CLIMATERIO Y OSTEOPOROSIS

Dra. Stalina Santisteban Alba

INTRODUCCION

La osteoporosis constituye una afección esquelética que va a ocurrir en ambos

sexos pero su importancia es más significativa para las mujeres pues éstas van a
padecer la denominada osteoporosis tipo I o pos menopausica la cual es una
osteoporosis primaria mucho más frecuente que la osteoporosis primaria senil o
tipo II que aparece después de los 70 años de edad.
Es una enfermedad silente muy relacionada con la edad y se le denomina la
“epidemia silente del siglo XXI”.
La importancia real de esta afección es la consecuencia de padecer de fracturas
invalidantes, como la de cadera; con un gasto muy alto en todos los países (un
millón de pesetas en España, 10,000 reales la prótesis en Brasil, y un costo de 2
billones de dólares en el presupuesto de los EEUU.). Además de la pérdida de la
calidad de la vida de estas mujeres que a veces aún le queda por vivir y que le
trincha sus proyectos de trabajo, actividades intelectuales u hogareñas.
La pérdida ósea es rápida en los primeros 5 a 10 años de la menopausia; después
se sigue perdiendo masa ósea pero con una tasa menor.

DEFINICION

En el Consenso de la conferencia sobre diagnóstico de Osteoporosis, celebrada

en 1993, se definió ésta como una enfermedad metabólica caracterizada por un
descenso de la masa ósea con el consiguiente aumento del riesgo de fractura. (2).
La masa ósea es el resultado de una actividad creadora (osteoblastos) y de una
actividad destructiva (osteoclastos); en los primeros años de menopausia se
afecta de manera predominante el hueso esponjoso, con una velocidad de
disminución entre un 2 a 5 % por año, mostrando el hueso cortical una
disminución menor. (3)

1
La afección predomina en el hueso esponjoso porque este hueso constituye un
menor porcentaje de la masa ósea total, posee una fracción mayor de su
superficie en proceso de remodelado activo por unidad de tiempo y una mayor
superficie/volumen que el hueso compacto.
Se originan así dos tipos de osteoporosis involutivas:
¾ Tipo I o posmenopáusica que ocurre en los primeros 10 años.
¾ Tipo II o senil que se observa después de los 70 años de edad.
A partir de los 40 años se entra en una fase de pérdida sostenida del tejido óseo
que es consecuencia del desequilibrio entre formación y resorción.
La resorción ocurre por el efecto de hormonas sistémicas pero también debemos
de tener en cuenta todos aquellos factores que localmente regulan el proceso
(interleucina 1α, 1β , IL-6; factores estimulantes de colonias tipo 1; factores de
crecimiento transformador α y β del tipo insulínico I y II; prostaglandinas, factor
de necrosis tumoral) y por ello se va incrementando la pérdida de masa ósea.

EPIDEMIOLOGIA

Esta enfermedad metabólica del hueso tiene varias características:

¾ Es más frecuente en la mujer que en el hombre (2:1) (4).
¾ La edad de aparición es alrededor de los 50 años con las fracturas de Colles,
las cuales se plantean son predictivas de las fracturas de cadera que ocurrirán
alrededor de los 70 años de edad y la de los cuerpos vertebrales que ocurren
entre los 60 a 65 años.
¾ Factores genéticos como la raza, son más frecuentes en la raza blanca. Las
mujeres orientales presentan menor número de fractura que las occidentales y
se ha invocado que se debe a la relación entre el eje longitudinal del cuello
femoral y el eje transversal; la menor longitud axial con una mayor longitud
transversal da como resultado una estructura arquitectónicamente más fuerte
sea cual sea la densidad de masa ósea (D.M.O.).
¾ Es más frecuente en aquellas mujeres con A.P.F. de madre y hermanas de
padecer de la osteoporosis,

