Вы находитесь на странице: 1из 86

ФГБУ «Научно-исследовательский детский

ортопедический институт им. Г.И.Турнера» Минздрава России


ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии
и эндопротезирования» Минздрава России (г. Барнаул)

НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Материалы образовательного семинара


с международным участием

Барнаул,
31 августа – 1 сентября 2017 г.

Барнаул
2017
УДК 616.831-009.1-053.2
ББК 57.336.12
Н 46

Нейромышечные заболевания у детей: материалы образовательного


семинара с международным участием, г. Барнаул, 31 августа – 1 сен­тября
2017 г. / под общей редакцией Баиндурашвили А.Г., Григоричевой Л.Г. –
Барнаул: Новый формат, 2017. – 86 с.

Редакционная коллегия:
Баиндурашвили А.Г., Григоричева Л.Г., Кожевников В.В.

Технический редактор:
Кожевников В.В.

В сборнике опубликованы материалы образовательного семинара с междуна-


родным участием «Нейромышечные заболевания у детей». В работах пред-
ставлены актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации детей
с нейромышечными заболеваниями, с особым вниманием к проблеме детского
церебрального паралича. Сборник предназначен для широкого круга специа-
листов, принимающих участие в комплексном лечении и реабилитации таких
пациентов – детских травматологов-ортопедов, неврологов, физиотерапевтов,
врачей лечебной физкультуры, психологов, специалистов по ортезированию.

© НИДОИ им. Турнера, 2017


© ФЦТОЭ, Барнаул, 2017
© Коллектив авторов, 2017
3

Уважаемые коллеги!

Сердечно приветствую участников и гостей образовательного


семинара, посвященного актуальным вопросам диагностики, лечения
и реабилитации детей с нейромышечными заболеваниями. Нарушения
функций опоры и движения, изменение стереотипа ходьбы, нарушения
нейромышечных и скелетных функций, связанных с движением,
доставляют физические и моральные страдания больным детям, снижают
качество жизни ребенка, ограничивая его мобильность, возможности
самообслуживания, образования и профессионального обучения.
Детский церебральный паралич занимает особое место в
структуре не только неврологической, но и ортопедической патологии.
Социальную значимость придает распространенность среди детского
населения и высокий процент инвалидности, что требует от
родителей постоянного ухода за ребенком. Улучшение качества жизни
детей с патологией нервной системы, а также обеспечение доступности
поэтапной комплексной реабилитации детям с ДЦП, являются главными
задачами, стоящими перед специалистами, которые занимаются данной
проблемой.
Для проведения семинара Федеральный центр травматологии,
ортопедии и эндопротезирования в Барнауле был выбран не случайно.
Это учреждение, в котором применяются и постоянно внедряются
инновационные технологии, а оказываемая помощь, в том числе детям
с тяжелыми ортопедическими проявлениями при нейромышечных
4

заболеваниях, находится на высоком уровне и соответствует


международным стандартам. В Федеральном центре работают
созданные для формирования персонифицированной долгосрочной
программы лечения пациентов проект «День ребенка с ДЦП» и Регистр
детей с ДЦП.
Современная материально-техническая база, внедрение
инновационных технологий, высокий профессиональный уровень врачей
Федерального центра, комфортные условия пребывания и заботливое
отношение медицинского персонала к маленьким пациентам – вот
слагаемые успеха в сложном процессе лечения. Плодотворной работе
центра способствовало тесное сотрудничество с детским ортопедическим
институтом им. Г.И. Турнера, которое помогает не только внедрить в
практику высокотехнологичные способы оперативного лечения, но и
привлекать практических врачей к научной работе.
Надеюсь, что достижения научных коллективов и клинический
опыт практического здравоохранения, которые будут представлены
на семинаре, обогатят знания специалистов, будут способствовать
улучшению результатов лечения детей России.
Желаю участникам семинара плодотворной работы, интересных
дискуссий, незабываемых впечатлений от знакомства с природой
Алтая, его древнейшей историей и от встреч с его доброжелательными
жителями.

Баиндурашвили Алексей Георгиевич,


Директор ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России,
заведующий кафедрой детской травматологии и ортопедии
ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России,
чл.-корр. РАН, профессор
5

ДОСТУПНОСТЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ


ДЕТЯМ С ДЦП НА ТЕРРИТОРИИ
С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ
Григоричева Л.Г., Кореняк Н.А., Кожевников В.В.,
Повалихин А.Н.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Одной из задач современного здравоохранения является обеспе-


чение доступной медицинской помощи. Дефицит медицинских кадров,
удаленность от медицинских организаций, сезонная изоляция «анклав-
ных» территорий, а также, в ряде регионов, низкая плотность населения
и высокий удельный вес сельских жителей осложняют решение этой
задачи.
Цель: оценить доступность специализированной помощи детям
с ДЦП на территории с низкой плотностью населения и высоким удель-
ным весом сельских жителей.
Материалы и методы. В Алтайском крае плотность населения со-
ставляет 14,1 чел/км2, доля сельского населения – 43,7%. Обеспеченность
травматологами-ортопедами в 1,2 раза ниже, чем в среднем по России
(0,7 и 0,82 на 10 тыс. населения, соответственно). 78% населенных пун-
ктов удалены от краевого центра на расстояние от 100 до 400 км, 10%
– более чем на 400 км. В Алтайском крае (2015 г.) заболеваемость ДЦП
остается одной из самых высоких в Сибирском федеральном округе и РФ
(4,7, 4,3 и 3,5 случаев на 1000 детского населения), уровень первичной
инвалидности вследствие ДЦП за 10-летний период увеличился в 2 раза
(с 1,9 до 3,8 на 10 тыс. детского населения).
Для повышения доступности высокотехнологичной ортопедиче-
ской помощи детям с ДЦП в ФЦТОЭ используются следующие органи-
зационные технологии:
- выездная работа;
- консультативные приемы мультидисциплинарной бригады спе-
циалистов в рамках «День ребенка с ДЦП»;
- телемедицинские консультации;
- ведение Регистра пациентов с ДЦП.
Результаты. Учитывая рост заболеваемости и инвалидности
вследствие ДЦП, в Алтайском крае была разработана краевая ведомст-
венная программа «Реабилитация и лечение детей с ДЦП» на 2012-2014
годы. Существующая на территории края сеть лечебно-профилактиче-
6

ских учреждений, до 2013 года не могла в полном объеме обеспечить


непрерывный процесс комплексного восстановительного лечения таких
пациентов.
С началом работы Федеральный центр г. Барнаула оказывает ме-
дицинскую помощь пациентам с ДЦП, в основном высокотехнологич-
ную. В основе планирования программы лечения пациентов с ДЦП, для
его максимальной эффективности, лежит принцип комплексного и муль-
тидисциплинарного подхода.
В ФЦТОЭ используется современный стандарт оперативного ле-
чения детей с ДЦП, в том числе одномоментные многоуровневые хи-
рургические вмешательства (SEMLS). При спастических формах ДЦП
хирургические методы коррекции сопровождаются ботулинотерапией
(уровень доказательности А) и нейрохирургическими методами коррек-
ции (РЧА), что значительно увеличивает реабилитационный потенциал
пациента.
В детском травматолого-ортопедическом отделении за пе­риод
2013 – 6 мес. 2017 гг. пролечено 2393 пациентов из 20 регионов, проведе-
но 2588 операций, из них 657 по поводу ДЦП. В Алтайском крае с 2012
года количество высокотехнологичных ортопедических операций детям
увеличилось в 8,9 раз, а операций для детей с ДЦП – в 5,6 раз.
Вместе с консервативными и малоинвазивными методами лече-
ния используется комплексная реабилитация, включающая психологи-
ческое сопровождение детей и их родителей.
В рамках выездной работы осуществлено 77 выездов травматоло-
гов-ортопедов ФЦТОЭ в отдаленные города и районы Алтайского края,
осмотрено 959 детей, в том числе с ДЦП – 347 пациентов.
В Регистре пациентов с ДЦП под динамическим мониторингом
находятся 681 пациент с ДЦП, из 2138 детей, стоящих на учете с этой
патологией в Алтайском крае. Ведение Регистра позволяет осуществ-
лять динамическое наблюдение (с кратностью 3, 6, 12 месяцев) в течение
всей жизни, вести комплексный персонифицированный план лечения
и реабилитации, оценивать эффективность применения медицинских
технологий.
С целью повышения доступности оказания ВМП детскому насе-
лению Алтайского края на базе ФЦ также проводятся консультации в
формате телемедицины. Дистанционные консультации детей с тяжелы-
ми формами ДЦП (GMFCS III-V) и заболеваниями опорно-двигатель-
ного аппарата, проживающих в отдаленных районах Алтайского края
и имеющих трудности с передвижением, позволяют родителям таких
7

пациентов получить полноценную информационную поддержку и кон-


сультативную помощь, не выезжая за пределы своего района.
Выводы. С момента открытия ФЦТОЭ доступность высокотех-
нологичной ортопедической помощи детям с ДЦП в Алтайском крае
увеличилась в 5,6 раз. Повышению доступности ВМП способствовала
выездная работа. Создание центров консультативно-диагностической
помощи на базе профильных Федеральных учреждений способствует
повышению доступности специализированной, в т.ч. высокотехнологич-
ной, что особенно актуально в условиях дефицита медицинских кадров
на территории с низкой плотностью населения и высоким удельным ве-
сом сельских жителей.

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ТЕХНОЛОГИИ ОБОГАЩЕННОЙ ПЛАЗМЫ У ДЕТЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
Акижанова И.В.
Институт Дополнительного образования, Алматы, Казахстан

Актуальность. Нервная система и опорно-двигательный ап-


парат, тесно взаимосвязанные анатомически и функционально, сов-
местно определяют качество и уровень двигательной активности,
самообслуживания растущего организма, ответственны за постуру ре-
бенка. Дистрофические микро- или макроскопические патологические
очаги нейромышечной и костно-суставной систем ребенка нуждаются
в анаболической коррекции и улучшении в них микрокровоснабжения.
Поиск новых методов воздействия на а- и гипотоничные мышцы у детей
актуален особенно с учетом того, что наличие дисбаланса между мыш-
цами-антагонистами у ребенка грудного или младшего возраста при-
водит к развитию постуральных нарушений, приобретенных стойких
деформаций – вплоть до вывихов и контрактур у подростков. Более того,
последние научные данные однозначно подтверждают значительное
участие нервной системы в патологических состояниях, которые ранее
относили исключительно к «ортопедическим заболеваниям», включая
болезнь Пертеса, врожденная косолапость и др. В свою очередь, моно-
и полиневриты, последствия перинатальных ишемических поражений
нервной системы, мышечная гипотония, связанная с поражением мото-
нейронов и различными вегетативными нарушениями, посттравматиче-
8

ские нейропатии – патологические состояния, при которых стандартные


протоколы лечения зачастую не обеспечивают высокую эффективность.
В зарубежной литературе последнее десятилетие достаточно широко
освещена эффективность применения обогащённой плазмы для сти-
муляции процессов регенерации и коррекции нейротрофических пора-
жений. Однако применение данной технологии в педиатрии освещено
недостаточно.
Цель. Оценка результатов эффективности технологии обогащен-
ной плазмы «Плазмолифтинг» у детей с патологией двигательной сферы.
Исследование в педиатрии с указанной патологией проводится впервые в
рамках пилотного проекта с соблюдением стандартов этического комитета
РК и заполнением информированного согласия родителей пациентов.
Материалы и методы. Получение плазмы по технологии
«Плазмолифтинг» (Plasmolifting) осуществлялось посредством забора
крови пациента и ее центрифугирования со скоростью вращения 3000
об/мин. Для получения плазмы использовались запатентованные про-
бирки «Плазмолифтинг». Объем крови, отбираемой в каждую пробир-
ку, составлял 8 мл. Инъекции в зону интереса осуществлялись 1 раз в
7-10 дней в амбулаторном хирургическом кабинете с выполнением всех
стандартов септики и антисептики. Для каждой патологии разработан
отдельный протокол, технически выполнение паравертебральных, вну-
трисуставных и периартикулярных иньекций производилось по общедо-
ступным известным методикам.
Все пациенты были условно разделены на группы:
Группа А. Пациенты в возрасте от 1,5 до 3 лет, всего 5 пациентов с
диагнозом – синдром двигательных нарушений в виде нижнего перифери-
ческого парапареза, с вегетативной дисфункцией, критерии отбора:
- клиническая картина нижнего периферического парапареза (3
балла по шкале оценки мышечной силы) с нарушением вертикализации,
мраморность кожных покровов нижних, гипотермия стоп;
- инструментальные данные: нейромиография нижних конечно-
стей с регистрацией сниженной электрической активности мышц, МРТ
ПОП без контрастирования: отсутствие видимой органической патоло-
гии ПОП.
Пациенты с синдром диффузной мышечной гипотонии и подтвер-
жденными наследственными миопатиями не включались в исследование.
Группа Б. Пациенты, профессионально занимающиеся спортом,
балетом с диагнозом – посттравматические нейропатии, всего 12 паци-
ентов (возраст от 8-14 лет). Диагностика включала клиническое, рен-
9

тгенологическое и ультразвуковое исследование области травмы. УЗИ


осуществлялось с применением ультразвуковой системы экспертного
класса с линейным датчиком.
Группа Б-1 Компрессионно-ишемические нейропатии – пораже-
ния сплетений и нервных стволов в результате неадекватного двигатель-
ного стереотипа с миофиксацией или гипермобильностью пораженного
отдела без локальных мышечно-костных изменений – 7 детей.
Группа Б-2 Компрессионно-ишемические нейропатии – в сочета-
нии с локальными костными изменениями – 3 пациента.
Группа В. Пациенты – всего 47 в возрасте от 8-14 лет.
- болезнь Пертеса 2 пациента с односторонним поражением голов-
ки бедренной кости, начало лечения – 2 стадия по данным МРТ;
- остеохондропатия Осгуда-Шляттера – 18 пациентов;
- энтезит большого вертела – 6 пациентов;
- энтезит ахиллова сухожилия – 18 пациентов;
- хамстринг-синдром – 3 пациента.
Пациентам с болезнью Пертеса перед началом лечения и после 5
процедур плазмотерапии производилось рентгенография тазобедрен-
ных ставов и МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла. Всем
остальным пациентам данной группы была проведена рентгенография и
ультразвуковое исследование пораженных суставов с применением уль-
тразвуковой системы экспертного класса с линейным датчиком.
Каждая группа пациентов получала плазмотерапию в соответст-
вии с авторской методикой, учитывающей локализацию, распространен-
ность и активность патологического процесса. Пациенты получали курс
плазмотерапии, включающий по три инъекции плазмы, обогащенной
тромбоцитами. Исключение составили пациенты с болезнью Пертеса,
которые получили 6 инъекций. Двигательный режим соответствовал
стандартным протоколам при перечисленной патологии, медикаментоз-
ное лечение не назначалось. На фоне проводимого лечения все патологи-
ческие паттерны при динамических исследованиях пациенты из группы
В подвергались повторному ультразвуковому мониторингу: УЗИ зон
интереса проводили перед каждым сеансом плазмотерапии и спустя 10
дней после третьего сеанса.
Результаты. У пациентов из группы А в результате полученного
лечения: три сеанса плазмотерапии в виде паравертебральных блокад на
уровне L4-L5 c интервалом 10-12 дней, через 6 недель удалось получить
положительную клиническую динамику – повышение тонуса мышц
нижних конечностей, повышение по шкале оценки мышечной силы до 5
10

баллов), нормализацию сухожильных рефлексов, дети вертикализирова-


ны, отмечен регресс вегетативных нарушений.
У пациентов группы Б-1 в результате полученного лечения в ди-
намике клинически купированы болевой синдром, полностью восста-
новлен объем спортивных нагрузок у всех пациентов:
- три сеанса плазмотерапии в виде паравертебральных блокад на
уровне С3-TH2, L4-L5 (по показаниям) c интервалом 10-12 дней, через 6
недель обеспечили купирование вертеброгенного компрессионно-ише-
мического синдрома ШОП, ПОП у 5 пациентов (болевой синдром с ир-
радиацией в плечо и по ходу седалищного нерва, мышечный дефанс в
паравертебральных областях купирован после второй иньекции);
- три сеанса плазмотерапии методом подкожного введения вокруг
пупартовой связки со стороны поражения позволили купировать сим-
птомы у спортсмена с невралгией латерального кожного нерва бедра у 1
пациент (болевой синдром после второй иньекции);
- три сеанса плазмотерапии методом введения плазмы вокруг та-
рзального канала обеспечил купирование синдром тарзального канала
у одного пациента (жгучие боли и онемение в области подошвенной по-
верхности стопы икроножной мышцы практически купированы после
первой иньекции, полностью все клинические симптомы купированы
после 3-ей иньекции, т. е. – 6 нед. после начала лечения).
Группа Б-2. У детей с диагнозом: закрытый перелом плечевой кости
со смещением отломков, состояние после остеосинтеза плечевой кости,
невропатия лучевого нерва – 3 пациента три сеанса плазмотерапии мето-
дом введения плазмы вокруг металлоконструкции клинически обеспечи-
ло восстановление тыльного сгибания кисти к концу 6-ой недели.
В результате полученного лечения сеанса плазмотерапии методом
введения плазмы в страдающие зоны роста (эпифизы, апофизы) у паци-
ентов из группы В к концу 15-ой недели выраженность ультразвуковых
патологических паттернов 1-го типа регрессировала на 77,3%, а паттернов
2-го и 3-го типов – на 89,3%. У двух пациентов с болезнью Пертеса на
контрольных МРТ – положительная динамика, удалось избежать фраг-
ментации, и грубой деформации контура головки бедренной кости.
Выводы. Таким образом, данный пилотный проект продемон-
стрировал, что новаторская технология «Плазмолифтинг» является
эффективным средством коррекции воспалительно-дистрофических из-
менений в области нервного волокна, в зонах роста скелета, в зонах травм
и хронических перегрузок, обеспечивает обратимость перечисленных
патологических процессов. Клинически значимым мы считаем тот факт,
11

что процедура, проводимая по технологии «Плазмолифтинг», позволяет


ускорить сроки вертикализации детей с периферическим парапарезом,
а спортсменам – избежать инъекций кортикостероидов, отказаться от
НПВС, оптимизировать сроки лечения, сохранить профессиональную
пригодность и вернуться к спортивной карьере.

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ


ОПЕРАЦИЙ НА СТОПЕ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Бабанский Д.И., Эпп П.Я.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Лечению боли в хирургии уделяется большое внимание, так как


это основная причина страдания пациентов в послеоперационном пе-
риоде. Особенно это касается детского контингента. Дети, страдающие
детским церебральным параличом особо нуждаются в адекватной аналь-
гезии. Снижение потребности в опиатах для купирования болевого син-
дрома является критерием эффективности проводимого обезболивания.
Цель исследования: оптимизация пред- интра- и послеопераци-
онного обезболивания при корригирующих операциях на стопе у детей
с детским церебральным параличом.
Материал и методы. С момента открытия Федерального центра (с
2013 по 2016 гг.) проведено 543 операции на стопе у детей с ДЦП в возрасте
от одного года до 17 лет. Всем проводилась комбинированная анестезия
– блокада стопы из стандартного доступа (большеберцового, малоберцо-
вого, икроножного нервов, внутреннего кожного нерва) и внутривенная
(пропофол) или ингаляционная (севофлюран) анестезия, поскольку у па-
циентов детского возраста необходимо выключение сознания во время
выполнения регионарной анестезии и оперативного вмешательства.
Всем пациентам проводилась премедикация (непосредственно в
палате детского травматологического отделения) – кетамин (2 мг/кг) +
мидазолам (0,4 мг/кг). Этим обеспечивались достаточная седация паци-
ента для комфортной транспортировки в операционную. А также адек-
ватный анальгетический эффект для венозного доступа. У детей старше
5 лет использовался только мидазолам.
Для регионарной блокады использовали 0,25% р-р наропина в
общей дозе до 2 мг/кг массы тела. После операции проводилась муль-
12

тимодальная анальгезия (НПВС+парацетамол+трамадол) в возрастных


дозировках.
Результаты. Во всех случаях отмечено плавное засыпание ребен-
ка без эмоциональных всплесков, снижение общей дозировки анесте-
тиков, быстрое пробуждение, отсутствие послеоперационной тошноты
и рвоты. Первые умеренные болевые ощущения появлялись через 4-5
часов и не превышали 3 балов по ВАШ. Использование упреждающей
анальгезии и мультимодального подхода позволили ограничиться назна-
чением трамадола в 538 случаях (99,1%). Однократное введение промедо-
ла потребовалось у 5 пациентов (0,9%).
Выводы.
1. Методика позволяет снизить дозировку анестетиков во время
операции, свести к минимуму токсическое действие препаратов на ор-
ганизм ребенка, обеспечить быстрое пробуждение и сократить частоту
возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.
2. Премедикация в палате детского травматологического отделе-
ния позволяет избежать развитие неблагоприятных осложнений, свя-
занных с неврологическим статусом ребенка при транспортировке в
операционную.
3. Новый подход снижает интенсивность послеоперационной
боли, минимизирует применение наркотических анальгетиков, создает
благоприятное психоэмоциональное состояние, способствует ранней
активизации и реабилитации пациентов детского возраста, страдающих
детским церебральным параличом.

