PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. By Pass No. 01 Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 440 / 276 / RSUD / VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Daerah Bangka
Tengah menerangkan bahwa :

Nama : TASYA LIANMI

Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status : Belum Kawin
Alamat : Kavlin DKI Jl Akustik Blok-E No.5 Cipayung 13840

Setelah diperiksa kesehatannya untuk LATSAR CPNS, maka yang bersangkutan

adalah BAIK untuk keperluan tersebut.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Koba, 13 Juli 2019
Dokter Pemeriksa,

dr. Putri Satriany

NIP. 19900604 201402 2 003
CATATAN :

1. Tinggi Badan : 163 cm

2. Berat Badan : 51 kg
3. Tensi Darah : 110/80 MmHg
4. Nadi : 82 x/mt
5. Temp : 36.4 ºC
6. RR : 21 x/mt
7. Golongan Darah : AB
8. HB : 11.8 gr/dl
9. Urine Rutin : -
10. Feses Rutin : -

Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 1 (satu) bulan