Técnicas de conducción

Se debe cubrir un amplio espectro para realizar un diagnóstico válido.

¿Cómo ir de un tema al siguiente redirigiendo al paciente sin hacerlo callar? Las técnicas de
conducción ofrecen un modo de mantener la entrevista en el curso deseado. Estas técnicas
incluyen continuación hacer eco redirigir y hacer transiciones.

Continuación
la continuación es la técnica de conducción más sencilla. Anima al paciente a seguir con
su historia y le indica que el curso es correcto. Le dice que está proporcionando
información diagnósticamente útil. Esta técnica incluye gestos, asentir con la cabeza,
mantener el contacto con los ojos y frases como estas:

¿Qué pasó entonces?

Dígame más
De acuerdo
Algo más
Esto es interesante
Necesito oír más
Creo que eso es importante
Prosiga

La ventaja de Esta técnica es que permite al paciente de escribir sus problemas con sus
propias palabras; no se sugieren síntomas.

En la siguiente entrevista Gary un guardia de seguridad, soltero, habla sobre cambios

recientes en sus sentimientos que indican humor eufórico, como el que se observa en la
manía o en el abuso de anfetaminas o de cocaína. Cómo es información es
diagnósticamente útil, el entrevistador invita al paciente a continuar todas las veces que
cesa hablar.

E: ¿Qué clase de problema le trajo aquí?

Pa: No he sido capaz de dormir en los últimos 10 días.
E: Mmm
Pa: No puedo quedarme dormido. Sólo puedo dormitar durante 1 o 2 horas hacia la
mañana.
E: Sí.
Pa: Y no me siento nada cansado durante el día. [eleva la voz]
E: [asiente con la cabeza]
Pa: El fin de semana estaba en casa con mis amigos. Parecía que me molestaban
mucho. Tuvimos unas cuantas discusiones y empecé a dar portazos de nuevo.
E: ¿Algún otro problema?
Pa: Bueno, llame a mis amigo e intenté preparar algo para el sábado por la noche.
E: [levanta las cejas]
Pa: Dos de mis amigos me dijeron «Estás gritando de nuevo por teléfono ¿te estás
subiendo otra vez?»
E: ¿Pasó algo más?
 Pa: Sí. Salimos y me sentía muy atraído por las chicas. Estaba tan estimulado que
tuve que ir al baño dos veces para masturbarme.
E: Mmm
Pa: Bueno, cuando volvía a casa tuve muchas fantasías sobre hacer el sexo por
detrás sin tener que preocuparme por embarazos.
E: ¿Qué pasó entonces?
Pa: Bueno, me masturbé durante toda la noche y tuve fantasías salvajes. Me sentía
por las nubes, pero sólo había tomado dos o tres cervezas.
E: Dígame más
Pa: Estoy tan inquieto. Intento no hablar tanto, pero es difícil. Uno de estos días
siento que los medicamentos me ayudarán o yo que me ayudaré a mi mismo. Pero
todavía no he llegado ahí.

Se evitan las intervenciones directas, lo que permite al paciente hablar de sí mismo

eligiendo su orden de importancia más que el del entrevistador.

Hacer eco.
Para hacer eco y se repite la parte de la respuesta del paciente que usted quiere que el
elabore. Esta técnica se diferencia de la continuación que usted subraya selectivamente
ciertos elementos de las declaraciones del paciente, tentando lo hacía que siga un camino
en lugar de otro. Esta técnica se puede utilizar cuando el paciente ofrece varias pistas pero
usted quiere que siga una línea de pensamiento específica.

Bernadette, 36 años, blanca, casada, madre hogareña, describe sus problemas de manera
circunstancial y superficial. El entrevistador hace eco de los problemas de los que ella habla
y deciden ignorar su declaración preparada.

E: ¿Cómo van las cosas?