2
¾ Entre los factores ambientales podemos citar el estilo de vida: mujeres
sedentarias, la falta de ingestión de calcio (1200 mg/d), el no tomar el sol y en
países donde las condiciones climáticas son desfavorables se debe ingerir la
vitamina D (necesidades diarias de 10 µg/ml
¾ Las mujeres delgadas van a tener menor cantidad de grasa y por tanto la tasa
de conversión periférica de estrógenos está reducida y la falta de hormonas es
mayor.
¾ La falta de estrógenos por otras causas desde edades tempranas o la ingestión
de análogos de la GnRH es uno de los factores más importante para la
producción de osteoporosis.
¾ Las enfermedades crónicas como el hiperparatiroidismo, el hipercortisolismo,
las gastrectomías alterarán el metabolismo del Calcio en su fase de absorción.
¾ Se ha invocado es más frecuente en fumadoras y bebedoras y esto puede ser
más que una causa una consecuencia porque todos los estudios han
demostrado que en estas mujeres la menopausia ocurre más tempranamente y
además muchas de ellas son de constitución delgadas (5,6).

DIAGNOSTICO PREDICTIVO

La única forma de saber si en el futuro una paciente va a desarrollar una

osteoporosis y padecer una fractura es con la medición de la masa ósea real de
dicha mujer.
De acuerdo con esto se realizará la estrategia de tratamiento para frenar la
destrucción del hueso; para esto debemos conocer también el recambio óseo o
turnover.
La medición del turnover se puede realizar con los marcadores bioquímicos de
destrucción y/o formación que nos informaría con bastante precisión la situación
de las unidades de remodelación.
Entre los marcadores de resorción se pueden realizar los siguientes:
1. Fosfatasa alcalina resistente al tartrato (TRAP) No uso habitual en clínica por
poca confiabilidad.

3
2. Hidroxiprolina en orina Esta ha pasado a un segundo plano.
3. Telopéptidos terminales del colágeno I, no fácil realización.
4. Piridinolina (PYR) y Desoxipiridinola (dpyr). Son las más sensibles actualmente
en orina.

Entre los marcadores de formación tenemos los siguientes;

1. Fosfatasa alcalina sérica.
2. Osteocalcina
3. Péptidos del procolágeno (provenientes de los puentes de C o N del colágeno.

4
DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS.

Casi todos los diagnósticos más fieles podemos decir que a través de la imagen
siendo la mayoría muy costosos y otros muy tardíos. (6)
Además debemos plantearnos una cuestión fundamental:
La prevención de la osteoporosis es lo ideal, es muy difícil de lograr pero no
imposible y nuestros M.G.I. deben llevar desde la infancia y la adolescencia a la
educación de su población y dar un cambio el estilo de vida

Radiología Convencional
Para que exista una imagen de osteoporosis la pérdida mínima de masa ósea
debe ser superior al 30 %. Se debe realiza4r rayos X en decúbito supino (lumbar y
dorsal) y en bipedestación para la valoración funcional. Se observa en éstas un
reforzamiento de los bordes superiores e inferiores de los platillos vertebrales.
Se puede realizar densitometría radiológica (DR) comparando el sujeto problema
con un objeto de referencia; esto es un uso abandonado por la variabilidad en el
proceso de relevado.

Absorciometría fotónica simple

Es la medición de la atenuación que se produce en un haz monocromático de
fotones cuando se atraviesa una estructura ósea; es un método idóneo de
screening de población en el dato predictivo de fractura de Colles.

Tomografía cuantitativa
Es un método muy exacto pero la mujer se somete a una gran dosis de
radiaciones.

Actividad neutrónica (AN)

Es un método encaminado a medir el contenido de calcio en el organismo, no es
fiable, por lo cual está en desuso.

