Analgesia y sedación en Pediatría
J.D. López Castilla, J.A. Soult Rubio
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
INTRODUCCIÓN
La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor lo define como una ex-
periencia sensorial y emocional desagra-
dable que se asocia con daño corporal
actual o potencial. El dolor puede ser agu-
do o crónico y cada uno requiere diferente
forma de evaluación y tratamiento. La abo-
lición del dolor infantil tiene que ser un re-
to terapéutico para todos los pediatras ya
Unidad de Gestión de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Infantil
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
El dolor puede ser considerado leve, moderado o severo, utilizando distintos tipos de
analgésicos según su intensidad. Para controlar el dolor leve-moderado, usamos analgésicos
periféricos o menores, como: paracetamol, metamizol en el dolor abdominal por su efecto
espasmolítico y AINES en el dolor con componente inflamatorio y traumatológico. En el dolor
moderado, están indicados los analgésicos centrales u opioides débiles, como: meperidina o
tramadol, o bien la asociación de periférico y central (codeína + paracetamol). Cuando el dolor
es intenso, están indicados los analgésicos centrales potentes, como morfina o fentanilo. Las
técnicas invasivas de bloqueos de nervios, analgesia epidural, analgesia controlada por el
paciente, etc., deben ser administradas en unidades especializadas de dolor infantil. El
midazolán es el sedante más usado en niños, con la ventaja de poder administrarlo por muy
distintas vías. La ketamina es útil para procedimientos dolorosos y propofol y etomidato en
procedimientos cortos. En procedimientos muy dolorosos es necesario asociar un analgésico
potente, sedante y anestésicos locales. Los opiodes y sedantes, inyectados de forma rápida,
pueden producir depresión respiratoria, que revierte con naloxona (antagonista opioide) o
flumazenil (antagonista de las benzodizepinas).
Analgesia; Sedación.
ANALGESIA AND SEDATION IN PEDIATRICS
The pain can be mild, moderate and severe, using different types of analgesic according to its
intensity. In order to control the mild-moderate pain we use smaller analgesic like paracetamol or
metamizol in abdominal pain by its spasmolitic effects or AINE in traumatologic pain. If the pain
is moderate are used opioids narcotic analgesics like meperidine, tramadol or analgesic
association of a peripheral and opiod (codeine + paracetamol). When the pan is intense we
needed to use powerfull analgesic like morphine or fentanyl. Invasives techniques of blockades
of nerves, epidural analgesia, patient controlled analgesia, etc. must be administered in
specialized units of infantile pain. Midazolam is the more used sedative agent, with the
advantage of being able to use it by very different routes. Ketamine is useful for painful
procedures as well as propofol or etomidate for short procedures. In painful procedures it is
necessary to associate powerful analgesic, sedative agent and local anesthetics. Opioids and
sedative agents intravenous in fast form can produce respiratory depression, athough could be
antagonisted with naloxone antagonist of opioides ór fumazenil antagonist of benzodizepines.
Analgesia; Sedation.
Pediatr Integral 2006;X(4):267-276.
que es inaceptable, desde los puntos de
nemos que utilizar escalas objetivas o
vista ético, social y médico, ignorar el su-
conductales.
frimiento y dolor de los niños.
EVALUACIÓN DEL DOLOR Evaluación objetiva
Se han desarrollado gran número de
La valoración subjetiva del dolor me-
escalas objetivas de dolor, como la Was-
diante la escala analógica visual o simi-
hington DC Pediatric Objetive Pain Scale,
lar es la más adecuada, aunque en ni-
ños pequeños es imposible su uso, y te- validada para niños en edades preverbal
y escolar (Tabla I), así como la escala 267
 Parámetro Valoración Puntos b) Escalas de dibujos faciales: la es-
TABLA I. cala facial de Wong/Baker es muy usa-
Escala objetiva Presión arterial sistólica Aumento < 10% cifra basal 0 da, puntúa desde 0= sin dolor a 5 =
de medición Aumento 10-20% cifra basal 1
Aumento > 20% cifra basal 2 mayor dolor. Otras escalas, como la
del dolor
Llanto No 0 escala de intervalo de 9 caras de Mc-
Consolable 1 Grath o fotografías faciales de OU-
No consolable 2 CHER también son válidas (Fig. 1).
Movimientos Relajado, tranquilo 0 c) Escala descripción verbal: se da a
Inquieto, intranquilo 1 elegir al paciente la palabra que me-
Muy agitado o rígido 2
jor describe su dolor. Puede ser fácil
Agitación Dormido y/o tranquilo 0
Furioso pero se calma 1 en dolor crónico pero requiere que el
Histérico, sin consuelo 2 paciente entienda bien las palabras y
Quejas de dolor Dormido o contento 0 conceptos (Fig. 1).
No localiza el dolor 1 d) Escalas numéricas: preguntan al pa-
Localiza el dolor 2
ciente que señale un número del 0 al
0 = sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable. 10 (ó del 0 al 100), 0 representa sin
dolor y 10 ó 100, el mayor dolor ima-
ginable (Fig. 1).
Escala analógica visual
FIGURA 1.
Evaluación según la edad
• Etapa preverbal (< 3 años). Es im-
Sin dolor Máximo dolor imaginable
posible el autoinforme y se emplean
parámetros conductuales (caracte-
Escala de dibujos faciales
rística del llanto, expresión facial, pos-
tura, agitación) y/o fisiológicos (fre-
cuencia cardiaca, tensión arterial, fre-
cuencia respiratoria).
• Etapa verbal.
a) 3 a 6 años. Puede ensayarse el autoin-
Escala descripción verbal forme con dibujos o fotografías faciales
y, si el niño no comprende bien el pro-
cedimiento, está permitido cotejar el au-
toinforme con la escala conductal.
Sin dolor Mediano Moderado Severo Muy severo Peor dolor
b) 6 a 12 años. Se puede emplear el au-
toinforme con pleno rendimiento.
Escala numérica c) Mayores de 13 años. Se emplean es-
calas numéricas y analógicas.