Pa: De hecho, he preparado una lista con todos los problemas que he tenido durante
las pasadas 2 semanas. Os he apuntado cada día. Mi marido está de acuerdo y él y
yo pensamos que puedo ponerme enferma otra vez.
E: ¿Puede enfermar de nuevo?
Pa: Sí, eso es.
E: ¿Qué le hace pensar eso?
Pa: No hago el trabajo de casa y me porto muy mal con mi marido. Debe ser
horroroso vivir conmigo. Pero déjeme que lea mis notas, día por día. ¿Quiere que se
las dé?
E: Dice que se porta muy mal con su marido
Pa: Estoy muy brusca y cortante con él. No tengo paciencia para nada. Le ataco
cuando no ha hecho nada. Pero tengo todo escrito aquí.
E: ¿Así que es muy brusca con él?
Pa: Sí, y también soy muy mala con los niños. Les grito por nada y estoy muy tensa
e irritable. En mis notas digo que incluso pegué a mi niño pequeño sólo por
preguntarme lo mismo dos veces. Y es peor cuando no duermo bien.
E: ¿No puede dormir?
 Pa: Me despierto a las cuatro y media de la mañana. No puedo dormir pero tampoco
quiero levantarme, me pongo tensa y me altero. Pero lo tengo todo escrito aquí
[señala su diario] mucho más sistemáticamente ¿Quiere oírlo?
E: Quiero oírlo con sus propias palabras, puede dejarme las notas para más tarde.

El entrevistador hace eco selectivamente de algunas de las formulaciones de la paciente

para obtener los síntomas de su trastorno, del humor, pérdida de energía, irritabilidad,
despertar temprano por la mañana, distraibilidad, aumento de la actividad y experiencia de
una subida negativa. Sin buscar los síntomas, obtiene un perfil de síntomas típicos de un
episodio mixto con síntomas maníacos y depresivos, como se observa aproximadamente en
el 30% de los pacientes bipolares. La técnica de hacer eco es útil en pacientes con
distraibilidad y logorrea.

​ edirigir
R
La técnica de redirigir hace que el paciente no sea parte del tema principal y consigue que
vuelva a él si se desvía. es utilizable cuando los pacientes divagan, se pierden en detalles
irrelevantes o en problemas de otras personas. Redirigir está indicado en pacientes con
fuga de ideas, tangencialidad, logorrea, y circunstancialidad.

Stacy, una estudiante de posgrado, blanca, de 25 años, no es capaz de centrarse en un

tema. El entrevistador la redirige para hacerla hablar de ella misma. esto crea un conflicto
entre sus objetivos y los del paciente.

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Creo que tengo una crisis. Fui a urgencias anoche y de nuevo ésta mañana y en
ésta tarde. Me dijeron que volviera a verle.
E: ¿Cuál parece ser el problema?
Pa: Vivo con Frank, me dijo que tirara todas mis medicinas. Él también es un
paciente mental, ¿sabe? Pero cualquiera que toca música durante toda la noche,
fuma marihuana y toma drogas tiene que enfermar.
E: [interrumpe] Stacy, ¿por qué no continuamos con sus propios problemas?
Pa: De acuerdo. Bien, anoche llamé a casa. Mi madre no estaba, sólo mi hermana.
Está saliendo con ese tipo negro, ¿sabe? Y…
E: Permítame que la interrumpa. Déjeme preguntarle por qué fue a urgencia anoche.
Pa: De acuerdo. Después de hablar con mi hermana me quedé muy alterada,
porque pienso que está arruinando su vida. A mis padres no les gusta lo que ella
hace…
E: [interrumpe] ¿Así que está disgustada por ella?
Pa: Sí, y empecé a beber cerveza y comí pizza. Y luego recordé que no debería
hacer esas cosa cuando estoy tomando tranilcipromina.
E: ¿Así que dejó su dieta?
Pa: Sí, pero luego me asusté pensando que mi presión arterial se podría disparar,
así que me fuí a urgencias. Mi madre se volverá loca…
E: Stacy, hablemos de haber dejado su dieta. ¿Dijo que estaba alterada?
 Pa: Sí, no me ha ido bien últimamente. Mis pensamientos parecían correr. El pasado
fin de semana estuve en cama 2 días y desde entonces he estado levantada. Hablé
con Frank. ¿Sabe? Frank es…
E: Stacy, volvamos a sus propios problema.
Pa: Bueno, yo quería hacer el amor con Frank. Me dijo «Estás enfermando de
nuevo. Quiero que vuelvas a tu apartamento» Puede llegar a ser un verdadero
canalla. Ahora ha decidido portarse bien.
E: ¿Así que Frank intentó echarla?
Pa: Está realmente preocupado por mí y quiere asegurarse de que me cuido.
E: ¿Por eso ésta vez quería que usted se fuera?
Pa: Si, eso fue lo que me alteró. Llamé a casa y justamente estaba mi hermana, lo
cual no me ayudó demasiado. Me recordó lo que ella se está haciendo así misma.
E: ¿Así que usted estaba alterada? Antes de alterarse, ¿ya estaba bastante
inquieta?
Pa: Eso es. Creo que soy yo, realmente no tiene nada que ver con Frank o con mi
hermana. También temo que vuelvan las voces. Ayer parecía que las cosas
empezaban a tener de nuevo otro significado.