ОПЫТ РАБОТЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ


ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЦП
В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Григоричева Л.Г., Ларина А.В., Харченко С.С.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Детский церебральный паралич (ДЦП) – одно из наиболее


распространенных заболеваний нервной системы у детей. В России
распространённость ДЦП 2,2-3,3 на 1000 детей. В Алтайском крае
заболеваемость ДЦП остается одной из самых высоких в Сибирском
федеральном округе и РФ, на 01.01.2017 зарегистрировано 2135 детей
с данным заболеванием. Социальную значимость придает распростра-
13

ненность среди детского населения и высокий процент инвалидности


(до 80%). Специфика данной категории пациентов, характеризуется
ограничением жизнедеятельности и отсутствием навыков социальной
адаптации. У детей с ДЦП психологическое развитие представляет
собой качественно особый процесс. Детям свойственны такие особен-
ности как повышенная тревожность, психический инфантилизм, за-
держки психического, речевого развития и эмоционально-личностной
сферы. Однако специалисты занимающиеся проблемами психологиче-
ского развития и коррекции детей с ДЦП сосредоточены в основном в
столице края и в наиболее крупных городах, что затрудняет помощь
маломобильным пациентам.
Для преодоления психологических проблем в процессе лечения в
детском травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ «Федеральный
центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (ФЦТОЭ) ока-
зывается психологическая помощь детям с ДЦП и их родителям. Для
повышения доступности комплексной специализированной медицин-
ской помощи на территориях с низкой плотностью населения с ноября
2015 года в ФГБУ «ФЦТОЭ» начала работать программа «День ребён-
ка с ДЦП». Ежемесячно на базе детской консультативной поликлини-
ки проводятся консультации специалистов, в том числе медицинского
психолога. В отдалённые районы Алтайского края (гг. Камень-на-Оби,
Бийск, Славгород, Рубцовск, Змеиногорск) проводятся выезды муль-
тидисциплинарной бригады специалистов ФЦТОЭ (врач травматолог-
ортопед, врач лечебной физкультуры, психолог, педиатр). С 2015 по 2017
годы было осмотрено 317 детей, из них психологическую консультацию
получили 41,3% детей (131 ребёнок) и их родители. В задачи психолога
входит экспресс-диагностика когнитивных функций, способности к об-
учению, особенностей формирования речи и эмоционально-личностной
сферы, самооценки и взаимодействия ребенка в обществе. На основе экс-
пресс-диагностики можно выявить психические нарушения, степень их
выраженности, возможности коррекции. При диагностике были получе-
ны следующие результаты: 40,4% детей имели задержку психического
развития, 25,3% детей с психическим недоразвитием, у 34,3% детей пси-
хическое развитие соответствовало возрасту. По системе классифика-
ции коммуникативных функций (CFSC) I – 25,9% (дети не испытывают
проблем в коммуникации), II – 19,8% (эффективно, но замедленно обме-
нивается информацией), III – 16,8% (эффективно обменивается информа-
цией, но только с членами семьи), IV – 16% (периодически эффективен
в обмене информацией только с членами семьи), V – 21,3% (невозможен
14

обмен информацией). Среди детей без психических нарушений и эффек-


тивных в общении у 51,1% сложности с адаптацией среди сверстников,
трудности во взаимодействии с посторонними людьми, из них 31,3%
имеют заниженную самооценку из-за своего заболевания. По результа-
там экспресс-диагностики родителям были даны рекомендации по кор-
рекции, дальнейшему психологическому сопровождению (воспитанию и
взаимодействию) ребёнка, при необходимости рекомендации обратить-
ся к узким специалистам. Результаты осмотра внесены в созданный в
Федеральном центре Регистр детей с ДЦП, где формируется долгосроч-
ная программа лечения и реабилитации. Внесение в Регистр детей с ДЦП
психологических показателей позволяет комплексно оценить состояние
ребенка, включая его психический статус и сформированность мотива-
ционного компонента, определить реабилитационный потенциал, а так-
же отслеживать динамику состояния ребёнка на повторных приемах.
Детский церебральный паралич актуальная и социально значимая
проблема для Алтайского края. Консультативный прием, в том числе и
выездная работа многопрофильной бригады специалистов, является эф-
фективной формой повышения доступности специализированной, в том
числе и психологической, помощи детям с ДЦП.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО


ПАРАЛИЧА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА РЕГИСТРА ДЕТЕЙ
С ДЦП АЛТАЙСКОГО КРАЯ
Григоричева Л.Г., Харченко С.С., Кожевников В.В.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) – одно из наибо-


лее распространенных заболеваний нервной системы у детей. Ежегодно
в России ДЦП диагностируют почти у 6 тысяч детей, а общее число де-
тей-инвалидов достигает 150 тысяч. Частота ДЦП в последнее десяти-
летие увеличилось с 2 до 6 больных на 1000 детей, в Алтайском крае
заболеваемость ДЦП остается одной из самых высоких в Сибирском фе-
деральном округе и РФ и составляет 4,5 на 1000 детей. ДЦП возникает в
результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе, и
причиной формирования синдромов заболевания могут быть различные
неблагоприятные факторы, воздействующие в пренатальном, интрана-
тальном или раннем постнатальном периоде.
15

Цель исследования. Изучение факторов риска развития ДЦП по


данным регистра детей с ДЦП Алтайского края.
Материалы и методы. В 2015 г. в ФЦТОЭ создан регистр детей
Алтайского края с ДЦП. При первичном осмотре в консультативной по-
ликлинике ФЦТОЭ пациента с ДЦП проводится функциональная гони-
ометрия, результаты которой фиксируются в персональной базе данных
пациента. Кроме того, в регистр вносятся данные педиатрического и не-
врологического статуса, результаты рентгенографии, виды проведенных
оперативных вмешательств, ботулинотерапия и другие методы коррек-
ции спастичности (РЧА, гипсование, ортезирование), а также особенно-
сти наследственного и акушерского анамнеза, периода новорождённости.
Результаты. В настоящее время в регистре состоит 678 детей
Алтайского края с ДЦП от 2 до 18 лет (средний возраст 9,0±3,77 лет),
из них мальчиков – 391 (57,7%), девочек – 287 (42,3%). В соответствии
с МКБ-10 больные были распределены по следующим клиническим
формам: спастическая диплегия – 516 (76,1%) детей, гемипаретическая
форма – 86 (12,7%), двойная гемиплегия – 44 (6,5%), смешанная форма
наблюдалась у 17 (2,5%) детей, атонически-астатическая у 12 (1,8%), па-
циенты с гиперкинетической формой – 3 (0,4%). Распределение детей по
уровням моторного развития: GMFCS I – 110 (16,2%), GMFCS II – 146
(21,5%), GMFCS III – 197 (29,1%), GMFCS IV – 175 (25,8%), GMFCS V – 50
(7,4%). Данные наследственного и акушерского анамнеза внесены у 72 де-
тей. В большинстве случаев дети были рождены молодыми родителями,
средний возраст матери на момент родов составил 25,5±6,63 лет. Однако
у большей части женщин отмечался отягощенный акушерско-гинеколо-
гический анамнез, 39 (54,16%) детей родились от 5 и более беременности.
Только у 2 женщин наблюдалось физиологическое течение беременно-
сти, угроза прерывания отмечена у 35 (48,61%) женщин, реже были вы-
явлены инфекционные заболевания, гестоз. Вредные привычки, чаще
курение, во время беременности имели 33 (45,83%) женщины. Средний
гестационный возраст составил 31,77±4,6 недель, 59 (81,9%) детей роди-
лись преждевременно, средний вес при рождении – 2068,52±834,48 гр.
За счет дыхательных нарушений 48 (66,66%) детей находились на ИВЛ.
Заключение. По данным регистра детей с ДЦП Алтайского края сре-
ди факторов риска развития заболевания наибольшее значение имеет место
недоношенная беременность. Учитывая достигнутые успехи отечественной
перинаталогии в выхаживании глубоко недоношенных детей, необходимо
дальнейшее изучение этиологии ДЦП и разработка персонифицированной
системы лечения и реабилитации данной категории пациентов.
16

ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ


С ПОСЛЕДСТВИЯМИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ,
ПРИЧИНЫ ИХ ФОРМИРОВАНИЯ
Иванов С.В., Кенис В.М.
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России,
Санкт-Петербург

У детей с последствиями спинномозговых грыж наблюдаются раз-


личные ортопедические проблемы, из них деформации стоп являются
наиболее частыми. Многообразие и сложность различных вариантов де-
формации стоп вызывают у ортопедов затруднения в определение тактики
лечения. Причины развития деформации стоп не до конца изучены.
Цель исследования: определить причины, влияющие на развитие
деформаций стоп у детей с последствиями спинномозговых грыж.
Материалы и методы. Объектом исследования стали 314 ре-
бенка, находившихся на обследовании и лечении в ФБГУ «НИДОИ им.
Г.И. Турнера» в период с 2010 по 2016 год. Всем пациентам выполня-
ли стандартные рентгенограммы стоп. Степень сохранности функции
мышц оценивались по 6 бальной системе. Учитывался нейросегмен-
тарный уровень последствия спинномозговой грыжи. Согласно класси-
фикации, предложенной Sharrard, все дети были разделены на 5 групп.
Результаты. У 252 из 314 (78%) детей отмечались деформации
стоп. Симметричные деформации стоп наблюдались у 101 пациентов
(40%). У 252 пациентов были деформированы 387 стоп. В большин-
стве случаев наблюдалась эквинусная деформация стоп – 110 из 358
(31%) стоп. Деформация наблюдалась у пациентов с грудным и верх-
ним поясничным нейросегментарным уровнем и связано не с мышеч-
ным дисбалансом, а с основной позой ребенка (положение «лягушки»).
Эквино-каво-варусная деформация стоп наблюдалась нами в 91 слу-
чаях (25%), и в основном у пациентов с крестцовым нейросегментар-
ным уровнем. Формирование этого варианта деформации стоп мы
связывали с мышечным дисбалансом и с преобладающей функцией
m. tibialis posterior. Пяточные деформации стоп наблюдались нами в
45 случаях (12%) только у пациентов с L5-S1 нейросегментарным уров-
нем. Формирование этого варианта деформации стоп мы связывали с
мышечным дисбалансом и с преобладающей функцией тыльных сги-
бателей стопы над подошвенными.
17

Обсуждение. Основной причиной, приводящей к развитию дефор-


маций стоп, является дисбаланс мышечных групп. Степень этого дисба-
ланса зависит от нейросегментарного уровня. На развитие деформации
стоп помимо дисбаланса влияет основная поза ребенка, формирующаяся
как следствие ведущего постурального и двигательного стереотипов.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЫВИХА


И ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ
С ПОСЛЕДСТВИЯМИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ
Иванов С.В., Кенис В.М.
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России,
Санкт-Петербург

Среди детей с врожденными пороками развития позвоночника, па-


ралитические формы спинномозговых грыж приводят к наиболее тяжелым
поражениям опорно-двигательного аппарата и глубоким неврологиче-
ским нарушениям. У 30-50% таких детей развиваются подвывих или вы-
вих в тазобедренном суставе в течение первых 2-3 лет жизни. Отсутствие
систематизированного алгоритма диагностики и хирургической тактики
лечения подвывиха и вывиха бедра у детей с последствиями спинномозго-
вых грыж обуславливает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: определить тактику лечения подвывиха и
вывиха бедра у детей с последствиями спинномозговых грыж.
Материалы и методы. Объектом исследования стали 134 паци-
ентов с подвывихом и вывихом бедра, находившихся на обследовании и
лечении в НИДОИ им. Г.И. Турнера в период с 2006 по 2016 год. В нашем
исследовании мы использовали стандартные рентгенологические проек-
ции для оценки соотношений в тазобедренном суставе. Основная группа
представлена 69 пациентами, которые получили хирургическое лечение,
направленное на стабилизацию тазобедренного сустава. Контрольная
группа – 65 ребенка, которые хирургического лечения по поводу подвы-
виха и вывиха бедра не получили. Внутри каждой группы пациенты рас-
пределены на 2 подгруппы в зависимости от нейросегментарного уровня
поражения спинного мозга, используя методику Sharrаrd. Двигательный
уровень ребенка определялся по методике Hoffer.
Результаты. У пациентов основной группы с высокими нейросег-
ментарными уровнями (грудной и L1-L2) хирургическое лечение подвы-
18

виха и вывиха бедра в большинстве случаев (71%) привело к ухудшению


двигательного уровня (архивный материал); у пациентов с нейросегмен-
тарным уровнем L3-L4 и L5-S1 в 25 из 45 случаев (55%) двигательный
уровень улучшился, в то время как у пациентов контрольной группы дви-
гательные возможности ухудшились в 13 из 35 (37%) случаев.
Заключение. У детей с высокими нейросегментарными уровнями
(грудной и L1-L2) подвывих и вывих бедра не является фактором, влияю-
щим на двигательные возможности ребенка (p>0,05), а при низких ней-
росегментарных уровнях (L3-L4, L5-S1) функциональные возможности
пациентов могут значительно ухудшаться без своевременно выполнен-
ного хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Таким
образом, определение нейросегментарного уровня позволяет прогнози-
ровать двигательный уровень пациента, тем самым определяя тактику
лечения вывиха или подвывиха бедра.

ОРТОПЕДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП
У ДЕТЕЙ С ДЦП
Кожевников В.В., Ворончихин Е.В., Григоричева Л.Г.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Детский церебральный паралич это заболевание, характеризую-


щееся непрогрессирующим течением, на фоне сохраняющихся нереду-
цированных позотонических рефлексов прогрессируют двигательные
нарушения. Основным патологическим ортопедическим компонентом,
характеризующим первоначальную позу пациента с ДЦП является по-
рочное положение стоп, а именно – эквинус. У детей с наиболее часто
встречающейся формой ДЦП – спастическая диплегия, патологическая
эволюция порочной стопы приобретает плано-вальгусный, либо экви-
но-плано-вальгусный характер. Положение стопы, и взаимоотношения
в суставах стопы очень важно при формировании в последующем позы
пациента, за счет богатой иннервации и проприоцептивного аппарата.
Поэтому коррекция деформации стопы, является важным элементом
комплексной реабилитации.
В детском травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ
Федеральный центр травматологии ортопедии и эндопротезирования
19

г. Барнаула для коррекции деформаций стоп осуществляется индиви-


дуальный подход согласно результатам, полученным при клиническом
осмотре и рентгенографии стоп в стандартных (при необходимости
функциональных) проекциях. Для выбора методики хирургического
вмешательства оценивали следующие клинические параметры – воз-
раст ребенка, уровень двигательных нарушений, способность контр-
олировать положение стопы в фазу опоры, физические параметры
ребенка (вес и рост); характер деформации – мобильная либо ригидная,
основной компонент деформации стопы (вальгус, отведение, эквинус).
Рентгенометрические показатели определяли выбор стабилизации сто-
пы, такие как – угол отведения стопы, таранно-первоплюсневый угол,
таранно-большеберцовый угол, таранно-пяточный, угол Мери, задний
пяточно-большеберцовый угол. При коррекции деформации стопы
всегда выполняли перемещение сухожилия передней большеберцовой
мышцы без ее отсечения в капсулу таранно-ладьевидного сустава, как
дополнительная медиальная удерживающая связка. Основными типами
стабилизирующих вмешательств были следующие – подтаранный ар-
троэрез по Грайсу, проксимальная остеотомия пяточной кости по Эванс,
изолированный пяточно-кубовидный либо ладьевидно-клиновидный
артродез (либо в комбинации со стабилизацией подтаранного сустава).
Надежной методикой у детей (уровень двигательных нарушений II)
старше 12 лет с мобильной плано-вальгусной деформацией стопы яв-
ляется – чресшеечный таранно-пяточный артроэрез биодеградируемым
винтом.
При выборе метода оперативного лечения, для устранения де-
формации стоп у детей с ДЦП необходим индивидуальный подход.
Полноценная реконструкция стоп позволяет улучшить опороспособ-
ность с последующим улучшением двигательного паттерна. В процессе
роста ребенка, возможна частичная потеря коррекции (до 25% наблюде-
ний по данным ряда авторов). Данный исход не является неудачей, а все-
го лишь один из этапов комплексной реабилитации для коррекции позы
и походки с возрастом ребенка. Адекватное ортезирование компенсиру-
ет остаточные элементы нейрогенной деформации стопы с улучшением
качества походки.
20

РОЛЬ БОТУЛИНОТЕРАПИИ В КОМБИНАЦИИ


С МНОГОУРОВНЕВЫМИ ОДНОМОМЕНТНЫМИ
ОРТОПЕДОХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
Кожевников В.В., Ворончихин Е.В., Григоричева Л.Г.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее частой


причиной физической инвалидизации вследствие тяжелых двигатель-
ных нарушений, которые усиливаются по причине развития различных
ортопедических осложнений. Устранение контрактур нижних конеч-
ностей, как основное направление коррекции позы, является важным
аспектом в последующей реабилитации для достижения оптимальных
двигательных возможностей. Эти возможности взаимосвязаны с изна-
чальным уровнем двигательных нарушений, согласно, международной
шкалы GMFCS. Современная концепция оперативного лечения орто-
педических осложнений ДЦП включает выполнение многоуровневых
вмешательств, направленных на одномоментную коррекцию контрак-
тур либо деформаций, для последующего единого реабилитационного
периода. Одним из сдерживающих факторов является болевой синдром,
рефлекторная усиливающаяся спастичность в послеоперационном пери-
оде, устранение которого может повысить эффективность восстановле-
ния двигательных возможностей.
В детском травматолого-ортопедическом отделении ФГБУ
Федеральный центр травматологии ортопедии и эндопротезирования
г. Барнаула при планировании тактики хирургического лечения осу-
ществляется гониометрия с оценкой функционально значимых тестов
для выявления ключевой контрактуры, определяющей порочную позу.
Также проводился видеоанализ походки у детей с уровнем двигатель-
ных нарушений GMFCS II-III. У пациентов с уровнем двигательного де-
фицита IV важным моментом является способность к смене положения
туловища и возможность опоры (минимальных движений) с ощутимой
посторонней помощью. Распределение типов походки у детей, способ-
ных к передвижению (уровень II-III), производилась по классифика-
ции J. Rodda и K. Graham. Спастичность оценивали согласно, шкалы
Эшворта. В послеоперационном периоде выраженность болевого син-
дрома анализировали по шкалам Вонга-Бейкера и Рейли. Выполнялись
различные хирургические методики многоуровневых вмешательств –
мягкотканные, костные и комбинированные. При этом существуют три
21

типа хирургических подхода для коррекции CROUCH паттерна (I, II и


III), различающиеся между собой характером вмешательств на мышеч-
ном аппарате ответственном за функцию коленного сустава. При выборе
хирургического вмешательства исходили из возраста пациента, уровня
двигательных нарушений, тяжести и функциональной значимости кон-
трактур. Изолированные операции на сухожильно-мышечном аппарате
применялись у детей 5-8 летнего возраста с уровнем двигательных нару-
шений II-III, хорошим реабилитационным потенциалом и перспективой
самостоятельной опоры, либо ходьбы со вспомогательными средствами.
Особенностью являлось внутримышечное удлинение, апоневротомии,
укорочения собственной связки надколенника, минимальные транс-
позиции сухожилий. В этой группе пациентов особенно важным было
использование интраоперационных инъекций препаратов ботулинотак-
сина (Диспорт, Ботокс) в функционально значимые мышцы-мишени.
Проведено сравнение выраженности болевого синдрома, согласно шка-
лам, а также симптомов, свидетельствующих о выраженности спастич-
ности. В группе пациентов этого возраста, которым не проводилась БТА
(20 детей) болевой синдром был более выражен (по шкале Вонга-Бейкера
на 2 балла, по Рейли – на 4-5 баллов), при этом снижение интенсивно-
сти более длительное – на 4-5 дней, относительно группы сравнения
(30 пациентов) с применением БТА. Детям с ДЦП в раннем послеопе-
рационном периоде очень важным является ранняя вертикализация, а
быстрое купирование болевого синдрома и рефлекторной спастичности
позволяет на 10-14 сутки начинать раннюю пассивно-активную гимна-
стику для формирования приобретенной правильной позы и опоры. В
группе пациентов старше 9 летнего возраста выполняли мягко-ткан-
ные вмешательства в комбинации с корригирующими остеотомиями,
стабилизирующими вмешательствами на костях нижних конечностей
и стоп. При этом также проводили интраоперационную ботулинотера-
пию у тех детей, которым преимущественно коррекция выполнялась
на костном аппарате.
Мышцами-мишенями, как правило, были: задняя и медиальная
группа мышц бедра, задняя группа мышц голени. Если определяющим
патологический паттерн являлись тазобедренный или коленный суста-
вы, то основными мышцами, где распределялась доза препарата были
следующие: m.rectus, adductor mаgnus, semimеmbranosus, semitendinosus.
При отсутствии выраженной заинтересованности мышц, ответствен-
ных за сгибательную контрактуру коленного сустава – m. gracilis, gas-
trocnemius, tibialis post. Средняя суммарная доза препарата составляла
22

11-18 ЕД/кг, которая несколько ниже рекомендуемой алгоритмом Pascual


Pascual 2012. Однако, доза препарата относительно каждой мышцы соот-
ветствовала рекомендуемым – от 2 до 5 Ед/кг. Этого достаточно для сни-
жения рефлекторной спастичности и выраженности болевого синдрома.
Таким образом, применение ботулинотерапии в комбинации с од-
номоментными многоуровневыми вмешательствами для коррекции кон-
трактур и патологической позы пациента является важным моментом
при проведении ранних восстановительных мероприятий. При этом со-
здаются более благоприятные условия для проведения единого реабили-
тационного периода после выполненных оперативных вмешательств, в
том числе последовательных. В результате удлинения и снижения спас-
тичности мышц, в работу включаются малофункциональные мышечные
группы, которые находились в состоянии перерастяжения и определяли
патологический паттерн.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ


И КРИОПРЕЦИПИТАТА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Козловских О.В., Бабанский Д.И., Эпп П.Я.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Из всех ортопедических заболеваний детей, страдающих детским


церебральным параличом, наиболее тяжелыми являются дисплазия та-
зобедренного сустава и вывих бедра. Основные корригирующие опера-
ции – деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по
Солтеру и Дега – относятся к числу больших и травматичных оператив-
ных вмешательств, протекающих с большой кровопотерей.
Цель исследования: минимизация интра- и послеоперационной
кровопотери при корригирующих операциях у детей с детским цере-
бральным параличом.
Материал и методы. В течение 2013-2017 гг. открытое вправ-
ление, деторсионная остеотомия бедренной кости, остеотомия таза по
Солтеру применялись у 429 пациентов. Возраст детей составлял от 1,5
до 17 лет. Все оперированы под наркозом с эндотрахеальной интубацией
и искусственной вентиляцией легких. Для снижения кровопотери пе-
23

ред разрезом вводилась транексамовая кислота в дозе 20 мг/кг. Во вре-


мя остеотомии внутривенно вводили одногруппный криопреципитат из
расчета одна доза на 5 кг массы тела.
Результаты и обсуждение. Во всех случаях отмечено снижение
интраоперационной кровопотери, которая не превышала 10% от расчет-
ного объема циркулирующей крови. Частота проведения гемотрансфузий
в послеоперационном периоде с целью коррекции острой постгеморра-
гической анемии составила – 6%. (26 пациентов). Из них в первые сутки
послеоперационного периода гемотрансфузия проводилась в двух слу-
чаях из 26 (7,7%). У большинства пациентов послеоперационная анемия,
которая потребовала проведения гемотрансфузии, развилась через 24-96
часов после операции, и составила 24 случая из 26 (92,3%). Показанием
к гемотрансфузии считали снижение гемоглобина ниже 85 г/л. Потери
крови по дренажу не превышали 50 мл. Клинического проявления тром-
бозов, нарушения функции почек и других органных дисфункций не
отмечалось.
Выводы.
1. Применение транексамовой кислоты и криопреципитата по-
зволило минимизировать интра- и послеоперационную кровопотерю у
детей с детским церебральным параличом и как следствие – снижение
частоты гемотрансфузий.
2. Метод является безопасным, сопряжен с меньшим количеством
трансфузионных осложнений, снижает затраты на лечение пациентов
детского возраста.

ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ


С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Ларина А.В., Григоричева Л.Г., Харченко С.С.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

В современной медицине всё больше внимания уделяется оценке


эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Традиционные
медицинские методы оценки лечения не позволяют в полной мере оценить
степень эффективность терапии, так как не затрагивают мнения самого
пациента о своем самочувствии. Для оценки, в том числе уровня социаль-
но-психологической адаптированности, в последнее десятилетие в иссле-
дованиях используется критерий качества жизни.
24

Качество жизни (КЖ) – интегральная характеристика физиче-


ского, психологического, эмоционального и социального функциониро-
вания больного ребенка, основанная на его субъективном восприятии.
Определив качество жизни, можно индивидуализировать подход к па-
циенту за счет выявления наиболее значимых для него компонентов
нормальной жизнедеятельности. Для детей с детским церебральным
параличом (ДЦП) оценка качества жизни актуальна и необходима, по-
скольку лечение и реабилитация данного заболевания продолжаются
всю жизнь. Важно не только оценить насколько объективно улучшилось
функционирование ребёнка, но и учитывать мнение самого ребёнка о
своем состоянии, то, насколько он готов адаптироваться в обществе,
учитывая своё физическое состояние.
ДЦП – социально значимая проблема во всем мире. По данным
мировой статистики распространённость ДЦП составляет 2-2,5 на 1000
новорождённых. Заболеваемость ДЦП в различных странах колеблет-
ся: в США заболеваемость детским церебральным параличом составляет
2,4 на 1000 детей, в Норвегии – 1,5, в Австралии 2,3. В России распро-
странённость ДЦП составляет 2,2-3,3 на 1000 детей. В Алтайском крае
заболеваемость ДЦП остается одной из самых высоких в Сибирском
федеральном округе и РФ, на 01.01.2017г. зарегистрировано 2135 детей
с данным заболеванием, что составляет 4,5 на 1000 детей. Однако адап-
тированных, точных, надежных и валидизированных методов, позво-
ляющих оценить качества жизни детей с ДЦП, на данный момент не
представлено. Имеющиеся адаптированные опросники для оценки ка-
чества жизни, например Pediatric Qualiti of LifeI nventory (PedsQL) 4.0
Generic Core Scale, не учитывают особенности развития детей с ДЦП
и не могут считаться точным инструментом измерения качества жизни
для данной группы.
В зарубежных источниках имеются сведения о специально разра-
ботанных для детей с ДЦП опросниках оценки качества жизни. Примером
такого опросника является CP QOL-Child и CP QOL-Teen. Эти опросники
качества жизни для детей и подростков с церебральным параличом, могут
использоваться исследователями, клиницистами, специалистами здраво-
охранения и преподавателями. CP QOL-Child и CP QOL-Teen были разра-
ботаны международной командой клиницистов и исследователей из The
University of Melbourne (Australia) и Royal Children’s Hospital (Australia).
Опросники были разработаны на основе качественных интервью с детьми
и подростками с ДЦП и их родителями. CP QOL-Child был разработан для
оценки качества жизни детей в возрасте 4-12 лет. Существуют две версии,
25

родительская – для детей в возрасте от 4 до 12 лет, и детская – для детей в


возрасте от 9 до 12 лет. CP QOL-Teen предназначен для подростков в воз-
расте 13-18 лет. Существует версия для самостоятельного отчета подрост-
ка и версия для родителей. Версия опросника CP QOL-Child включает в
себя 7 шкал – социальное благополучие и принятие, ощущения функцио-
нирования, участие и физическое здоровье, эмоциональное благополучие
и чувство собственного достоинства, доступ к услугам, боль и последст-
вия инвалидности, семейное здоровье. CP QOL-Teen также имеет 7 шкал
для измерения общего благополучия и участия, ощущения функциони-
рования, общения и физического здоровья, школьного благополучия, до-
ступа к услугам, социального благополучия, семейного здоровья. Каждый
вопрос ребёнок или родитель должны оценить по 9 бальной шкале, ко-
торая имеет 5 градаций: очень несчастный; несчастный; ни счастливый,
ни несчастный; счастливый; очень счастливый. QOL-Child и CP QOL-Teen
являются инструментами полезными для оценки вмешательств, направ-
ленных на улучшение жизни детей и подростков.
В период с 2013 по настоящее время в ФГБУ «Федеральный центр
травматологии, ортопедии и эндопротезирования» (г. Барнаул) было
проведено около 700 операций у детей с ДЦП, позволяющих улучшить
их функционирование. На наш взгляд QOL-Child и CP QOL-Teen могут
являться надежными методами оценки качества жизни детей с ДЦП в
условиях лечения в травматолого-ортопедическом центре при реализа-
ции мультидисциплинарного подхода. На данный момент рассматрива-
ется возможность адаптации и валидизации данного опросника.

ВЗГЛЯД НЕВРОЛОГА НА ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ


ДЕТЕЙ С ДЦП В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ
Литвинова А.А., Харченко С.С.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Детский церебральный паралич (ДЦП) – хроническое не про-


грессирующее заболевание нервной системы у детей. Характеризуется
развитием вторичных двигательных нарушений на фоне поражения или
аномалии головного мозга, возникающих во внутриутробном, интрана-
тальном и раннем постнатальном периодах.
Заболеваемость ДЦП во всех странах мира занимает одно из веду-
щих мест в структуре хронических болезней детей, составляя от 1,7 до 7
26

на 1000 человек детского населения. Распространенность ДЦП в России


составляла 2,2-3,3 на 1000 детей.
Двигательные расстройства у детей, страдающих ДЦП, являют-
ся ведущим симптомокомплексом, однако редко носят изолированный
характер. Как правило, они сопровождаются нарушениями ощущения,
восприятия, познания, общения и поведения, эпилепсией, а также вто-
ричными изменениями опорно-двигательного аппарата.
Например, когнитивная недостаточность у больных с ДЦП, по дан-
ным различных авторов встречается в 30-65% случаев, эпилепсия в 30-
50% случаев. Сочетание данных симптомов утяжеляет течение и прогноз
заболевания, усложняет проведение реабилитационных мероприятий.
Данное заболевание остается, по-прежнему, труднокурабельным
и является одним из самых инвалидизирующих заболеваний в невроло-
гии детского возраста. В современных условиях комплексная реабили-
тация и социальная интеграция детей с ограниченными возможностями
является одним из приоритетных направлений государственной соци-
альной политики.
С целью улучшения двигательной активности ребенка и его со-
циализации, у детей с ДЦП проводятся реконструктивно-пластические
оперативные вмешательства, устраняющие контрактуры конечностей.
Оперативное лечение является неоспоримым стрессом для ребенка, по-
ступающего в стационар.
Возможны нежелательные явления, такие как боль, психо-эмоци-
ональный стресс, влияние наркоза на функционально ослабленный мозг,
гипоксия, мышечные судороги, ухудшение течения эпилепсии, которые
могут сопровождать плановое ортопедо-хирургическое лечение и ухуд-
шать результаты лечебно-реабилитационного процесса.
В целях улучшения процесса реабилитации в нашем центре ис-
пользуется мультидисциплинарный персонифицированный подход,
учитывающий физические возможности ребенка, сохранность психиче-
ской деятельности, сопутствующую патологию.
Для коррекции нежелательных нарушений в пери-и послеопера-
ционном периоде целесообразно применение нейротрофической тера-
пии, которая стимулирует метаболические процессы и межнейронную
передачу в ЦНС, снижает потребность нейронов в кислороде при гипок-
сии, предотвращает гибель нейронов, тем самым повышает устойчи-
вость ЦНС к неблагоприятным факторам.
Учитывая антигипоксический, антиоксидантный, седативный,
противосудорожный эффект нейротрофических препаратов, примене-
27

ние их в комплексном процессе реабилитации детей с ДЦП в пери-и


послеоперационном периоде позволит снизить нежелательные психо-
моторные проявления, нарушение сна, возможный риск возникновения
эпилептических приступов, не утратить исходный уровень когнитивно-
го развития ребенка, расширить немедикаментозную терапию.

ДИСФУНКЦИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ДЕФОРМАЦИИ


У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Марек Йозвик
Больница имени В. Дега, Познань, Польша

Дети с односторонней или двусторонней формой Детского цере-


брального паралича (ДЦП) страдают от повреждения одной или двух
полушарий мозга, что приводит к вовлечению обеих сторон или про-
тивоположной стороны тела. Как правило, все топографические типы
ДЦП представляют собой разный уровень поражения верхних конечно-
стей. Для гемиплегических или двусторонних гемиплегических типов
наблюдается более тяжелое нарушение функции верхних конечностей,
чем нижних конечностей. Ухудшается координация мышечной силы и
контроль движения верхних конечностей. Эта дисфункция также прояв-
ляется при диплегической форме ДЦП. Дети с гемиплегическим форма-
ми часто выполняют функциональную сверхкомпенсацию вовлеченной
руки с помощью «здоровой» руки. Этот процесс связан не только с пе-
риферийным контролем, но и с его источниками, возникающими в го-
ловном мозге. Все эти проявления функциональной инвалидности рук
при ЦП определяют ловкость детей, способность к самообслуживанию
и независимость в повседневной жизни.
Для лучшего понимания всех патологических процессов, контр-
олирующих функцию верхних конечностей, мы должны знать меха-
низмы моторного развития и функционального восприятия. Функция
верхних конечностей находится под контролем мотонейронов спинно-
го мозга и коры головного мозга. Волокна кортикоспинального  тракта,
нисходят из коры головного мозга к мышечным эффекторам верхних
конечностей. Форсберг определил в своей статье 1999 года, что функ-
циональное нарушение верхних конечностей, коррелирует с областью
поражения кортикоспинального тракта, а движения туловища и плеча
лучше восстанавливаются, чем дистальные движения из-за локализа-
28

ции поражения головного мозга. Знание локализации и размера пора-


жения может быть получено с помощью методов нейровизуализации
(МРТ).
Только подробные клинические и функциональные обследования
дают более точную информацию о функциональных нарушениях и мо-
гут влиять на выбор опции лечения. Необходимо диагностировать и рас-
познавать наиболее важные факторы, влияющие на процесс принятия
решений. Существует:
1. Тип моторного нарушения – спастический, атетоидный или ди-
стонический тип моторного нарушения играет ведущую роль в выборе
лечения – неврологическое обследование.
2. Наличие контрактур – динамические контрактуры суставов
на ранних стадиях из-за позиции сустава, отсутствие физиологической
скорости движения, мышечная патология и изменение роста костей в
статические формы. Специфическая динамическая скорость движения
используется для дифференциации статической или динамической фор-
мы контрактур суставов.
3. Поведенческий статус и интеллектуальная функция – умст-
венная отсталость и задержка интеллектуального развития делает не-
возможным достижение функциональных целей лечения. Тест Занколи,
дополненный психометрическими тестами, полезен для определения
этого типа функционирования верхних конечностей.
4. Чувствительность верхних конечностей – функциональный
прогноз развития функции верхних конечностей у детей с ДЦП зависит
от тактильной гностической (стереогноз) чувствительности. Основные
ролевые игры: тест на дискриминационную чувствительность (способ-
ность различать два прилагаемых к коже раздражителя одновремен-
но), тест Моберга и тест на распознавание формы.
5. Селективность движений – она ​​определяет координацию дви-
жения сегментов верхней конечности и туловища во время функци-
онирования рук. Цифровая шкала 0-3 баллов полезна для описания
селективности. Для детей младшего возраста, не имеющих зрелых ко-
ординационных моделей, клиническая оценка селективности имеет ог-
раниченное значение.
6. Функция рук в повседневной жизни – основной целью лечения
является добиться улучшения работы верхних конечностей в повсед-
невной жизни. У детей с ДЦП могут быть разные степени ограниче-
ния работы верхних конечностей, от небольших затруднений во время
манипуляций руками до серьезных нарушений, что затрудняет хвата-
29

ние. В 2006 году Элиассон и др. опубликовали Систему классификации


функции верхних конечностей (MACS) специально разработанную
для классификации и тестирования умений ребенка манипулировать
предметами в повседневной жизни. Она является современной и кли-
нически полезной, совместимой с Международной классификацией
функционирования, ограничений жизнедеятельности  и здоровья (ВОЗ
2001).
7. Модель произвольного хватания и выпускания предметов из
рук – это самая сложная часть клинического осмотра рук – оценка произ-
вольной картины движения, такой как написание, сжимание, скручива-
ние, качание, вращение объекта и т.д. Для практического использования
рекомендуется классификация Занколи (1983). Он описывает три модели
активного движения запястья и пальцев. Для первых двух оперативное
лечение может быть полезно.
Дополнительные методы обследования верхних конечностей
включают электрофизиологические тесты (электромиография и элек-
тронейрография) для установления активности антагонистов мышц.
Рентгенологическое обследование имеет ограниченное значение для
функционального обследования, оно обязательно при показаниях к кост-
ной хирургии.
Человек зависит от способности использовать верхние конечности
для реализации идей, самопомощи, общения и улучшения взаимодейст-
вия с окружающей средой. Потенциал движения, положение туловища,
управление головой и туловищем должны облегчить эту фундаменталь-
ную человеческую особенность. Исходя из этого, я хотел бы предложить
некоторые изменения традиционного подхода к лечению детей с ДЦП.
Улучшение повседневной деятельности невозможно получить с помо-
щью лечения, направленного на облегчение только основных мотор-
ных функции, таких как способность ползать, сидеть или ходить. Врачи
должны сосредоточить свои усилия на диагностике и улучшении тонких
моторных навыков, определяемых функцией рук, а также лечить основ-
ные моторные функции как функциональную предпосылку для улучше-
ния качества жизни.
Нехирургическое лечение.
Хирургическое и нехирургическое лечение дисфункции верхних
конечностей у детей с ДЦП следует рассматривать как одну из программ
реабилитации. Классический междисциплинарный или трансдисци-
плинарный подход охватывает широкий спектр специалистов, включая
педиатров, специалистов по развитию, неврологов, физиотерапевтов,
30

ортопедов, эрготерапевтов и родителей. Самое сложное состоит в том,


чтобы установить функциональный дефицит, функциональный естест-
венный исход, определить оптимальные цели лечения и стратегию их
получения. Цели лечения должны быть детализированными, измеримы-
ми, достижимыми, прогнозируемыми для определенного периода време-
ни. Кроме того, перед началом любого лечения необходимо установить
окончательный функциональный исход задействования обеих рук в по-
вседневной деятельности ребенка и представить его родителям или тем,
кто ухаживает за ребенком.
Типичная спастическая деформация верхней конечности включа-
ет в себя приведение и внутреннюю ротацию верхней конечности, сги-
бание в локтевом суставе, пронацию предплечья, сгибание запястья и
пальцев, первый палец в приведении и сгибании относительно ладони.
Коррекция этой деформации может быть одной из целей ортопедическо-
го лечения, но главная задача – улучшить функцию пациента с ДЦП.
Существует множество способов, чтобы достичь этого: реабилитация
для улучшения бимануальной координации, обычно на основе теории
нейроразвития; интенсивная тренировка одной руки, чтобы усилить
использование вовлеченной руки; ограничительная терапия с много-
численными процедурами, тренировка и иммобилизация «здоровой»
руки; трудотерапия, включающая манипулятивные игры, видеоигры и
функциональные задания; растяжение и гипсование для коррекции ста-
тических контрактур; лечение ортезами для фиксации суставов и / или
увеличения скорости движения (спорно); нейромышечная электрическая
стимуляция (NMES) для выявления контрактуры мышцы антагониста
спастической группе или функциональная электрическая стимуляции
(FES), выполняемая в сочетании с функциональным заданием; и самая
сложная техника биологической обратной связи или усиленной обратной
связи.
Особое место в группе терапевтических вмешательств, поддержи-
вающих функцию верхних конечностей у детей с ЦП, имеет ботулотоксин
(BTX-A). Он блокирует выделение ацетилохолина в пространство нервно-
мышечного перехода и вторично блокирует передачу нейронных сигналов
для сокращения мышц. В литературе существуют некоторые сомнения
относительно эффективности лечения ботулотоксином BTX-A деформа-
ций и дисфункции верхних конечностей у детей ЦП. Что касается мнения
Коман Л.А., то фундаментальную роль играет выбор оптимальной груп-
пы детей для инъекций и установление точных целей лечения. Дети с фо-
кальной спастичностью; отсутствием или минимальными изменениями
31

внутримышечной матрицы; определенными целями лечения, связанными


с функциональным статусом; относительно хорошей силой антагонисти-
ческих мышц; хорошим селективным произвольным контролем активных
движений; хорошим уровнем постинъекционного взаимодействия и с вы-
соким уровнем мотивации имеют благоприятный прогноз.
Техника инъекции. На основании клинической и функциональной
оценки выбираются целевые мышцы. Расчет дозы ботулотоксина BTX-A
по-прежнему основан на личном опыте и наблюдении за эффективно-
стью ответной реакции. Таким образом, предлагаемые дозы касаются
только начальной инъекции – доза при продолжении лечения зависит от
оценки наблюдаемых эффектов. Начальные дозы: для больших мышц,
например, дельтовидная мышца, двуглавая мышца, поверхностный сги-
батель пальцев – 4 – 6 ЕД / кг.; для средних мышц, например, плечевая
мышца, круглый пронатор – 2 – 4 ЕД / кг.; и для небольших мышц, на-
пример, короткая мышца, приводящая первый палец, короткий сгиба-
тель первого пальца 1-2 ЕД / кг. Общая доза в моей практике составляет
менее 20 ЕД / кг. и обычно не более 300 ЕД Ботокса (25 ЕД / кг не более
500 ЕД максимальная доза в литературе). Как правило, для маленьких
детей рекомендуется сознательная седация или общая анестезия, осо-
бенно при использовании руководства по электростимуляции.
Выбор мышц, в которые наиболее часто вводится лекарство, зави-
сит от необходимости коррекции наиболее распространенной деформа-
ции верхней конечности.
Область плеча. Уменьшить спастичность приводящих мышц:
дельтовидной мышцы (передние и промежуточные волокна); большая
круглая мышца; большая грудная мышца; широчайшая мышца спи-
ны. Для уменьшения спастичности во внутренних ротаторах: большая
круглая мышца и большая грудная мышца. Чтобы уменьшить спастич-
ность внешних ротаторов: teres minor (малая круглая мышца), подостная
мышца.
Локтевой сустав. Чтобы уменьшить деформацию сгибания: би-
цепс, плечевая и плечелучевая мышцы. Помните – инъекция в бицепс
может увеличить пронацию деформации запястья.
Верхняя конечность и запястье. Чтобы уменьшить деформацию
сгибания верхней конечности: локтевой сгибатель кисти поверхностный
и глубокий сгибатели пальцев. Иногда одновременная инъекция в мыш-
цы сгибатели и разгибатели необходима для уменьшения спастической
мышечной гипертонии и увеличения мышечного тонуса. Для усиления
супинации предплечья: круглый пронатор и квадратный пронатор.
32

Большой палец. Для исправления деформации «большой палец в


ладони»: короткий сгибатель первого пальца (иногда длинный), корот-
кая мышца, приводящая первый палец (иногда длинная). Иногда необхо-
димы одновременные инъекции, как в вышеупомянутые мышцы, так и
в экстензоры: короткий и длинный разгибатели большого пальца pollicis
longus и brevis.
Постинъекционная терапия. Инъекция ботулотоксина BTX-A
является лишь частью реализации общей стратегии реабилитации для
достижения функциональных целей. Пассивный диапазон движения и
шинирование рекомендуются в течение 5 недель после инъекции. В от-
дельных случаях необходима электростимуляция мышц или серийное
гипсование для коррекции статических деформаций.
Осложнения и побочные эффекты. Ботулинотерапия, как правило,
безопасна. Основная проблема такого вида лечения – непредсказуемый
период улучшения и отсутствие клинических результатов, зависящих от
дозы. Во многих случаях инъекции необходимо повторять каждые 6-12
месяцев. Побочные эффекты: местная боль при инъекции, боль в мышцах
после инъекции, мышечные слабости и общая иммунизация (очень редко).
Хирургическое лечение.
В некоторых случаях у детей со спастической гемиплегией или
квадриплегией функциональные ограничения верхней конечности мо-
гут восстанавливаться только с использованием хирургической техники
лечения. За последние несколько лет число показаний к операции мед-
ленно увеличивается из-за расширения спектра целей лечения для дости-
жения успеха. В последнее время более 30% пациентов со спастической
гемиплегией следует лечить оперативно с целью улучшения функции
верхних конечностей. Для пациентов с квадриплегией это число меньше
из-за более тяжелого типа инвалидности и отсутствия моделей моторно-
го контроля. Цели хирургического лечения верхней конечности – улуч-
шение функции, профилактика или коррекция контрактур, улучшение
самообслуживания, уменьшение боли и улучшение косметического
внешнего вида. Конкретные цели для отдельных сегментов верхней ко-
нечности заключаются в следующем:
1. Плечо: стабилизация сустава, увеличение внешнего вращения
или увеличение внутреннего вращения.
2. Локоть: стабилизация сустава, увеличение разгибания.
3. Предплечье: улучшить супинацию.
4. Запястье: стабилизация сустава, увеличение скорости движе-
ния, увеличение активного разгибания.
33

5. Большой палец руки: стабилизация суставов, увеличе-


ние активного разгибания, улучшение силы, улучшение аддукции и
противодействия.
6. Пальцы: улучшить сгибание, коррекция «шеи лебедя».
Выбор кандидатов для оперативного лечения основан на кли-
ническом и функциональном обследовании и на установленных целях
лечения.
Одним из наиболее важных противопоказаний для хирургии мяг-
ких тканей является наличие непроизвольных движений и отсутствие
селективного моторного контроля.
Лучшими кандидатами на операцию являются дети с чистым
спастическим типом мышечной патологии с умеренным или хорошим
контролем произвольного движения с небольшим сенсорным дефици-
том, особенно в области стереогноза, с нормальным или минимальным
дефицитом интеллекта, в возрасте старше 8 лет. Предоперационная
функциональная оценка должна содержать динамическое исследование
скорости движения, уровень по шкале MACS – Система классификации
функции верхних конечностей, тест Занколи, обследование большого
пальца и исследование модели движения верхней конечности. Все эти
тесты были представлены ранее.
На основании собранных клинических данных хирург должен
выбрать оптимальную процедуру из длинного списка возможных вме-
шательств. На основе собственной практики я хотел бы представить
ранжирование десяти наиболее часто используемых хирургических
процедур для коррекции типичной деформации верхней конечности.
Это включает в себя: 1. деротационную остеотомию плеча; 2. удлине-
ние или релиз двуглавой мышцы плеча, плечевой и/или плечелучевой
мышц; 3. удлинение мышцы круглого пронатора; 4. частичное удлине-
ние сгибателей; 5. фиксация запястья с карпальной резекцией; 6. транс-
позиция лучевого сгибателя запястья на короткий лучевой разгибатель
кисти; 7. метакарпально-фалангиальная фиксация большого пальца; 8.
релиз короткой мышцы, приводящей первый палец; 9. фиксация прок-
симального межфалангового сустава; 10. удлинение сгибателя первого
пальца. Возможность использовать комбинацию упомянутых выше хи-
рургических процедур позволяет исправить большинство деформаций у
детей с ДЦП I типа.
Послеоперационная трудотерапия неразрывно связана с хирур-
гической процедурой. Она необходима для получения оптимальных ре-
зультатов. После периода иммобилизации с использованием гипсовых
34

или жестких шин рекомендуется выполнять активные или пассивные


упражнения на скорость движения. Укрепление мышц возможно обычно
через 6-10 недель после операции.
В заключение я хотел бы представить алгоритм протокола орто-
педического лечения деформации верхних конечностей на основе опыта
Ф. Миллера. Этот протокол касался трех общих типов деформации: де-
тей с гемиплегией с хорошей функцией контралатеральной конечности,
детей с квадриплегией и функциональными верхними конечностями, и
детей с квадриплегией с нефункциональными верхними конечностями.
Он может использоваться в качестве руководства для лечения деформа-
ции руки у детей с ДЦП.
Приложение. www.macs.nu
Система классификации функции верхних конечностей (MACS)
Элиассон и др. 2006.
I. Верхние конечности используются легко и успешно.
II. Ребенок имеет возможность управляться с большинством объ-
ектов, однако некоторые действия менее качественны и/или выполняют-
ся медленнее.
III. Функциональные возможности затруднены, пациент нуждается в
подготовке к действию и/ или вынужден модифицировать действие.
IV. Ограниченная функция, возможно удовлетворительное ис-
пользование конечности в адаптированной ситуации.
V. Практически не функциональная конечность, существенно ог-
раничены даже простые действия.
Различия между уровнями I и II. Дети на уровне I могут иметь
ограничения при работе с очень маленькими, тяжелыми или хрупкими
предметами, требующими детального тонкого моторного контроля, или
эффективной координации рук. Ограничения могут также включать по-
ведение в новых и незнакомых ситуациях. Дети со вторым уровнем вы-
полняют почти те же самые действия, что и дети на уровне I, но качество
выполнения снижается, или производительность становится медленнее.
Функциональные различия рук могут ограничить эффективность выпол-
нения работы. Дети со вторым уровнем обычно пытаются упростить об-
ращение с предметами, например, используя поверхность для поддержки
вместо того, чтобы общаться с предметом, задействуя обе руки.
Различия между уровнями II и III. Дети со вторым уровнем
справляются с большинством предметов, хотя медленно или со сниже-
нием качества. Дети с третьим уровнем обычно нуждаются в помощи,
чтобы подготовиться к деятельности и / или им требуется внесение изме-
35

нений в окружающую обстановку, поскольку их способность обращать-


ся с предметами ограничена. Они не могут выполнять определенные
виды деятельности, и степень их независимости связана с организацией
окружающей обстановки.
Различия между уровнями III и IV. Дети с третьим уровнем мо-
гут выполнять выборочные действия, если ситуация заранее подготов-
лена, и если они находятся под наблюдением большую часть времени.
Дети с четвертым уровнем нуждается в постоянной помощи во время
своей деятельности, и могут, в лучшем случае, осознано участвовать
только в части деятельности.
Различия между уровнями IV и V. Дети с четвертым уровнем
выполняют часть своей деятельности, однако им нужна помощь не-
прерывно. Дети с пятым уровнем могут в лучшем случае участвовать,
используя простые движения в специальных ситуациях, например, на-
жимая простую кнопку.

ПРОБЛЕМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧЕСКОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ
Марек Йозвик
Больница имени В. Дега, Познань, Польша

Раннее повреждение головного мозга вызывает нарушения мы-


шечного баланса вокруг тазобедренного сустава с последующей дефор-
мацией вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости,
что в конечном итоге приводит к нестабильности. Естественная история
развития этого патологического процесса у детей с церебральным па-
раличом подтверждает его прогрессирующий характер и обусловлена​​
«дисгармонией» взаимно антагонистических мышц. Следовательно, это
приводит к необратимым изменениям силы и функционирования тазо-
бедренного сустава. Только прерывание этого «порочного круга» может
привести к улучшению стабильности тазобедренного сустава.
Существует два подхода к хирургическому лечению спастиче-
ского бедра: активный и реактивный. Релиз мягких тканей при легком
подвывихе бедра на ранних стадиях спастического заболевания бедра
представляет собой типичную профилактическую процедуру, предназ-
наченную для большинства пациентов с процентом миграции менее
36

50%. Хирургическое лечение, предназначенное для детей с более тя-


желой прогрессирующей нестабильностью тазобедренного сустава или
с дислокацией, является примером реактивного подхода. Кроме того,
риск неэффективных инъекций ботулотоксина сильно ограничивает эту
процедуру при лечении подвывиха в тазобедренном суставе у детей со
спастической нестабильностью бедра. Поэтому введение ботулотоксина
типа А может осуществляться только на очень ранних стадиях лечения
асимметрии абдукции бедер и может привести к предотвращению прио-
бретенной нестабильности спастического бедра у детей с ЦП.
Наиболее распространенным осложнением хирургического лече-
ния является аваскулярный некроз (АВН). Течение дислокации спасти-
ческого бедра после операции, особенно устойчивость (стабильность)
тазобедренного сустава, появление типичных проблем и осложнений,
таких как АВН, сильно коррелирует с наличием факторов риска до и по-
сле операции. Наблюдаемая частота АВН составляет от 17% до 80% в
литературе. Наиболее значимыми факторами риска являются: уровень
дислокации, возраст во время операции и наличие предоперационных
изменений формы бедренной кости и вертлужной впадины.

ПЕРКУТАННАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ
РАДИОЧАСТОТНАЯ НЕВРОТОМИЯ
В ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНОЙ СПАСТИЧНОСТИ ПРИ ДЦП
Платунов В.В., Григоричева Л.Г.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

На сегодняшний момент ДЦП занимает ведущее место в структу-


ре хронических болезней детского возраста. По мировой статистике чи-
сло больных этим заболеванием детей составляет 1,7-7 на 1000 здоровых,
в России эти цифра колеблется в пределах 2,5-5,9. Лечение и реабили-
тация при ДЦП является многомерным, многоэтапным процессом, на-
правленным на поддержание и восстановление функций, которые были
нарушены в результате болезни. При неэффективности консервативных
методик проводятся ортопедические и нейрохирургические операции. С
развитием медицинских технологий и медицинской техники, закономер-
но внедряются малоинвазивные методы лечения, позволяющие добиться
лучших результатов с меньшими рисками для пациентов.
37

Цель исследования – изучение клинической эффективности пер-


кутанной селективной радиочастотной невротомии у детей с локальной
спастичностью при ДЦП.
Материалы и методы. За период 2015-2016 гг. в ФГБУ
«Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования»
(г. Барнаул) пролечено 32 пациента с локальной спастичностью конечно-
стей. По GMFCS: 3 пациента GMFCS-I, 11 пациентов GMFCS-II, 18 па-
циентов GMFCS –III, из них 30 пациентов – со спастичностью нижних
конечностей, 2 пациента – со спастическим парезом верхней конечности.
Всем пациентам выполнена перекутанная селективная радиочастотная
невротомия. Под внутривенной анестезией без использования мышеч-
ных релаксантов, иглой-электродом с неизолированным кончиком 5 мм
выполнялась пункция мягких тканей в проекции n.tibialis и его 2-х вет-
вей, коррекция положения кончика электрода проводилась под контролем
стимуляции нерва и оценки двигательного ответа, далее проводилась
температурная деструкция волокон нерва в режиме: 85 градусов, 60 сек, с
последующей оценкой двигательного ответа при повторной стимуляции
и оценки степени изменения мышечного тонуса. Для лечения локальной
спастичности верхней конечности радиочастотную невротомию проводи-
ли в отношении срединного и лучевого нерва, аналогичным способом. У
22 пациентов проведение невротомии сочетали с операцией по Страйеру.
При выборе методики хирургического вмешательства учитывали сле-
дующие клинические параметры – возраст ребенка (4-7 лет), уровень
двигательных нарушений: положение конечности в покое, способность
контролировать положение стопы, голени предплечья и кисти (в случаях с
верхней конечностью), объем движений в конечностях, характер контрак-
туры – мобильная либо ригидная, оценка степени спастичности конечно-
сти по Ashworth, степень нарушения походки.
Результаты. Контрольный осмотр в послеоперационном периоде
и оценка результатов проводились в сроки через 2 недели, 3 месяца и 1
год. Во всех случаях осложнения не наблюдались, в одном случае воз-
никла легкая транзиторная гипестезия, регрессировавшая в течение 36
часов. У всех пациентов отмечен положительный эффект, уменьшение
степени спастичности, увеличение объемов пассивных и активных дви-
жений, улучшение походки.
Выводы. При отсутствии эффекта от широко распространенных
методик и их сочетаний: ЛФК, физиотерапии, использования мышечных
релаксантов и ботулинотерапии, считаем метод перкутанной селектив-
ной радиочастотной невротомии эффективным малоинвазивным мето-
38

дом лечения сегментарной спастичности у пациентов с ДЦП. Лучшие


результаты методики отмечены у пациентов до формирования ригидных
контрактур и вторичных деформаций конечности.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА


ПРИ ВЫВИХЕ БЕДРА У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ С ДЦП
Попков Д.А., Бидямшин Р.Р., Губина Е.Б.
ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, Курган

Введение. У пациентов старше 10 лет с тяжелыми формами ДЦП


(GMFCS IV, V) вывих бедра, сопровождающийся ранним коксартрозом,
является основной причиной ухудшения качества жизни и значительно
ограничивает функциональные возможности (Miller F, 2005; Viehweger
E, 2012).
Целью данного исследования является сравнение эффективности
двух методов паллиативного оперативного лечения – проксимальной
артропластической резекции бедра и вальгизирующей опорной остео-
томии проксимального отдела бедра в сочетании с резекцией головки
бедренной кости. Проводилась оценка результатов лечения по следую-
щим критериям: коррекция болевого синдрома (по рейтинговой шка-
ле Вонга–Бейкера – оценки интенсивности боли по выражению лица),
улучшение условий для постурального менеджмента, удобства выпол-
нения гигиенических процедур, а также возможности достижения вер-
тикализации и коррекции сопутствующих ортопедических деформаций
конечностей, выполненных по принципам одномоментных многоуров-
невых ортопедических вмешательств.
Материал и методы. Проведено сравнение между двумя группа-
ми пациентов (V и IV уровни GMFCS), которым выполнялись данные
вмешательства. Средний возраст оперируемых составлял 15,3±3,9 лет
(от 10 до 27 лет). Артропластическая резекция выполнялась у 7 пациен-
тов (13 суставов), вальгизирующая опорная остеотомия – у 24 пациентов
(35 суставов).
Результаты. С точки зрения купирования болевого синдрома,
улучшения условий для гигиенических процедур и увеличения комфор-
та в позиции сидя эффективность сравниваемых хирургических вмеша-
тельств оказалась одинаковой. Однако, вальгизирующая остеотомия в
сочетании с резекцией головки и шейки бедра имела преимущества, так
39

как обеспечивала условия для пассивной вертикализации пациентов с


опорой на нижние конечности. Одновременное устранение деформаций
и контрактур коленного и голеностопного суставов, стопы было выпол-
нено в 28 случаях, что было обязательным условием для достижения
пассивной вертикализации и повышения качества жизни пациентов.
Заключение. С точки зрения контроля болевого синдрома и
устранения порочного положения бедра эффективны оба рассматривае-
мых типа паллиативных вмешательств. Но для полноценной пассивной
вертикализации и повышения качества жизни пациента обеспечивает
все условия только вальгизирующая опорная остеотомия бедренной ко-
сти в сочетании с резекцией головки бедра и коррекцией контрактур ко-
ленного и голеностопного суставов и деформаций стоп.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ


ОСЛОЖНЕНИЙ ДЦП НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Попков Д.А., Гатамов О.И., Борзунов Д.Ю.
ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, Курган

Введение. В последние 30 лет отмечается увеличение количество


взрослых людей, страдающих ДЦП, что обусловлено увеличением их
выживаемости, связанной с улучшением медицинской и, в частности,
хирургической помощи (Young NL et al, 2005; Hemming K et al, 2006;
Murphy KP, 2009). Неврологические, двигательные (в первую очередь)
расстройства при ДЦП объясняются статичной энцефалопатией, однако
деградация состояния пациентов особенно со спастическими формами
церебрального паралича обусловлена прогрессированием ортопедиче-
ских осложнений: контрактур, деформаций, подвывихов и вывихов, раз-
витием ранних артрозных явлений (Turk MA et al, 2001; Horstmann HM et
al, 2009). При оперативном лечении и у пациентов II, III, IV GMFCS ис-
пользуется принцип одномоментных многоуровневых ортопедических
оперативных вмешательств (Gannotti ME et al, 2010; Lawniczak D et al,
2010; Lehtonen K et al, 2015; Putz et al, 2016). Целью данного исследования
явилось изучение результатов ортопедического многоуровневого хирур-
гического лечения пациентов взрослого возраста, страдающих ДЦП, вы-
полненного в Центре имени академика Г.А. Илизарова.
40

Материал и методы. В данное исследование вошли 220 паци-


ентов, страдающих ДЦП, относящихся к II, III, IV GMFCS, которым
производились многоуровневые оперативные ортопедические вмеша-
тельства. Средний возраст на момент операции составил 23,2±3,7 лет (от
18 до 47 лет). По классификации GMFCS: II – 45 пациентов, III – 108,
IV – 67. Особенности походки, классификация по паттернам передви-
жений оценивались по Rodda et Graham (2001, 2004). Также для оценки
двигательных способностей использовался Gillette Functional Assessment
Questionaire. При планировании операций были количественно опре-
делены цели лечения (goal-oriented surgery; Horstmann HM et al, 2009).
Средний период наблюдения составил 1,7±1,2 лет.
Результаты. В объеме 317 вмешательства в различных сочетани-
ях между собой были выполнены следующие элементы оперативного
лечения (всего 1016): апоневротомия икроножных мышц – 104, удлине-
ние ахиллова сухожилия – 22, пересадки сухожилий на стопе – 47, удли-
нение медиальной группы сгибателей коленного сустава – 98, трансфер
m.rectus femoris на m.gracilis или m.semitendinosus, – 44, низведение над-
коленника и пластика его собственной связки – 56, проксимальная тено-
томия прямой мышцы – 10, апоневротомия или тенотомия m.psoas – 42,
аддуктотомия различного объема -198, деторсионные остеотомии бе-
дра и/или большеберцовой кости – 68, надмыщелковые разгибательные
остеотомии бедра – 78, подтаранный артродез – 44, удлинение пяточной
кости по Evans – 14, коррекция hallux valgus – 28, артродез первого плюс-
не-фалангового сустава – 53, трехсуставной артродез стопы – 54, артро-
дез таранно-ладьевидного сустава – 12, артродез/коррекция деформаций
на II-V пальцах стоп – 41, удлинение голени с интрамедуллярным арми-
рование – 3. В среднем, на одно вмешательство пришлось 3,2 элемента
операции.
Запланированные величины коррекций были достигнуты во всех
случаях. Максимальный функциональный эффект проявлялся через
12-24 месяца после операции при условии правильной ранней и после-
дующей реабилитации. На момент последнего контрольного осмотра от-
мечены улучшение следующих параметров: скорость ходьбы, периметр
ходьбы, нормализация/улучшение правильного первичного контакта
стопы, увеличение клиренса шага, правильная ориентация стопы отно-
сительно вектора движения, увеличение разгибания коленного суста-
ва в опорную фазу и пикового сгибания – в неопорную фазу. Согласно
Gillette Functional Assessment Questionaire улучшение способностей к
передвижению произошло в 174 случаях (79,1%). Улучшение ухода за па-
41

циентами было отмечено в 102 случаях (94,4%) из 108, когда данная про-
блема присутствовала до лечения. Уменьшение/исчезновение болевого
синдрома, связанного с артрозными изменениями отметили 123 (82%) из
150 больных, предъявлявших такие жалобы до вмешательства.
Заключение. Многоуровневые оперативные вмешательства у
взрослых пациентов с ДЦП не только одновременно устраняют все на-
рушения биомеханической цепи конечности(ей), но и обеспечивают
функциональный результат при условии, если цели лечения адекватно
определены и направлены на улучшение функциональных возможностей
пациента, улучшения качества жизни больного, ухода за ним, а приме-
няемые методы хирургии обеспечивают условия для ранней полноцен-
ной нагрузки на конечности. У взрослых пациентов оперативное лечение
также позволяет снизить или исключить болевой синдром, связанный
с ранними артрозными изменениями в суставах нижних конечностей.
Оперативное лечение должно сопровождаться ранней активизацией па-
циентов, полноценной ранней и последующей реабилитацией.

АНАЛИЗ ПОХОДКИ У ДЕТЕЙ С ДЦП


Сапего Е.А., Григоричева Л.Г.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

В области лечения различной патологии опорно-двигательного


аппарата и нервной системы особое место занимает проблема диагности-
ки функциональных нарушений. При детском церебральном параличе
(ДЦП) нарушение функции ходьбы происходит в результате как первич-
ной патологии управления движениями со стороны нервной системы,
так и из-за развивающихся анатомических изменения взаимоотношений
костей, мышц и суставов, что практически всегда сопровождается изме-
нениями походки различной степени выраженности. Нарушение ходьбы
является одной из основных причин уменьшения подвижности детей с
ДЦП и приводит к ограничению различных видов активности и сниже-
нию возможности самообслуживания. Оценка способности к передви-
жению является одним из самых показательных оценок влияния ДЦП
на организм ребенка. В последнее десятилетие использование данного
анализа для планирования различных ортопедических вмешательств с
последующим динамическим наблюдением дает улучшение долгосроч-
ных результатов у детей с ДЦП.
42

За 2013-2017 гг. в нашем центре было проведено 657 оперативных


вмешательств детям с ДЦП. По шкале двигательных нарушений пациен-
ты распределились следующим образом: GMFCS I – 10%, GMFCS II – 22%,
GMFCS III – 28%, GMFCS IV – 26%, GMFCS V – 14% . Таким образом,
большая часть пациентов имела выраженные двигательные расстройства
и была ограничена в способности к самостоятельному передвижению. По
видам оперативных вмешательств реконструктивные операции на тазо-
бедренном суставе составили 27%, корригирующие операции на стопах
– 61%, сухожильно-мышечная пластика – 30%. Отдаленные результаты
проведенных операций показали положительный эффект в 92% случа-
ев, которые выражались в улучшении двигательного стереотипа, более
правильной установки стоп при ходьбе, уменьшение зависимости от тех-
нических средств передвижения. Однако для оценки результата использо-
вались субъективные критерии и визуальный осмотр.
Для объективной оценки функции ходьбы у детей с ДЦП с ав-
густа 2017 года в нашем центре была организована лаборатория по-
ходки. Применяемое оборудование (комплекс анализа походки МБН
«Биомеханика») состоит из двух блоков – стабилоплатформы и комплек-
са анализа движений с возможностью электронейромиографического
исследования мышц во время ходьбы. Анализ движений, проводимый с
помощью данного оборудования, позволит:
1. Определять уровень функционального ограничения пациента и
используемые компенсационные механизмы при ходьбе.
2. С учетом выявленных нарушений выбирать метод хирургиче-
ского лечения, этапность операций.
3. Разрабатывать индивидуальную программу реабилитации с
учетом выявленных нарушений.
4. Контролировать динамику реабилитации с ориентацией на на-
чальные и промежуточные результаты тестирования.
5. Оценивать эффективность реабилитационного оборудования,
различных приспособлений для ходьбы, ортезов и протезов.
6. Получать объективные показатели для оценки результатов опе-
ративного лечения и проведенных реабилитационных мероприятий.
43

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ


ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
У ДЕТЕЙ С ДЦП
Сапего Е.А., Григоричева Л.Г., Киндеркнехт М.Н.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Дети с детским церебральным параличом (ДЦП) являются осо-


бой категорией пациентов травматолога-ортопеда и реабилитолога.
Сопутствующие когнитивные расстройства, имеющиеся двигательные
нарушения, наличие иммобилизации в послеоперационном периоде
представляют определенные проблемы при проведении реабилитацион-
ных мероприятий у данной категории пациентов, выражающиеся в не-
адекватной реакции на проводимые лечебные мероприятия, трудности
контакта при занятиях лечебной физкультурой и массаже, наличии про-
тивопоказаний к некоторым видам физиотерапевтического лечения. В
то же время соблюдение принципов реабилитации у этой группы детей
в послеоперационный период имеет большое значение для профилакти-
ки осложнений со стороны дыхательной системы и получения стойкого
положительного результата оперативного лечения.
С 2013 года детям с ДЦП в Федеральном центре было проведе-
но 657 оперативных вмешательств. Доля реконструкций тазобедренно-
го сустава составила 27%, корригирующих операций на стопах – 61%,
сухожильно-мышечная пластика – 30%. Большая часть детей имели
выраженные двигательные нарушения до операции (GMFCS III – 28%,
GMFCS IV – 26%, GMFCS V – 14%).
В условиях детского травматолого-ортопедического отделения в
течение 6-10 дней после операции все пациенты проходили I этап реаби-
литации. Объем реабилитационной помощи зависел от вида оперативного
лечения, степени двигательных нарушений и интеллектуальных возмож-
ностей ребенка. Чтобы следовать принципу раннего начала реабилитации,
осмотр пациента врачом и инструктором ЛФК проводился в день посту-
пления в стационар. Пациенту назначалась предварительная комплексная
программа реабилитации с учетом противопоказаний, включающая ле-
чебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение и массаж.
В детской ортопедии роль полноценного участника лечебного про-
цесса в реабилитационной мультидисциплинарной бригаде играют ро-
дители больного ребенка. В случае оперативного лечения детей с ДЦП,
44

их помощь в проведении лечебно-восстановительных мероприятий, со-


гласованная со специалистом, является незаменимой частью реабили-
тации, поэтому все пункты программы восстановления обсуждались с
опекуном. При необходимости, для улучшения результатов общения,
первичный осмотр проходил с клиническим психологом. Проводилось
обучение правилам ортопедического режима, принципам активизации
после операции, комплексу лечебной физкультуры для послеоперацион-
ного периода.
Занятия с пациентами проходили в зависимости от группы двига-
тельных нарушений и иммобилизации после проведенного оперативно-
го лечения. У мобильных детей (GMFCS I-II) после реконструктивных
операций на стопах проводились индивидуальные занятия в палате и
групповые – в кабинете реабилитации с использованием тренажеров
по мелкой моторике. С пациентами, которые имели выраженные двига-
тельные нарушения (GMFCS IV-V) или после операции были иммобили-
зированы большими гипсовыми повязками, занятия проходили только
индивидуально. Их продолжительность составляла не более 20 минут
для предупреждения чрезмерного утомления ребенка, кратность – до
трех раз в день. Большая часть занятий проводилась в игровой форме с
яркими, привлекающими внимание, предметами.
На 2 день после операции пациентам всех групп по показаниям
назначалось физиолечение и массаж. Назначение проводилось с учетом
высокой чувствительности данной категории пациентов к болевым ощу-
щениям и выраженной психомоторной реакции на неприятные раздра-
жители. Поэтому чаще назначались процедуры, которые проводились с
минимальными ощущениями (магнитотерапия, лазеротерапия, светоле-
чение, УВЧ).
Массаж входил в обязательную программу послеоперационной
реабилитации, так как на фоне послеоперационной боли у пациентов с
ДЦП усиливалась спастичность, и увеличивался риск трофических на-
рушений кожи на фоне длительной иммобилизации.
Завершалась ранняя реабилитация в день выписки пациента из
стационара (на 6-8 сутки) обязательными рекомендациями по проведе-
нию дальнейшего восстановительного лечения на амбулаторном этапе.
Поскольку после выписки из стационара многим пациентам предстоя-
ла длительное ограничение повседневной активности, особое значение
придавалось объяснению необходимости регулярных занятий с ре-
бенком для получения целевых результатов операции и профилактики
осложнений.
45

По результатам анкетирования родителей пациентов при выпи-


ске, организация восстановительного лечения в 98% анкет получила
оценки хорошо и отлично. За период госпитализации не было отмечено
трофических расстройств кожи ни у одного пациента. Дети относились к
занятиям ЛФК, массажу и проведению физиотерапевтических процедур
без негативных психомоторных реакций.
Таким образом, организация реабилитационных мероприятий в
послеоперационный период у детей с ДЦП является одним из факторов
получения ранних положительных результатов лечения и удовлетворен-
ности полученной медицинской помощью.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ


У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧЕМ
В НОВОКУЗНЕЦКОМ ДЕТСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ САНАТОРИИ, ОТДЕЛЕНИЕ №2
Соломин С.А.1, Чеченин А.Г.1, Черемухина Л.А.2, Куриная Т.В.2,
Чиж Н.Л.2, Панченко Т.Н.2
1
НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
2
ГБУЗ КО НДКПНС, Новокузнецк

