NIC: MANEJO DE LÍQUIDOS: (Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos

anormales o no deseados).
ACCIONES DE ENFERMERÍA
1) Vigilar signos vitales, instalar al Monitor multiparámetro si
procede.
2) Vigilar el estado de hidratación antes y después de la
administración de líquidos IV o signos de sobre hidratación
durante la administración de líquidos IV.
3) Administrar líquidos y electrolitos IV a flujo constante
según prescripción médica.
4) BHE y control de Diuresis. (Evaluar el flujo urinario).
5) Obtener muestras para el análisis en el laboratorio: Niveles
de hematocrito (Hto) cada 06 horas si procede
6) Obtener nuestra de urea, creatinina, si procede.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
1. Los signos vitales son un referente importante del Estado hemodinámico corresponde a: PAM (70 a 110
mmHg) , FC ( 60 a 100 Lpm), FR (12-20 rpm), SpO2 ( >,= 90%). T° de 36 a 37 °C. SpO2: >,= 90%
Consultar con el médico si los signos vitales empeora.
2. Los signos de deshidratación son: Alteración del estado de conciencia, llenado capilar mayor a 3 segundos,
hipotensión, sed aumentada, sequedad de mucosas y membranas, Disminución de la Diuresis. Hipotensión,
taquicardia, taquipnea, SpO2 <, = 90%. Fiebre. Signos de sobre hidratación: Aparece crepitantes pulmonares,
Edema de párpados, distensión de vena yugular.
3. Los líquidos IV prescritos cristaloides - isotónicos: Ej. Cloruro de sodio al 0.9 % , Dextrosa al 5% con agregados
de electrolitos ( Hipersodio 20% + Cloruro de potasio 20% (Kalium), Solución Poli electrolítica. Estos bajo
indicación médica de volumen prescrito.
4. BHE cuantificar y registrar Ingresos y egresos. Control de diuresis para vigilar la función renal: Débito urinario
debe ser: de 0.5ml/kg – 1 ml Kg de peso /hora.
5. Si el nivel de Hto. Disminuye podría indicar sangrado gástrico, complicación de una úlcera gástrico y/o
duodenal, Comunicar al médico para evaluación del paciente.
6.

NIC: MONITORIZACIÓN DE SIGNOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO

VITALES (6680):
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
1. Controlar periódicamente,
cada 15 minutos o mas la P.A.
PAM.
2. Controlar periódicamente el
ritmo y la frecuencia
cardiacos.
Los signos vitales son un referente importante del Estado hemodinámico corresponde a :
1. El monitoreo de la P. Arterial sistólica menor de 90 mmHg expresa hipotensión, disminución del gasto
cardiaco, hipoperfusión tisular, La presión arterial media ( PAM Normal ( 70 a 110 mmHg), los niveles de PAM
disminuido por debajo de 70 mmHg muestran perfusión tisular inefectiva: Cerebral, renal, cardiaca. (Ej. Todos
los tipos de Shock con hipotensión severa).
2. La Frecuencia cardiaca rango de referencial de 60 a 90 lpm, sus alteraciones de la función cardiaca en
taquicardia ( FC >= a 100 lpm), bradicardia ( FC <= a 60 lpm), ambos datos nos pueden advertir de una
probable falla cardiaca.
3. Controlar periódicamente la
F.R. y el esfuerzo respiratorio,
SpO2.
4. Controlar periódicamente la
oximetría del pulso ó
saturación del oxígeno (SpO2).
5. o Observar y registrar si hay
signos y síntomas de
Hipotermia e Hipertermia.
6. Si es posible monitoreo de
signos vitales en equipo de
monitoreo multiparámetro.
3. La Frecuencia Respiratoria de (12-20 rpm), sus alteraciones son taquipnea ( FR > 20 rpm), relacionado con la
respuesta compensatoria de la acidosis metabólica algunas veces acompañado con esfuerzo respiratorio
(Tirajes), La bradipnea (FR < a 12 rpm), advierte un agotamiento de la función respiratoria, signo de gravedad.
4. La SpO2 expresa el % de oxígeno ligado a la hemoglobina para satisfacer la demanda metabólica celular,
rango referencial ( SpO2 >,= 95%). SpO2: >,= de 90% - 95% decreciente buscar causas, realizar acciones de
enfermería de manejo de la vía aérea, posibilidad de administrar oxígeno suplementario a bajo flujo, según
prescripción médica. Consultar con el médico si los signos y síntomas de desequilibrio empeoran. Si la SpO2
es <,= a 90% necesita administrar oxígeno suplementario, manejo de la vía aérea, buscar las causas, aumentar
el volumen circulante. Si hay anemia estar atento a la prescripción médica de trasfusión sanguínea.
5. Monitoreo de la Temperatura Axilar, rango referencial ( T° de 36 a 37 °C), sus alteraciones en hipotermia( T°
<, = 35.9C axilar), también medios físicos para aumentar calor, febrícula (T° de 37.0 – 37.9 axilar), Acciones
de enfermería manejo de la temperatura con medios físicos, hidratación, fiebre (T° Axilar de 38.0 a más) ,
aplicar medios físicos, comunicar al médico para la prescripción de antipiréticos por vía oral o parenteral. En
pacientes críticos con shock hipovolémico se podría interpretar vasoconstricción periférica por redistribución
de sangre a los órganos diana, evitar la hipotermia y fiebre ambos porque aumentan el consumo de oxígeno y
glucosa ( trastornan o aumentan el metabolismo celular).
6. Monitor multiparámetro es un equipo para monitoreo de signos vitales no invasivo, en forma periódica y
oportuna.