CLASE No.

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Tema: Semiologia de cabeza y cuello Duración: 50:15

Profesor: Adolfo Escobar

Se hace la valoración para fines teóricos de la cabeza a los pies. Vamos hacerlo por una
ruta semiológica que es la inspección, palpación, percusión y auscultación. Habrá algunos
órganos que no tienen esta ruta completa y habrá otros órganos que si la tienen pero habrá
que hacerla de una manera invertida, en abdomen hay que hacer primero la inspección y
saltar palpación y percusión de último, y hacer de segundo la auscultación porque así debe
ser luego se aumentan los ruidos intestinales de manera falsa.
*Reproduce vídeo de 1:02-1:32*

Entonces primero vamos a palpar todo lo que es los huesos del cráneo a ver si hay algún
dolor, una elevación o una depresión y preguntarle al paciente si sabía que tenía esa
depresión a qué se debe y lo anotan en la historia clínica. También vamos a ver la
implantación del cabello, mucha gente le dice que se le cae mucho el cabello y con esta
maniobra vamos a ver cómo está implantado, normalmente cuando uno hala el cabello se le
viene 2-3 hebras de cabello pero no 20-30 hebras de cabello que ya habla que hay una
implantación débil del cabello asociado probablemente a enfermedades que atacan el bulbo
piloso como paciente con lupus, alopecias, etc. Y después veremos que se va a la
palpación de nódulos linfáticos.
*Reproduce el vídeo*

Antes de
pasar al
examen de
los ojos,
quiero
completar lo
que dice el
Dr. Swartz
de algo que
no
menciona pero que es bueno que lo sepan.
Bueno ya vieron como se palpan los ganglios linfáticos, los nombres que tienen cada
cadena en su locación: los suboccipitales, los posteroauriculares, las cadenas
esternocleidomastoideas o yugulares profundos y los superficiales, etc. los del triángulo
posterior, los del triángulo anterior. Ustedes pueden escoger no necesariamente el nombre
que los nombres que el les da en el idioma inglés sino los que usamos en el idioma español.
Pero a él le hace falta en el examen de cabeza y qué tal vez el no considera importante
pero ustedes deben saberlo.
La cabeza tiene también auscultación y debemos hacerlo para identificar soplos que están
en relación con fístulas arterio venosas ya sean congénitas o post-traumáticas. Estos soplos
los vamos a buscar en:
-la región temporal
-la región retroauricular
-en la apófisis mastoides
-en el ángulo de la mandíbula
-el globo ocular
-el resto del cráneo
El cráneo sí se ausculta, y de esta manera descartamos las fístulas.
En cuanto a los ganglios ya ustedes vieron cómo los van a palpar, no es difícil, con la punta
de los dedos y haciendo movimientos circulares o semicirculares.
En los ojos encontramos gran información en el examen físico.

La agudeza visual se examina o se evalúa con la cartilla de Snellen, ya sea manual o de

esas que ponen a 6 metros de distancia del paciente para evaluar la agudeza visual, si no
tenemos cartilla de Snellen vamos a ver más adelante que se puede usar cualquier
sobrecito de gasas o de cualquier jeringa que tengamos en el consultorio para que el
paciente lea las letras más chiquitas que vea y evaluaremos de una manera aproximada la
agudeza visual.
Se coloca esta tablita a 14 pulgadas, más o menos 30 - 35 cm del paciente con el ojo
tapado para que se explore el que no está tapado.