Проблема заболевания детский церебральный паралич имеет


огромную социально-экономическую значимость и не потеряла сво­
ей значимости. Несмотря на давность существования, восстановитель-
ная терапия при ДЦП продолжает оставаться актуальной. Одной из
важнейших задач является повы­шение эффекти­в­ности лечебно-pеа-
билитационных меpопpи­ятий при детском церебральном параличе.
Медикаментозная перенасыщенность больного ребёнка с постоянно
возрастающей зависимостью от лекарственных препаратов и аллергиза-
цией, недостаточная эффективность и растущая стоимость фармакотера-
пии диктуют необходимость поиска новых немедикаментозных методов
лечения, одним из которых является лазеротерапия.
Лазеротерапия – это использование с лечебной целью низкоэнер-
гетического лазерного излучения. Этот метод можно проводить детям
с первых дней жизни. Узкий спектр электромагнитных волн оптиче-
ского диапазона, возможность воздействовать на определенные звенья
цепи биохимических реакций, малая мощность (в тысячу раз меньше
традиционных ВЧ-факторов) на фоне гидрофильности тканей ребёнка
46

позволяют достигать необходимых результатов быстрее. Лазерное физи-


отерапевтическое воздействие осуществляется на основе официальных
методических рекомендаций по лечебному использованию низкоинтен-
сивного лазерного излучения.
Цель исследования: изучение клинической эффективности маг-
нито-инфракрасно-лазеротерапии аппаратом “Милта-Ф” у детей с ДЦП,
находящихся на реабилитации в ГБУЗ КО «Новокузнецкий детский кли-
нический психоневрологический санаторий» в 2009 – 2017 гг.
Материал и методы исследования: для решения поставленных
в работе за­дач было пролечено 260 детей страдающих ДЦП, со спасти-
ческой диплегией (19,9%), двойной гемиплегией (40,7%), гиперкинетиче-
ской формой (13,3%), атонически-астатической (7,6%) и гемипаретической
формой (18,4%) в возрасте от 2 лет до 7 лет. Курс лечения составил 10
процедур. Все пациенты кроме стандартного комплекса лечебно-реаби-
литационных мероприятий получали магнито-инфракрасно-лазеротера-
пию аппаратом “Милта-Ф”. Показаниями к применению лазеротерапии
являлись все формы ДЦП при отсутствии эпилептического синдрома и
выявленной эпиактивности на энцефалограмме. Воздействие лазером
осуществлялось на рефлексогенные зоны головы для стимуляции соот-
ветствующих центров головного мозга, улучшения мозгового кровоо-
бращения, повышения активности нефункционирующих клеток мозга,
снижения отека мозговой ткани; ушных раковин, ладоней, стоп; рефлек-
торно-сегментарных зон; паретичных мышцы для улучшения перифе-
рического кровообращения.
Результаты: к окончанию курса лечения положительный эффект
наблюдался у 198 детей (76%), в т.ч. уменьшилась выраженность мышеч-
ной спастичности, увеличился объём пассивных и активных движений в
суставах у 156 ребёнка (60%), у 163 ребёнка (63%) увеличилась опороспо-
собность, а значит и ходьба, манипулятивная функция рук улучшилась
незначительно – у 47 ребёнка (18%), улучшилась артикуляция, звукопро-
изношение, увеличился словарный запас – у 146 (56%).
Выводы: МИЛ-терапия оказывает стимулирующее действие на
эфферентную иннервацию спазмированных мышц, вегетативную ин-
нервацию, нормализует трофику периферических нервных стволов и
мышц. Генерализация локальных эффектов лазерного излучения при-
водит к расслаблению спазмированных мышц, уменьшению контрак-
тур, уменьшению гиперкинезов, улучшению мелкой моторики, статики,
крупной моторики, активации речевых зон доминантного полушария.
47

Метод лазеротерапии является безопасным, безболезненным и


высокоэффективным. Это дает возможность начать реабилитацию на
ранних этапах развития, что очень важно для детей с ДЦП.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА


У БОЛЬНЫХ ДЦП – ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Умнов В.В., Новиков В.А., Умнов Д.В.
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России,
Санкт-Петербург

Согласно публикациям, частота развития подвывиха и вывиха


бедра у больных с ДЦП составляет от 3 до 75% в зависимости от кон-
тингента, вызывая контрактуры, боль и снижение опороспособности ко-
нечности. Тяжесть последствий нестабильности у социально значимой
группы больных диктует актуальность исследования.
Цель – улучшение результатов профилактики и лечения неста-
бильности тазобедренного сустава у больных ДЦП.
Материал и методы – оперированы 538 больных ДЦП в возрасте
от 3 до 17 лет, которым выполнены 657 реконструктивных операций по
поводу подвывиха или вывиха бедра.
В результате отмечены основные анатомические особенности
развития нестабильного тазобедренного сустава у больных ДЦП – дли-
тельно сохраняющиеся удовлетворительные параметры хрящевой мо-
дели впадины, а также наличие быстро увеличивающегося в размерах
дефекта наружного отдела головки бедренной кости. Предложено выде-
лять подвывих как дефицит покрытия головки бедренной кости, и под-
вывих с нестабильностью сустава, при котором головка смещается из
нижних отделов впадины кнаружи и кверху.
При начинающемся подвывихе у больных в возрасте 3-6 лет отме-
чены хорошие результаты применения ранней аддукторотомии в соче-
тании с тенотомией пояснично-подвздошной мышцы, при усугублении
ситуации наиболее эффективны различные варианты радикальных ре-
конструктивных операций. В более старшем возрасте наличие болево-
го синдрома и выраженных контрактур на фоне грубых анатомических
изменений со стороны головки бедренной кости и впадины диктуют
необходимость применения вариантов паллиативных резекционных ар-
тропластик или эндопротезирования сустава.
48

Выводы:
1. Нестабильность тазобедренного сустава является основным по-
казанием к хирургическому лечению подвывиха бедра у больных ДЦП,
для чего успешно используется арсенал профилактических, реконструк-
тивных и паллиативных операций.
2. Наиболее эффективными направлениями являются ранняя ди-
агностика начальных стадий нестабильности и вовремя выполненная
аддукторотомия с тенотомией пояснично-подвздошной мышцы.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНОЙ


ЭПИЛЕПТИФОРМНОЙ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ У ДЕТЕЙ
Фефелкина Н.С.1, Дудкина А.И.2, Тибекина Л.М. 3
1
ФГБОУ ВПО «АГМУ», 2КГБУЗ «АККДБ», Барнаул
3
ФГБОУ ВО «СПГУ», Санкт-Петербург

Актуальность. Под когнитивной эпилептиформной дезинтегра-


цией (КЭД) понимается симптомокомплекс приобретенных нарушений
высших психических функций у детей на фоне продолженной эпилепти-
формной активности, определяемой по ЭЭГ, при отсутствии эпилептиче-
ских приступов (или единичных приступов в анамнезе). При КЭД, также
как и при расстройствах аутистического спектра, возможно нарушение
социального и коммуникативного развития ребенка, сужение его круга
интересов и сферы деятельности. Отсутствие четких критериев аутиз-
ма и неполное обследование ребенка нередко ведет к гипердиагностике
данного расстройства и вызывает особые трудности в вопросах диагно-
стики и лечебной тактики при КЭД.
Целью исследования явилось изучение анатомо-функционально-
го состояния ЦНС, нейропсихологического, клинико-неврологического
статуса у детей с когнитивной эпилептиформной дезинтеграции и детей
с расстройствами аутистического спектра.
Материал и методы исследования. Исследования проведены
у 58 детей в возрасте от 2 лет до 6 лет (средний возраст 4,0±0,5 года).
Комплексное обследование включало электрофизиологическое (ЭЭГ
– видеомониторинг), нейрорадиологическое (МРТ головы), нейроп-
сихологическое (Денверский тест), неврологическое, соматическое,
клинико-лабораторное обследование, консультирование психиатром,
клиническим психологом, гастроэнтеро-логом. I группу составили па-
49

циенты с расстройством аутистического спектра (РАС), n=32 (55,2%):


м-20, д-12, средний возраст 4,0±1,5 года, куда вошли больные с аутизмом,
аутистикоподобным синдромом, синдромом психо-моторной растормо-
женностью; во II группу вошли больные с КЭД (n=26 (44,8%): м – 17, д – 9,
средний возраст 2,5±1,0 года).
Результаты исследования. Исследование неврологического
статуса выявило наличие микроочаговой неврологической симптома-
тики достоверно чаще встречающейся в группе детей с расстройством
аутистического спектра. Проведенный ЭЭГ – видеомониторинг с запи-
сью во сне выявил у пациентов с КЭД достоверно более часто встре-
чающиеся доброкачественные эпилептиформные паттерны детства,
несоответствие представленности альфа-ритма возрасту исследуемого
пациента.
Показатели нейропсихологического исследования у пациентов I и
II групп достоверных различий не имели. У всех детей обнаруживались
речевые расстройства, деструктивное поведение, нарушение функции
внимания.
Установлено, что у детей с расстройством аутистического спектра
достоверно чаще, чем у детей с КЭД встречаются структурные измене-
ния со стороны головного мозга. Это свидетельствует о наличии опре-
деленной связи между развитием РАС и структурно-функциональными
нарушениями со стороны ЦНС.
Достаточно часто у детей обеих групп встречалась пищевая ал-
лергия с кожными высыпаниями, невосприимчивость к некоторым
продуктам питания. У них диагностированы целиакия, лактазная недо-
статочность, гастроинтестинальная аллергия. Обращено внимание на
большую долю ацетонемических состояний у больных с КЭД.
Выводы.
1. У детей с расстройствами аутистического спектра достоверно
чаще встречаются структурные изменения головного мозга по сравнению
с детьми, страдающими когнитивной эпилептиформной дезинтеграцией.
2. ЭЭГ-параметры при когнитивной эпилептиформной дезинтег-
рации характеризуются более частым присутствием доброкачественных
эпилептиформных паттернов детства, несоответствием представленно-
сти альфа-ритма возрасту.
3. Учитывая у большей части детей с когнитивной эпилептиформ-
ной дезинтеграцией ферментативные сдвиги, можно предположить, что
коммуникативные нарушения обусловливаются не только изменением
нейрональной активности головного мозга, но и индивидуальной не-
50

переносимостью некоторых продуктов, усугубляющей соматический и


эмоционально-мотивационный дискомфорт ребенка.

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Фримен Миллер
Alfred I. DuPont Hospital for Children, Уилмингтон, США

У детей с Детским церебральным параличом (ДЦП) может раз-


виться идиопатическая модель сколиоза, однако это происходит довольно
редко. У этих детей гораздо чаще развивается нейро-мышечный сколиоз,
который включает и гиперкифоз или гиперлордоз. Первоначально у них
формируется очень гибкая постуральная кривая (гибкое искривление по-
звоночника), а затем следует структурный компонент. После того, как
появляется структурный компонент, необходимо рентгенологическое
обследование каждые 6 месяцев. (Lee et al., 2016). Большинство детей,
у которых отмечается деформации позвоночника имеющих уровень IV
или V по шкале (GMFCS), вынуждены сидеть, они не могут стоять, поэ-
тому рентгенограмма выполняется в положении сидя. Поскольку многие
из этих детей находятся в положении сидя, важно иметь специальное
кресло. Позиционное кресло можно сделать довольно просто, используя
типичные материалы, которые можно найти в клинике. Кресло долж-
но постоянно удерживать туловище в вертикальном положении, по-
зволять детям сидеть так, чтобы получить переднезаднюю и боковую
рентгенограмму без изменения их положения. Кроме того, члены семьи
или медработники не долны держать детей в нужном положении при
выполнении рентгенограммы. Так как существуют компоненты кифоза
или гиперлордоза, каждый раз при обследовании обычно рекомендуется
выполнение переднезадних и латеральных рентгенограмм.
Дети с церебральным параличом и уровнем III-V по шкале
GMFCS, должны проходить скрининг на сколиоз, начиная с восьмилет-
него возраста. Осмотр включает физическое обследование, используя
тест с прямым наклоном в положении стоя или сидя для определения
степени сколиоза. Если сколиоз более 20°, то каждые шесть месяцев тре-
буется рентгеновское обследование, чтобы наблюдать за прогрессирова-
нием искривления. Детям, которые находятся в инвалидных колясках,
необходимо уделять пристальное внимание настройке своих инвалид-
51

ных колясок, чтобы ребенок сидел в вертикальном положении. Часто


требуется наблюдение за боковыми частями грудной клетки, они долж-
ны смещаться так, что боковая часть выдвигается выше относительно
туловища в том направлении, в котором пациент удерживается. Мягкие
корсеты выписывают детям, которым требуется поддержка в положении
сидя, если они не находятся в инвалидном кресле. Эти корсеты предпи-
саны для поддержания в положении сидя или стоя и не влияют на про-
грессирование сколиоза. В настоящее время нет убедительных данных,
доказывающих, что фиксация тела оказывает какое-либо влияние на
прогрессирование сколиоза у детей с церебральным параличом (Miller,
Temple, and Miller, 1996). Задняя фиксация спины показана, когда при на-
блюдении у детей сколиоз достигает 60°. Обсуждение показаний к фик-
сации позвоночника основывается на гибкости искривления, времени
оставшегося роста и требуется взвесить ухудшение искривления и уве-
личение потенциала роста (Hasler 2013). Оперативное лечение сколиоза,
чтобы исправить искривление, должно быть сосредоточено на коррек-
ции наклона таза, чтобы таз был параллельно плечам и исправить сме-
щения так, чтобы плечи были симметрично относительно таза. (Tsirikos
et al., 2008) Следует также обратить внимание на коррекцию переднего
наклона таза, приводя поясничный лордоз в норму и корректируя враще-
ния таза относительно плеч.
Оперативное лечение сколиоза у детей с церебральным пара-
личом, у которых часто присутствуют другие медицинские сопутст-
вующие заболевания, является обширной процедурой. Существуют
значительные риски при этой процедуре, однако преимущество ребенка,
способного сидеть комфортно с хорошей осанкой, ощущается почти все-
ми родителями, и стоит риска и осложнений, связанных с хирургией.
(Borkhuu et al., 2009). Результаты этой операции очень полезны для ре-
бенка. (Tsirikos et al., 2004). После оперативного лечения сколиоза паци-
енты обычно могут находиться в инвалидном кресле в течение двух или
трех дней им не требуется гипсование или фиксация тела. Они должны
иметь возможность вернуться в обычную школу и свою среду деятель-
ности примерно через 4 недели. Коррекция, полученная при фиксации
позвоночника, должна быть постоянной и не должна меняться по мере
роста ребенка. Осложнения от хирургического лечения сколиоза могут
включать инфекции, трудности с дыханием и проблемы с кормлением.
Все эти осложнения могут значительно замедлить восстановление, но
они редко влияют на долгосрочный результат процедуры (Lonstein et al.,
2012) (Nishnianidze et al., 2016).
52

Кифоз и лордоз. Хотя наиболее распространенная деформация по-


звоночника у детей с церебральным параличом это сколиоз, существует
ряд детей, основной деформацией которых является кифоз. Небольшая
группа детей также имеет своей первичной деформацией лордоз в пояс-
ничном и пояснично-грудном отделах позвоночника.
Кифоз часто возникает, когда ребенок сползает вперед в инвалид-
ном кресле и у детей с очень ограниченным зрением, поскольку у них
мало стимулов для того, чтобы поднять голову и заняться изучением
окружающей обстановки. Кифоз часто начинается в раннем детстве в
возрасте от 5 до 7 лет, и по мере того, как ребенок становится старше и
выше, у него может появиться больше сил и интерес к тому, чтобы нахо-
диться в вертикальном положении. Позднее в подростковом возрасте эта
поза, с опущенной головой может стать менее значимой. Другая группа
детей еще больше наклоняется вперед по мерее того как они становятся
старше и больше и, как правило, в подростковые годы кифоз становиться
фиксированной деформацией. Регулировка кресла-коляски для контроля
кифоза может быть затруднена, поскольку для этого требуется исполь-
зование плечевых ремней, которые необходимо отрегулировать так, что-
бы они поднимались вверх и назад, чтобы поднять плечи. Ребенок часто
чувствует дискомфорт из-за давления на плечи. Другой причиной кифо-
за при сидении является спастичность нижних конечностей с контрак-
турами сухожилий задней группы мышц бедер. Натяжение их вызывает
развитие заднего наклона таза, уменьшая поясничный лордоз и переходя
в полный кифоз позвоночника. Коррекция этих нарушений достигает-
ся с помощью удлинения сухожилий, чтобы улучшить положение сидя.
(Elmer et al., 1992).
Изготовленные на заказ фиксаторы и корсеты могут быть неудоб-
ными, так как корсет должен продолжаться достаточно высоко вперед,
дети могут опускать голову вперед и задевать шеей переднюю часть кор-
сета. Рентгенологические наблюдения кифоза не имеют одинаковых точ-
ных параметров измерения, которые мы можем наблюдать при сколиозе.
Важно, однако, осмотреть ребенка и убедиться, что деформация не ста-
новится постоянной. Самый простой механизм тестирования заключает-
ся в том, чтобы уложить ребенка в положении лежа на спине и убедиться,
что он все еще может лежать на плоской поверхности, а его голова на-
ходится на столе. Пока деформация остается эластичной и может быть
скорректирована, лучше всего оборудовать кресло-коляску поднимаю-
щимся поддоном с большим лотком. Если деформация превращается в
постоянный (ригидный) кифоз, он больше не корректируется и ребенку
53

сложно жить обычной жизнью, заниматься повседневными делами или


сидеть, это является показаниями для хирургической коррекции кифоза.
Кифоз редко может быть болезненным, и поэтому боль почти никогда не
является показанием к операции (Dabney et al., 2004) (Lipton et al., 2003).
Лордоз поясничного и пояснично-грудного отдела позвоночни-
ка – еще одна деформация, возникающая у детей, которые в основном
сидят. Часто у детей может быть довольно тяжелый лордоз от 60 до
70°, однако у них нет болей, и кажется, что они чувствуют себя хо-
рошо. Эти дети являются полными, и позвоночник может выступать
в переднюю часть живота, так что при пальпации педиатр может по-
дозревать опухоль. Дети с задней дорзальной ризотомией, как пра-
вило, находятся в группе риска развития прогрессирующего лордоза
поясничного и пояснично-грудного отдела позвоночника. Динамика
формирования лордоза весьма непредсказуема, у многих детей может
сохраняться гиперлордоз, но не возникает боли и они не смогут хорошо
сидеть. Очень трудно настроить кресло-коляску, можно лишь поднять
переднюю часть сиденья, ближе расположить угол спинки сиденья и
заполнить (компенсировать) область лордоза. У некоторых детей вне-
запно начинает развиваться боль в положении сидя от усиливающегося
лордоза, и часто эта боль быстро становится очень сильной, ограни-
чивая способность ребенка сидеть. Поскольку, лечение ортезами не-
возможно, а регулировка инвалидной коляски очень ограничена, этим
детям требуется хирургическая коррекция лордоза для облегчения
боли. Хирургическое лечение гиперлордоза может включать некото-
рые более серьезные осложнения по сравнению с коррекцией сколиоза,
но результат по-прежнему считается очень хорошим (Karampalis and
Tsirikos, 2014).
Раннее начало сколиоза. У некоторых детей с церебральным
параличом развивается очень ранний сколиоз. Обычно более 60° и раз-
вивается в возрасте до девяти лет. Бывает, что раннее начало сколиоза
уже в 5 лет, в этой ситуации ребенок еще довольно мал. Ранний сколиоз
может быть довольно ригидным и быстро прогрессирующим. Первой
альтернативой является попытка фиксации, чтобы увидеть, будет ли
TLSO ортез поддерживать осанку в вертикальном положении и воз-
можно ли отложить на время необходимость хирургического лечения.
Если это не удастся, и потребуется хирургическое лечение, тогда следует
рассмотреть возможность локальной фиксации позвоночника и наблю-
дать за искривлением, ожидая, что потребуется последующая фиксация
(Sitoula et al., 2016). Другой альтернативой является установка растущего
54

стержня, которая стала намного более распространенной и более попу-


лярной, однако осложнения у этой группы пациентов особенно высоки
(Phillips, Knapp, and Herrera-Soto, 2013). Дети, которые приближаются
к возрасту 8-9 лет, будут иметь минимальную пользу с очень высокой
ожидаемой частотой осложнений.
Проблемы, связанные с деформацией позвоночника. Наиболее
распространенные деформации позвоночника у детей с ДЦП случаются
в грудном и поясничном отделе позвоночника, а также есть дети, у ко-
торых развиваются проблемы в шейном отделе позвоночника. Наиболее
типичной проблемой в шейном отделе позвоночника является искривле-
ние, переходящее в верхний грудной отдел позвоночника, встречающее-
ся у пациентов с верхним кифозом, у которых хирургическая коррекция
сколиоза и кифоза не были достаточно успешными. Многие из этих па-
циентов не имеют симптомов и не всегда нуждаются в каком-либо лече-
нии, если искривление не прогрессирует или не вызывает боли. Поэтому
первый метод лечения заключается в том, чтобы наблюдать за деформа-
цией и убедиться, что она является стабильной, а не прогрессирующей.
Если она будет структурно стабильной и безболезненной, маловероятно,
что какое-либо лечение будет показано. Однако есть некоторые пациен-
ты, у которых искривление является структурно устойчивым, но у них
возникает дискомфорт из-за ухудшения искривления. В этой ситуации
рекомендуется удалить часть инструментария и провести повторную
фиксацию позвоночника, захватывая нижний шейный отдел, для кор-
рекции кифоза шейно-грудного отдела позвоночника.
Другая область шейного отдела позвоночника, которая иногда
подвергается риску, представляет собой верхний шейный отдел позво-
ночника в шейно-затылочном переходе. Были замечены несращения
(расщелины) одонтоидов, которые могут быть стрессовыми переломами
или могут быть просто гипопластическими (Shirasaki et al., 1991). Это
приводит к нестабильности шейно-затылочного отдела и может потре-
боваться фиксация. У детей это проявляется как болезненное ощущение
при движении головы. У взрослых этот тип нестабильности может про-
являться изменениями в работе конечностей. Очень часто возникающая
проблема у взрослых с нарушениями движения, особенно с атетозом, –
это развитие спинального стеноза из-за костных шпор и нестабильности
шейного отдела. Нестабильность шейного отдела может первоначально
проявляться возникновением боли, но может также приводить к потере
моторной функции, слабости в нижней конечности или возникновению
новой спастичности конечностей (Jameson, Rech, Garroau de Loubresse,
55

