Consentimiento informado para la evaluación psicológica

INSTRUCCIONES: Llene con letra de molde las líneas en blanco y marque con una X dentro de
los paréntesis de acuerdo con su decisión.

Lugar y fecha ___________________________________________ , _____ de _______ 20___

Yo _________________________________________________ una vez informado(a) de: la

afiliación laboral del evaluador, contexto, marco, procedimiento y propósito de la evaluación
psicológica; los límites de la confidencialidad; los beneficios y posibles resultados de la
evaluación psicológica; el derecho a rehusar la evaluación, a pedir una segunda opinión o una
evaluación por otro psicólogo/a de mi preferencia.

Declaro SÍ ( ) NO ( ) estar totalmente de acuerdo en participar en la aplicación de la evaluación

psicológica, decisión que tomo sin ningún tipo de presiones o amenazas y lo realizo de forma
voluntaria.

SÍ ( ) NO ( ) acepto participar en la evaluación en el entendido de que se trata de un requisito

solicitado por: __________________________________________________.

Por lo cual SÍ ( ) NO ( ) me comprometo a seguir las instrucciones y a contestar las preguntas que
me sean formuladas, tanto en la aplicación de instrumentos psicológicos, como en la entrevista
psicológica:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________

Nombre y firma del evaluado/a Nombre y firma del evaluador(a)

____________________________ _______________________________

____________________________ _______________________________

Nombre y firma del solicitante