Entonces ya saben, pueden poner al paciente a leer las letras más chiquitas de un sobre ….
lo que tengan el consultorio, un paquete de gasas o de bajalenguas, y con eso se van a
dar cuenta si tiene problemas en la agudeza visual, la cartilla de Snellen tiene marcado
el 20/20 que es el que se debe tener normalmente.
Y hay pacientes que son capaces de leer por debajo de 20/20 las letras más pequeñas,
pero lo normal es 20/20.
*Sigue video*
¿Qué vamos a ver en el examen externo del ojo? Vamos a ver cómo están los párpados
superiores e inferiores, en los párpados vamos a ver cómo están los tarsos, vamos a
ver también también en el borde de los párpados cómo están las carúnculas de los
conductos lacrimales, mucha gente tienen epífora → lagrimeo abundante sin que estén
llorando y dicen: “doctor a mí se me salen las lágrimas sin que yo quiera”, entonces lo
más probable que tengan es una dacrioestenosis, es una estenosis del conducto
lacrimal y probablemente haya que mandarlo al oftalmólogo para que introduzca una
bujía y así destapar el conducto lacrimal.
… también se debe ver por si hay secreción purulenta, o algún cálculo que esté tapando la
boca del conducto lagrimal que se ve muy bien en la punta del párpado inferior, en el ángulo
interno.
También vamos a ver las conjuntivas que están por encima de la esclera, al conjuntiva lo
recubre y ahí vamos a ver si ha dilatación de los vasos sanguíneos, si hay secreciones, si
hay equimosis subconjuntival, esto último se observa en aquellas personas que amanecen
de un día para otro con una mancha roja en el ojo, esas equimosis subconjuntivales se
pueden deber a un exceso en la maniobra de Valsalva, que agachan la cabeza o que le
aprietan el tórax muy fuerte y por lo tanto los vasos sanguíneos pueden romperse y dejar
una mancha, pueden ocurrir por hipertensión arterial, pueden romperse por la ingesta de
antiagregantes plaquetarios como la aspirina, AINES. el tratamiento consiste en tranquilizar
al paciente y decirle que en unos 5 a 10 días esa mancha va a desaparecer.
Además de la conjuntiva y las escleras, vamos a ver los movimientos del globo ocular.
Inervación de los músculos del ojo:

● Oculomotor III PC: inerva el recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo
inferior
● Troclear IV PC: oblicuo superior.
● Abducens VI PC: recto lateral.

Los movimientos diagonales son posibles gracias al tercer y cuarto par.

*Reproduce vídeo*
La campimetría que hace el doctor Schwartz es distinta a la que nosotros hacemos.
Nosotros lo hacemos colocando dos manos al lado frente del paciente y poniendo a oscilar
nuestras puntas de los dedos de un lado y luego del otro o a veces los dos, y le pedimos
que indique qué mano estamos moviendo, el las hace de una manera diferente.
Hay que evaluar cada ojo y tanto el campo nasal como el temporal, se le pide que indique
cuántos dedos hay y se le evalúan también los campos superiores y los inferiores. Antes se
ponía al paciente…
… y nosotros nos íbamos y le decíamos: “¿qué mano estoy moviendo?”. El paciente
acertaba sin dejar de mirar nuestra nariz porque tenía bien el campo visual. Pero aquí
vemos que tiene más agudeza el examen porque evalúa tanto los nasales como los
temporales.
*Reproduce la parte del video en la que el doctor, con el ojo derecho cerrado y los brazos
extendidos y abducidos le pide al paciente que cierre su ojo izquierdo y le diga cuántos
dedos ve en las manos del doctor sin retirar la vista de la nariz del doctor*
Que pongan sus manos lo más cerca de ustedes y no así, en la cara del paciente, para que
dé la campimetría adecuada de los dos campos nasales y temporales. ¿A cuánto de
distancia nos vamos a colocar del paciente? Dos pies (60 cm más o menos). Ahora vamos a
ver el examen de las pupilas.
*video*
para ver el alineamiento de los horizontes de los ojos, si están bien alineados, vamos a
iluminar y ver el reflejo luminoso que debe coincidir en las mismas dos partes, en el ojo
derecho e izquierdo, básicamente en el centro de la pupila y al mismo nivel. por supuesto
que si los ojos están alineados eso se va a ver cada uno por su lado, uno más bajo y otro
normal en cuanto a la lamparita que vamos a usar.
*video*
saben los nervios que intervienen en este reflejo? en el reflejo directo quien interviene?
segundo y tercer par. y el consensual?
… *comentario de estudiante que no se entiende*
Profesor: entonces ya saben, nunca iluminen la primera de primera instancia de frente para
el reflejo pupilar, primero se ubican de lado y luego van rotando hacia el frente de la pupila,
nunca de frente porque así no se evalúa de manera suave el reflejo luminoso, claramente
en las personas de ojos claros van a tener con mucha más facilidad ver el reflejo que con
las personas de ojos oscuros, a veces cuesta trabajo en las personas con ojos oscuros ver
el reflejo, en ese caso se trata de apagar las luces en el lugar donde estamos para que con
la iluminación se vea el mejor contraste posible para ver el reflejo consensuado en las
personas de ojos oscuros, en las de ojos claros si se ve facilito.
*continua video*
Profesor: ahora vamos a ver las posiciones del globo ocular y los músculos que hacen la
acción, de hecho, ustedes ya se saben los pares craneales que inervan a esos músculos…
*video*
Para evaluar la función de los músculos extraoculares, se tiene que estar a 2 pies, más o
menos 60 centímetros. En el mismo examen, acuérdense de seis posiciones cardinales:
Arriba, abajo, afuera, adentro, y las posiciones oblicuas.
*Aquí hace una pregunta pero no entiendo la respuesta, IMPORTANTE aprenderse qué
músculo extraocular hace x movimiento, si son los rectos o los oblicuos*
Imagen de ojo derecho:
Este movimiento ¿Quién lo hace? Recto superior del ojo derecho y oblicuo inferior del ojo
izquierdo.
Procedimiento para hacer fondo de ojo: ojo izquierdo el paciente se examina con la
mano izquierda del médico y el ojo izquierdo, ojo derecho del paciente se examina con el
ojo y mano derecha del médico, si son “mochos” pueden hacerlo con el paciente acostado
detrás de la cabecera de la camilla para no golpear o contactar cara con cara.