El entrevistador interrumpe continuamente a Stacy para redirigir la y centrarla en dar una

descripción de sus problemas y síntomas. A pesar de los esfuerzos del entrevistador, el
rendimiento es pequeño en comparación con la duración de la entrevista, tal como muestra
el ejemplo anterior.

Transiciones
Durante una entrevista hay que tocar muchos temas. Ha de invitar al paciente a que cambie
de tema. por lo tanto, necesita diferentes tipos de transiciones: suaves, acentuadas y
bruscas. La elección de la transición depende del estado mental del paciente. un paciente
desatento, por ejemplo, se centrará mejor si se subraya un nuevo tema, mientras que uno
paranoico puede volverse suspicaz.

Transiciones suaves
Las transiciones suaves llevan fácilmente de un tema al siguiente, dando la impresión de
que su conexión es evidente. He aquí dos tipos:

Relación de causa y efecto: usted asumeque un acontecimiento acaecido puede

afectar el funcionamiento del paciente. Algunos ejemplos son el abuso de sustancias
y sus efectos, acontecimientos vitales y sus consecuencias o una dolencia física y su
impacto.

Greg, un estudiante de instituto afroamericano de 16 años, habla de su

problema con la inhalación de pegamento.

Pa: El pegamento ha arruinado mi vida. Todo lo que puedo pensar es en

ponerme una bolsa de plástico en la cabeza y esnifar un poco de pegamento
para avión.
E: ¿Ha afectado el esnifar sus deberes escolares?
 Pa: Sí es horrible. No quiero ni ir a la escuela, y cuando voy estoy aturdido.
E: ¿Ha afectado eso a su salud?
Pa: Tengo vértigos, mi cabeza late muy rápido y pierdo el conocimiento.
E: ¿Han interferido en su sueño esas esnifadas?
Pa: Sí, a veces duermo durante todo el día y no puedo dormir por la noche.
El entrevistador dirige al paciente desde esnifar pegamento a síntomas de depresión
y su gravedad, relacionándolos casualmente. esta transición funciona si la relación
casual es evidente para el paciente. Con un paciente delirante, desconfiado de
cualquier cosa nueva, las transiciones suaves funcionan mejor. Si no, la respuesta
será:

¿Qué tiene que ver esto con aquello?

qué pregunta más estúpida
No voy a contestar esa tontería
¿Por qué me pregunta eso?

La transición suave de causa y efecto funcionó como un trabajador de línea de

montaje, de 27 años, blanco, soltero, con un trastorno delirante. El entrevistador
utiliza las quejas del paciente y las conecta con preguntas que evalúan la
personalidad premórbida.