0 1 2 3 4 5
Sin dolor Moderado
CRIES desarrollada por Krechel y Bildner
para evaluar el dolor postoperatorio del
recién nacido (Tabla II).
Valoración subjetiva
Es la mejor forma de valoración del
dolor, ya que el paciente es el que define
su dolor, tipo de dolor (punzante, que-
mante, agudo, etc.), la distribución ana-
tómica, frecuencia y duración, así como
factores específicos que lo hacen mejo-
rar o empeorar. Para los pacientes pe-
diátricos, la descripción de los padres pue-
268 de ser de gran ayuda.
6 7 8 9 10
Peor dolor
a) Escala analógica visual: es una de las
escalas más comunes para medir el do-
lor agudo y el crónico. Consiste en una
línea de 10 centímetros, en un extremo
está etiquetado como sin dolor y, en el
extremo opuesto, el máximo dolor ima-
ginable. El paciente es preguntado pa-
ra que haga una señal que represen-
te su dolor. Es fiable y fácil de usar, aun-
que requiere un cierto nivel de función
cognitiva y los niños más pequeños pue-
den no ser capaces de usarla. Otras
variaciones de esta escala incluyen la
escala analógica coloreada (Fig. 1).
VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN
Grados de sedación
• Consciente o ansiólisis: depresión
mínima de la consciencia médicamente
controlada que permite mantener per-
meable la vía aérea de modo continuo
e independiente, preservando una res-
puesta adecuada a la estimulación fí-
sica o verbal.
• Profunda o hipnosis: depresión de la
consciencia médicamente controlada,
en la que el paciente no puede ser des-
pertado con facilidad. Puede acom-
pañarse de la pérdida parcial o total
de reflejos protectores (incluyendo la
capacidad de mantener permeable la
vía aérea) y la respuesta voluntaria a
la estimulación física o verbal.
Escala de valoración Unidad Tratamiento
Parámetro Valoración Puntos
del Dolor Hospital Niño Jesús TABLA II.
– Nivel 1. Despierto, alerta y orienta- Llanto No 0 Tabla CRIES
Tono agudo, consolable 1 neonatal
do. Inconsolable 2 (medida del
– Nivel 2. Letárgico, despierto y orien- dolor
Requerimiento O2 para Aire ambiental 0
tado al hablarle. saturación > 95% FiO2 < o = 0,3 1 postoperatorio
– Nivel 3. Dormido. Despierta deso- FiO2 > 0,3 2 neonatal)
rientado sólo con estímulos físicos. Aumentos TAS y FC Igual cifra basal 0
– Nivel 4. Sin respuesta a estímulos. Aumento < 20% 1
Aumento > 20% 2
Escala de Ransay Expresión Normal, sin muecas 0
a) Niveles de vigilia: Muecas 1
Muecas y gruñidos 2
– Nivel 1. Despierto, alerta y orienta-
do. Sueño Continuamente dormido 0
Despierta frecuentemente 1
– Nivel 2. Letárgico, despierto y orien- Constantemente despierto 2
tado al hablarle.
– Nivel 3. Sin respuesta a estímulos fí-
sicos.
Analgésicos Dosis oral Dosis rectal Dosis IV
b) Niveles de sueño: respuesta a estí- periféricos TABLA III.
mulos auditivos o dolorosos. Analgésicos
Paracetamol 10-15 mg/kg/4-6 horas 15-25 mg/kg/4-6 horas 10-15 mg/kg/4-6 horas periféricos.
– Nivel 4. Dormido, respuesta rápida y
Dosis y vías de
enérgica. Metamizol 20-40 mg/kg/6-8 horas 15-20 mg/kg/6 horas 15-40 mg/kg/6-8horas administración
– Nivel 5. Respuesta enlentecida (se- A.A.S. 10-15 mg/kg/6 horas 20-25 mg/kg/6 horas --
dación profunda).
Ibuprofeno 5-10 mg/kg/6-8 horas -- --
– Nivel 6. Sin respuesta (sedación de-
masiado profunda). Ketoralaco 0,5 mg/kg/4-6 horas -- Carga 0,5-1 mg/kg en 20'
Mantenimiento 0,5
mg/kg/6 horas, máximo
TRATAMIENTO DEL DOLOR 30 mg/6 horas
Actualmente disponemos de un am- Diclofenaco 0,5-1,5 mg/kg/8 horas 0,5-1 mg/kg/8 horas
plio arsenal terapéutico para el trata- Naproxén 4-10 mg/kg/8-12 horas -- --
miento del dolor infantil, desde analgé-
Tolmetín 5-7 mg/kg/6-8 horas -- --
sicos menores para dolor leve, analgé-
sicos narcóticos u opioides para el do- Indometacina 0,5-2 mg/kg/8-12 horas -- --
lor severo y técnicas invasivas, como blo-
queo de nervios en situaciones espe-
ciales. beneficiosas en escolares y niños ma- sia preventiva es desconocido y su rol no
yores. está claro.
Métodos no farmacológicos
Tienen como objetivo disminuir el te- Métodos farmacológicos Analgésicos periféricos o menores
mor y ansiedad que produce el desco- Medicación preoperatoria Son agentes no opioides de acción
nocimiento de la causa del dolor, el pro- Algunos estudios han mostrado que periférica. Véase Tabla III. Podemos dis-
cedimiento doloroso o el dolor mismo, el uso preoperatorio de analgésicos y an- tinguir dos grupos:
y puede realizarse a cualquier edad. Una siolíticos disminuyen los requerimientos a Analgésicos con acción antipiréti-
visita a la zona quirúrgica el día antes de analgésicos postoperatorios. Antiinfla- ca: 1) derivados del paraaminofenol
la intervención, una simple y sincera ex- matorios no esteroides, usados preope- (paracetamol y fenacetina); 2) deri-
plicación y técnicas de distracción, co- ratoriamente, han disminuido los requeri- vados del pirazol (metamizol). Care-
mo pintar, jugar con videojuegos o ver mientos postoperatorios de opioides y no cen de efecto antiinflamatorio. No pro-
televisión, pueden disminuir la ansiedad incrementan significativamente el san- ducen efectos secundarios relacio-
pre y postoperatoria. Las intervenciones grado perioperatorio. Diclofenaco e ibu- nados con la inhibición periférica de
psicológicas, como caricias o succión profeno han sido estudiados extensamente las prostaglandinas (alteraciones de
de un chupete, pueden ser beneficiosas con prometedores resultados. La combi- la coagulación, digestivas y función
en neonatos y lactantes, así como las téc- nación de midazolán oral (0,5 mg/kg) y renal).
nicas de distracción, hipnosis, narración fentanilo en forma de caramelo o chupa- Paracetamol es, probablemente, el anal-
de cuentos, autohipnosis y la presen- chups a dosis de 15-20 µg/kg suele ser gésico más usado en Pediatría; tiene
cia de los padres durante la inducción más efectiva que la monoterapia. El me- fuerte acción analgésica y antipirética,
anestésica o el procedimiento en sí, son canismo de acción de la llamada analge- es bien tolerado y carece de toxicidad 269
 Nombre Dosis Vías Indicaciones
TABLA IV.
Analgésicos Morfina Carga 0,1-0,3 mg/kg/3-4 horas IV, IM Dolor postraumático
centrales u Infusión 0,01-0,06 mg/kg/hora IV Crisis falciforme
opioides 0,05-0,1 mg/kg carga; 0,01 mg/kg/hora Epidural Dolor oncológico
Suspensión 0,3 mg/kg/4 horas Oral
MST 0,3-0,6 mg/kg/12 horas Oral