Se dirige el explorador a la parte de atrás de la cabecera del paciente para no contactar

cara con cara, en caso de que no haya la suficiente habilidad con las dos manos o con los
dos ojos, porque si hay habilidad de ambos lados, se realiza con el paciente sentado y de
frente al mismo.
Con el fondo de ojo se van a observar las únicas estructuras visibles del cuerpo, pues como
se encuentran las arteriolas en el fondo de ojo, así se van a encontrar en el resto del
cuerpo; principalmente se piensa en el riñón, en las personas que tienen daño renal por
hipertensión, probablemente como estén en el fondo de ojo las arterias, así estarán de
esclerosadas y dañadas en el riñón. Es una información tan lejana como esa en el fondo de
ojo y sirve para informarnos del resto del organismo, por ejemplo, de los riñones.

Se van a observar el oftalmoscopio estándar (A) ,

el PanOptic (B) y el del consultorio.
El oftalmoscopio tiene una rueda o un disco para lograr la afinación de las dioptrías y de las
dioptrías del paciente; para hacer este afinamiento, tienen que quitarse las gafas tanto el
médico como el paciente, y si tienen lentes de contacto, se dice que también se recomienda
quitar los lentes de contacto.
**Pero él refiere que ha hecho fondos de ojo a personas con lentes de contacto y ha logrado
entrar, pero es muy tedioso quitarse los lentes en el consultorio para después volvérselos a
poner.
Entonces si se quiere, se le pide al paciente sino pues traten de hacerlo con el lente de
contacto puesto que si se logra penetrar.
Reproduce video (el video que reproduce el doctor está en ingles yo les pongo esto
que está en español https://www.youtube.com/watch?v=3HW_fQehg3I) , dice que no es
solo para ver la retina pero también los otros componentes de la visión como córnea,
cristalino, humor vítreo y posteriormente la retina dependiendo de la profundidad/enfoque
que le den con el mango del oftalmoscopio, sigue reproduciendo video, ojo derecho del
paciente , ojo derecho del médico , mano izquierda del médico sosteniendo el
oftalmoscopio, si vamos a hacer el ojo izquierdo cambiamos todo, reproduce video, hay
que entrar al reflejo luminoso a unos 12 - 15 grados del ojo, cuando se ilumina esa parte
del ojo (pupila) enseguida se ve anaranjada.
no se si han visto de noche que llegan a la finca y salen el poco de perros, lo han visto, los
ojos de los perros se ven como si fueran el diablo, bueno eso es exactamente lo que ocurre
cuando iluminemos para buscar el fondo de ojo del paciente, enseguida vamos a ver un
destello rojizo anaranjado y por ahí quiere decir que ya captamos por la vía que debemos
seguir y lo que vamos hacer es seguir esa vía todo el tiempo hasta llegar al fondo del ojo
acercándonos al paciente cada vez más. si no se puede observar el reflejo luminoso algo
debe andar mal probablemente el paciente tenga algo en la córnea o en vitero o también en
el cristalino por ejemplo cataratas como dice el Dr Swartz.