2010). Декомпрессия и фиксация обычно требуются для лечения началь-


ной стадии стеноза у взрослых. (Haro et al., 2002).
Хотя большинство сколиозов встречается у детей, которые имеют
IV-V уровень по шкале GMFCS, есть случаи нейромышечного сколиоза у
детей с уровнем III по шкале GMFCS. Это дети, которые обычно ходят с
помощью ходунков и у них развивается очень тяжелый дисбаланс туло-
вища. Было несколько детей с нейромышечным сколиозом и с уровнем II
по шкале GMFCS, у которых также развился дисбаланс туловища. Хотя
при этих патологиях были исторические опасения по поводу фиксации
таза, был риск, что функция передвижения будет утрачена. Было доказа-
но, что фиксация таза с восстановлением поясничного лордоза и баланса
туловища улучшает способность к передвижениию. (Tsirikos et al., 2003).
Гораздо важнее иметь баланс туловища и коррекцию поясничного лор-
доза, чем избежать фиксации таза.
Выводы. У детей с церебральным параличом чаще всего развива-
ется сколиоз. Дети, которые наиболее подвержены риску, имеют IV и V
уровень по шкале GMFCS и находятся в инвалидных колясках. Другие
деформации, которые могут возникнуть – это кифоз грудного отдела и
лордоз пояснично-грудного отдела позвоночника. Обе эти деформации
могут быть первичными, но иногда требуют хирургической коррекции.
Ссылки: Borkhuu, B., D. Nagaraju, F. Miller, M. H. Moamed Ali, D. Pressel,
J. Adelizzi-Delany, M. Miccolis, K. Dabney, and L. Holmes, Jr. 2009. ‘Prevalence and risk fac-
tors in postoperative pancreatitis after spine fusion in patients with cerebral palsy’, J Pediatr
Orthop, 29: 256-62.Dabney, K. W., F. Miller, G. E. Lipton, E. J. Letonoff, and H. C. McCarthy.
2004. ‘Correction of sagittal plane spinal deformities with unit rod instrumentation in children
with cerebral palsy’, J Bone Joint Surg Am, 86-A Suppl 1: 156-68.Elmer, E. B., D. R. Wenger,
S. J. Mubarak, and D. H. Sutherland. 1992. ‘Proximal hamstring lengthening in the sitting
cerebral palsy patient’, J Pediatr Orthop, 12: 329-36.Haro, H., H. Komori, A. Okawa, and
K. Shinomiya. 2002. ‘Surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy associated with ath-
etoid cerebral palsy’, J Orthop Sci, 7: 629-36.Hasler, C. C. 2013. ‘Operative treatment for spinal
deformities in cerebral palsy’, J Child Orthop, 7: 419-23.Jameson, R., C. Rech, and C. Garreau
de Loubresse. 2010. ‘Cervical myelopathy in athetoid and dystonic cerebral palsy: retrospec-
tive study and literature review’, Eur Spine J, 19: 706-12.Karampalis, C., and A. I. Tsirikos.
2014. ‘The surgical treatment of lordoscoliosis and hyperlordosis in patients with quadriplegic
cerebral palsy’, Bone Joint J, 96-B: 800-6.Lee, S. Y., C. Y. Chung, K. M. Lee, S. S. Kwon, K. J.
Cho, and M. S. Park. 2016. ‘Annual changes in radiographic indices of the spine in cerebral
palsy patients’, Eur Spine J, 25: 679-86.Lipton, G. E., E. J. Letonoff, K. W. Dabney, F. Miller, and
H. C. McCarthy. 2003. ‘Correction of sagittal plane spinal deformities with unit rod instru-
mentation in children with cerebral palsy’, J Bone Joint Surg Am, 85-A: 2349-57.Lonstein, J. E.,
56

S. E. Koop, T. F. Novachek, and J. H. Perra. 2012. ‘Results and complications after spinal fusion
for neuromuscular scoliosis in cerebral palsy and static encephalopathy using luque galves-
ton instrumentation: experience in 93 patients’, Spine (Phila Pa 1976), 37: 583-91.Miller, A.,
T. Temple, and F. Miller. 1996. ‘Impact of orthoses on the rate of scoliosis progression in children
with cerebral palsy’, J Pediatr Orthop, 16: 332-5.Nishnianidze, T., I. A. Bayhan, O. Abousamra,
J. Sees, K. J. Rogers, K. W. Dabney, and F. Miller. 2016. ‘Factors predicting postoperative
complications following spinal fusions in children with cerebral palsy scoliosis’, Eur Spine J,
25: 627-34.Phillips, J. H., D. R. Knapp, Jr., and J. Herrera-Soto. 2013. ‘Mortality and morbid-
ity in early-onset scoliosis surgery’, Spine (Phila Pa 1976), 38: 324-7.Shirasaki, N., K. Okada,
S. Oka, N. Hosono, K. Yonenobu, and K. Ono. 1991. ‘Os odontoideum with posterior atlantoaxial
instability’, Spine (Phila Pa 1976), 16: 706-15.Sitoula, P., L. Holmes, Jr., J. Sees, K. Rogers,
K. Dabney, and F. Miller. 2016. ‘The Long-term Outcome of Early Spine Fusion for Scoliosis
in Children With Cerebral Palsy’, Clin Spine Surg, 29: E406-12.Tsirikos, A. I., W. N. Chang,
K. W. Dabney, and F. Miller. 2004. ‘Comparison of parents’ and caregivers’ satisfaction af-
ter spinal fusion in children with cerebral palsy’, J Pediatr Orthop, 24: 54-8.Tsirikos, A. I.,
W. N. Chang, S. A. Shah, K. W. Dabney, and F. Miller. 2003. ‘Preserving ambulatory potential
in pediatric patients with cerebral palsy who undergo spinal fusion using unit rod instrumenta-
tion’, Spine (Phila Pa 1976), 28: 480-3.Tsirikos, A. I., G. Lipton, W. N. Chang, K. W. Dabney, and
F. Miller. 2008. ‘Surgical correction of scoliosis in pediatric patients with cerebral palsy using
the unit rod instrumentation’, Spine (Phila Pa 1976), 33: 1133-40.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ


МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ
Фримен Миллер
Alfred I. DuPont Hospital for Children, Уилмингтон, США

Термин «мышечная дистрофия» включает в себя большое количе-


ство различных специфических заболеваний. Важно поставить правиль-
ный диагноз, который включает в себя историю развития заболевания и
физическое обследование с последующими диагностическими исследо-
ваниями. Очень распространенная проблема, которую выражают роди-
тели – это задержка в постановке диагноза, так как родители заметили
какую-то патологию, в то же самое время, врачи не идентифицировали
проблему.
Дифференциальный диагноз для мышечных дистрофий является
очень обширным. Этиология этой группы заболеваний происходит ана-
томически от клеток переднего рога спинного мозга – нервного аксона,
57

до нейро-моторного соединения (синапса) и мышцы. В каждой из этих


анатомических областей развивается очень специфический патологиче-
ский процесс, который часто выражается в конкретных симптомах и жа-
лобах пациента и его семьи. Они могут быть наследственными по своей
природе, но очень часто ребенок изначально кажется нормальным, что
затрудняет их дифференциацию от приобретенных негенетических со-
стояний, таких как полимиозит или эндокринная миопатия. Заполнение
истории болезни должно быть первым элементом в диагностике. Особое
внимание уделяется жалобам на слабость, задержкам в этапах моторного
развития, частым падениям и деформации суставов или костей. Слабость
является очень типичным симптом дистрофий, и эта слабость может
присутствовать при рождении часто с жалобами на гибкость ребенка.
Однако, при большинстве патологий, ребенок первоначально чувствует
себя нормально, а мышечная слабость начинает проявляться, когда ре-
бенок начинает ходить и в раннем детстве. Это становится очевидным,
когда ребенок начинает испытывать трудности с такими функциональ-
ными действиями, как ходьба, бег, езда на велосипеде или значительное
снижение выносливости. Важное значение имеет также получение под-
робного семейного анамнеза, так как большинство патологий являются
генетическими, наблюдаемыми ранее в семье.
Выполнение тщательного физического осмотра также является
обязательным. Он включает возможность физически наблюдать за ходь-
бой в открытом пространстве, где есть достаточно места для того, чтобы
ребенок мог ходить в обычном темпе, я также наблюдаю за бегом ребен-
ка. Кроме того необходима оценка двигательной силы с младенческого
возраста вплоть до подросткового возраста. Важное значение для оценки
силы имеет проведение некоторых двигательных тестов, в особенности
оценка того, как ребенок встает с пола. Симптом Говера присутствует,
когда ребенку требуется использование своей опорной конечности, что-
бы подняться с пола. Тщательное наблюдение за лицевыми движения-
ми и мимикой может продемонстрировать слабость лицевых мышц, а
также важна оценка верхней конечности, особенно фокусируясь на дви-
жениях лопатки. Оценка позы сидя может выявить типичную слабость
центральной части туловища. Определение рефлексов будет демонстри-
ровать их отсутствие в случае таких патологий, как спинальная мышеч-
ная атрофия и невропатия, но при классической мышечной дистрофии
в начальной стадии заболевания обычно сохраняется рефлекс голено-
стопного сустава. Я, помимо оценки силы, также обращаю внимание на
возможность выполнения релиза, поскольку релиз затруднен при мио-
58

тонической дистрофии. Периферическая сенсорная оценка важна, по-


скольку она отличает группу двигательных нейропатий, которая часто
включает в себя сенсорный дефицит, от первичных мышечных заболе-
ваний и заболеваний моторных аксонов.
Осмотр основных суставов может выявить контрактуру, иногда
они могут быть адаптивными (компенсаторными) контрактурами, та-
кими как эквинус при мышечной дистрофии Дюшена, которые могут
быть функциональными в определенное время в период ходьбы ребенка.
Также важно оценить такие суставы, как тазобедренный, где может раз-
виться смещение бедра, или стопы, где могут развиваться относительно
тяжелые деформации. Обычно при врожденных миопатиях и миотони-
ческой дистрофии развивается косолапость, однако классическая экви-
но-варусная деформация стопы чаще встречается при периферической
нейропатии и атаксии Фридрейха. Сколиоз также является очень рас-
пространенной деформацией, особенно у тех пациентов, которые не мо-
гут передвигаться или сидеть самостоятельно.
Диагностическое исследование должно включать оценку фермен-
тов сыворотки, генетическое тестирование, электрофизиологическое те-
стирование, оценку сердца и легких. Могут возникнуть показания для
биопсии мышц. Первичный фермент для тестирования – это креатинин-
фосфокиназа (КФK). При классической мышечной дистрофии Дюшена
уровень КФК должен быть в 50-100 раз выше нормального уровня. Для
других типов мышечной дистрофии повышение фермента может варьи-
роваться от 2 до 10 раз выше нормы. Уровень КФК остается нормальным
при спинальной мышечной атрофии и других периферических невроло-
гических состояниях. Генетическое тестирование обычно выполняется,
когда возникает сильное подозрение относительно особого состояния
в качестве скрининга сложных патологий. Электрофизиологические
исследования могут отличить состояния со сниженной скоростью про-
водимости нервов (нервных импульсов), такие как аксональные не-
вропатии от спинальной мышечной атрофии и мышечной дистрофии.
Электромиография (ЭМГ) поможет различить миопатический процесс,
такой как дистрофия Дюшена и нейронный процесс, такой как спиналь-
ная мышечная атрофия. Оценка сердца важна, потому что ряд состоя-
ний может вызывать патологии проводимости, однако кардиомиопатия
чаще встречается при врожденной миопатии и дистрофии Дюшенна, а
некоторые состояния, такие как атаксия Фридрейха сопровождаются
гипертрофией желудочков. Многие патологии снижают легочную функ-
цию, как правило, из-за сокращения силы, поэтому наблюдается умень-
59

шенная форсированная жизненная емкость легких. Развитие сколиоза


распространено у пациентов, которые не могут сидеть без поддержки.
Из-за слабости развиваются некоторые патологии, такие как подвывих
тазобедренного сустава или дисплазия тазобедренного сустава, и, как
отмечалось ранее, деформации стопы также очень распространены и
должны приниматься во внимание. Потребность в биопсии мышц зна-
чительно уменьшилась, так как существует специальное генетическое
тестирование для разных состояний. Тем не менее, это необходимо, ког-
да другие специальные тесты не дают ответа. Это особенно актуально,
когда речь идет о воспалительном или приобретенном миопатическом
процессе. Биопсия может быть взята либо при открытом разрезе, либо
это может быть пункционная биопсия, в зависимости от необходимого
объема ткани.
Лечение мышечной дистрофии включает в себя множество ас-
пектов. При лечении мышечных дистрофий требуется уделить особое
внимание адекватному питанию, для которого, часто необходимы га-
стростомические трубки; для правильного лечения дыхательных рас-
стройств при часто требуется трахеостомия; оценка работы сердца;
психологическая поддержка и правильная позиция (расположение ту-
ловища). Физиотерапия направлена ​​на сохранение мышечной силы при
правильном выполнении упражнении, сокращение контрактур путем
растягивания и шинирования, а также оптимизацию общей функции.
Ортозы очень важны для поддержки слабых конечностей, они позво-
ляют ребенку находиться в разных позах, таких как хорошая посадка
и вертикальное положение, несущее весовую нагрузку в позиции стоя.
Поскольку многие дети не могут двигаться, очень важно иметь соот-
ветствующее кресло-коляску для обеспечения мобильности ребен-
ка, а также дополнительные опции для родителей, чтобы перевозить
ребенка.
Наиболее распространенной мышечной дистрофией является
классическая дистрофия Дюшенна, которая обычно встречается у маль-
чиков в возрасте от 2 до 5 лет, как правило, с ходьбой на носочках и
жалобами на снижение способности вставать с пола и подниматься по
лестнице. При этом состоянии респираторный статус пациента и кар-
диомиопатия продолжают уменьшаться, и обычно мальчики умирают
в возрасте от 20 до 30 лет. Лечение дистрофии Дюшена у маленького
ребенка заключается в том, чтобы обеспечить поддержку (опору) и по-
зволить им быть настолько активными, насколько это возможно, необхо-
димо поощрять их продолжать передвигаться. Классическое ухудшение
60

часто связано с тем, что ребенок не может передвигаться в возрасте от


9 до 12 лет. Более мягкая форма – это дистрофия Беккера, при которой
ребенок может продолжать ходить в юности. В настоящее время меди-
цинским лечением для этих дистрофий в первую очередь являются сте-
роиды. Оптимальным стероид – это Дефлазакорт, обычно назначаемый
в дозировке 0,75 мг на килограмм в день, начиная с момента постановки
диагноза. Поскольку это стероид, он имеет серьезные побочные эффек-
ты: увеличение веса, изменение настроения, остеопороз и гипертонию.
В настоящее время разрабатываются новые препараты, непосредственно
направленные на лечение генетической патологии, но на данный момент
они все еще находятся в стадии тестирования.
Хирургическое лечение мышечной дистрофии Дюшенна для
ребенка, который пытается ходить, включает удлинение сухожилия
и транспозицию. После релиза сухожилия ребенок нуждается в ортезе
коленного и голеностопного суставов, так как теперь он уже не сможет
стоять без ортеза. Переломы довольно распространены из-за частого
использования стероидов и отсутствия активности. Если цель ребен-
ка состоит в том, чтобы продолжать ходьбу, то лечение переломов не
позволяет ему нести весовую нагрузку в течение некоторого време-
ни. Еще одна распространенная проблема дистрофии Дюшенна – это
развитие сколиоза, которое происходит почти у всех мальчиков после
того, как они перестали ходить. Использование стероидов значитель-
но уменьшает риск развития сколиоза, по крайней мере, в подростко-
вом возрасте. Требование к лечению сколиоза, в случае его развития,
это спинальная аппаратура и фиксирование, которые улучшают каче-
ство жизни мальчиков. Легочная функция продолжает ухудшаться, и
фиксирование позвоночника может оказывать некоторое умеренное
воздействие на это ухудшение, но оно не прекращает потерю функции
легких. Лечение сколиоза с использованием ортопедии остается спор-
ным, и, похоже, нет убедительных доказательств того, что оно влияет
либо на конечную величину искривления, либо на скорость развития
сколиоза.
Спинальная мышечная атрофия является следующей наиболее
распространенной тяжелой патологией в этой группе заболеваний.
Обычно оно классифицируется по трем типам, исходя из степени тя-
жести, но поскольку в настоящее время проводится генетическое те-
стирование, мы можем обнаружить, что генетическое тестирование
напрямую не коррелирует с этими степенями тяжести, хотя и сущест-
вует сильная связь. Сколиоз очень распространен почти у всех паци-
61

ентов со спинальной мышечной атрофией и часто требуется фиксация


позвонков. Поскольку сколиоз может развиться очень рано, сущест-
вует значительный интерес к использованию растущих спинальных
стержней, чтобы позволить ребенку стать выше. Новая технология
может способствовать тому, чтобы это происходило с меньшим ри-
ском при использовании растущих магнитных стержней. Очень значи-
тельная проблема при спинальной мышечной атрофии – потеря силы
дыхательных мышц, часто требующая введения трахеостомической
трубки. Окончательная фиксация позвонков требуется почти всем па-
циентам со спинальной мышечной атрофией первого и второго типа.
Результатом хирургического лечения спинной мышечной атрофии мо-
жет быть снижение функции легких, улучшение баланса в сидячем по-
ложении, улучшение комфорта пациента и легкость ухода. В последнее
время наблюдается значительное продвижение в медицинском лечении
спинальной мышечной атрофии благодаря выпуску нового препарата
Спинраза (Нусинерсен). Этот препарат является антисенсорным оли-
гонуклеотидом, который непосредственно лечит дефект хромосомы
5Q, вызывающий спинальную мышечную атрофию. Препарат может
позволить ребенку нормально развиваться, если диагноз поставлен
на ранней стадии. В опубликованной литературе у некоторых детей
произошли значительные улучшения даже после того, как их лечили
в подростковом возрасте. Однако не следует ожидать, что произойдет
полная инверсия всего процесса, если вы начнете лечить ребенка, ко-
торый находится в инвалидном кресле. Предварительное исследование
на этом этапе позволяет предположить, когда препарат вводят очень
маленькому ребенку, младенцу, большинство симптомов можно избе-
жать, и у ребенка могут развиться относительно нормальные двигатель-
ные навыки. Следует, однако, отметить, что это еще предварительные
данные, хотя они представляют интерес. Другим большим преимуще-
ством этого препарата является то, что у него почти нет осложнений,
однако основная проблема в том, что он очень дорогого стоит и его
следует вводить интратекально.
62

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ.
ПАТОЛОГИЯ (НАРУШЕНИЕ) ПОХОДКИ
Фримен Миллер
Alfred I. DuPont Hospital for Children, Уилмингтон, США

Церебральный паралич является состоянием, основная причина


которого связана с повреждением незрелого мозга. Оно может вовлекать,
прежде всего, область управления двигательной системой или более ге-
нерализованную область, однако это почти всегда влияет на то, как ходит
ребенок. Поскольку первичное поражение центральной нервной систе-
мы происходит до полного созревания нервной и опорно-двигательной
систем, существует множество вторичных последствий, влияющих на
дальнейшее развитие. Взаимосвязь роста и развития с дефицитом цен-
тральной нервной системы является основным фактором, влияющим на
нарушения походки, наблюдаемые у людей с ЦП. Дефицит центральной
нервной системы также влияет на то, как система контролирует остав-
шиеся неповрежденные части мозга. Большинство детей с церебральным
параличом имеют некоторую задержку моторных навыков, когда начи-
нают ходить на двух ногах. Им часто требуется помощь, чтобы научить-
ся задействовать свои верхние конечности при использовании ходунков.
Скелетно-мышечная адаптация к контролю над патологией, например,
отсутствие торсионного контроля или повышенная спастичность и
повышенная тугоподвижность суставов, оказывают дополнительное
вторичное воздействие на костно-мышечную систему и косвенно на по-
ходку. Вторичный эффект включает в себя отсутствие коррекции тор-
сии, снижение роста мышц, приводящих к мышечным контрактурам и
ограниченному движению. Наиболее очевидные ограничения походки,
которые легко наблюдать, включают в себя ходьбу на носочках, пере-
крещивание нижних конечностей и внутреннюю ротацию стоп и колен.
Цель этой работы – проанализировать и описать этиологию и патологию
нарушений походки у детей и взрослых с ЦП.
Естественная история (развитие) и патология. Патологии мо-
гут возникать в любой из подсистем или механических компонентов
нервно-мышечной системы, которая необходима для способности хо-
дить. Когда проблема возникает в одной части этой системы, происходят
компенсации по относительно последовательным шаблонам (моделям).
Обычно эти компенсации помогают устранить дефицит первичной па-
тологии, однако иногда они могут стать причиной значительных нару-
63

шений. Сложность системы затрудняет выявление верифицируемых


причин для компенсаций, и большинство объяснений основаны только
на тщательных наблюдениях за пациентами и на попытке понять резуль-
таты наблюдаемых изменений. Еще труднее понять нейроанатомию и
изменения, которые вызывают определенные закономерности (модели)
походки. Поскольку в настоящее время нет хорошего нейроанатомиче-
ского объяснения того, как работает генератор центральной программы
(нервной системы), понять его реакцию на патологические повреждения
еще сложнее. Поэтому эти патологические изменения будут объясне-
ны на основе теории динамического моторного контроля. Этот метод,
основанный на теории динамического моторного контроля, аналоги-
чен методам, используемым для прогнозирования погодных условий.
Однако в этой ситуации прогнозируется влияние роста и развития на
нейромоторную систему с нарушением контроля. Благодаря этому те-
оретическому подходу появляется большее количество информации, и
краткосрочные прогнозы получаются намного лучше, чем долгосроч-
ные. Краткосрочные и небольшие вмешательства легче и надежнее про-
гнозировать, чем долгосрочные результаты и результаты более крупных
вмешательств. Поэтому цель состоит в том, чтобы получить как можно
больше информации о каждой из неврологических подсистем и механи-
ческих компонентов.
Баланс. Баланс является абсолютным условием для безопасного
передвижения. Есть дети с относительно хорошей способностью делать
шаги и держаться за ходунки, но у них нет защитной реакции при па-
дении. Эти дети даже не осознают, что падают и падают по шаблону,
который часто описывается как падающее дерево. Дети с такой моделью
падения (падающее дерево), или дети, которые постоянно падают назад,
не могут независимо передвигаться даже с помощью ходунков, если они
не имеют конструкцию, подобную тренажеру ходьбы.
По мере того как многие маленькие дети начинают ходить, воз-
никают проблемы с балансом. Некоторые исследователи считают, что
баланс является основной подсистемой, которая препятствует ходьбе у
обычного 8-месячного ребенка. Когда балансирующая система ребен-
ка созревает, он готов начать ходить. Эта модель также, по-видимому,
сохраняется у многих маленьких детей с диплегией, у которых долго
наблюдается модель походки малышей, начинающих ходить. Если си-
стема баланса ограничена в своей способности удерживать тело в вер-
тикальном положении, вторичная реакция заключается в том, чтобы
ходить вдоль устойчивых объектов или удерживать объекты, которые
64