Fentanilo Carga 1-3 µg/kg/dosis/0,5-2 horas IV IM Procedimientos cortos, analgesia en

Infusión 1-5 µg/kg/hora IV pancreatitis, hipertensión pulmonar,
0,5-2 µg/kg/hora Epidural patología biliar, insuficiencia renal o
hepática e inestabilidad hemodinámica

Meperidina Carga 1-2 mg/kg/2-4 horas Oral, IV, IM Analgesia postoperatoria

Infusión continua no recomendada IV

Metadona 0,1-0,7 mg/kg/día/4-12 horas Oral, IV,IM

Codeína 0,5-1 mg/kg/4 horas 0ral Dolor moderado

Remifentanilo Carga 0,5-1 µg/kg IV Anestesia quirúrgica, procedimientos

Infusión 0,05-0,25 µg/kg/minuto; muy cortos. Es de coste elevado.
dosis media 0,15 µg/kg/minuto Acción muy rápida (1 minuto)

Tramadol 1-2 mg/kg/4-6 horas. Oral, IV Dolor moderado intenso, ¿dolor

Infusión 0,2-0,4 mg/kg/hora IV neuropático?

Naloxona 0,01-0,1 mg/kg repetir dosis necesaria IV, IM, SC Antagonista opioides. Prurito,
Reversión parcial 1 µg/kg/hora IV parada respiratoria a dosis de RC
R. completa 3-5 µg/kg/hora