El fin de todo el fondo del ojo básicamente es ver la retina en donde vamos a ver las
arteriolas y vénulas del organismo como están constituidas así como se ven en el fondo de
ojo así deben estar en el resto del organismo de acuerdo eso es la utilidad...
Campos que se ven en el fondo de ojo:
● Superior nasal, inferior nasal, superior temporal e inferior temporal.
También le pedimos al paciente que mire hacia afuera para buscar la fóvea de la mácula. Lo
normal es que esta área sea avascular, porque si hubieran vasos sanguíneos se vería
comprometida la visión central
<INVESTIGAR LA UBICACIÓN DE LA FÓVEA RESPECTO A LA PAPILA DEL NERVIO
ÓPTICO>
Los oftalmoscopios del consultorio son los estándar como el que se usa en el vídeo no
posee ninguna variación, si no que solamente se prende y apaga en la pared.
El panoptic aumenta las imágenes de tal manera que uno puede tener más detalle de lo que
uno está viendo y podemos ver en más detalle el fondo de ojo...
… este agranda de 5 a 8 veces lo que se ve con el Panoptic y vamos a ver mejor las
estructuras, otra ventaja es que se puede mantener la distancia entre el examinado y el
paciente porque como es largo uno no va a tener que juntar la cara con la cara del paciente,
y tiene una copa que es como una acordeón que permite o no acercarse al paciente.
Dice que debemos ver esto: imagen tomada de internet
video hasta 43:16
entonces fíjense que en el ojo vamos a ver esta estructura central que se llama disco óptico
y aquí en el centro la depresión fisiológica , la fóvea , la papila óptica , y este vaso
sanguíneo grueso oscuro , que tipo de vaso es ? vena , y estas mas delgadas , claras , las
arterias , vamos a ver la relación que hay entre el diámetro de una vena y una arteria , que
es muy importante para determinar si hay hipertensión en el cuerpo , podemos estar
seguros si el paciente tiene hipertensión arterial y que no es un fenómeno de bata blanca o
de cualquier otra circunstancia que la persona no tiene hipertensión, con el fondo de ojo , si
la persona en el fondo de ojo tiene pérdida de la relación del diámetro de arteria / vena
normalmente tendrá que ser 4 de la vena y 3 de las arterias , si vemos 3 la vena y 1 la
arteria se perdió la relación arteria / vena , lo que quiere decir es que la vena es
normalmente 4 veces el diámetro de una arteria está muy espástica , probablemente por el
tono simpático aumentado por la hipertensión arterial de esa persona y si encuentro 2-2
también está disminuida , porque no pueden ser iguales
si ven que en fondo de ojo la arteria está uno cuatro o uno tres, esta arteria está muy
angosta, probablemente por el tono simpático aumentado de la hipertensión arterial de esa
persona.
y si se encuentra dos dos, también está disminuida porque no deben ser de igual tamaño,
siempre debe ir un poco más adelante el ancho de la vena, le puedes afirmar al paciente
que si tiene hipertensión probablemente haya que hacerle un tratamiento antihipertensivo
porque el fondo de ojo lo dice.
hay otros hallazgos en la hipertensión con el fondo de ojo como es el reflejo de las paredes
de los vasos sanguíneos que dan en kilos de cobre, kilos de plata y también podemos ver el
edema de papila, podemos ver las hemorragias retinianas y los exudados de tipo
algodonosos que se pueden presentar en caso de crisis hipertensivas en las emergencias
hipertensivas.
*Pregunta inaudible*
otra cosa que debemos buscar es el pulso de la vena central de retina, cuando vean fondo
de ojo busquen el pulso de la vena central de la retina que emerge en el centro de la papila
óptica, ahí la vena hace un movimiento de dilatación, si eso lo tiene el paciente es normal,
cuando hay hipertensión endocraneana el primer signo que se pierde en la hipertensión
endocraneana es el pulso venoso de la retina

el primer signo que se pierde en la hipertensión endocraneana es el pulso venoso de la

