FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

 ALUMNA: Vásquez Rodríguez, Lady Karolyn

 CURSO: semiología médica

 DOCENTE: Dr. Hidalgo Yen, Manuel

 HORARIO: lunes-sábado

 CICLO: VI

TRUJILLO- PERÚ
 HISTORIA CLINICA
“HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO”
Módulo UPAO

Fecha: 07/09/19 Anamnesis Directa

Hora: 11:00 am Paciente confiable
I. ANAMNESIS
A. FILIACION:
 Nombres y Apellidos: Medina Valencia, José Josué
 Edad: 25
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Soltero
 Religión: católico
 Grado de instrucción: Superior Universitaria
 Ocupación: Estudiante de Medicina Humana – 6TO Ciclo - UPAO
 Fecha y Lugar de nacimiento: 20/09/1993 – Chiclayo
 Procedencia: Trujillo
 Domicilio: Urb. Ingeniería Mz H21
 Persona responsable: Ninguno
 Fecha de ingreso: 09/09/ 2019
B. PERFIL DEL PACIENTE:
b.1 Datos Biográficos:
La paciente proveniente de una familia nuclear, padre y madre profesionales
siendo el padre Ing. Civil y la madre Enfermera siendo el único hijo. La madre
actualmente realiza las labores del hogar a tiempo completo, el paciente tuvo
una infancia, adolescencia normal y estables emocionalmente. Vida sexual no
activa, viaja dos veces al año al interior del país por motivos turísticos y
recreacionales, no presentó ninguna enfermedad. Muy buena relación con sus
padres en especial con su madre.
b.2 Modo de vida actual
 Hogar y familia: Soltero, vive con sus padres, tiene una buena relación
sus familiares.
 Situación económica: Buena, los proveedores de la economía son los
padres.
 Condiciones de vida: Alquila un cuarto en un edificio de material noble
en el 5 piso, posee los servicios básicos y de salubridad, con buena
ventilación e iluminación natural. En conclusión, cuenta con una vivienda
saludable.
  Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ella:
Realiza diariamente una hora de ejercicios en su cuarto por las noches,
llevando a cabo rutinas de peso. Por las mañanas se dirige al Hospital
Belén hasta aproximadamente las 11 am y en ocasiones por las tardes a
la universidad.
 Recreación y actividades de sociales: Escuchar y tocar música, ver TV
de vez en cuando y una vez por semana va al cine.
 Hábitos alimenticios, sueños y adicciones: Consume todo tipo de
alimentos con predominio de verduras y proteínas provenientes de
carnes, consume 1.1/5 agua al día, sueño de 6 horas, no presenta ningún
tipo de adicción.
 Descripción gráfica de su día: Se levanta a las 5:00 am, se realiza su
aseo personal, normalmente no desayuna, va a clase al Hospital Belén a
las 7:30 am hasta aproximadamente las 11 pm, hora en que regresa a
casa a almorzar de 1 a 2 pm. Toma una siesta de una hora, luego va a
clases en el campus de la universidad, retorna a su hogar a las 7 pm.
Cena a las 8 pm luego realiza su aseo personal para comenzar q estudiar
o realizar trabajos académicos. Aproximadamente a la 1 am va a
descansar hasta el siguiente día.
C. MOLESTIAS PRINCIPALES:
1. Mialgias (dolor muscular)
2. Fiebre
3. vómitos
4. Dolor de Cabeza
D.ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 4 días Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
4 días antes de la entrevista paciente refiere haberse despertado tranquilo,
desayunó normal aproximadamente 8 am, terminando se fue a duchar y al pasar
1 hora después de eso comenzó a sentir dolor muscular en todo el cuerpo de
intensidad 4/10, disminuyendo su apetito y sintiendo mucho cansancio. Al medio
día del mismo tuvo fiebre de 38° C, para ello se automedicó con antipiréticos
(supracalm) para calmar su fiebre y un relajante muscular para su dolor
muscular. Presentó sueño disminuido. Así permaneció durante los 3 días
siguientes.
2 días antes de la entrevista empezó a presentar vómitos constantes de
aproximadamente 2 tasas cada 3 h, estos aumentaban cuando el paciente
ingería algún tipo de alimento, y era acompañado de dolor de cabeza. Comenzó
a tomar suero fisiológico por vía oral. Su apetito iba disminuyendo
progresivamente, llegando a comer 2 veces por día alimentos blandos y en muy
poca cantidad.
1 día antes de la entrevista compró tres regeneradores de flora intestinal, se
volvió a automedicar con bactrin, llegando a disminuir los síntomas de fiebre y
vómitos, pero debido a la debilidad generalizada que le habían dejado los
síntomas acude al hospital para un tratamiento más adecuado. Día de la
entrevista paciente, presenta mejoría, no hay fiebre ni vómitos, su apetito va
aumentando asimismo el sueño. Es administrado suero fisiológico vía oral y
tratamiento farmacológico no especificado.