могут передвигаться, например, передвигающиеся игрушки или ходун-


ки. Если дети могут ходить без поддержки, баланс можно обеспечить,
удерживая руки в различных позициях. Эта позиция с поднятыми ру-
ками позволяет использовать положение рук для изменения центра тя-
жести и работает с тем же механическим принципом, что и длинный
шест, который используется канатоходцами в цирке. Другая адаптация
при плохом балансе – использовать скорость движения, так чтобы дети
могли ходить, передвигаясь с определенной минимальной скоростью, но
когда эта скорость уменьшается или когда они пытаются остановиться,
они либо упадут, либо должны удержаться, ухватившись за устойчивый
предмет. Этот адаптивная реакция на плохой баланс аналогична той, ко-
торая обычно используется при езде на велосипеде.
Плохой баланс может оцениваться снижением двигательной
функции и высокой изменчивостью длины шага и такта. Кроме того,
наблюдается увеличение плечевого диапазона движения и увеличение
сгибание локтя, отражающие высокое положение рук. Дети с тяжелой
атаксией часто имеют высокую вариабельность моделей движения бе-
дра, колена и лодыжки при ходьбе. Плохая стабильность, возникающая,
в первую очередь из-за проблем с позиционированием стоп, таких как
ходьба на носочках, плано-вальгусная или эквино-варусная деформации
стоп, также усиливают проблемы центрального баланса. Другие общие
механизмы для измерения баланса оценивают изменение на центр дав-
ления в положении стоя (Hallemans et al., 2006).
Влияние роста и развития. Система баланса обычно быстро со-
зревает в первые 3 года жизни, часто претерпевая значительные видимые
улучшения каждые 6 месяцев. Значительные успехи продолжаются в те-
чение вторых 3 лет жизни. Медленные улучшения часто продолжаются
до среднего детского возраста, достигая полной степени зрелости от 8
до 10 лет. (Kevin et al., 2017). Обычно во время подросткового периода
роста, кажется, что баланс ухудшается. Однако это всего лишь появле-
ние подростковой стадии развития, характеризующейся неуклюжестью,
через которую проходит большинство нормальных подростков. Через
несколько лет после завершения роста баланс вернется к аналогичному
уровню периода среднего детского возраста. Поскольку эти дети намно-
го тяжелее и выше, падения становятся более болезненными, и они не
могут бегать, падать, а затем снова вставать с той же энергией, с которой
они справлялись с ситуацией в возрасте 7 лет. Кроме того, для подрост-
ков, которым исполнилось 17 лет, социально неприемлемо многократно
падать, особенно в обществе. Влияние размера и формы тела на баланс
65

не было четко определено, за исключением одного исследования, пред-


полагающего, что увеличение окружности талии по отношению к росту,
может быть предиктором ухудшения баланса. (Luz et al., 2016).
Вмешательства. Основными мерами по устранению недостаточ-
ного баланса являются методы, основанные на терапии, которые будут
стимулировать систему баланса детей. Эти действия включают хожде-
ние по узкому выступу, медленную ходьбу и упражнения на одной ноге,
такие как прыжки. Терапевтические стратегии, нацеленные на баланс,
могут обеспечить более значительное улучшение, чем общие терапев-
тические подходы. (Abd El-Kafy и El-Basatiny 2014) (Cho et al., 2016). Эти
действия должны быть тесно связаны с непосредственными способно-
стями детей. Важно, чтобы детям была предоставлена ​​соответствую-
щая поддержка при ходьбе, как правило, ходунки для маленьких детей,
а затем костыли в среднем детском возрасте. Кроме того, костыли или
трости, используемые в лечении, могут стимулировать равновесие, даже
если эти приспособления не являются функциональными для повсед-
невного передвижения. Важно обеспечить как можно более стабильную
поддержку, что обычно достигается путем добавления ортезов для стоп
маленьким детям. Ортез должен поддерживать плоскую стопу и коррек-
тировать плановальгусные деформации стопы. Первичный ортез должен
быть твердым ортезом голеностопного сустава для стабилизации ло-
дыжки и стопы, чтобы дети могли сосредоточиться на движении бедер и
коленей. Также следует использовать устойчивые ботинки с хорошими
плоскими подошвами.
Моторный контроль. Моторный контроль – это основная функ-
ция генератора центральной программы (нервной системы), которая
способствует сокращению мышц в нужное время. Функция моторно-
го контроля сложна и трудна для понимания, особенно учитывая, что
только одна икроножная мышца имеет приблизительно 2000 моторных
единиц. Каждая из этих моторных единиц должна сокращаться с уче-
том положения колена и голеностопного сустава, скорости сокраще-
ния, определенного типа мышечных волокон и времени цикла походки.
Добавление этой сложной функции в систему баланса объясняет, поче-
му большая часть центральной нервной системы рассматривается с уче-
том контроля периферийной двигательной системы. Когда эта система
имеет патологический дефект, она пытается поддерживать контроль, но
обычно на уровне меньшей детализации. Простой пример этого эффек-
та происходит в верхней конечности, гемиплегической руке, в которой
теряется индивидуальный двигательный контроль сгибания пальца;
66

однако ребенок поддерживает общее сжатие пальцев рук, при котором


все пальцы и большой палец руки одновременно сгибаются. Иногда это
даже распространяется на зеркальные движения с другой стороны, по-
этому, сгибание пальцев на менее вовлеченной стороне происходит од-
новременно со сгибанием пальцев на более вовлеченной руке.
Когда моторный контроль снижается, происходит много изме-
нений. Изменения моторного контроля, безусловно, соответствуют
шаблонам, которые являются аттракторами для определенных ограни-
чений. Наиболее распространенным изменением является модель более
простых движений, часто основанная на массовом движении, похожем
на зеркальное движение, которое уже было описано в руке. Атетоз, ди-
стония, хорея и баллизм представляют собой другие модели движения.
Тенденция к беспорядочному движению инициирует значительные
вторичные адаптивные изменения. Эта модель снижения моторного
контроля часто вызывает увеличение мышечного тонуса, что провоци-
рует систему упростить контроль. Повышенный тонус также приводит
к ретракции мышечного волокна, что уменьшает диапазон движения
суставов, снова снижая переменные опции, доступные для моторного
контроля. Часто моторный контроль, который доступен, фокусируется
на основных суставах и общей функции за счет небольших суставов и
небольших движений. Это означает, что система моторного контроля
может контролировать движение бедра, колена и лодыжки, но не может
контролировать положение стопы, что приводит к быстрому возникно-
вению деформаций стопы. Система также лучше работает с односустав-
ными мышцами, чем с мышцами с несколькими суставами. Опять же,
гораздо меньше сложностей возникает при контроле мышцы, которая
воздействует только на один сустав, чем мышцы, которая воздействует
на два или три сустава одновременно. Примером могут служить четы-
рехглавые мышцы, у которых прямые мышцы часто имеют проблемы
с моторным контролем, у широкой мышцы бедра редко возникают про-
блемы, связанные с моторным контролем. Поскольку многие из много-
суставных мышц работают как стабилизаторы, при снижении моторного
контроля эти мышцы, как правило, слишком сильно сокращаются и до-
бавляют значительную жесткость системе.
Для оценки моторного контроля требуется несколько измерений,
но снижение по шкале GMFM (оценка крупных моторных функций) до
4-ого уровня – это показатель проблем с моторным контролем. Кроме
того, при физическом осмотре индивидуальный мышечный моторный
контроль помогает измерить функцию генератора центральной програм-
67

мы нервной системы, а наличие беспорядочного хаотичного движения


или тестов на синкинезию означает увеличение проблем с моторным
контролем. Тест на синкинезию является положительным, когда дети
могут осуществлять тыльное сгибание только в сочетании со сгибанием
бедра и колена. Оценка атетоза обычно демонстрирует высокую вариа-
бельность одной мышечной группы, особенно при движении туловища
и верхней конечности. Модель движения при дистонии часто характери-
зуется изменчивостью двух или трех мышечных групп. Зачастую возни-
кает движение к двум отдельным аттракторам.
Влияние роста и развития. Моторный контроль разнообразен в
своем развитии. К тому времени, когда детям 6 – 7 месяцев, генератор
центральной программы (нервной системы) уже побуждает детей делать
шаговые движения, если их поставить на пол и поддерживать, чтобы они
не падали. Моторный контроль стоп и верхней конечности происходит
медленно, следуя той же модели, что и развитие баланса. Самое быстрое
развитие происходит в первые 3 года, а затем в течение последующих
трех лет продолжается значительное развитие. К среднему детскому воз-
расту моторное развитие достигает своей зрелости, однако новые двига-
тельные навыки могут возникать на протяжении всей жизни.
Атетоз часто проявляется сначала как плохой баланс, затем начи-
наются движения в возрасте 2-х и 3-х лет. В возрасте от 3 до 5 лет модель
хорошо сформирована и, по-видимому, мало меняется. Дистония, когда
она умеренная, может быть впервые замечена в возрасте от 3 до 5 лет и
часто стабильна в среднем детском возрасте. Наш опыт с детьми заклю-
чался в том, что дистония имеет тенденцию ухудшаться в подростковом
возрасте, хотя мы не публиковали эти данные. Степень тяжести состоя-
ния не улучшается, когда пациенты вступают в период юношества и во
взрослую жизнь.
Вмешательства. Вмешательство при патологии моторного контр-
оля аналогично вмешательствам при патологии баланса, прежде всего
это терапия с использованием модели, похожей при обучении детей тан-
цам или катании на коньках. Эта терапия включает в себя когнитивное
(осознанное) понимание и повторяющуюся работу над задачей (повторя-
ющиеся упражнения), которую нужно выполнить. Эта терапия должна
соответствовать физическим способностям детей, у некоторых детей
наблюдаются слишком большие повреждения генератора центральной
программы (нервной системы), они не смогут научиться ходить, и ни-
какое обучение не приведет к их самостоятельной ходьбе. Существует
много методов терапии (Hickman et al., 2015; Abdel-Aziem и El-Basatiny,
68

2016; (Wiart, Rosychuk и Wright, 2016; Smania et al., 2011), которые могут
применяться для улучшения моторного контроля. Кроме того, из-за тен-
денции сосредоточиться на контроле основных суставов над небольши-
ми суставами, обеспечение стабильности небольших суставов, особенно
стопы с использованием ортеза, является важным аспектом первого
этапа (Abd El-Kafy, 2014). За этой начальной стабилизацией может по-
следовать хирургическая стабилизация стопы при наличии показаний.
Оценивание, когда адаптивные механизмы сами по себе становятся па-
тологией, устранение этих патологических изменений, являются важны-
ми составляющими лечения. Например, некоторым детям может быть
необходима жесткость, вызванная чрезмерной активностью прямой
мышцы бедра, а у других, это будет нарушением. Дети, которые ходят
очень медленно с ходунками, передвигаясь только по дому, имеющие 4
уровень по шкале GMFM (оценка крупных моторных функций) – 35% и
значительное сопротивление большого пальца стопы, скорее всего, по-
лучат больше преимущества от жесткости, вызванной прямой мышцей
бедра, чем от устранения этой жесткости. Многие из этих детей задейст-
вуют широкую мышцу бедра, чтобы обеспечить жесткость колена из-за
необходимости поддержки в положении стоя. С другой стороны, детям,
которые могут независимо передвигаться в возрасте 8 лет, но постоянно
тянут стопы, из-за того, что прямая мышца слишком долго активна в
swing phase (походки), необходимо устранить жесткость коленного су-
става. При планировании лечения уровень моторного контроля должен
учитываться при принятии решений, чтобы определить, улучшит или
ухудшит кажущаяся проблема общую функцию детей.
Попытки медицинского лечения должны быть основными вмеша-
тельствами при нарушениях движения. Медицинское лечение должно
включать использование противопаркинсонических препаратов, таких
как тригексифенидил (Артан) и карбидопа-леводопа (Синемет), а также
баклофен перорально. Использование интратекальной баклофеновой
помпы, становится все более популярным. (Motta, Stignani, and Antonello
2008). Вмешательства для атетоидных моделей походки в основном
направлены на стабилизацию суставов, например суставов стоп, если
проблемой является нестабильность. Хирургия или другие активные
вмешательства редко помогают пациентам с атетозом, если у них нет
спастичности, которая вызывает вторичные проблемы. Спастичность
полезна при атетозе как средство размещения амортизатора или тормоза
при нарушении движения. При дистонии стабилизация суставов являет-
ся единственным жизнеспособным вариантом улучшения походки. Как
69

для атетоза, так и для дистонии, поиск правильной поддержки рук при
ходьбе часто требует большого количества проб и ошибок.
Двигательная энергия. Походка требует выхода энергии, кото-
рая должна расходоваться мышцами для создания движения. Для движе-
ния требуется, чтобы сердечно-сосудистая система приводила энергию
к мышцам. Слабость может быть связана с проблемами на любом этапе
выработки энергии. Когда проблема снижения доступа энергии вызыва-
ет мышечную слабость, практически нормальная модель походки может
быть сохранена за счет использования повышенного моторного контр-
оля, часто с уменьшением скорости походки. Это то, что происходит у
детей с первичными мышечными заболеваниями, такими как мышечная
дистрофия. Эти пациенты обладают чрезвычайно энерго эффективной
походкой при измерении потребления кислорода. (Bowen et al., 1999).
Эти же дети, однако, имеют очень ограниченную способность ходить.
У детей с ДЦП также может быть слабость из-за небольшого размера
мышц в следствие спастичности и снижения подачи энергии, что вто-
рично плохому самочувствию, но они редко могут компенсировать эти
недостатки с помощью повышения моторного контроля. Вместо этого,
у детей с ДЦП гораздо чаще повышаются затраты энергии при ходьбе,
как способ компенсировать плохой моторный контроль и плохой баланс.
Добавление жесткости за счет увеличения спастичности и совместного
сокращения мышц увеличивает затраты энергии на ходьбу, однако эти
изменения обеспечивают функциональное преимущество снижения тре-
бований к балансу и моторному контролю. Эта комбинация мышечной
слабости и состояния сердечно-сосудистой системы часто приводят к
тому, что отдельным детям требуется инвалидная коляска для основно-
го передвижения, либо они могут передвигаться со вспомогательными
устройствами. Молодые люди, которые передвигаются в инвалидной
коляске, теряют сердечно-сосудистую выносливость до такой степени,
что из-за слабости не имеют возможности передвижения в обществе.
Поэтому передвижение этих пациентов в инвалидных креслах еще более
усугубляет потерю выносливости. Пациенты, которые могут передви-
гаться поддерживают сердечно-сосудистую систему и обычно продол-
жают ходить. Если у пациентов есть сильное стремление, они будут
продолжать ходить, но если стремление не ходить сильнее, у них теряет-
ся выносливость из-за отсутствия ходьбы. Двигательная энергия изме-
ряется в отдельных мышцах с использованием шкалы оценки мышечной
силы при физическом осмотре. Общее потребление кислорода измеряет-
ся во время ходьбы, и сочетается с сердечным ритмом как наилучшим
70

показателем сердечно-сосудистого состояния детей и энергетической


эффективностью ходьбы. (Bowen et al., 1998). Потребление кислорода
при ходьбе увеличивается по мере увеличения уровня детской инвалид-
ности по шкале классификации основных моторных функций (GMFCS),
и уменьшается с увеличением размера тела, так как измеряется площа-
дью поверхности тела и увеличением возраста. (Kamp et al., 2014).
Влияние роста и развития. Сила детских мышц больше отно-
сительно веса у маленьких детей, и это соотношение силы постепенно
уменьшается по мере того, как они переходят в средний детский возраст.
Наблюдается быстрое снижение силы при переходе в подростковый воз-
раст. Кроме того, мышцы растут меньше у детей со спастичностью, чем
у обычных детей, поэтому эти дети слабее. Выносливость сердечно-со-
судистой системы обычно не является проблемой до предподросткового
и подросткового возраста. Дети в раннем и среднем детском возрасте,
как правило, не хотят находиться в инвалидном кресле и стремятся быть
настолько активными, насколько позволяют их физические способно-
сти. Затем, сочетание факторов приводит к тому, что эти дети начинают
первые передвижения на инвалидных колясках или без них. Факторы,
которые наблюдаются непосредственно перед и во время подросткового
возраста, включают вес ребенка, физические способности, психологиче-
ское состояние, состав семьи, ожидаемые возможности для передвиже-
ния в обществе и физическую среду сообщества.
Вмешательства. Основными вмешательствами являются под-
держание сердечно-сосудистой системы, особенно у подростков с
помощью активной деятельности, которая нравится детям. Этот план ра-
ботает лучше всего, если дети начинают заниматься в раннем возрасте.
Например, ребенок, который учится плавать в возрасте 5-6 лет и продол-
жает плавать в среднем детском возрасте, как правило, воспринимает
эту деятельность более комфортно и поэтому его физическое состояние
улучшится благодаря плаванию. Если будет предпринята попытка на-
учить детей плавать в возрасте 15 лет для физической подготовки, они
часто будут резистентными, испытывая дискомфорт в воде. Кроме того,
силовые упражнения для детей со спастичностью не наносят вреда, а
наоборот являются полезными (Дамиано, Келли, и Вон, 1995; Дамиано и
др., 2010; Додд, Тейлор и Грэхэм, 2003; Иглетон и др., 2004).
Скелетно-мышечная подсистема. Как было отмечено при опи-
сании нормальной походки, функция скелетно-мышечной подсистемы
как ряда механических компонентов связана суставами. Каждый из этих
компонентов сегмента и соединительных суставов играет определен-
71

ную роль для походки. Когда возникают проблемы с походкой, в этих


механических подсистемах происходят изменения. Опять же, могут
быть адаптивные изменения, которые приспосабливаются и компенси-
руют проблему в другом месте, или проблема может быть первичной,
требующей коррекции в другом месте. Дифференцировать это воздей-
ствие очень важно при планировании лечения, потому что вторичные
адаптации не нуждаются в лечении, так как они будут корректироваться
в случае решения основной проблемы. Однако бывают ситуации, ког-
да адаптивное вторичное изменение со временем может стать частью
основной проблемы. Примером такой проблемы является ходьба ма-
леньких детей с гемиплегией. Механическая система должна быть сим-
метричной, когда маленькие дети, которые имеют большую силу для
своего веса, вынуждены ходить на носочках с одной ноги, обычно на-
чинают также ходить на носочках двумя ногами. Если у детей есть чи-
стая гемиплегическая модель, и невовлеченная лодыжка имеет полный
диапазон движения, ортез нужен только для вовлеченной стороны. Этот
ортез остановит ходьбу на носочках на противоположной ноге. Если
ходьба на носочках игнорируется у детей старшего возраста, и они ходят
на носочках в течение 4-6 лет, невовлеченная сторона, даже если нет не-
врологической патологии, будет с контрактурой, поэтому они не могут
комфортно ходить. Адаптивная деформация становится основным нару-
шением, и если планируется хирургическое лечение, необходимо также
обратить внимание на невовлеченную конечность.
Заключение. Определены взаимодействия между системой ба-
ланса, моторным контролем, производством энергии и скелетно-мышеч-
ной системой, которые поддерживают функциональные способности к
передвижению. Дефицит в одной или двух системах часто может быть
компенсирован за счет большего участия другой системы. Понимание
первичной патологии, отдельной от вторичной адаптации является важ-
ным аспектом планирования лечения.
Ссылки. Abd El-Kafy, E. M. 2014. ‘The clinical impact of orthotic correction of lower
limb rotational deformities in children with cerebral palsy: a randomized controlled trial’, Clin
Rehabil, 28: 1004-14. Abd El-Kafy, E. M., and H. M. El-Basatiny. 2014. ‘Effect of postural bal-
ance training on gait parameters in children with cerebral palsy’, Am J Phys Med Rehabil, 93:
938-47. Abdel-Aziem, A. A., and H. M. El-Basatiny. 2016. ‘Effectiveness of backward walking
training on walking ability in children with hemiparetic cerebral palsy: A randomized controlled
trial’, Clin Rehabil. Bowen, T. R., N. Lennon, P. Castagno, F. Miller, J. Richards, and J. 1998.
‘Variability of energy-consumption measures in children with cerebral palsy’, Orthop, 18 SRC
– GoogleScholar: 738-42. Bowen, T. R., F. Miller, W. Mackenzie, and J. 1999. ‚Comparison of
72

oxygen consumption measurements in children with cerebral palsy to children with muscular
dystrophy‘, Orthop, 19 SRC – GoogleScholar: 133-6. Cho, C., W. Hwang, S. Hwang, and Y.
Chung. 2016. ‘Treadmill Training with Virtual Reality Improves Gait, Balance, and Muscle
Strength in Children with Cerebral Palsy’, Tohoku J Exp Med, 238: 213-8. Damiano, D. L., A. S.
Arnold, K. M. Steele, and S. L. Delp. 2010. ‘Can strength training predictably improve gait ki-
nematics? A pilot study on the effects of hip and knee extensor strengthening on lower-extremity
alignment in cerebral palsy’, Phys Ther, 90: 269-79. Damiano, D. L., L. E. Kelly, and C. L.
Vaughn. 1995. ‘Effects of quadriceps femoris muscle strengthening on crouch gait in children
with spastic diplegia’, Phys Ther discussion 66871, 75 SRC – GoogleScholar: 658-67. Dodd,
K. J., N. F. Taylor, and H. K. Graham. 2003. ‘A randomized clinical trial of strength training
in young people with cerebral palsy’, Dev Med Child Neurol, 45: 652-7. Eagleton, M., A. Iams,
J. McDowell, R. Morrison, and C. L. Evans. 2004. ‘The effects of strength training on gait in
adolescents with cerebral palsy’, Pediatr Phys Ther, 16: 22-30. Hallemans, A., D. De Clercq, S.
Van Dongen, and P. Aerts. 2006. ‘Changes in foot-function parameters during the first 5 months
after the onset of independent walking: a longitudinal follow-up study’, Gait Posture, 23: 142-8.
Hickman, R., J. S. Dufek, S. P. Lee, A. Blahovec, A. Kuiken, H. Riggins, and J. R. McClellan.
2015. ‘Feasibility of using a large amplitude movement therapy to improve ambulatory function
in children with cerebral palsy’, Physiother Theory Pract, 31: 382-9. Kamp, F. A., N. Lennon,
L. Holmes, A. J. Dallmeijer, J. Henley, and F. Miller. 2014. ‘Energy cost of walking in children
with spastic cerebral palsy: relationship with age, body composition and mobility capacity’, Gait
Posture, 40: 209-14. Kevin, D., S. Filip, P. Kathelijne, V. G. Kristel, H. Cedric, and L. Sebastien.
2017. ‘Postural control of typical developing boys during the transition from double-leg stance
to single-leg stance’, Eur J Pediatr, 176: 273-78. Luz, L. G., A. Seabra, C. Padez, J. P. Duarte,
R. Rebelo-Goncalves, J. Valente-Dos-Santos, T. D. Luz, B. C. Carmo, and E. Silva M. Coelho.
2016. ‘Waist circumference as a mediator of biological maturation effect on the motor coordina-
tion in children’, Rev Paul Pediatr, 34: 352-8. Motta, F., C. Stignani, and C. E. Antonello. 2008.
‘Effect of intrathecal baclofen on dystonia in children with cerebral palsy and the use of func-
tional scales’, J Pediatr Orthop, 28: 213-7. Smania, N., P. Bonetti, M. Gandolfi, A. Cosentino, A.
Waldner, S. Hesse, C. Werner, G. Bisoffi, C. Geroin, and D. Munari. 2011. ‘Improved gait after
repetitive locomotor training in children with cerebral palsy’, Am J Phys Med Rehabil, 90: 137-
49. Wiart, L., R. J. Rosychuk, and F. V. Wright. 2016. ‘Evaluation of the effectiveness of robotic
gait training and gait-focused physical therapy programs for children and youth with cerebral
palsy: a mixed methods RCT’, BMC Neurol, 16: 86.
73

ВЛИЯНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА


НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ
У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Харченко С.С., Григоричева Л.Г., Кожевников В.В.,
Лобанов М.Н., Поповцева А.В.
ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Барнаул

Цель исследования. Оценить влияние нутритивного статуса на


состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у детей с
диагнозом ДЦП после реконструктивных операций на тазобедренном
суставе.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 18 детей
с диагнозом ДЦП c оценкой по международной шкале двигательных воз-
можностей GMFCS III-V. Все пациенты находились на восстановитель-
ном лечении в детском травматолого-ортопедическом отделении Центра
после проведения реконструктивных операций на тазобедренном су-
ставе. Оценка антропометрических показателей проводили с исполь-
зованием программы WHO Anthro, WHO AnthroPlus (2009). Учитывали
следующие параметры: вес/возраст, вес/рост, рост/возраст, индекс массы
тела (ИМТ)/возраст. Для определения МПКТ детям выполнялась двухэ-
нергетическая рентгеновская абсорциометрия поясничного отдела по-
звоночника L1-L4 позвонков в прямой проекции (Spine AP) и всего тела
(Whole body) на аппарате EXСELL XR-46 (Norland, США) с оценкой по
Z-критерию, согласно рекомендациям ВОЗ.
Результаты. Средний возраст детей 8,8±2,6 лет. Из них 8 девочек
и 10 мальчиков. Антропометрические параметры у данной группы па-
циентов: средняя масса тела 21,47±6,9 кг, средняя длина тела 124,5±15,6
см, средний ИМТ 13,7±2,4. Суммарно недостаточность питания была за-
фиксирована у 15 (83,3%) обследованных детей: легкая недостаточность
питания –у 5 (27,7%), умеренная – у 3 (16,7%), тяжелая – у 7 (38,9%). По
результатам двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии по про-
грамме Whole body у 15 пациентов (83,3%) отмечалось снижение костной
массы по сравнению с возрастной нормой (Z-критерий менее -2,0 SD),
среднее значение -3,5±1,04. В тоже время, среднее значение Z-критерия
МПКТ L1-L4 позвонков находилось в пределах возрастной нормы и со-
ставило -0,91±0,14. Наблюдалась статистически значимая положитель-
74

ная корреляционная связь между Z-критерием МПКТ по программе


Whole body и ИМТ (r=0,622, p=0,02).
Заключение. У детей с тяжелой формой церебрального паралича
(GMFCS III-V) наблюдается значительное снижение МПКТ, что усугу-
бляется недостаточностью питания. Таким образом, необходимо опре-
деление МПКТ и нутритивная поддержка данной категории пациентов в
рамках предоперационной подготовки с целью снижения риска внепоз-
вонковых переломов.