retina, antes de que de dolor de cabeza, edema cerebral, lo primero que se pierde es el
pulso venoso de la retina y así se dan cuenta que el paciente tiene hipertensión
endocraneana antes de que se dé el cuadro florido, porque ya no tiene pulso la vena central
de la retina y preciso van y le hacen la evolución al pcte y aparecen los vómitos y demás, el
dolor de cabeza, etc…
(video desde minuto 48:57 - 49:39)
tiene la ventaja de que si uno es mocho, no sabe manejar la izquierda bien puede hacer con
la mano derecha el examen de ambos ojos, no como el otro, el estándar, que tiene uno que
cambiarse de mano el oftalmoscopio
https://www.youtube.com/watch?v=ZU0Aix2qYGE
*Reproduce vídeo 0:00-0:32*

Se dice conducto auditivo externo no canal. Ahora aquí las orejas miren como hace para
descubrir un signo de dolor usa esa maniobra en caso de que sea una otitis externa.
*Reproduce vídeo de 1:00-1:12*

Ya saben háganle esa maniobra a los pacientes (imagen) cuando sospeche que tiene una
otitis externa. Hay una otitis externa maligna que ocurre en los pacientes diabéticos que es
causado por Pseudomonas aeruginosa tiene que tener mucha rapidez en tratar a ese
paciente porque puede ocurrir algo catastrófico como una meningitis porque puede
progresar a cavidades más internas.
*Reproduce vídeo de 1:41-1:53*
Entonces vamos a evaluar la agudeza auditiva con el murmullo al lado del oído del paciente
y las pruebas de diapasón, Rinne y Weber.
*Reproduce el vídeo*
Le pide a una estudiante que pase al frente. La pone frente a el y le pide que cierre los ojos;
frota el cabello de la estudiante en sus dedos cerca de la oreja de esta, para que ella pueda
percibir el sonido; le pregunta que si escucha en un oído y luego hace lo mismo en el lado
contrario. Además le pregunta si el sonido es igual en ambos lados.
Estudiante:¿ Cómo se hace si el paciente es calvo?
Profesor: Lo que yo hago es frotar las yemas de los dedos en el oído del paciente *hace la
demostración*
*Reproduce el vídeo*
Ese es un diapasón, de 5 a 12 hercios ¿qué es un hercio?...
Una medición de vibraciones por segundo, entonces hay que conseguir un diapasón de las
medidas que tiene el doctor.
*vídeo*
De 5 a 12 Hz para tenerlo en el maletín.
*Continúa vídeo*
Primero la prueba Rinne
Colocar el diapasón sobre el proceso mastoides. Preguntar si lo siente o lo escucha y pedir
que diga cuando deje de percibirlo.
En esta prueba hay una conducción ósea y una conducción aérea. Parece ser que cuando
termina la conducción ósea, la persona todavía es capaz de percibir la vibración a través del
aire. Cuando se ha terminado la sensación de vibración a través de la conducción osea, si
lo ponen adelante del paciente el es capaz de percibirlo todavía y en eso se basa el doctor
para decir que a-c es mayor que b-c la conducción aérea es mayor que la conducción osea.
Eso se hace de cada lado.
Est -¿se está escuchando o se está sintiendo vibración?
/Vibración
Se puede oír, cuando uno pone ese diapasón se oye “Tiiiin”, y se extiende el sonido o la
vibración se extiende, y cuando se pone el diapasón al lado del oído todavía se oye la
vibración.
Esto que vemos es el examen normal (en el video se observa que el Dr Swartz de manera
bilateral, primero un lado luego el otro, realiza lo siguiente, pone el pie del diapasón en la
apófisis mastoides de Mr Johnson y este le refiere que sí logra escuchar un sonido y sentir
una vibración, reportando luego el momento en que deja de escucharlo, acto seguido el Dr
acerca el diapasón al oído de Mr Johnson y este refiere que sigue escuchando el sonido)
cualquier cosa que se separe de eso deberemos investigar cuál es la causa.