5
Ultrasonidos
ES actualmente el método más atractivo para el estudio del hueso y dar dato
predictivo de fractura, es menos costoso y la mujer no se somete a las dosis de
radiaciones de otros métodos.
Fotodensitometría (DEXA)

Esta nos dará de acuerdo al umbral de fractura, una predicción de la posibilidad en

el futuro de una fractura aplicando los criterios del grupo de expertos de la OMS
(7):
¾ Valor normal es la T-score a menos de 1 desviación estándar (D.E.) del pico
máximo del hueso.
¾ Estado de osteopenia cuando el valor está situado entre –1 y –2,5 desviación
estándar.
¾ Osteoporosis cuando la T-score es inferior a –2,5 D.E.

Este criterio diagnóstico solo es hasta los 65 años de edad.

La pregunta que nos debemos hacer es si ¿necesitan todas las mujeres realizarse
una densitometría?. La respuesta es NO; pues algunas no tienen factores de
riesgo de padecerla y por otro lado muchas mujeres por distintas enfermedades,
uso de medicamentos, tendrán pocas posibilidades de tener un tratamiento a base
de hormonas o de ingestión de calcio.(7)

TRATAMIENTO PREVENTIVO.

Lo ideal es hacer prevención; pero hay que iniciarlo desde la niñez y adolescencia.
En primer lugar la ingestión diaria de 1200 mg de Calcio (4); esto se obtiene
tomando un litro diario de leche al día (4 vasos). El yogur puede sustituir a la leche
en la tabla de nutrición así como el queso manchego.
Se pueden utilizar las politerapias de Calcio con Vitamina D; pues esta vitamina
regula la absorción intestinal. La síntesis de esta vitamina se inicia con la

6
conversión en el intestino delgado, del colesterol en provitamina D la cual se
almacena en la piel y la acción del sol la transforma en Colecalciferol
Por tanto, tomar el sol y el ejercicio sistemático, no agotador, serán dos
medidas importantes para la prevención de la osteoporosis.
Además del consejo dietético oportuno y los complementos de calcio
consideramos que a la menopausia no se puede llegar magra sino con un ligero
sobrepeso.

7
TRATAMIENTO EN CONSULTA DE CLIMATERIO

CALCIO.
El calcio se debe administrar en dosis de 1000 mg/d antes de los 9 años de
menopausia pero continúa en controversia la utilidad del calcio como única medida
para detener la pérdida de masa ósea.
Los estudios han demostrado que si existe menor disminución del contenido
mineral del hueso a nivel del metacarpo (0.2 %) en el grupo de mujeres que
recibió calcio que en aquellas que recibió un placebo (1,2 %); pero no ocurre así
en los estudios sobre la disminución de la masa ósea del radio (9).
En el estudio de Riis y Thomsen quedó demostrado que con la suplementación de
2000 mg/d no hubo efecto en la pérdida ósea de la columna vertebral y en el radio
distal pero sí en el tercio medio del radio y en la totalidad del esqueleto,
Lo más importante para la prevención de la osteoporosis y la administración del
calcio es que cuando se administra éste (1 gramo diario) se puede administrar la
mitad de la dosis de los estrógenos.
Y es evidente que con esta dosis de calcio más la práctica de ejercicio sistemático
surtió un mayor efecto en la cabeza del fémur que cuando se ingiere solo el calcio.
(11)
El Carbonato de Calcio es el que aporta mayor cantidad de Ca elemental
(40%) pero se recomienda el Citrato de calcio para aquellas mujeres que tienen
posibilidades de padecer de cálculos renales; así como suministrar presentaciones
solubles en agua para las que padecen de hipoclorhidria (12).
El calcio no constituye un medicamento curativo de la osteoporosis sino un
complemento pues el hipoestrogenismo es el productor de la falta de
osteoformación (13) al actuar a nivel de los osteoblastos y además de que
controlan la producción y secreción de calcitonina y de inhibir la síntesis de
prostaglandinas sobre todo la de tipo E que son las favorecedoras de la pérdida de
masa ósea.