a dosis terapéuticas y tiene toxicidad
hepática y renal a dosis masiva.
Metamizol tiene escasa toxicidad, pue-
de producir hipotensión arterial en in-
yección intravenosa rápida y es muy
escaso el riesgo de agranulocitosis.
Se emplean en dolor leve-moderado,
sobre todo cuando hay riesgo de san-
grado. El metamizol es muy útil en el
dolor abdominal por su efecto espas-
molítico. El paracetamol, asociado a
un opioide, sobre todo codeína, es
muy útil en dolor leve-moderado.
b Analgésicos con acción antipiréti-
ca y antiinflamatoria (AINES): son
los antiinflamatorios no esteroideos
como salicilatos, ketoralaco, napro-
xén, diclofenaco e ibuprofeno. Tienen
efecto analgésico, antipirético y an-
tiinflamatorio. Mayor posibilidad de
producir efectos secundarios, como
desprotección de la mucosa gástrica,
que tiende a producir gastritis, ero-
siones, úlceras, disfunción plaqueta-
ria y alteración de la función renal.
Ibuprofeno posee fuertes propieda-
des antiinflamatorias, antipirética y
analgésica, es bien tolerado habi-
tualmente, aunque las alteraciones
gastrointestinales son las complica-
270 ciones más frecuentes. Tiene menos
incidencia de hemorragia gastroin-
testinal que otros AINES. La dosis má-
xima es de 3.200 mg/24 horas.
Ketoralaco tiene fuerte acción anal-
gésica, pero es menos antiinflamato-
rio; tiene la ventaja de poder admi-
nistrarse vía parenteral. La vida me-
dia es de 4-6 horas y puede ser una
alternativa efectiva a los opioides en
el período postoperatorio. La incidencia
de efectos secundarios aumenta cuan-
do se usa más de 5 días.
En general, los AINES están indica-
dos en el dolor leve-moderado de com-
ponente inflamatorio, dolores intensos reu-
mático y óseo secundarios a metástasis y
en el enfermo oncológico. Son especial-
mente útiles en el dolor postquirúrgico le-
ve-moderado.
Todos los analgésicos periféricos tie-
nen efecto tope: al aumentar la dosis por
encima de cierto nivel, no se produce más
analgesia.
Analgésicos opioides o narcóticos
(Tabla IV)
También denominados analgésicos
centrales o mayores, son un grupo de dro-
gas de gran potencia analgésica, deriva-
das del opio, que producen su efecto por
interacción con receptores específicos
ubicados en las vías de conducción del
dolor del SNC. Analgésicos puros, care-
cen de actividad antipirética y antiinfla-
matoria. Son los más empleados en pro-
cedimientos dolorosos. Producen anal-
gesia sin disminución de conciencia, aun-
que pueden producir somnolencia. A do-
sis terapéuticas disminuyen el componente
afectivo del dolor más que el sensorial.
Muchos pacientes a menudo dicen que
su dolor no es totalmente eliminado, aun-
que están más confortables.
Entre las opciones del modo de ad-
ministración, se incluyen: dosis intermi-
tentes sobre demanda, dosis a intervalo
fijo, goteo intravenoso continuo o el uso
de un dispositivo para analgesia contro-
lada por el paciente. A dosis analgésicas
producen ligera miosis y, a veces, epi-
sodios aislados de náuseas y vómitos, sin
que ello sea signo de sobredosificación.
Efectos adversos
Depresión respiratoria, depresión de
la motilidad intestinal, náuseas y vómitos.
Vasodilatación por liberación histamínica;
morfina y fentanilo producen bradicardia,
la meperidina es taquicardizante y dismi-
nuye ligeramente el gasto cardiaco. Fen-
tanilo a dosis mayores de 5 µg/kg rápido,
puede producir rigidez de la pared torá-
cica. Pueden producir también retención
urinaria, espasmo del esfínter de Oddi y
prurito, así como tolerancia al 10º-21º día
y dependencia física o adicción. Trama-
dol (analgésico sintético de acción cen-
tral) tiene un efecto analgésico doble: por
un lado, produce acción agonista pura so-
bre los receptores mu, kappa y delta y,
por otro, disminuye la recaptación de no-
radrenalina y serotonina; tiene escasos
efectos secundarios, no produce depre-
sión cardiorrespiratoria y no tiene efecto
sobre el esfínter de Oddi, se elimina un
80% vía renal, por lo que no debe admi-
nistrarse en casos de insuficiencia renal.
Los analgésicos opioides no deben
ser administrados como sedantes, a no
ser que haya necesidad de analgesia. De-
ben administrarse de forma lenta en unos
10 minutos y mantenerlo vía intravenosa
continua para evitar baches de dolor, o
bien una pauta discontinua a intervalos fi-
jos. No son efectivos en el dolor de origen
neuropático, excepto tramadol, que pa-
rece tener cierta acción.
Anestésicos locales
Producen analgesia limitada a una zo-
na concreta. Proporcionan buena anal-
gesia con mínimos efectos secundarios.
No producen efectos tóxicos a no ser que
sean inyectados en el torrente circulato-
rio, produciendo entonces toxicidades car-
diovascular y neurológica (parestesias,
vértigo, alteración de la visión, temblores,
contracciones musculares).
• Lidocaína: 5-7 mg/kg/dosis, infiltra-
ción.
• Bupivacaína: 2,5-3,5 mg/kg/dosis, in-
filtración y epidural.
• Cocaína: 2 mg/kg/dosis.
• Mepivacaína: 4-7 mg/kg/dosis.
• Clorprocaína: 8-9 mg/kg/dosis.
• Procaína: 7-8,5 mg/kg/dosis.
• Tetracaína: 1,5 mg/kg/dosis.
La dosis es menor cuando no se agre-
ga adrenalina a la solución. La dosis mayor
con adicción de adrenalina es de 1:200.000.
• Crema EMLA: emulsión tópica de pri-
locaína al 2,5% y lidocaína al 2,5% (in-
dicada en venopunción, punción lum-
bar, etc.). Se aplica en piel intacta y
nunca en mucosas; una vez aplicada,
mantener en cura oclusiva durante 60-
120 minutos, produciendo una anes-
tesia de 0,3-0,5 cm de profundidad.
Contraindicada en menores de 12 me-
ses con historia de metahemoglobi-
nemia o en tratamiento con fárma-
cos inductores, como nitroprusiato o
fenitoína.
• Solución TAC: tetracaína, 0,5%, adre-
nalina, 1:2.000 y cocaína, 10-11%, en
solución acuosa. Indicada para sutu-
ra de heridas y laceraciones. Aplicar
con guantes.
• Cloruro de etilo: se usa como analgé-
sico tópico para procedimientos su-
perficiales. Administración directa me-
diante envase presurizado que vapori-
za el líquido a baja temperatura. Pro-
duce un descenso del área cutánea a
–20° C. Produce analgesia instantánea
y es muy útil en venopunción, disminu-
yendo considerablemente el dolor.
Medicación coadyuvante
No son fármacos analgésicos pero,
administrados junto a ellos, potencian su
acción; son de gran utilidad en algunas
situaciones como las siguientes:
– Dolor óseo: indicados los corticoides
a dosis altas. Dexametasona, 1
mg/kg/día.
– Dolor neuropático: son de utilidad
los antidepresivos tricíclicos, como
amitriptilina y/o clomipramida, así co-
mo la carbamazepina a dosis de 10-
30 mg/kg/día.
– Compresión sistema nervioso central:
dexametasona, 4-10 mg/m2/6 horas.
– Espasmo muscular: benzodiazepi-
nas: diazepam 0,1-0,3 mg/kg/día ca-
da 8 horas.
Anestesia regional
La anestesia regional brinda analge-
sia postoperatoria eficaz, previene la dis-
función pulmonar y evita los riesgos de
depresión respiratoria debida a los nar-
cóticos parenterales. No es muy utilizada
en pacientes pediátricos, aunque su uso
es cada vez más generalizado.
Anestesia interpleural (IPA)
Consiste en la administración de un
anestésico local a través de un catéter que
se inserta entre el 9º-10º espacio inter-
costal, a nivel de la línea axilar posterior,
entre la pleura visceral y la parietal. Esta
técnica parece ser menos eficaz que la
analgesia epidural torácica tras toracoto-
mía. Da buenos resultados en interven-
ciones con incisiones laterales como ri-
ñón, mama, cirugía torácica y fracturas
costales múltiples unilaterales.
Se usa bupivacaína al 0,5% con adre-
nalina: 0,3 cc/kg (máximo, 20 cc) duran-
te 4-6 horas. Continuar con una infusión
de 5-10 cc/hora (adultos).
Anestesia epidural
El bloqueo epidural puede hacerse
desde la 3ª-4ª vértebra cervical hasta el
sacro, siendo más seguro por debajo de
L2. En el dolor torácico y de abdomen su-
perior, se realiza el bloqueo epidural to-
rácico y, en el dolor de abdomen inferior
y miembros inferiores, el bloqueo epidu-
ral lumbar. Se utiliza una combinación de
anestésico local (bupivacaína) + narcóti-
co (fentanilo o morfina).
Bloqueo intercostal
Indicado sobre todo en fracturas cos-
tales y lesiones torácicas y abdomina-
les. El bloqueo se realiza en el ángulo cos-
tal o en la línea medio-axilar.
La bupivacaína es el fármaco de elec-
ción, con efectos que duran de 6 a 24 ho-
ras.
La complicación más importante es el
neumotórax.
Bloqueo de nervios periféricos
Su uso más frecuente es para el blo-
queo de nervios intercostales, aunque tam-
bién se puede usar para bloqueo del ple-
xo braquial en dolor de extremidades su-
periores y del plexo lumbar para dolor de
miembros inferiores. El bloqueo del ner-
vio femoral está indicado en quemaduras
de la porción anterior del muslo, fracturas
de la porción superior del fémur y dolor
de rodilla. Se bloquea a su paso junto a la
arteria femoral, a la altura del ligamento
inguinal. La inserción del catéter en la vai-
na sirve para proporcionar analgesia con-
tinua sin necesidad de inyecciones repe-
tidas.
La administración de bupivacaína al
0,25% con epinefrina puede producir anal-
gesia durante 6-12 horas tras una sola do-
sis.
Bloqueo paravertebral
Se usa para anestesia de dermatomas
distribuidos a lo largo de los flancos, re- 271
 gión torácica (T4) o dermatomas en re-
gión abdominal baja (L1), así como do-
lor causado por traumatismo de la región
inguinal y/o área pélvica.
Bloqueo del plexo braquial
A través de la vía infraclavicular, se
puede bloquear el plexo braquial a nivel
de los nervios musculocutáneos y axila-
res, también se puede realizar el bloqueo
del nervio interescaleno.
Analgesia controlada por el paciente
(PCA)
Aunque es una técnica desarrollada
en principio para uso en adultos, nume-
rosos estudios han demostrado su efica-
cia en la edad pediátrica. Con una bom-
ba especial permite que el paciente pue-
da obtener, mediante autodemanda, can-
tidades previamente programadas de un
fármaco analgésico, pudiendo elegir, den-
tro de unos límites, la cantidad necesa-
ria para aliviar su dolor. La PCA puede
combinarse con perfusión continua. Las
bombas de PCA son efectivas en niños
por encima de 7 años, y se han usado de
forma satisfactoria incluso en algunos ni-
ños de 5 años. Se han utilizado por esta
vía numerosos analgésicos como morfi-
na, fentanilo, ketoralaco, etc.
Un régimen indicativo en el uso de
morfina puede ser el siguiente: dosis ini-
cial: 50 µg/kg cada 10 minutos hasta el
cese del dolor, dosis de demanda, 20-40
µg/kg, período de bloqueo: 10 minutos,
dosis límite de 4 horas: 0,25 mg/kg.
Analgesia extradural e intratecal
La administración extradural e intrate-
cal de un opioide, solo o combinado a anes-
tésicos locales, se usa cada vez con más
frecuencia en el control del dolor postope-
ratorio en pediatría.
• Anestesia extradural con dosis úni-
ca. Debido a su fácil uso, simplicidad
y seguridad, la analgesia caudal es
uno de los procedimientos de anes-
tesia regional más usado en niños. In-
dicada, sobre todo, en la cirugía in-
fradiafragmática. Los agentes más
usados son lidocaína y bupivacaína.
La morfina vía caudal es efectiva du-
rante más de 12 horas, con dosis de
30-50 µg/kg. Es menos adecuada
272 cuando el dolor dura varios días.
• Analgesia extradural intermitente y
continua. Más indicada cuando es ne-
cesaria analgesia durante un período
más largo de tiempo. Necesita mayor
monitorización y observación porque
se pueden producir complicaciones
importantes, por lo que se limita su
uso a unidades con monitorización es-
pecial, como cuidados intensivos. Do-
sis de 0,4-0,5 mg/kg/hora de bupi-
vacaína son efectivas sin efectos se-
cundarios. También, se puede usar
morfina en bolos, que produce anal-
gesia durante 12 horas, en dosis de
30-75 µg/kg. Fentanilo también se pue-
de usar, aunque se tiene menos ex-
periencia; sus propiedades y vida me-
dia hacen que sea aconsejable su uso
en infusión continua, usando un bolo
inicial de 2 µg/kg seguido de infusión
continua de 0,2 µg/kg/hora, produ-
ciendo de esta forma analgesia equi-
valente a la morfina epidural.
La aplicación de la llamada escale-
ra terapéutica del dolor sigue siendo muy
útil.
De forma resumida, el dolor puede ser
considerado leve, moderado y severo; por
lo que, se ha propuesto establecer una es-
calera terapéutica que, teniendo en cuen-
ta la gravedad de los efectos secundarios
de los analgésicos empleados, haga co-
rresponder analgésicos de potencia cre-
ciente a dolores de intensidad crecientes,
lo que se conoce como escalera terapéuti-
ca, dividiendo el tratamiento en escalones:
– Primer escalón: se utilizarán analgési-
cos periféricos o menores. El más usa-