La vibración del diapasón puesto en su pie o parte basal en el centro del hueso frontal hace
que se lateralice la vibración a ambos oídos, de manera que la vibración y el sonido se oirán
de igual intensidad en ambos lados, si no se oye bien de un lado hay que averiguar qué
está pasando, puede ser una alteración de la conducción…
O neurosensorial, habría que investigarlo con pruebas más profundas: una logoaudiometría,
una impedanciometría y una audiometría tonal, que son las que hacen los otorrinos.
*Sigue video*
Entonces vamos a examinar el conducto auditivo externo, el oído externo y vamos a ver la
parte inicial del medio que es la membrana timpánica, vamos a ver una serie de estructuras
que se reflejan en la membrana que deben estar presente en la otoscopia normal.
*Sigue video*
Entonces se recomienda que para poder enderezar el conducto auditivo externo, debemos
tomar la punta del hélix y levantarla hacia arriba, hacia afuera y hacia atrás, son 3 ejes que
debemos buscar.

*Reproduce video*
Interrumpe el vídeo y pregunta acerca del tubérculo de Darwin, el cual es un vestigio que
compartimos con los demás mamíferos.
*Continúa reproduciendo video*
Se muestra el reflejo luminoso, el martillo, la apófisis del martillo, la parte flácida y la parte
tensa y se ve parte del estribo posterior, hay una parte simétrica a la apófisis del martillo
que es el ombligo de la membrana timpánica. Se observa el mango del martillo, la apófisis
del martillo, también está parte del estribo, el reflejo luminoso que hay que buscarlo en
 algunas personas adultas mayores se
ve todo eso como esmerilado, ya no
refleja pero es por la…
…
Siempre que vayan a examinar los
oídos pregunten si el paciente tiene
dolor del oído, cuál es el oído que le
duele y no comiencen por el lado que
duele para comparar con el lado
bueno qué tiene de distinto el que
está malo.
*Reproduce vídeo*
Todos estos exámenes con equipos
tienen que hacerse muy suavemente
no tratar de romper el conducto auditivo externo con el auricular que le colocamos al
otoscopio, hay que hacerlo con mucho cuidado.
El doctor en el vídeo dijo que se pone el auricular más grande que tengan para hacer el
examen, porque el equipo viene como con 5 auriculares también llamados conitos…
… uno le dice un cono. Hay varios, entre una luz muy pequeña (de entre 3 y 4 mm) hasta
uno grande de medio centímetro; entonces, busquen el más grande para ver la membrana
timpánica. *Reproduce video en la parte de la examinación de los senos frontales,
etmoidales y maxilares*
El doctor hizo allí la palpación de tres senos. Hay que tener cuidado con el seno maxilar
porque nos podemos ir con la pinta de que tiene una sinusitis y lo que tiene es la raíz de un
molar enferma. Entonces, cuando apretamos acá, lo que le dolió fue la raíz del diente.
Incluso, hay veces en la que, en un paciente que refiere que “le sale aire” por la muela, lo
que tiene es una fístula(fístula oroantral) entre el seno paranasal y la muela. Pero es porque
los alvéolos dentarios están muy próximos a los senos. Hay que tener cuidado, porque se
pueden confundir.
se puede confundir una infección de la cavidad apical con la sinusitis, siempre hagan la
pregunta para no caer en el error. Los senos esfenoidales no se pueden palpar, están muy
dentro del cráneo, pero hay una manera de saber que tan comprometido está, por ejemplo
hay una pansinusitis, si refiere dolor en la zona posterior es que también está comprometido
el esfenoidal, da un dolor en la región occipital
Una de las maniobras que debemos hacer a nuestros pacientes, es la transiluminación de
los senos paranasales, si están vacíos el paciente debe transluminar.
… *hace demostración de maniobra de transiluminación de los senos paranasales con
estudiante*
Si no lo logran ver (la luz) es porque puede haber una tumoración o algo que esté llenando
los senos paranasales o también puede que haya una hipoplasia en la formación del seno o
una hipotrofia, podemos encontrar individuos a los que no se les desarrollan mucho los
senos frontales ya sea por cierre o por su ubicación, entonces no podemos decir
inmediatamente que están ocupados por algo, una de las posibilidades es que estén
ocupadas por algo, pero también están las opciones de que haya una hipoplasia en los
senos o que estén ausentes.
Ahora vamos a ver los maxilares, ponemos la fuente de luz sobre el maxilar y se le pide al
paciente que abra la boca, vamos a ver como se ve la luz en el paladar duro, es decir, en el
techo de la boca *hace demostración*…
Se coloca la fuente de luz en el maxilar, se le pide que abra la boca y vamos a ver la fuente
de luz en el paladar duro.
Ahora, para visualizar las fosas nasales, vamos a hacer una extensión del cuello y, muy
suavemente, le elevamos la punta de la nariz. La nariz tiene una base, un dorso, una punta
y las aletas de la nariz, entonces esas 4 partes vamos a utilizarlas para definir cualquier tipo
de lesión que se ubique en ellas. Vamos a hacer una ligera presión en la punta de la nariz
para mirar qué hay dentro de las fosas nasales.
Una de las cosas más interesantes cuando uno examina el septum nasal, es que los adictos
a la droga, que te dicen que no son aspiradores de cocaína, y va uno y le examina el
tabique nasal, tiene una ligera ulceración o ya tiene úlceras completamente hechas en el
tabique nasal.
Entonces, si la persona le dice que no es, no se desgaste. Vaya, mirelo y confrontarlo sí ve
una úlcera, en las personas que consumen cocaína. Los pacientes manipulan; los pacientes
no son como nosotros qué queremos cuidarlos y atenderlos, ellos quieren tapar las cosas y
nosotros no somos bobos.
Entonces, tiene una úlcera; esto es por cocaína sino es por otra cosa cómo Leishmaniasis
mucocutánea o la lepra, pero por supuesto que él no lo va a tener en sus antecedentes.
Esto es por cocaína; y viene con una taquiarritmia supraventricular; y eso hasta que no se
demuestre lo contrario, son efectos de que se pasó con la cocaína.
Vamos a ver ahora la cavidad oral. Vamos a encontrar mucha semiología rica. Vamos a
tratar de hacer lo mejor posible el examen de la cavidad oral del paciente.