Funciones Biológicas
 Apetito: Disminuido, 1 vez por día.
 Sed: Aumentada 2 litros aprox.
 Deposiciones: Conservadas 2-3 veces por día
 Peso: 70 kg
 Diuresis: Conservada (3 veces x día)
 Sueño: Disminuido 3 horas aproximadamente

E. ANTECEDENTES PERSONALES
e.2 PATOLÓGICOS
 Enfermedades anteriores y su tratamiento: Varicela, Bronquitis
 Hospitalizaciones previas: Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
 Eliminación de parásitos: No hubo eliminación
 Accidente y secuela: Ninguna
 Vacunaciones, suero y transfusiones: Vacunas de la niñez completas
y no ha tenido transfusiones.
 Ultimo rx. de tórax: Ninguna
 Ultimo control oftalmológico: Ninguno
 Medicina de consumo: Ninguna
 Alergia a medicamentos: Ninguna
F. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre no tiene enfermedad crónica ni adicciones.
 Madre tiene 56 años fue diagnosticada con Esteatosis Hepática hace 2
años
G. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
 General: No refiere fatiga, pérdida de peso, variaciones de apetito y sed.
 Piel y anexos: No refiere sequedad de piel localizada en extremidades
superiores e inferiores, erupciones, cambios de coloración, prurito,
aumento de la temperatura
 Sist.Piloso: Niega caída del cabello, fragilidad, hipertricosis
 Uñas: Higienicas, sin deformación
 Sist.Linfatico: No refiere hipertrofia ganglionar localizada, sin inflamación
ni supuración
 TCS: No dema en miembros inferiores
 Cabeza: Niega vértigo, mareo.
 Ojos: No estrabismos, no lagrimeo, no conjuntivitis, no enrojecimiento, no
orzuelo, no fotofobia.
 Oídos: Niega alteraciones de la audición, niega zumbidos y secreciones.
 Nariz: Niega congestión nasal, estornudos, epistaxis, obstrucción, prurito
y rinorrea.
 Boca: Niega dolor, infección, úlceras. Refiere encías sanas, no tiene
implantes, extracción de algunas piezas dentarias por caries, sequedad
bucal y amargura.
 Faringe – laringe: Niega dolor, trastornos en la fonación, estridor laríngeo
y amigdalitis, refiere sequedad y atrancamiento de alimentos.
 Cuello: No bocio, tumoraciones, tortícolis y rigidez.
 Mamas: Niega dolor, secreciones y tumoraciones.
 Respiratorio: niega actualmente tos, disnea,
 Cardiovascular: No palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto,
claudicación intermitente, flebitis, trastornos de venas y arterias.
 Gastrointestinal: No abalonamiento. Niega regurgitación, disfagia,
odinofagia, hematemesis, melena, diarrea, ictericia, hepatitis, hernias,
hemorroides, prurito anal, sangrado rectal.
 Urinario: Niega hematuria, incontinencia, cálculos, nefritis e infecciónes
anteriores.
 Músculo – esquelético: Refiere debilidad en miembros inferiores, no
dolor articular. Niega hiperestesia.
 Sistema Nervioso: No refiere temblor en las extremidades. Niega
mareos, síncopes, convulsiones, parálisis. Además, alteración de la
memoria.
 Emocional: Paciente en estado cognitivo conservado.
II.EXAMEN FISICO
a. Signos Vitales
 T°: 36.8 °C
 Pulso: 72 lat x min
 FR: 19 x min
 P.A: 110/70mmHg
 Peso: 70 Kg
 Talla: 1.63 m

b. Aspecto General
 Edad aparente: 23 corresponde con la edad real
 Duración aparente de la enfermedad: Agudamente enferma
 Signos de malestar: Mialgias, Fiebre y Dolor de cabeza.
 Estado de hidratación y nutricional: Hidratación conservada, leve
sobrepeso. Estado normal de las mucosas y sin edema en los ojos.
 Actitud: Decúbito dorsal activo.
 Vestido: Vestido de acuerdo a la estación con, buena higiene
 Aliento: No característico
 Facies: Compuesta, sin ninguna alteración
 Habito corporal: Normosomica
 Estado de conciencia: Vigil
 Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona
 Lenguaje: Normal
 Aparatos adicionales: Ninguno
c.Piel:
Textura suave, tes trigueña, temperatura corporal normal sin cicatrices sin
ninguna cicatriz o alteración.

