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PANCREATITIS CRÓNICA: EVALUACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
PANCREATITIS CRÓNICA:
EVALUACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Dr. Ricardo Raña Garibay
Dr. Ricardo Raña Garibay

Introducción

Proceso inflamatorio crónico que afecta a la

glándula pancreática,

produciendo fibrosis irreversible y atrofia del tejido exocrino y

endocrino

que afecta a la glándula pancreática, produciendo fibrosis irreversible y atrofia del tejido exocrino y endocrino
que afecta a la glándula pancreática, produciendo fibrosis irreversible y atrofia del tejido exocrino y endocrino

Etiología

Cambios genéticos que son afectados por

factores culturales,

económicos y ambientales

Mutaciones genéticas en Pancreatitis Crónica Causa de pancreatitis Mutación genética Alcohólica SPINK 1 CFTR
Mutaciones genéticas en Pancreatitis Crónica
Causa de pancreatitis
Mutación genética
Alcohólica
SPINK 1
CFTR
Tropical
SPINK 1
PRSS 1
Hereditaria
SPINK 1
CFTR
Idiopática
SPINK 1
CFTR
Behman SW, Fowler ES. Surg Clin N Am 2007;87:1309-1324
Behman SW, Fowler ES. Surg Clin N Am 2007;87:1309-1324

Pancreatitis alcohólica

En los países industrializados el exceso en el

consumo de bebidas alcohólicas en especial las destiladas son las responsables del 70% de

los casos aproximadamente

Es necesario el consumo de por lo menos 80 gr a 175 gr. / día de alcohol durante > 10 años para que el daño al páncreas sea significativo

Etiología

El riesgo de desarrollar pancreatitis alcohólica es directamente relacionado con la cantidad consumida

Sin embargo…
Sin embargo…

Sólo el 5% al 10% aproximadamente de los

individuos con consumo grande de alcohol van

a desarrollar la enfermedad

Etiología

Existen otros factores que predisponen a estos

pacientes a dicho daño

Factores que predisponen a pancreatitis crónica con alto consumo de alcohol Dieta Dieta rica en
Factores que predisponen a pancreatitis crónica con
alto consumo de alcohol
Dieta
Dieta rica en proteínas/con alto o bajo contenido en
grasas
Genético
Alteración en el gen Regulador de la Conductancia
Transmembrana de la Fibrosis quística (CFTR)
Tabaco
En combinación o como factor independiente

Etiología

Daño por alcohol Dos teorías…
Daño por alcohol
Dos teorías…

El alcohol produce cambios fisicoquímicos tanto en el

jugo pancreático como en la función del esfínter de Oddi, llevando a obstrucción del conducto

como causa principal

(teoría obstructiva)

El alcohol produce daño continuo de las células

acinares pancreáticas, produciendo inflamación, necrosis y fibrosis, con obstrucción del conducto

como evento secundario

(teoría tóxica y metabólica)

Pelli H, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43(5):614–21.
Pelli H, et al. Scand J Gastroenterol 2008;43(5):614–21.

Pancreatitis tropical

Es más frecuente en la India, Indonesia y

algunos países de África

Presentan con dolor abdominal, calcificaciones pancreáticas difusas, desnutrición y diabetes mellitus en la infancia

Existen factores genéticos (SPINK 1 y PRSS 1) y

ambientales

Otros tipos…

Pancreatitis crónica obstructiva
Pancreatitis crónica
obstructiva

Estenosis de la papila

Neoplasias ampulares

Tumores pancreáticos

Stents endoscópicos

Pseudoquistes y estenosis secundarios a traumatismos

Menos frecuente,

secundario a cuadro severo

de pancreatitis aguda

Pancreatitis crónicas no obstructivas
Pancreatitis crónicas no
obstructivas

Pancreatitis crónica

hereditaria [mutación del gen de la serina proteasa 1

(PRSS1)]

Pancreatitis crónica familiar

Pancreatitis idiopática (15% de las pancreatitis crónicas)

proteasa 1 (PRSS1)] • Pancreatitis crónica familiar • Pancreatitis idiopática (15% de las pancreatitis crónicas)