(inspección de orofaringe)
Se le pide al paciente que diga el vocablo “A” para que ascienda el paladar blando y se vea
atrás a orofaringe.
La orofaringe debe ser rosada, sin secreciones, sin granulaciones, debe ser una capa
rosada sana; la lengua debe ser central, debe está húmeda y debe ser móvil. Hay que
revisar los dientes, hay que revisar la mucosa de los carrillos, que debe ser brillante,
húmeda, rosada y sin lesiones exofíticas o endofíticas, o sea, ulceradas o sobresalientes,
no debe tener nada de eso.
La carúncula de la glándula parótida queda a nivel del segundo molar superior. La Mancha
de Koplik es una mancha roja con un punto blanco en el centro que se presenta a este nivel,
signo característico del sarampión, ahí se presenta una petequia a ese nivel de la carúncula
del conducto de stenon; lo más importante es que es patognomónico del sarampión, no hay
otra enfermedad que lo tenga, y lo malo es que dura un muy corto tiempo de 24-48 horas,
entonces si la persona no lo busca intencionadamente, no lo va a ver.
Reproduciendo video, una de las cosas que yo recomiendo por experiencia es que los
pacientes apenas ven el bajalenguas enseguida la bajan pero eso no debe ser asi porque
cuando ustedes sacan la lengua porque el musculo se contrae y se puede partir el palito, le
dices que meta la lengua y asi la deprimes mas facil porque va a estar mas relajada, sigue
reproduciendo video, un sitio que deben realizar siempre es el vestibulo de la boca
(espacio que queda entre los dientes y los carrillos, queda como una zanja y ahi el niño
cancer se ubica y queda callado y nadie se da cuenta, cuando ya nos dimos cuenta ya es
un tremendo cancer que ya comprometio maxilar y ya para que, entonces siempre hay que
revisar está parte de la boca, porque ahi se quedan por mucho tiempo los canceres
escamocelulares por cigarrillo etc y no los descubre nadie porque no examinamos el
vestibulo de la boca

Cuando vayas a revisar la lengua el piso de la boca también debe ser examinado.