8
ESTROGENOS

No existe duda de que el hipoestrogenismo va a producir pérdida ósea; pues en el

metabolismo del calcio los estrógenos van a actuar sobre los osteoblastos y se
consideran, por tanto, como inhibidores de la resorción ósea siendo importantes la
influencia de los estrógenos en la secreción y producción de la calcitonina (14)
El factor de necrosis tumoral (TNF) es un potente estimulador de la resorción
ósea y su efecto no está mediado ni por la paratohormona (PTH) ni por el calcitriol
y los estrógenos van a reducir la producción de TNF en un 50% y éste será otro
mecanismo de protección de los estrógenos para la pérdida de masa ósea (16-17)
El tratamiento hormonal de reemplazo (THR) es efectivo de acuerdo a su dosis-
dependencia y se ha logrado disminuir la pérdida ósea tanto en el hueso
trabecular como en el cortical cuando se impone el tratamiento en la
posmenopausia temprana (antes de los 3 años) y se sugiere la dosis de 0,625
mg/día de estrógenos conjugados; o 2 mg de valerianato de estradiol; o 0,50
µg/día por vía transdérmica. Se plantea que una vez iniciado este THR no se
debe de abandonar pues su suspensión va a desencadenar una pérdida
acelerada (18).
El período de administración de estrógenos, como mínimo, está entre los 5 y 10
años.
La reducción de fractura de Colles en estudio de metaanálisis fue de un 505 (19).
Y es en el estudio de Uddoff (20) que se obtienen mejores resultados con el THR
de forma continúa que en el tratamiento secuencial y que logra aumentar la masa
ósea a escala lumbar y femoral.
El adicionar al THR los progestágenos no influye en la acción sobre la masa ósea
(21); la mejor combinación planteada para la osteoporosis es la del estradiol con
la noretisterona (21- 22) y se debe administrar de forma indefinida (22-23).

9
PROGESTAGENOS.
Los progestágenos que se han utilizado con buen efecto sobre la osteoporosis es
la noretisterona y la tibolona(24).
La medroxiprogesterona sola (20mg/día) puede producir efecto sobre el
remodelado óseo pero en los huesos corticales y no en los trabeculares.
La combinación estrógenos – progestágenos no contrapone los efectos de uno y
otro sino que se suman (25-26-27).

ANTIESTROGENOS
Estos medicamentos no esteroides utilizados inicialmente como inductores de la
ovulación o el tratamiento asociado al cáncer de mama y sobre el eje hipotálamo –
hipófisis – ovario.no producen cambio en las cifras circulantes de estrógenos (28)
pero su acción estrógenica débil si se evidencia sobre las células epiteliales de la
vagina.
Ahora bien, por su acción sobre el eje hipotálamo – hipófisis – ovario se producen
efectos indeseables del síndrome vasomotor (bochornos, sudoraciones, etc.) así
como molestias gastrointestinales que produce un abandono del tratamiento en
estas mujeres de un 10%.
Se ha demostrado que tiene efecto agonista estrógenico en diversos órganos
blancos entre ellos el hueso y previene la pérdida de masa ósea en el cuello
femoral y columna lumbar pero no protege al hueso cortical (29).
Los antiestrógenos se han relacionado con efectos estimulantes en células del
endometrio (30); a veces hasta de caso de malignidad, por tanto, cuando se
utilizan este grupo de medicamentos se pueden agregar progestina y la realización
de Ultrasonografía transvaginal para detectar cualquier alteración de la reacción
endometrial (r.e.).
Dentro de este grupo de antiestrógenos ha comenzado a utilizarse el raloxifeno
que es un modulador selectivo de los receptores estrógenicos (SERMs) con
efecto agonista y antagonista del estrógeno y éste ha demostrado efecto
hipolipemiante, bajo efecto en la estimulación del endometrio y efecto protector de
la columna lumbar y extremo proximal de la tibia pues disminuye los marcadores