d.Uñas:
Presenta color de uñas color rosa transparente, higiénicas, color del lecho
ungueal rosa pálido.

e. Sistema piloso:
Paciente color de cabello negro, liso, no presenta resequedad, no fragilidad,
distribución de coronilla en círculos (homogénea) y de regular cantidad.
f.Linfáticos:
No hay palpación de ganglios aumentados en ningún territorio.
EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza y cráneo:
 Inspección: Normocéfalo, superficie lisa y sin depresiones o
abultamientos visibles. Características faciales simétricas.
  Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No
presenta dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la
palpación de senos paranasales. Cabello seco, delgado y
quebradizo. Pulso temporal palpable.

 Auscultación: No presenta soplos en zona temporal sobre las

cejas ni debajo del occipucio.

 Ojos:
iris de color marrón oscuro. No se presenta tumoraciones o bultos en los
ojos. Movimientos extraoculares conservados. Sin presencia de
exoftalmos o endoftalmos, estrabismo, nistagmo.

 Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro,

simétrico, de regular cantidad, con buena implantación y
distribuido homogéneamente. Pestañas de color negro, con
dirección hacia fuera y ligeramente hacia arriba.
 Párpados: no ptosis palpebral, textura lisa, sin elevaciones. Sin
edema palpebral, no estrabismo, no ectropión ni entropión. No
presenta lagoftalmos.
 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no
presenta hemorragia, ni cuerpos extraños.
 Conjuntivas:
o Palpebral: transparente con patrón vascular conservado..
o Bulbar: Transparente, sin machas.

Cornea: Reflejo corneal Reflejo corneal presente.

 Transparente, brillante, lisa, no hay presencia de arco senil, ni
cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.
 Pupilas: pupilas isocóricas, 3 mm, simétricas y redondas.
Reflejo de acomodación, fotomotor y consensual conservado
en los dos ojos.
 Agudeza visual: disminuido: conservada
 Campo visual: conservado.

 Nariz:
En posición central y simétrica, con forma ligeramente en silla de
montar, de color igual al resto de la cara y tamaño proporcional, sin
desviaciones, sin secreciones, sin pólipos, ni hemorragias. Superficie
regular, estable, blanda, sin dolor a la palpación. Narinas ovaladas y
simétricas, permeabilidad ligeramente disminuida por ligera
congestión nasal, no aleteo nasal.
Sentido del olfato conservado. Mucosa nasal humedad, ligeramente
 congestionada. Senos paranasales no dolorosos a la palpación y
percusión.

 Oídos:
o Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares
normales con perforación de un orificio en cada uno, simétricos,
implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado
de higiene. No deformaciones, no tofos. Audición conservda a la
voz hablada y a prueba de susurro negativa
o Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la
tracción.

 Boca, garganta:

No halitosis, con regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se

observan normales los conductos de glándulas salivales y no hay
aumento de tamaño en las glándulas salivales.

 Labios: De color rosa, delgados, húmedos, simétricos, No

presencia de queilitis, queilosis, eritema, cianosis, aftas ni
pigmentaciones.
 Dientes: De color blancos, piezas dentarias completas.
 Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado purpura.
 Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa y
el resto de la lengua es rugosa y saburral, sin tumoración, con un
frenillo lingual central y a los lados las venas raninas. Lengua
normoglosa, simétrica, húmeda, de color rosado opaco, y con buen
movimiento. No presenta dolor, desviación, temblor o ulceración.
 Faringe, amígdalas:
Amígdalas simétricas y normales de color rosa, sin hipertrofia, no
lesiones ni cambios de coloración. Faringe granular de color rosa, sin
tumefacción y sin secreciones. La úvula en línea medial, se eleva
uniformemente, no úvula bífida, ni desviación. Paladar blando movible.
No presenta disfonía.

 Cuello:
 Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, medianamente
largo, no presenta rigidez, no dolor, no cicatrices. Sin deformidades.
 Movimientos activos, pasivos y contra resistencia conservados. Cartílagos
laríngeos se movilizan con la deglución.

 Palpación: no se palpa glándula tiroides ni presenta ganglio linfático

inflamados. Cartílago tiroides móvil a la deglución. Tráquea, en posición
central, simétrica, movible y dura. Sin dolor a la palpación. Estirón traqueal
positivo, pulso carotideo presenta en ambos lados.