fíjese esta maniobra un poco ingeniosa de parte del doctor y es bastante ingeniosa pero
es como un poco difícil de hacer esta maniobra, de todas maneras hay que practicar y hay
que tener cuidado porque hay pacientes subnormales, pacientes psiquiátricos, down y
entonces cuando le metemos los dedos a la boca, lo primero que hace un down es que nos
muerde, entonces hay que evitar eso, oiga la mordedura del ser humano es polimicrobiana
y peor que un perro,tiene mucho más microbio la boca del ser humano que la de un perro,
o de una rata y van a ver que es peor la mordedura de un ser humano..
Tiene muchos más microbios la boca de un ser humano que la boca de un perro o de una
rata, entonces por favor no se vayan a dejar morder de un paciente, aun cuando ustedes
están tratando de hacerle un bien. Entonces vamos a ver la maniobra que sugiere el doctor:
O sea que te tienes que asegurar de que la persona no te vaya a morder el dedo. El dedo
“acá abajo” en el espacio submandibular que va a palpar por fuera el piso de la boca y otro
dedo que va palpar desde adentro, va a tocarse con el otro dedo que está fuera, pero puede
ocurrir una mordedura.

Ahí cuando traten de morderles a ustedes, se muerden los carrillos

Cuello: la primera examinación que se debe hacer es en la tráquea, la posición que tiene, la
segunda cosa que se debe mirar es la parte anterior y posterior para evaluarlos, deben
saber que la tráquea se encuentra en la mitad del cuello.
La tráquea es una estructura cilíndrica, mediana, semi-móvil, los pacientes del campo les
van a decir: "Doctor, me duele la mazorca", recuerden debe ser mediana y lateralmente
desplazada. Para mirar si la tráquea está en buena posición se ve el
esternocleidomastoideo y miramos si la tráquea se encuentra paralelo a este y si está en la
mitad del cuello, el examen de tiroides consiste en examinar desde parte anterior y parte
posterior...
Todas dos son insalvables, así que ninguna puede faltar. Primero viene el cartílago tiroides,
debajo el cartílago cricoides con el corbatín de la glándula tiroides que es el lóbulo medio y
a los lados los lóbulos laterales
 Imagen tomada de internet

Para examinar la glándula vamos a tomar enfrentamiento de la glándula anterior o posterior.

La glándula tiroides es muy difícil de palpa cuando no esta crecida al menos que sea un
individuo extremadamente delgado con poco panículo adiposo donde pueda ser palpable,
pero por lo general a nuestros pacientes no se le palpa y cuando la palpamos es porque ya
está crecida o aumentada de tamaño.
Lo que dice el dr Swartz es buscar el parénquima del lóbulo derecho o el izquierdo de la
glándula , haciendo una lateralizacion de la tráquea como ahí está adherida la glándula
tiroides , cuando se lateraliza la tráquea se halla la tiroides , si la glándula está crecida la
glándula va a tapar la zanja que hay entre el esternocleidomastoideo y la tráquea tapada
por el lóbulo crecido de la glándula tiroides , porque el lóbulo va a ocupar ese espacio , yo lo
único que les pido es que con los adultos mayores esas maniobra son de cuidado porque
queda ahí cerca los senos carotideos y al palpar mucho sobre esa zona puede haber
vasodilatación o bradicardia , también puede ser sitio donde se ubican placas de ateromas y
si se desprende , se va para el cerebro y le da un ACV , por eso siempre hay que tener
precaución
*pregunta inaudible*
respuesta: yo no estoy de acuerdo, a las pacientes femeninas hay que ofrecerles, regalarles
un examen de tiroides, de acuerdo, siempre van a encontrar una patología en la paciente
femenina.
*VIDEO (43:22-45:00)
vamos a ver una maniobra para palpar los ganglios en fosa supraclavicular, alli les van a hacer la recomendación
a las doctoras que por favor se corten las uñas porque sino van a maltratar al paciente haciendo esta maniobra.
(min 45:01-46:04 VIDEO)
el doctor en el video decia inhala, inhala, inhala, pero la idea es que cuando inspire se llena el ápice del pulmón
de aire y los ganglios que estaban allí escondidos los sube y aparecen crecidos de tamaño, entonces con la
maniobra de inhalación encuentro ganglios de la fosa supraclavicular aumentados de tamaño más de 1 cm. Las
adenopatías se definen como aumento del tamaño de los ganglios, de uno o más centimetros, menores de ese
tamaño no se llaman adenopatías