do de este grupo es el paracetamol. En
el dolor abdominal estará más indica-
do el metamizol por su efecto espas-
molítico y, en el dolor con componente
inflamatorio, el ibuprofeno. Cuando la
vía oral no es posible, se usa paraceta-
mol y/o ketoralaco por vía intravenosa.
– Segundo escalón: se utilizan anal-
gésicos opioides o centrales débiles.
El agente clásico para este escalón
es la meperidina; también, se usa la
codeína oral y/o tramadol. Podemos
usar mezclas de un analgésico peri-
férico y otro central, siendo las com-
binaciones más usadas las com-
puestas por codeína + paracetamol.
Los efectos secundarios asociados
con estos fármacos son la constipa-
ción intestinal, náuseas, vómitos y po-
sibilidad de depresión respiratoria en
caso de sobredosificación y/o forma
de administración inadecuada.
– Tercer escalón: el tercer escalón es-
tá formado por agentes analgésicos
opiáceos potentes. No son efectivos
en el dolor neuropático. Los analgé-
sicos más usados son morfina y fen-
tanilo. Deben administrarse lentamente,
ya que el efecto secundario más pe-
ligroso es la depresión respiratoria.
Pueden presentar, también: sedación,
náusea, vómitos, prurito, retención uri-
naria y síndrome de abstinencia tras
su retirada brusca.
Combinando analgésicos que actúen
por distintos mecanismos podemos
obtener una potenciación de la anal-
gesia con menos efectos secundarios.
Se tiende a usar mezclas de AINE con
agentes opiáceos, o bien mezclas de
anestésicos locales por vía epidural
junto con fármacos opiáceos. La mez-
cla de paracetamol y codeína es la
más usada. Otra opción es la anal-
gesia controlada por el paciente (PCA),
o analgesia controlada por la enfer-
mería o parientes (NPCA). En el dolor
agudo, es preferible la vía intraveno-
sa y, en el crónico, la vía oral. Es pre-
ferible usarlos de forma continua pa-
ra conseguir un nivel plasmático ade-
cuado y evitar baches de dolor.
– Cuarto escalón: está reservado pa-
ra técnicas invasivas de bloqueos ner-
viosos que deben ser administradas
en las unidades especializadas de do-
lor infantil.
La medicación coadyuvante, descri-
ta anteriormente, se podrá utilizar en cual-
quier escalón y depende de la etiología
del dolor.
SEDACIÓN. AGENTES MÁS
UTILIZADOS
El midazolán es el agente terapéuti-
co más usado para sedación en niños.
Si bien puede producir depresión respi-
ratoria, tiene la ventaja de tener antago-
nista específico, el flumazenilo.
Benzodiazepinas
Son los medicamentos más utilizados
para sedación del enfermo pediátrico. Da-
do que no poseen propiedades analgési-
cas intrínsecas, se recomienda la admi-
nistración simultánea de un opiáceo en si-
tuaciones que requieran analgesia.
Las tres benzodiazepinas más usa-
das son: midazolam, diazepam y loraze-
pam. Debido a que diazepam es de ac-
ción prolongada, lorazepam de acción in-
termedia y midazolam de acción corta, en
el momento actual el midazolam es la úni-
ca benzodiazepina adecuada para seda-
ción prolongada en el paciente grave y en
los procedimientos.
Midazolam
Es una imidobenzodiazepina que ac-
túa inhibiendo la transmisión neuronal post-
sináptica, con inicio de acción rápida y vi-
da media de eliminación breve, por lo que
su uso eficaz requiere, por lo general, go-
teo intravenoso continuo, salvo para pro-
cedimientos breves.
Comienzo de acción rápido (2-3 mi-
nutos), tiempo de distribución corto (25-
30 minutos); su efecto máximo dura entre
20-30 minutos, y el tiempo de eliminación
es de 2-3 horas en sujetos normales. El
96% circula ligado a proteínas y se meta-
boliza en el hígado.
Ciertos medicamentos o factores pue-
den potenciar la acción del midazolam por
cambios de su metabolismo o menor unión
a proteínas. La heparina disminuye tal
unión y aumenta la fracción libre. El me-
tabolismo hepático es inhibido por la ci-
metidina, lo que incrementa las concen-
traciones séricas del sedante y prolonga
su vida media de eliminación. Con la dis-
función hepática, la fracción libre puede
aumentar hasta 2,5 veces lo normal y,
en pacientes con insuficiencia renal, hay
menor unión del midazolam con proteínas
y hasta triple de concentración libre del
medicamento, por lo que, en estas dos si-
tuaciones, se recomienda ajustar la dosis
inicial y de goteo intravenoso.
Produce ligera depresión miocárdica
y vasodilatación arterial y venosa, des-
cendiendo la tensión arterial hasta un 15%,
y aumento de la frecuencia cardiaca. Es-
tos efectos son bien tolerados en pacien-
tes euvolémicos y pueden amortiguarse
con la infusión lenta.
La utilización conjunta de opiáceos
potencia el efecto sedante y aumenta el
riesgo de depresión respiratoria. En me-
nores de 6 meses y situaciones descritas
anteriormente, hay que emplear dosis me-
nores y en infusión más lenta.
Dosis y vías de administración:
• Vía intravenosa:
– Sedación consciente: carga, 0,05-0,1
mg/kg; administrar si es necesario nue-
vas dosis de 0,05 hasta conseguir se-
dación adecuada.
– Sedación profunda: carga, 0,2 mg/kg
en 2 minutos, seguido de dosis de
0,05-0,1 mg/kg si es necesario hasta
conseguir sedación.
– Perfusión continua: 0,05-0,4 mg/kg/
hora.
• Vías alternativas:
– Oral, 0,5-0,7 mg/kg, inicio, 20-30'.
– Rectal, 0,5-1 mg/kg, inicio, 10'.
– Nasal, 0,2-0,4 mg/kg, inicio, 15'.
– Sublingual, 0,2-0,5 mg/kg, inicio, 15'.
Lorazepam
Vida media 4-12 horas, por lo que pue-
de administrarse en dosis intermitentes
según demanda. No tiene metabolitos ac-
tivos.
Dosis de 0,05-0,1 mg/kg (dosis inicial
máxima de 3 mg), cada 4- 8 horas.
Perfusión continua de 0,025 mg/kg/ho-
ra (dosis máxima, 2 mg/hora).
Diazepam
Vida media, 12-24 horas, metabolis-
mo hepático, produce metabolitos acti-
vos. No se recomienda para goteo intra-
venoso continuo.
Dosis:
– Anticonvulsivante.- 0,5-1 mg/kg/dosis.
– Sedante.- 0,12-0,8 mg/kg/día/6-8 ho-
ras.
– Enema: < 10 kg: 5 mg; > 10 kg: 10 mg.
Flumazenilo
Es una benzodiazepina similar al mi-
dazolam. Actúa como antagonista com-
petitivo de las benzodiazepinas, ligándo-
se a los receptores libres impidiendo la in-
corporación de nuevas moléculas. Está
indicado para revertir la acción de las ben-
zodiazepinas como sobredosificación ac-
cidental, finalización de la sedación tras
procedimientos, depresión respiratoria se-
cundaria a administración de benzodia-
zepinas, desconexión de ventilación me-