Pancreatitis autoinmune

Generalidades

Se asocia a otras

enfermedades autoinmunes

como son:

Colangitis esclerosante

Cirrosis biliar primaria

Artritis autoinmune

Síndrome de Sjögren

Presentación clínica

Dolor abdominal leve

TAC presenta:

Crecimiento de la cabeza y/o cuerpo del páncreas

Estenosis regulares en el conducto pancreático

Infiltrado linfoplasmocitario

intenso limitado a la zona periductal

Elevación IgG4

Buena respuesta a

esteroides

Gardner TB, Chari ST. Gastroenterol Clin NorthAm2008; 37(2):439–60, vii.
Gardner TB, Chari ST. Gastroenterol Clin NorthAm2008; 37(2):439–60, vii.

Patología

Parénquima

Inflamación crónica

Grados variables de atrofia del tejido funcional pancreático (acinar)

Aumento en la colágena

intralobular

(acinar) • Aumento en la colágena intralobular Conducto pancreático • Estenosis alternando con

Conducto pancreático

Estenosis alternando con dilataciones (imagen en rosario)

Depósitos de proteínas, en ocasiones calcificadas

Puede haber proliferación de

conductos pequeños

Kloppel G, Maillet B:Pancreas 1993; 8:659–70.
Kloppel G, Maillet B:Pancreas 1993; 8:659–70.

Cuadro clínico

Pesado, penetrante, profundo

Epigástrico irradiado a espalda

Empeora con alimentos e ingesta de alcohol

Puede desaparecer coincidiendo con calcificaciones, esteatorrea y

El dolor es el síntoma principal
El dolor es
el síntoma
principal

Diabetes Mellitus

Pacientes de edad avanzada, con PI (10%-20%) pueden no presentar dolor

Esteatorrea
Esteatorrea

Definida como

evacuaciones grasosas, de

mal olor y abundantes

Ocurre en 30%-50% de los pacientes, cuando la secreción de lipasa y otras enzimas digestivas han disminuido a menos del

10% de lo normal

Esteatorrea: diagnóstico diferencial
Esteatorrea: diagnóstico diferencial

Etiología

Porcentaje de grasa en heces

Deficiencias vitamínicas liposolubles

Insuficiencia

> 50% de las grasas

Rara vez se presenta

pancreática

de la dieta

Malabsorción

> 50% de la grasa de la dieta

Frecuentemente se presenta

intestinal

• Osteoporosis:
• Osteoporosis:

Multifactorial (incluye uso de tabaco)

Disminución de Vitamina D

Aumento en la reabsorción ósea

• Diabetes Mellitus (DM):
• Diabetes Mellitus (DM):

50 % de los pacientes la presentan

Puede anteceder al dolor

La retinopatía y la neuropatía igual que en otros tipo

de DM a diferencia de nefropatía y cetoacidosis

otros tipo de DM a diferencia de nefropatía y cetoacidosis Domínguez-Muñoz JE Aliment Pharmacol Ther 2005;
Domínguez-Muñoz JE Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:993-1000.
Domínguez-Muñoz JE Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:993-1000.

Diagnóstico

Radiología:
Radiología:

Depende de los cambios estructurales del páncreas

Buena sensibilidad en estadios avanzados, pero disminuye en estadios iniciales

Calcificaciones pancreáticas son

patognomónicas de pancreatitis

crónica avanzada

Se debe a depósito de proteínas y

calcificación distrófica en las zonas

de dilatación y estenosis

avanzada • Se debe a depósito de proteínas y calcificación distrófica en las zonas de dilatación
avanzada • Se debe a depósito de proteínas y calcificación distrófica en las zonas de dilatación
Tomografía computarizada • Valora los cambios del parénquima • Puede visualizar calcificaciones • Puede
Tomografía computarizada
• Valora los cambios del
parénquima
• Puede visualizar
calcificaciones
• Puede visualizar
alteraciones avanzada en
los conductos
del parénquima • Puede visualizar calcificaciones • Puede visualizar alteraciones avanzada en los conductos
CPRE COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA • Permite la evaluación de cambios en conductos
CPRE
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETROGRADA ENDOSCÓPICA
• Permite la
evaluación de
cambios en
conductos
pancreáticos,
tanto principales
como secundarios
ENDOSCÓPICA • Permite la evaluación de cambios en conductos pancreáticos, tanto principales como secundarios
Resonancia magnética • Valora los cambios del parénquima como los cambios ductales • En T1
Resonancia magnética
• Valora los cambios del
parénquima como los
cambios ductales
• En T1 la señal del
páncreas es brillante, la
fibrosis la atenúa
del parénquima como los cambios ductales • En T1 la señal del páncreas es brillante, la
del parénquima como los cambios ductales • En T1 la señal del páncreas es brillante, la
CPRM Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética • El uso conjunto de secretina permite a Imagen
CPRM
Colangiopancreatografía por
Resonancia Magnética
• El uso conjunto de
secretina permite a
Imagen
Descripción
la RM valorar el
flujo a través de los
conductos del
páncreas y su
A
Imagen de RM antes de infusión de
secretina
B y C
8.5 y 9 minutos después de secretina,
permiten visualizar mejor el conducto
pancreático y el duodeno
eliminación en el
duodeno
La pobre eliminación hace el diagnóstico de
insuficiencia pancreática exocrina
Estudios funcionales: • El funcionamiento del páncreas se mide utilizando las pruebas de función exocrina
Estudios funcionales:
• El funcionamiento del páncreas se mide utilizando
las pruebas de función exocrina
Aspiración de contenido duodenal con sonda de Dreiling (prueba directa de función pancreática), para medir
Aspiración de contenido duodenal con sonda de Dreiling
(prueba directa de función pancreática), para medir el
volumen de la secreción, el contenido de proteínas,
enzimas y bicarbonato
Es el ideal, pero…caro y difícil de realizar
Es el ideal, pero…caro y difícil de realizar
La aspiración a través de endoscopio no ha sido validada
La aspiración a través de endoscopio no ha sido validada

Pruebas indirectas de la función pancreática:

• Determinación fecal de quimotripsina • Determinación fecal de elastasa 1 (este último es más
Determinación fecal de
quimotripsina
Determinación fecal de
elastasa 1 (este último es
más específico)
Determinación
cuantitativa de grasa en
heces de 72 hrs.
(>7 gr.
después de una dieta que
contenga 100 gr. de grasa)

Estos estudios pierden especificidad ya que también pueden estar

alteradas en

malabsorción de origen intestinal (como

sobrepoblación

bacteriana y el síndrome

de intestino corto)

Manejo médico del dolor

En pancreatitis alcohólica la abstinencia es la

mejor estrategia en casos leves o en fases

iniciales.

Cambios en la ingesta de alimentos que

desencadenen el dolor pueden ser de ayuda,

pero puede favorecer desnutrición.

Affronti J,Prim Care Clin Office Pract 38:2011 515–537
Affronti J,Prim Care Clin Office Pract 38:2011 515–537

Manejo médico del dolor

Uso de medicamentos narcóticos orales (10%-30% de dependencia) Antidepresivos:

inhibidores de la recaptura de serotonina

tricíclicos

Gabapentina, pregabalina

Antioxidantes han demostrado una mejoría

modesta en estudios controlados y aleatorizados

Affronti J,Prim Care Clin Office Pract 38:2011 515–537
Affronti J,Prim Care Clin Office Pract 38:2011 515–537

Manejo médico del dolor

Los suplementos enzimáticos que han

demostrado en estudios aleatorizados

disminuir el dolor, son aquellas cuya presentación no tiene cubierta entérica

Degradan a nivel duodenal el factor liberador

de CCK y secretina, disminuyendo la secreción pancreática

Brown A, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:2032–5.
Brown A, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:2032–5.