E: Me dijo que la gente de trabajo ha conspirado contra usted. dice que esto
le ha cambiado realmente. dígame qué clase de persona era usted antes de
que toda esa conspiración le empezara a alterar.
Pa: Era un poco solitario, pero siempre tenía uno o dos amigos. Ahora no
tengo a nadie.

Una transición de causa y efecto motivar al paciente a contestar, puesto que la

perspectiva de sus problemas es aceptada por el entrevistador (cuando su
experiencia habitual es que su perspectiva sea rechazada).

Relación temporal

La transición entre síntoma se suaviza relacionándolos en el mismo punto en el

tiempo.

E: Kathleen, cuando tuvo la crisis de angustia, ¿ noto algún otro cambio?

Pa: Sí, dormía muy mal. Me despertaba en medio de la noche y no podía
volver a dormirme.
E: ¿ Y qué hay de su apetito por entonces?
Pa: Me obligada a comer, Pero de todos modos perdí varios kilos.
E: ¿ Y cómo era su vida social entonces?
Pa: Quería esconderme en casa y no enfrentarme a nadie.

En este ejemplo la transición suave enlaza síntomas que pertenecen al mismo

síndrome. en otros casos se puede utilizar el tiempo como punto de referencia para
 cambiar a un tema no relacionado. Por ejemplo, cuando un paciente le habla de sus
problemas médicos, pero usted quiere evaluar su historia social con más detalle,
usted puede decir: “Cuando tuvo todos esos problemas médicos, ¿cómo con su
mujer y cómo iban las cosas en trabajo?”
Transiciones acentuadas

En las transiciones acentuadas se subraya un cambio de tema separando el tema anterior

de nuevo, como por ejemplo:

“ Ahora vamos a examinar… ( la historia médica, por ejemplo)”

“ Cambiemos a otra área”

Se puede introducir una transición acentuada resumiendo lo que ha jugado antes de

cambiar al tema nuevo, como:

“Ahora sí como afectado su vida el esnifar pegamento. Vamos a hablar ahora de

algo diferente. ¿Tuvo problemas disciplinarios cuando estaba en la escuela?”.

Puede usar una transición acentuada como división entre fases -como se explica en el
capítulo 7- de la entrevista de diagnóstico y como introducción al estudio del estado mental.
Aquí se ofrecen algunas ilustraciones de esto último.

“Creo que hemos tocado muchos temas y que comprenda la mayoría de sus
problemas. Antes de hacerle mis sugerencias me gustaría tocar un punto que no le
parecerá relacionado con sus problemas. Me gustaría tener una idea de lo bien que
puede usted responder algunas preguntas que nos dirán algo sobre su memoria y
concentración”
“ Todavía no hemos discutido como su memoria o su pensamiento pueden estar
afectados por sus problemas”
“¿Le importaría que le hice unas cuantas preguntas para tener una impresión de lo
bien que puede usted concentrarse?”

Si no explicamos tal cambio de tema al paciente que, por ejemplo, presenta un problema
matrimonial, éste se puede sorprender de que se le someta a un test de concentración
(como el de dígitos inversos).Sin embargo si se le prepara puede que coopere.
Las transiciones acentuadas reactivan la atención del paciente y le hacen darse cuenta de
cuantos temas han sido tocados. Los pacientes depresivos retraídos o los esquizofrénicos
se pueden animar. Los pacientes maníacos distraibles pueden focalizar su atención. El
paciente obsesivo compulsivo circunstancial puede ser estimulado con un tema nuevo y
coopera mejor.

Transiciones bruscas

Las transiciones bruscas introducen un tema nuevo casi sin avisar. Normalmente son
torpes e inoportunas, y por lo general imprudentes:
 “ Voy a caminar le ahora”
“ Veamos, ¿qué día es hoy?”
“ Ahora voy a hacerle unas cuantas preguntas que pueden parecer realmente
estúpidas”
“Lo que quiero preguntarle es esto…”
“ De acuerdo, hay algo más…”

Sin embargo, las transiciones bruscas son útiles con pacientes que mienten o simulan
síntomas puesto que son cogidos desprevenidos.