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ


КОНТРАКТУР НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У ПАЦИЕНТОВ С ДЦП
Шпилевский И.Э., Урьев Г.А., Соколовский О.А., Айзатулин Р.Р.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Детский церебральный паралич (ДЦП) – достаточно широко рас-


пространённое неврологическое заболевание, сопровождающееся наруше-
ниями статико-динамических функций, развитием контрактур суставов,
деформаций конечностей и, как следствие, формированием порочных
двигательных стереотипов. Даже при минимальной интеллектуальной
сохранности высокие компенсаторные возможности детского организма
позволяют пациентам в значительной мере адаптироваться к имеющимся
нарушениям. В первую очередь это касается верхних конечностей, воз-
можности самокомпенсации функции нижних конечностей ограничены
тем, что они должны обеспечивать не только передвижение, но и удер-
жание тела в равновесии, что требует более сложной и сбалансированной
биомеханики. Таким образом, восстановление возможностей самостоя-
тельного передвижения или улучшения локомоторной функции является
важной задачей ортопедии, позволяющей максимально социализировать
пациентов с ДЦП. Однако многие вопросы тактики ортопедического ле-
чения остаются дискутабельными; в первую очередь это касается объё-
ма, последовательности, этапности и оптимальных сроков хирургических
вмешательств. Известно, что неадекватная тактика (как консервативная,
так и оперативная) часто приводит к формированию более тяжёлых дви-
гательных нарушений, чем имевшиеся до начала лечения.
По данным государственной статистики РБ, в 2016 г. частота слу-
чаев ДЦП у детей и подростков составила 1,8‰ (3382 пациента, причём
75

у 272 – диагноз был установлен впервые). И, несмотря на развитие меди-


цины, эти показатели на протяжении ряда лет существенно не меняются.
Подавляющее большинство пациентов наблюдается и лечится у невро-
логов по районам обслуживания, а наиболее тяжёлые – в специализи-
рованных интернатах. Ортопедическое пособие у большинства из них
заключается в проведении консервативных мероприятий, рациональном
ортезировании, обеспечении специальной обувью и средствами пере-
движения. Оперативные ортопедические вмешательства выполняются
примерно в 10% случаев, как правило, в условиях РНПЦТО.
Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы являлось
обобщение нашего опыта оперативного лечения контрактур и деформа-
ций нижних конечностей у пациентов с ДЦП.
Нами проведён ретроспективный анализ особенностей оператив-
ного лечения и его результатов в двух группах пациентов: А – 162 вмеша-
тельства, выполненных в 1980-1995 гг., В – 428 операций, выполненных
с 2010 г. по 2016 г.. Кроме того, по заданию МЗ РБ были также изучены (в
сроки 1 год и 2 года после вмешательства) результаты лечения 87 паци-
ентов, оперированных в период 1995-2000 гг. в г. Тула (Россия) по автор-
ской методике В.Б. Ульзибата.
Определение вида контрактур проводилось в соответствии
с общепринятыми подходами: выделялись рефлекторные контрак-
туры, первичные (нерефлекторные) и вторичные (артрогенные).
«Листеноновая проба» как самостоятельный метод исследования нами
не использовалась, этот эффект мы оценивали «на столе», непосред-
ственно перед выполнением запланированного вмешательства, объ-
ем и характер операции подвергались корректировке в зависимости
от полученных результатов. По нашему мнению, при рефлекторных
контрактурах оперативное лечение не показано, при первичных – по-
казаны вмешательства на мягких тканях (удлинение, транспозиция
сухожилий и т.п.), а при вторичных – на костном аппарате (корригиру-
ющие остеотомии, артродезы и т.п.).
По полученным данным, в обоих группах преобладали пациенты
с первичными (нерефлекторными) контрактурами; не менее чем у трети
из них (35,5%) имелся синдром «короткого шага». Изолированные пер-
вичные контрактуры (как правило, эквинус стопы) имели место у 59,5%
пациентов, вторичные – в 11,4% случаев (ригидная эквинополоварусная
деформация стоп – 6,2%, контрактуры коленного сустава – 3,7%, тазобе-
дренного – 1,5%). Распределение наблюдений по виду оперативных вме-
шательств и возрасту приведено в таблице 1.
76

 Таблица 1
Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства и воз-
расту начала лечения (группы А/В)
Возраст Всего
Вид операции
3-6 7-10 11-13 14-16 >16 А В
1. Комбинированные
9/21 14/118 7/7 1/2 1/1 32 149
вмешательства:
1.1. Субспинальная теномиотомия,
миотомия m. iliopsoas, рассечение
0 1/5 1/2 0 0 2 7
аддукторов, удлинение сгибателей
голени и ахиллова сухожилия
1.2. Субспинальная теномиотомия,
рассечение аддукторов, деротаци-
0/1 2/28 0/2 0/1 0 2 32
онная миопластика, удлинение
ахиллова сухожилия
1.3. Субспинальная теномиотомия,
рассечение аддукторов, удлинение
5/9 10/40 3/1 1/0 1/0 20 50
сгибателей голени и ахиллова
сухожилия
1.4. Субспинальная теномиотомия,
рассечение аддукторов, теномио-
3/4 1/19 3/0 0 0 7 23
томия сгибателей голени, опера-
ция типа Страйера
1.5. Рассечение аддукторов, тено-
миотомия сгибателей голени, опе- 1/7 0/26 0/2 1 1 5 37
рация типа Страйера
2. Изолированные
29/101 66/152 25/18 7/7 3/1 130 279
вмешательства
2.1. Удлинение ахиллова
21/18 40/38 19/7 1/3 1/0 82 66
сухожилия
2.2. Операция типа Страйера 5/81 10/99 0/3 1/3 0/1 16 187
2.3. Экстензионная надмыщелко-
вая остеотомия бедра типа 1/0 6/7 1/3 3/0 1/0 12 10
Вредена
2.4. Лигаментокапсулотеномиото- 2/2 9/8 3/0 1/0 15 10
мия на стопе, 0
в т.ч. с применением апп. Илизарова 0 3/5 3/0 1/0 7 5
2.5. Корригирующий трёхсустав-
0 1/0 2/5 2/1 0 5 6
ной артродез стопы
Группа А 38 80 32 8 4
Всего 162 428
Группа В 122 270 25 9 2
77

Как видно из представленных в таблице 1 данных, комбинирован-


ные оперативные вмешательства, направленные на устранение комплек-
са контрактур и полноценную вертикализацию пациентов, выполнялись
практически в трети наблюдений – 30,7% (А – 19,8%, В – 34,8%). Анализ
медицинской документации показал, что вмешательство 1.1 выполнялось
при наличии артрогенной контрактуры в тазобедренном суставе, которую
полностью устранить не удавалось. Деротационная миопластика (1.2) за-
ключалась в транспозиции сухожилий внутренней группы сгибателей го-
лени на сухожилие m. biceps fem. в сочетании с теномиотомией последнего,
и выполнялась при наличии динамической внутриротаторной контрактуры
в тазобедренном суставе без признаков патологической антеторсии головки
бедренной кости. Существенное увеличение частоты этого вмешательст-
ва (А – 6,3%, В – 21,5%) свидетельствует, что в последний временной пе-
риод мы стали более дифференцированно подходить к лечению этого вида
контрактур. Операции 1.3-1.5 использовались для устранения контрактур,
характерных для синдрома «короткого шага», который, как правило, со-
четался с эквинусом стоп; в таблице они расположены по мере убывания
травматичности. Приведённые данные свидетельствуют, что у пациентов
группы В мы чаще использовали менее травматичные вмешательства.
Изолированные оперативные вмешательства применялись для
устранения контрактуры, являющейся ведущей в биомеханике наруше-
ний статико-динамических функций. Как правило, это была эквинусная
контрактура стопы, и практически обратное соотношение частоты при-
менения Z-образного удлинения ахиллова сухожилия и операции типа
Страйера в группах А и В свидетельствует, что в группе В применялся
более дифференцированный подход к выполнению этих вмешательств, а
показания к оперативному вмешательству устанавливались в более ран-
ние сроки. Общее снижение частоты вмешательств на костном аппара-
те и суставах (остеотомия типа Вредена, трёхсуставной артродез стопы,
лигаментокапсулотенотомии на стопе) у пациентов группы В по сравне-
нию с А также говорит о совершенствовании лечебно-диагностической
тактики – уменьшению количества тяжёлых вторичных контрактур и
деформаций у пациентов, поступающих для оперативного лечения.
Отдалённые результаты лечения изучены у пациентов группы А
в 47 случаях (29,0%), группы В – в 95 (22,2%) в срок от 1 года до 2 лет;
результаты приведены в таблице 2. Кроме того, как было указано выше,
изучены также результаты применения методики В.Б. Ульзибата у 87 па-
циентов в срок 1 год и у 69 – в срок 2 года после вмешательства; резуль-
таты приведены в таблице 3.
78

Как хорошие, расценивались результаты, когда имеющиеся контрак-


туры (деформации) устранялись полностью и у пациентов формировались
новые двигательные навыки; как удовлетворительные – когда контрактуры
(деформации) существенно уменьшались и у пациентов улучшались имею-
щиеся двигательные навыки; как неудовлетворительные – когда контракту-
ры (деформации) рецидивировали, а двигательные навыки не изменялись
или ухудшались. Оценка результатов проводилась по результатам клиниче-
ского осмотра с учётом мнения пациентов (родителей).
 Таблица 2
Результаты лечения пациентов (группы А/В)
Результат
Удовле- Неудо-
Вид операции Хоро- твори- влетво- ВСЕГО
-ший тель- ритель-
ный ный
1. Комбинированные вмешательства: 9 / 31 6 / 9 2/0 17 / 40
1.1. Субспинальная теномиотомия, миотомия m.
iliopsoas, рассечение аддукторов, удлинение сгибате- 1/1 0 0 1/1
лей голени и ахиллова сухожилия
1.2. Субспинальная теномиотомия, рассечение
аддукторов, деротационная миопластика, удли- 0/2 1/1 0 1/3
нение ахиллова сухожилия
1.3. Субспинальная теномиотомия, рассечение
аддукторов, удлинение сгибателей голени и 3/9 4/4 1/0 8 / 13
ахиллова сухожилия
1.4. Субспинальная теномиотомия, рассечение
аддукторов, теномиотомия сгибателей голени, 3 / 10 0/2 1/0 4 / 12
операция типа Страйера
1.5. Рассечение аддукторов, теномиотомия сги- 3 / 11
2/9 1/2 0
бателей голени, операция типа Страйера
2. Изолированные вмешательства 16 / 10 / 17 4/2 30 / 55
36
2.1. Удлинение ахиллова сухожилия 4 / 11 1 / 4 3/2 8 / 17
2.2. Операция типа Страйера 9 / 19 6 / 13 0 15 / 32
2.3. Экстензионная надмыщелковая остеотомия 3/3
2/3 1/0 0
бедра типа Вредена
2.4. Лигаментокапсулотеномиотомия на стопе, 0/1 1/0 1/0 2/1
в т.ч. с применением апп. Илизарова 0 1/0 0 1/0
2.5. Корригирующий трёхсуставной артродез 2/2
1/2 1/0 0
стопы
Группа А 25 16 6 47
Всего
Группа В 67 26 2 95
79

Как видно из таблицы 2, хорошие результаты в группе А были


получены в 53,2% случаев, а неудовлетворительные – в 12,8%. В группе
В хорошие результаты зарегистрированы у 70,5% пациентов, а неудов-
летворительные – у 2,1%. Хорошие результаты при комбинированных
вмешательствах были у 52,9% и 77,5% пациентов соответственно, а не-
удовлетворительные – только в группе А у 11,8%. При изолированных
вмешательствах в группе А хорошие результаты получены у 53,3% де-
тей, а в группе В – у 65,4%; при комбинированных – в 13,3% и 3,6% со-
ответственно. Таким образом, более дифференцированное (в группе В
по сравнению с А) применение различных типов оперативных вмеша-
тельств, более широкое использование комбинированных и менее трав-
матичных привело к заметному улучшению результатов лечения.
 Таблица 3
Результаты применения методики В.Б. Ульзибата
Результат
Срок
Удовлетво- Неудовлетво- ВСЕГО
наблюдения Хороший
рительный рительный
1 год 63 17 7 87
2 года 36 24 9 69
Результаты, приведённые в таблице 3, свидетельствуют, что эф-
фективность методики В.Б. Ульзибата в ранние (до 1 года после вмеша-
тельства) сроки достаточно высока: хорошие результаты получены в
72,4% случаев, неудовлетворительные – в 8,1%. Однако в срок 2 года кар-
тина существенно меняется – хорошие результаты сохраняются только в
52,2% наблюдений, а неудовлетворительные возрастают до 13,0%. Таким
образом, к концу срока наблюдения результаты применения методики
В.Б. Ульзибата практически совпадают с результатами, полученными
нами в группе А. Однако такое сравнение является не вполне коррект-
ным: в наших наблюдениях показанием к оперативному лечению было
наличие нерефлекторных и вторичных контрактур, при рефлекторных
контрактурах применялось консервативное (неврологическое) лечение
и рациональное ортезирование. В группе же пациентов, оперирован-
ных по методике В.Б. Ульзибата, детей со вторичными контрактурами
не было вообще, а рефлекторные составляли не менее 52,9% (не менее
46 пациентов в сроки наблюдения до 1 года и 33 – в срок до 2 лет). К со-
жалению, точно выделить пациентов с рефлекторными контрактурами в
этой группе не представилось возможным, так как большинство из них
осматривалось уже после выполнения селективной микрофибротомии, и
80

эффективность лечения оценивалась со слов родителей (или самих паци-


ентов) при отсутствии или скудости объективных данных, свидетельст-
вующих об их состоянии до вмешательства.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что
расширение диапазона применяемых оперативных вмешательств, сни-
жение их травматиичности, уточнение показаний к ним и более широкое
применение комплексных вмешательств позволило нам заметно улуч-
шить результаты лечения – повысить количество хороших с 53,2% (груп-
па А) до 70,5% (группа В) и снизить количество неудовлетворительных
с 12,8% до 2,1%.
К сожалению, отсутствие точных данных о показаниях к приме-
нению методики В.Б. Ульзибата и особенностях техники её выполнения,
а также отмеченная нами тенденция к регрессу достигаемых результа-
тов, не позволили нам однозначно оценить целесообразность примене-
ния этого метода. В связи с этим внедрение методики В.Б. Ульзибата в
лечебных учреждениях Республики Беларусь в 2003 г. было признано
нецелесообразным.
81

АВТОРСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

А Н
Айзатулин Р.Р. 74 Новиков В.А. 47
Акижанова И.В. 7 П
Б Панченко Т.Н. 45
Бабанский Д.И. 11, 22 Платунов В.В. 36
Бидямшин Р.Р. 38 Повалихин А.Н. 5
Борзунов Д.Ю. 39 Попков Д.А. 38, 39
В Поповцева А.В. 73
Ворончихин Е.В. 18, 20 С
Г Сапего Е.А. 41, 43
Гатамов О.И. 39 Соколовский О.А. 74
Григоричева Л.Г. 5, 12, 14, 18, Соломин С.А. 45
20, 23, 36, 41, 43, 73 Т
Губина Е.Б. 38 Тибекина Л.М. 48
Д У
Дудкина А.И. 48 Умнов В.В. 47
И Умнов Д.В. 47
Иванов С.В. 16, 17 Урьев Г.А. 74
К Ф
Кенис В.М. 16, 17 Фефелкина Н.С. 48
Киндеркнехт М.Н. 43 Фримен Миллер 50, 56, 62
Кожевников В.В. 5, 14, 18, 20, 73 Х
Козловских О.В. 22 Харченко С.С. 12, 14, 23, 25, 73
Кореняк Н.А. 5
Ч
Куриная Т.В. 45
Черемухина Л.А. 45
Л Чеченин А.Г. 45
Ларина А.В. 12, 23 Чиж Н.Л. 45
Литвинова А.А. 25
Ш
Лобанов М.Н. 73
Шпилевский И.Э. 74
М
Э
Марек Йозвик 27, 35
Эпп П.Я. 11, 22
82

СОДЕРЖАНИЕ

ДОСТУПНОСТЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ


С ДЦП НА ТЕРРИТОРИИ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ
Григоричева Л.Г., Кореняк Н.А., Кожевников В.В., Повалихин А.Н. 5

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ ОБОГАЩЕННОЙ


ПЛАЗМЫ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
Акижанова И.В.  7

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ


ОПЕРАЦИЙ НА СТОПЕ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ПАРАЛИЧОМ
Бабанский Д.И., Эпп П.Я. 11

ОПЫТ РАБОТЫ ПО ПОВЫШЕНИЮ ДОСТУПНОСТИ


ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЦП
В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Григоричева Л.Г., Ларина А.В., Харченко С.С. 12

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО


ПАРАЛИЧА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА РЕГИСТРА ДЕТЕЙ
С ДЦП АЛТАЙСКОГО КРАЯ
Григоричева Л.Г., Харченко С.С., Кожевников В.В. 14

ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ


СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ, ПРИЧИНЫ ИХ ФОРМИРОВАНИЯ
Иванов С.В., Кенис В.М. 16

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДВЫВИХА И ВЫВИХА БЕДРА


У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖ
Иванов С.В., Кенис В.М. 17

ОРТОПЕДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭКВИНО-ПЛАНО-


ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ДЦП
Кожевников В.В., Ворончихин Е.В., Григоричева Л.Г. 18
83

РОЛЬ БОТУЛИНОТЕРАПИИ В КОМБИНАЦИИ


С МНОГОУРОВНЕВЫМИ ОДНОМОМЕНТНЫМИ
ОРТОПЕДОХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
Кожевников В.В., Ворончихин Е.В., Григоричева Л.Г. 20

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАНЕКСАМОВОЙ КИСЛОТЫ


И КРИОПРЕЦИПИТАТА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ
ГЕМОТРАНСФУЗИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Козловских О.В., Бабанский Д.И., Эпп П.Я. 22

ПРОБЛЕМА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ


С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Ларина А.В., Григоричева Л.Г., Харченко С.С. 23

ВЗГЛЯД НЕВРОЛОГА НА ОСОБЕННОСТИ


ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДАХ
Литвинова А.А., Харченко С.С. 25

ДИСФУНКЦИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ДЕФОРМАЦИИ


У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Марек Йозвик 27

ПРОБЛЕМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ


СПАСТИЧЕСКОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ
Марек Йозвик 35

ПЕРКУТАННАЯ СЕЛЕКТИВНАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ


НЕВРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛЬНОЙ СПАСТИЧНОСТИ
ПРИ ДЦП
Платунов В.В., Григоричева Л.Г. 36

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА


ПРИ ВЫВИХЕ БЕДРА У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ С ДЦП
Попков Д.А., Бидямшин Р.Р., Губина Е.Б. 38
84

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ


ОСЛОЖНЕНИЙ ДЦП НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Попков Д.А., Гатамов О.И., Борзунов Д.Ю. 39

АНАЛИЗ ПОХОДКИ У ДЕТЕЙ С ДЦП


Сапего Е.А., Григоричева Л.Г. 41

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ТРАВМАТОЛОГО-


ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В РАННИЙ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У ДЕТЕЙ С ДЦП
Сапего Е.А., Григоричева Л.Г., Киндеркнехт М.Н. 43

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ


ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧЕМ В НОВОКУЗНЕЦКОМ ДЕТСКОМ
КЛИНИЧЕСКОМ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ САНАТОРИИ,
ОТДЕЛЕНИЕ №2
Соломин С.А., Чеченин А.Г., Черемухина Л.А., Куриная Т.В.,
Чиж Н.Л., Панченко Т.Н. 45

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА


У БОЛЬНЫХ ДЦП – ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Умнов В.В., Новиков В.А., Умнов Д.В. 47

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КОГНИТИВНОЙ ЭПИЛЕПТИФОРМНОЙ


ДЕЗИНТЕГРАЦИИ У ДЕТЕЙ
Фефелкина Н.С., Дудкина А.И., Тибекина Л.М. 48

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Фримен Миллер 50

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ


МЫШЕЧНОЙ ДИСТРОФИИ
Фримен Миллер 56

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ.
ПАТОЛОГИЯ (НАРУШЕНИЕ) ПОХОДКИ
Фримен Миллер 62
85

ВЛИЯНИЕ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА НА МИНЕРАЛЬНУЮ


ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Харченко С.С., Григоричева Л.Г., Кожевников В.В.,
Лобанов М.Н., Поповцева А.В. 73

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР


НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ДЦП
Шпилевский И.Э., Урьев Г.А., Соколовский О.А., Айзатулин Р.Р. 74

АВТОРСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 81
НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Материалы образовательного семинара


с международным участием

Барнаул,
31 августа – 1 сентября 2017 г.

Подписано в печать 25.08.2017.


Усл. печ. л. 5,25. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная.
Тираж 150 экз. Заказ №4531.
Отпечатано в типографии «Новый формат»,
656049, г. Барнаул, пр-т Социалистический, 85.
тел.: (3852) 36-82-51, 8-800-700-1583,
nf-kniga@yandex.ru
сайт: типография-новый-формат.рф

© НИДОИ им. Турнера, 2017


© ФЦТОЭ, Барнаул, 2017
© Коллектив авторов, 2017

Оценить