Manejo médico del dolor

Otros:
Otros:

Octreótido de somatostatina, útil pero… efectos secundarios a largo plazo

Bloqueo del plexo celiaco y neurolisis asistida por TAC o USE (resultado promedio 50%)

Lieb JG ,JOP 2009;10: 518–22 Gress F,. Am J Gastroenterol 2001; 96:409–16
Lieb JG ,JOP 2009;10: 518–22
Gress F,. Am J Gastroenterol 2001; 96:409–16

Manejo endoscópico del dolor

Justificación

El aumento de la presión en el conducto pancreático, debido a las estenosis

segmentarias es una de las

principales causas de dolor

La descompresión debe aliviar el dolor

Costamagna G, Endoscopy 2006; 38:254–9.
Costamagna G, Endoscopy 2006; 38:254–9.

Tratamiento endoscópico

Dilatación de las estenosis

Extracción de litos

Esfinterotomia pancreática

Litotripsia extracorpórea con ondas de choque no se recomienda: tasa de éxito baja (aprox. 10%)
Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
no se recomienda: tasa de éxito baja (aprox.
10%) y el riesgo de complicaciones (12%)

Colocación de prótesis

pancreáticas intercambiables

(84% sin dolor a 38 meses) y metálicas definitivas

Manejo quirúrgico del dolor

Descompresión del conducto pancreático, retirar los litos intraductales, preservar el tejido pancreático y los
Descompresión del conducto pancreático, retirar los litos
intraductales, preservar el tejido pancreático y los órganos
adyacentes
Cirugía de Puestow
Cirugía de Puestow

Pancreaticoyeyunostomía

Alivio de los síntomas en el 80% de los pacientes

Recurrencia del dolor en el 50% a 5 años

1 Sección longitudinal del conducto 3 pancreático dilatado Anastomosis del conducto pancreático y yeyuno Vista
1
Sección
longitudinal del
conducto
3
pancreático
dilatado
Anastomosis del conducto
pancreático y yeyuno
Vista transversal de
pancreato-
yeyunostomía
4
Yeyuno-yeyunostomía
para restaurar el tránsito
intestinal
2
Sección
de
yeyuno

Otras técnicas quirúrgicas son el

procedimiento de Whipple y sus variantes

preservadoras de duodeno

Pancreatectomía total con trasplante autólogo

de células de los islotes

Resultados de 80% de control del dolor

Inconveniente: dependencia a la insulina

Kobayashi T. Pancreas 2011; 40:193–9.
Kobayashi T. Pancreas 2011; 40:193–9.

Manejo de IPE

Se presenta en la mayoría de los pacientes con

pancreatitis crónica y esta es secundaria a la pérdida de parénquima funcional

La esteatorrea es el signo más característico de la IPE

la hidrólisis de las grasas a nivel intestinal está impedida por la disminución de la secreción de lipasa a menos del 10%

Los suplementos enzimáticos están indicados

en los pacientes con esteatorrea (grasa fecal

mas de 15g/día) y pérdida de peso

Para simular la secreción fisiológica de

enzimas pancreáticas se necesitan un mínimo

de 40 000 a 50 000 U de lipasa por comida

Taylor JR, Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:57–72.
Taylor JR, Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:57–72.

En México están disponibles varias presentaciones de suplementos enzimáticos que se utilizan como

complementos digestivos (por ejemplo Pankreoflat®,

Onotón®, Trepetan®) con diferentes concentraciones de lipasa, amilasa, proteasas, bilis y dimeticona, etc.

Sin embargo…
Sin embargo…

No especifican el contenido de lipasa, o bien, la dosis de lipasa es muy baja para cubrir los requerimientos en

PC.

Existe en México un medicamento (Creón ® de 10 000 U y 25 000 U) que tiene mayores concentraciones de lipasa, lo que lo hace una opción más apropiada para este tipo de pacientes.

000 U) que tiene mayores concentraciones de lipasa, lo que lo hace una opción más apropiada
000 U) que tiene mayores concentraciones de lipasa, lo que lo hace una opción más apropiada

Manejo de la insuficiencia pancreática

endocrina

Hiperglucemia de difícil manejo

puede requerir hipoglucemiantes orales o suplementos de insulina

Se aconseja manejo por un endocrinólogo para lograr un mejor control
Se aconseja manejo por un endocrinólogo para lograr
un mejor control
Cui Y, Pancreatology 2011; 11:279 –94.
Cui Y, Pancreatology 2011; 11:279 –94.