cánica sometida a sedación con benzo-
diazepina, así como para diferenciar la se-
dación por benzodiazepina y daño neu-
rológico.
Dosis: 10 µg/kg dosis IV en 15 se-
gundos, repetir cada 60 segundos hasta
un máximo de 2 mg. Perfusión de 5-10
µg/kg/hora para evitar la resedación.
Vía rectal: 15-30 µg/kg, comienza su
acción a los 5-10'.
Propofol
Sedante-hipnótico y anestésico por
vía intravenosa, con comienzo de acción
rápida, recuperación breve y falta de me-
tabolitos activos. Tiene algunos efectos
adversos, como hipotensión (efecto ino-
trópico negativo y vasodilatación), secuelas
neurológicas, acidosis metabólica, insufi-
ciencia cardiaca y, debido a que se ad-
ministra en emulsión lipídica, es frecuen-
te la contaminación bacteriana. Indicado
sobre todo para procedimientos cortos.
Comienzo de acción, 15-45 segundos,
duración, 5 minutos.
Dosis: carga, 1-3 mg/kg, seguido de
perfusión de 1-6 mg/kg/hora.
Barbitúricos
Los más utilizados son los de dura-
ción corta, sobre todo el pentotal sódi-
co; en dosis altas, puede causar apnea y
disminución del gasto cardiaco, por lo que
se desaconseja en la disfunción cardio-
vascular.
Entre los efectos beneficiosos, se in-
cluyen la disminución del consumo de oxí-
geno, del flujo sanguíneo cerebral y dis-
minución de presión intracraneal. Son an-
ticonvulsivantes potentes y se pueden usar
en los estados epilépticos que no ceden
a otros agentes. Tienen eficacia cuando
no se logra sedación adecuada con ben-
zodiazepinas y narcóticos separados o en
combinación. Son especialmente útiles en
pacientes durante la ECMO.
Hay que infundirlos en catéteres in-
travenosos no usados para otros medi-
camentos.
En las unidades de cuidados inten-
sivos, se utilizan con frecuencia para in-
tubación. El paciente ideal es el que tie-
ne traumatismo craneoencefálico euvolé-
mico con función cardiovascular normal.
Dosis de carga, thiopental sódico: 1-
3 mg/kg.
Mantenimiento: 1-3 mg/kg/hora. Cam-
biar la perfusión cada 6 horas. 273
 Ketamina
Anestésico de administración intra-
venosa que, a diferencia de las benzo-
diazepinas, produce amnesia y analge-
sia. Su metabolismo es hepático, por lo
que hay que disminuir dosis en pacientes
con disfunción hepática.
Sus ventajas principales son su es-
tabilidad cardiovascular relativa y sus efec-
tos limitados en la función respiratoria. Se
recomienda no usar en pacientes con hi-
pertensión pulmonar porque aumenta la
resistencia vascular pulmonar, mejora la
distensibilidad pulmonar, alivia el bron-
coespasmo y aumenta la presión intra-
craneal. El efecto adverso más importan-
te son las alucinaciones, que se pueden
prevenir administrando 5 minutos antes
una benzodiazepina.
Dosis intravenosa: carga de 1-2 mg/kg;
perfusión: 0,5-2 mg/kg/hora.
Intramuscular: (deltoides) 2-4 mg/kg/do-
sis; oral, 6-10 mg/kg/dosis; rectal, 8-10
mg/kg/dosis; nasal/sublingual, 3-6 mg/kg/do-
sis.
Es muy empleada para procedimien-
tos dolorosos, como: inserción de catéter
venoso central, cirugía de urgencia y cu-
ras dolorosas, sobre todo en quemados.
Hidrato de cloral
Sedante-hipnótico muy usado aún en
niños. Se metaboliza en hígado con vida
media de 8-12 horas. Requiere adminis-
tración oral o rectal.
Puede ser eficaz en una sola dosis en
procedimientos breves y no dolorosos, co-
mo realización de TAC, ecocardiografía,
etc., pero en dosis repetidas puede origi-
nar sedación prolongada. Se desaconse-
ja en pacientes menores de 3 meses y en
disfunción hepática. A dosis terapéutica,
se han descrito arritmia y, en fechas re-
cientes, un caso de convulsiones tras una
dosis de 70 mg/kg. Se emplea en solución
oral al 10% y enema al 2%.
Dosis: anticonvulsivante. 100 mg/kg/do-
sis (5 cc/kg rectal) 3 dosis.
Sedante, 75 mg/kg/dosis, 3 dosis vía
oral o rectal.
Etomidato
Anestésico no barbitúrico, no produ-
ce analgesia. Es eficaz para procedi-
mientos breves. Tiene la ventaja de no pro-
274 ducir depresión cardiovascular. El efecto
secundario fundamental es la supresión
corticosuprarrenal por inhibición de la en-
zima 11 beta hidroxilasa. Disminuye la pre-
sión intracraneal por lo que es útil en pro-
cedimientos neuroquirúrgicos.
Inicio de acción a los 30-60 segundos,
despierta a los 3-10 minutos de adminis-
tración. Se usa comúnmente asociado a
opiode a causa de su carencia de efecto
analgésico.
Dosis: bolo media de 0,3 mg/kg iv (0,2-
0,6) mg/kg/iv. Vía rectal, 0,6 mg/kg.
SEDOANALGESIA PARA
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS
Para procedimientos no dolorosos no
suele ser necesaria sedoanalgesia, para
moderadamente dolorosos se utiliza anal-
gesia local (crema EMLA, cloruro etilo) y,
en los muy dolorosos, asociar analgési-
co potente, sedante y anestesia local.
Procedimientos no dolorosos
• Ecografía; TAC, RNM, etc.
• Mayores de 5 años. Suele ser sufi-
ciente con preparación psicológica,
explicando al niño en qué consiste
el procedimiento a realizar y permi-
tiendo, si es posible, la entrada de los
padres al mismo.
• Menores de 5 años.
• Ausencia de vía i.v.: 30 minutos antes.
Hidrato de cloral: 75 mg/kg/oral o 100
mg/kg/vía rectal o midazolam oral, rec-
tal o intranasal.
• Vía intravenosa: midazolam: 0,1-0,2
mg/kg, repetir dosis de 0,05-0,1 mg/kg
cada 5 minutos hasta conseguir se-
dación.
Procedimientos moderadamente
dolorosos
a) Canalización periférica con catéter.
Crema EMLA (cura oclusiva una hora
antes) o cloruro de etilo o infiltración
local con lidocaína 1%.
b) Venopunción. Técnicas de distrac-
ción o relajación, crema EMLA o clo-
ruro de etilo.
c) Punción lumbar. Preparación psicoló-
gica y crema EMLA o cloruro de etilo.
d) Sutura de heridas. Solución TAC (apli-
car dentro y fuera de la herida 15' an-
tes de infiltración local con lidocaína
al 1%).
Procedimientos muy dolorosos
Son los casos de cateterización de ví-
as centrales, biopsias percutáneas (he-
pática, renal, médula ósea, etc.), toraco-
centesis, cardioversión, traqueotomía.
1) Inicio de la sedoanalgesia: mida-
zolam, 0,1-0,2 mg/kg (máximo, 10 mg)
en 1-2 minutos o propofol, 1-2 mg/kg
en 2-3 minutos + fentanilo, 1-2 µg/kg
(máximo, 100 µg) en 1-2' o remifenta-
nilo, 2-4 µg/kg. Repetir dosis necesa-
rias hasta sedación adecuada.
2) Anestesia local. Lidocaína al 1%. -
0,5 cc por kg.
Iniciar el procedimiento a los 5 minu-
tos de anestesia local. Si al inicio o du-