10
de la remodelación ósea excepto de la osteocalcina conservando la actividad
osteoblástica o actividad remodeladora ósea (31- 32- 33-34.).
El estudio clínico fase II más grande fue la Evaluación de Múltiples Resultados del
raloxifeno (MORE, sigla en inglés) el cual mostró una disminución en la tasa
acelerada de recambio óseo característico de la menopausia y estimula un
aumento importante de la densidad mineral ósea (DMO) en todo el cuerpo y,
específicamente en cadera y columna vertebral; siendo de un 2,1% y 2,4%
respectivamente en estas zonas; reduciendo el RR = 0.5,0.4 a 0.8 en mujeres sin
fractura previa y en mujeres con fractura previa de 0.7, 0.6 a 0.9 (34)

CALCITONINA
Es un péptido sintetizado y secretado por las células C del tiroides y su acción es,
fundamentalmente, sobre los osteoclastos disminuyendo la resorción ósea.
Hay distintos tipos de calcitonina pero la más usada es la del salmón y su vía de
administración subcutánea, intramuscular o en spray nasal.
La dosis recomendada es de 50 a 200 U.I. en días alternos o tres veces a la
semana (35-36). Se ha observado en algunos estudios que dosis baja de 50 a
100 U.I. detiene la pérdida ósea (35) pero que las dosis de 200 U.I. incrementan
la masa ósea (36) y esto último se obtiene con menos dosis cuando se asocia a
los estrógenos (38).
El otro beneficio que produce la calcitonina es el alivio de los dolores en aquellas
mujeres que ya han tenido fracturas por osteoporosis (39).
Los efectos adversos (un 10%) pueden ser las náuseas, enrojecimiento cutáneo,
o ambos por lo cual se puede administrar en el horario de acostarse.

FLUORURO
Se ha cuestionado su uso porque cuando se toma por tiempo prolongado puede
ser adversa su acción sobre huesos como la cresta ilíaca (no sometido a carga)
por su acción directa sobre los osteoblastos incrementando el hueso trabecular en
la columna pero no aumenta de forma paralela el esqueleto apendicular (40).

11
DIFOSFONATOS (BIFOSFONATOS).
El de mayor aceptación es el alendronato sódico que es un potente inhibidor de la
resorción ósea.
Su dosis es de 5 y 10 mg/día combinado con calcio 500 mg/día (41). Se ha
observado un incremento progresivo de la masa ósea después de 3 años de
tratamiento (42); considerando algunos autores que es mejor que la calcitonina.
Se ha iniciado la utilización de risedronato sódico con buenos resultados en dosis
de 10 mg 2 o 3 veces por semana (Actonel)

VITAMINA D
La mayor parte de vitamina D circulante es el calcitriol (Dp) que interviene en la
absorción del calcio y la respuesta intestinal a la concentración del calcio en
éste.La vitamina D se sintetiza en la piel por medio de los rayos ultravioleta del sol
mientras que el calcidiol (D o) se sintetiza en los esteroles de las plantas(43).
Las fuentes de vitamina D son el huevo, el pescado, la leche, y el hígado y se
recomiendan dosis de 400 U.I. como un suplemento diario (44-45).
Se recomiendan dosis de calcidiol de 1 mg/día y de calcitriol 0,5 mg/día(45); se ha
planteado usar el calcitriol en dosis de 0.25 g/día en días alternos (44).

PARATHORMONA (PTH).
La hormona paratiroidea es un tratamiento aún en investigación y resulta muy
costosa además de su uso intramuscular que es molesto así como que se
necesita de dosificaciones de calcio para asegurar que de no estar produciéndose
una hipercalcemia.
Dosis baja de PTH sintética estimula la formación de hueso y dosis alta lo
destruyen y aumenta la producción del calcitriol (1-25-hidroxivitamina D)
incrementando la absorción del calcio (45).