El Sr. Martens, un hombre blanco de 43 años, 43 años fue ingresado en el hospital

de la Administración de Veteranos porque afirmaba tener alteraciones graves de
memoria a haber sido expuesto al agente naranja durante la guerra de Vietnam.

E: Hola, Sr. Martens, ¿se acuerda de mi? Hablamos la semana pasada.

Pa: Sí.
E:¿Qué tal el fin de semana?
Pa: Salí de permiso.
E: ¿Cómo se?
Pa: No puedo acordarme…
E:Quiero que recuerde tres cosas: cuentagotas, marrón y justicia. ¿Podría
repetirmelas?
Pa: Sí… cuentagotas, marrón y justicia.
E: ¿Miró la televisión durante el fin semana?
Pa: Oh, sí, sobre el Oriente Medio. Algún lío que tienen por ahí.
E: ¿Le interesa específicamente?
Pa: Sí, me preocupo por la guerra, especialmente en el Oriente Medio.
E: ¿A qué líderes teme?
Pa: No me acuerdo de sus nombres.
E: ¿Cómo está su mujer?
Se fue cuando llegué a casa.
Puede acordarse de las tres cosas?
Marrón y… y… No sé. Pero puedo acordarme si espero un poco.
E:¿Cómo se llama el líder Iraquí?
Pa: No me acuerdo.
E: ¿Sabe quién es Saddam Hussein
Pa: ¿No es un líder iraquí?
E: Siento mucho oír esto sobre su mujer. ¿Qué hizo usted cuando ella se fue?
Pa: Le escribí una carta. Le dije que estaba muy decepcionado de que se fuera
cuando llegué a casa y también le dije a esa zorra que si quería abandonarme, que
siguiera adelante. Pero luego le dije que todavía la quiero y que me gustaría que las
cosas funcionaran entre nosotros.
E: ¿Se acuerda de las tres cosas?
Pa: No, sólo marrón, como le dije antes.
E: La semana pasada la Dra. X también le pidió que recordara tres cosas.
¿Recuerda cuales eran?
Pa: No.
E: Una de las tres cosas era un animal. ¿Recuerda cuál?
Pa: No.
E: Tampoco se acordó antes. ¿Cuál le dijo?
Pa: Le dije elefante.
E: Eso es. Pero ella le pidió que recordara león
Pa: Sí, ahora empiezo a recordar.

El entrevistador salta de acá para allá entre 3 temas: noticias de la televisión,

problemas conyugales y recuerdo de tres cosas. El paciente mantiene que no se
acuerda de lo que pasó durante el fin de semana, pero recuerda las noticias de
televisión. Empieza a hablar sobre el conflicto del Oriente Medio pero luego refiere
olvidó cuando parece darse cuenta de que tal recuerdo significa tener memoria. El
señor Martens también recuerda el contenido de la carta que escribió a su esposa.
Parece ser que no era consciente de que estaba examinando su memoria, porque
de lo contrario habría advertido que este recuerdo contradecía su pretensión de
amnesia global.
en cuanto al examen formal de la memoria (recordar los tres objetos), mantiene que
ha olvidado los tres nombres que el examinador le dijo, pero se acuerda de la
respuesta incorrecta ( elefante) que dio la semana anterior. Esta inconsistencia no
es compatible con una alteración grave de la memoria anterógrada.

Las transiciones bruscas tienen el efecto de una repregunta. Impiden que el

paciente siga el hilo de lo que quiere representar. Revelan las inconsistencias. Son
los detectores de mentiras de una entrevista. El señor Martens coopera sólo
superficialmente. No se dirige a la necesidad de compensación o de atención que
puede ofrecer a sus simulaciones. Su comportamiento nos lleva a la siguiente serie
de técnicas utilizadas para pacientes con resistencia.