rante el procedimiento el paciente tiene
dolor moderado o intenso, administrar nue-
va dosis de fentanilo o remifentanilo (mi-
tad que dosis inicial). Vigilar aparición de
depresión respiratoria, monitorización fre-
cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria
y saturación de oxígeno con pulsioxíme-
tro.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Beyer JE, Wells N. Valoración del dolor
en niños. En: Schechter NL, ed. Dolor
agudo. Pediatr Clin North Am 1989; 4:
909-27.
Interesante monografía publicada en las Clí-
nicas Pediátricas de Norteamérica; aunque no
está actualizada, ha servido de base para nue-
vas publicaciones, describe de forma extensa
el tratamiento del dolor y las escalas de valo-
ración del dolor infantil, no muy distintas a las
empleadas en la actualidad.
2.*** Burton AW, Eappen S. Regional anest-
hesia techniques for pain control in the
intensive care unit. Crit Care Clin 1999;
15 (1): 77-88.
Los autores hacen una exposición muy com-
pleta y didáctica de todas las técnicas invasi-
vas para controlar el dolor.
3.** Capitán Guarnizo R, Pérez Navero JL,
Ibarra de la Rosa I, Bravo Rodríguez M,
Romanos Lezcano A. Estado actual del
tratamiento del dolor en el niño. Vox Pe-
diatrica 1993; 1 (1): 93-6.
Artículo de revisión, donde se expone el tra-
tamiento farmacológico del dolor infantil.
4.** Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new ne-
onatal postoperative measurement sco-
re. Initial testing of validity and reability.
Pediatric Anaesth 1995; 5: 53-61.
Es interesante porque expone la valoración del
dolor neonatal postoperatorio, poco estudia-
do incluso en la actualidad. Valida la escala
CRIES.
5.*** López Castilla JD, Muñoz Sáez M, Soult
Rubio JA, et al. Eficacia y seguridad del
uso de tramadol en niños. Estudio pros-
pectivo. Rev Soc Esp Dolor 1996; Supl.
III: 78-85.
Es el primer artículo publicado en una revista
española del uso de tramadol en niños, de-
muestra una eficacia del 85% en la abolición
del dolor de distinta etiología (postoperatorio
de cirugía general, cirugía cardiovascular, do-
lor oncológico, etc.) con escasos efectos se-
cundarios, sólo náuseas y vómitos en un 15%
de casos. Tiene la ventaja de producir esca-
sa o nula depresión cardiorrespiratoria, esta-
blece su dosificación y la posibilidad de utili-
zarlo en forma de perfusión continua.
6.*** López Castilla JD. Analgesia y sedación
en pediatría. En: Miguel Muñoz Sáez y
José Chazeta Martínez, eds. Atlas de téc-
nicas y procedimientos en Pediatría. Se-
villa: El Adalid Seráfico; 1996. p. 124-134.
Caso clínico
Niño de 4 años de edad y 15 kg de pe-
so con antecedentes de asma bronquial
extrínseco, consulta a urgencias del hos-
pital por cuadro de insuficiencia respira-
toria moderada, compatible con crisis de
broncoespasmo. Se procede a canalizar
vía periférica y, ante el empeoramiento del
estado general y aumento de la dificultad
respiratoria, se decide su ingreso en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Para mejorar el acceso venoso, se
procede a canalizar vía central, concre-
tamente vía femoral derecha.
Publicación donde se realiza una extensa re-
visión de la analgesia, sedación y relajación
neuromuscular en Pediatría.
7.** Muñoz Sáez M, Gómez A, Soult JA, Már-
quez C, López Castilla JD, Cervera A,
Cano M. Seizures caused by chloral hy-
drate setative doses. J Pediatr 1997; 131
(5): 787-8.
Describe el caso excepcional de un niño que
presentó una crisis convulsiva tras ser sedado
con hidrato de cloral a dosis de 70 mg/kg, pa-
ra la realización de una ecocardiografía.
8.*** Valdivieso Serna A, Ruiz López MJ, Se-
rrano A. Analgesia y sedación: sedoa-
nalgesia para procedimientos. Avances
en el niño críticamente enfermo. Edición
Roche; 1997. p. 233-49.
Amplia exposición de la analgesia y sedación
en niños, sobre todo para realización de pro-
cedimientos.
Nos planteamos algunas cuestio-
nes:
– ¿Qué analgesia usaremos para la
calización de la vía periférica?: si no es
urgente, lo más adecuado es usar cre-
ma EMLA, que tiene pocos efectos se-
cundarios y produce una analgesia ade-
cuada en el lugar de la punción; tiene el
inconveniente de la necesidad de cura
oclusiva durante 45 minutos. En caso de
urgencias, es adecuada la utilización de
cloruro de etilo, que produce una anal-
gesia inmediata.
– Para la canalización de la vía cen-
tral, al ser un procedimiento muy dolo-
9.*** Valdivieso Serna A, Martín Barba C, Pé-
rez Hernández A. Analgesia, sedación
y relajación. En: López-Herce Cid J, Cal-
vo Rey C, Lorente Acosta MJ, Jaimo-
vich D, Baltodano Agüero A, eds. Ma-
nual de Cuidados Intensivos Pediátri-
cos. 2ª edición. Madrid: Edición Publi-
med; 2004. p. 529-48.
Extensa revisión, actualizada, describe con to-
do detalle los distintos métodos de analgesia
en Pediatría con pautas de actuación, titulación
analgésica y efectos secundarios, así como se-
dación y relajación neuromuscular.
10.*** Reinoso-Barbero F, García Fernández
J, Bourgeois P. Tratamiento del dolor
postoperatorio pediátrico. En: Pérez Ga-
llardo A, ed. Avances en Anestesia Pe-
diátrica. Barcelona: Ediciones Edika-
med; 2000. p. 347-58.
Exposición amplia de las pautas a seguir en el
dolor postoperatorio en Pediatría.
roso, necesitamos la utilización de un
analgésico potente, sedante y anestési-
co local.
– ¿Sería correcto utilizar la asocia-
ción clásica de midazolán + morfina o
fentanilo?: no es correcto porque liberan
histamina, lo que podría empeorar la cri-
sis de asma.
– ¿Qué fármacos podríamos utilizar?
El tratamiento de elección es la ketami-
na por su efecto broncodilatador, a lo
que se puede añadir midazolán como
sedante, que evitaría el efecto secun-
dario más frecuente de la ketamina, que
son las alucinaciones.
275
 ALGORITMO:
EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
TRATAMIENTO
DEL DOLOR

< 3 años 3-6 años 6-12 años > 12 años

Parámetros Ensayar Autoinforme Escalas numéricas

conductuales autoinforme y analógicas

Existencia de dolor confirmado

Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

– Analgésico periférico – Opioides débiles: (codeína, Opioides potentes:

– Paracetamol meperidina, tramadol) – Morfina
– Dolor abdominal: metamizol – Ketoralaco – Fentanilo
– Dolor + inflamación = ibuprofeno – Paracetamol + codeína

276