12
IPRIFLAVONA.
La Ipriflavona es un derivado de la isoflavona la cual inhibe la resorción ósea.
La dosis es de 600 mg/día y después de su uso por 6 meses se ha informado un
incremento de la masa ósea (47) en un 2 % y de un 5,6% a los 12 meses de
tratamiento. No tiene efectos adversos aún reportados.
Se ha planteado que su uso asociado a 1 gramo/día de calcio incrementa la masa
ósea de forma significativa (48).
No posee actividad estrogénica y al parecer su efecto está mediado por una
acción indirecta en el reclutamiento o diferenciación de los preosteoclastos (o
ambos) y tal vez a través de una modulación de la respuesta de los osteoblastos
a la PTH.
Estas sustancias, isoflavonas van a estar presente en los siguientes alimentos:
cítricos, habichuelas, frutas rojas y amarillas, legumbres así como en las lentejas,
harina de soya y garbanzos.(49,50,51) y se ha planteado que una forma de tratar
a estas mujeres es con los Fitoestrógenos naturales puede ser en las dietas que
le aconsejemos en consulta y recordar que deben ingerir las cáscaras de estos
granos.
Siempre se ha planteado que la ingestión excesiva de granos puede llevar a una
absorción deficiente de calcio pero esto se debe a que el estilo de vida y de
ingestión de nutrientes debe comenzar desde la niñez (52).

ESTEROIDES ANABOLICOS.
Se ha utilizado en mujeres con postmenopausia tardía y con síntoma asociado de
disminución de la libido pero tiene el efecto indeseable de la virilización y el
aumento de la grasa abdominal.
Su acción sobre la osteoporosis se ha observado en los primeros meses de
tratamiento y en 12 meses se ha observado una ganancia de masa ósea que
llega a un 30 %.
La dosis del decanoato de nandrolona es de 50 mg cada tres semanas durante 12
meses asociado a 1 gramo de calcio logrando mejoría sobre todo al nivel de la
columna lumbar (51).

13
TERAPIA POR COHERENCIA (ADFR).

Muy utilizada en dos décadas atrás por Frost (53); hoy existe controversia de que
se pueda lograr efectos más favorables con este tipo de tratamiento pues es poco
probable poder sincronizar todas las unidades del remodelado óseo o tratamiento
secuencial.
A = Activar ----------- PTH o fosfatos.
D = Deprimir---------- Calcitonina o Bifosfonatos.
F = Libre -------------- No dar nada (Free).
R = Repetir ----------- Comenzar de nuevo.
Este ciclo deberá repetirse cada 90 días.

ELECCION DEL TRATAMIENTO

Como en todas las mujeres climatéricas o postmenopáusicas nosotros debemos
de individualizar o personalizar cada tratamiento; pero consideramos que los
objetivos principales de nuestras consultas deberán encaminarse a:
• Disminuir las afecciones cardiovasculares.
• Prevenir, frenar o mejorar la masa ósea para evitar la osteoporosis previendo
las fracturas.

REFLEXIONES

¿Qué deben realizar desde la Atención Primaria de Salud nuestros

profesionales, en beneficio de la calidad de vida de sus mujeres?.
Fomentar el ejercicio sistemático desde la adolescencia y de ser posible al aire
libre de forma tal que tome el sol,
Continuar educando a la población sobre la no-ingestión de bebidas
alcohólicas y erradicar el hábito de fumar.
Ingestión de alimentos que contengan calcio, vitamina D e isoflavonas desde
edades tempranas de la vida.
Corregir todo estado que ocasione hipoestrogenismo en las adultas jóvenes.

14
Evitar el uso rutinario de medicamentos (no necesarios).
Tomar medidas para evitar las caídas como serían: buena iluminación, mejorar la
coordinación por medio de ejercicios, dejar los sitios de tránsito libre para no
tropezar y uso del pasamano de las escaleras.
Rehabilitación y analgesia para aquellas pacientes que ya han sufrido fracturas y
tienen prótesis, o cirugía o posterior al tratamiento con yeso.

15
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