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PERMISO DE TRABAJO

SEGURIDAD TRABAJOS DE ALTO RI

I PARTE
LOCAL:___ AREA:

TRABAJO/ SERVICIO A EJECUTAR:

Tipo de trabajo de Alto Riesgo (marque lo que corresponda):

TRABAJO EN ALTURA TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO ESPACIO CONFIN

FECHA INICIO FECHA FINAL

NOTA.- Todas las demas tarea a excepciòn de estas 4, deberàn contar con el permiso de BAJO O MEDIANO RIESGO

RAZON SOCIAL DEL CONTRATISTA REPRESENTANTE

PERSONAL AUTORIZADO A REALIZAR EL TRABAJO*


NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. NOMBRE

* NOTA.- Deberán presentar SCTR de todos los trabajadores nombrados en este permiso.
ANALISIS DE RIESGOS

MEDIDAS A
Controles/Procedimie
PELIGRO ASOCIADO A LA
Nº ACTIVIDAD O TAREA A REALIZAR
ACTIVIDAD
(TENER EN CUENTA G

* El campo conforme será llenado en sito, por el responsable del control de Seguridad. ✘ CONFORME
INFORMACION AL PERSONAL DEL CONTRATISTA:
El que suscribe a nombre de la empresa Contratista, declara que el pers
arriba ha sido capacitado y entrenado para realizar estos trabajos y conoce los riesgos a que estan expuestos así com

V° B° EMPRESA SOLICITANTE
Nombre y Apellido:
Cargo:
II PARTE
1. AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO
He revisado el PLAN DE TRABAJO SEGURO presentado y cumple con los requisitos de seguridad, según Procedimiento de Segu
cuenta lo dispuesto en el Analisis de Riesgos

Solicitante del servicio


Nombre y Apellidos
Cargo:

2. AUTORIZACION DE INGRESO AL LOCAL

V° °B° Supervisor Seguridad Fecha de inicio:


Nombre y Apellidos Horario de Trabajo Autorizado:

III PARTE CONTROL DE SEGURIDAD PARA TRABAJO


(Verificación de: Charla de 5 minutos sobre seguridad en el trabajo a realizar, verificar el uso de EPP, i

FECHA: HORA INICIO:

REVISION DE EPP: CONFORME

CHARLA SEGURIDAD: CONFORME

CONTROL DE SEGURIDAD HORA: HORA


CONFORME

OBSERVACIONES:

* Registrar los actos o condiciones subestándares observados, así como las acciones tomadas. Al final de la jornada v

SUPERVISOR ENCARGADO CONTROL DE OBRAS


Nombre:
Cargo:
RABAJOS DE ALTO RIESGO

TRABAJO ESPACIO CONFINADO TRABAJO CON TENSION ELECTRICA

AJO O MEDIANO RIESGO

REPRESENTANTE TELEFONO DIRECCION

NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I.

ste permiso.

MEDIDAS A TOMAR PARA CONTROL DEL RIESGO


Controles/Procedimientos/Instructivos/ EPP/Implementos u otra accion
tomada CONTROL
(TENER EN CUENTA GUIA N° 1 SEGURIDAD PARA TRABAJOS DE ALTO
RIESGO)

e Seguridad. X No conforme
✘ CONFORME

esa Contratista, declara que el personal que realizará el trabajo de Alto Riesgo, cuya relación se enumera
sgos a que estan expuestos así como las medidas de control para evitar accidentes.

FECHA
guridad, según Procedimiento de Seguridad para Contratistas, por lo tanto AUTORIZO su ejecuciòn teniendo en

FECHA

RIDAD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO


ealizar, verificar el uso de EPP, indicados, y control en la obra por lo menos 3 veces al día)

HORA TERMINO

HORA CONFORME
CONFORME

nes tomadas. Al final de la jornada verificar que no se dejen riesgos y que se deje limpio el área de trabajo.
ANEXO N° 2
REQUISITOS DE LOS EQUIPOS PARA TRABAJOS EN ALTURA

ESCALERAS
1 Los peldaños están en buen estado.
2 Los peldaños son antideslizantes (ofrecen fricción).
3 Los largueros están en buen estado.
4 Las uniones de largueros y peldaños están firmes, no flojas ni salidas.
5 Tiene patas o superficies de soporte planas, horizontales, resistentes y con elementos
o forros de jebe que ofrezcan fricción.
6 En las escaleras de tijera existe un dispositivo central de unión resistente, está
tensado al terminar de abrir la escalera y en buen estado.
7 Las escaleras telescópicas después de desplegarlas y fijarlas quedan fijas.

ANDAMIOS
1 Están disponibles los elementos de nivelación.
2 Las uniones se encuentran bien ajustadas y el conjunto está estable.
3 Las superficies encajan perfectamente sobre el andamio.
4 Están disponibles las barandillas que cierran los cuatro lados.
5 Está disponible el rodapiés de cuatro lados.
6 La escalera del andamio está habilitada y en buen estado.
7 Si el andamio tiene ruedas, estas tienen seguros de bloqueo (garruchas con freno).
8 Si el andamio tiene ruedas, se le han colocado tacos de protección en cada una.
EQUIPO ANTICAIDAS
CONDICIONES SEGURAS DEL ARNES
1 Las tiras están en buen estado, sin grietas ni roturas.
2 Las hebillas están en buen estado, permitiendo una conexión segura.
3 Las costuras están en buen estado, no rotas.
4 El anillo dorsal en D está en buen estado, no deteriorado, ni doblado, ni roto.
LINEA DE VIDA SIMPLE O DOBLE
1 Las tiras y correas están en buen estado, sin grietas ni roturas.
2 Las costuras están en buen estado, no rotas.
3 Los mosquetones o ganchos son de doble seguro.
4 Los mosquetones están en buen estado, no deteriorados ni rotos.
5 El componente amortiguador está en buen estado, no estirado ni deteriorado.
ANCLAJES
1 Están colocados en alturas superiores al hombro del trabajador promedio.
2 Están en buen estado, no oxidados ni deteriorados.
3 Están fijos a la estructura.
ANEXO N° 3
TIPOS DE ACTIVIDAD PELIGROSA
1 Trabajos en altura
2.1 Uso de escaleras
2.2 Uso de andamios
2 Trabajos en Caliente
4.1 Esmerilado, corte, pulido y desbaste
4.2 Soldadura y corte (oxicorte y corte por plasma)
4.3 Manipulación de cilindros de Gases comprimidos
4.4 Picado y Taladrado
3 Trabajos eléctricos
Trabajos en espacios confinados (construcción y mantenimiento
4 de cisternas).
5 Uso de Herramientas y Equipos
6 Uso de Sustancias Químicas
7 Manipulación y Trasporte de Materiales
8 Instalaciones de GLP

LO MARCADO CON ROJO SON TRABAJOS DE ALTO RIESGO.

PELIGROS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD DE TERCEROS

Peligros Mecánico Peligros Físicos


1. Caída de personas al nivel del
1. Ruidos
piso
2. Iluminación (Deslumbramiento /
2. Caída de personas de altura
Insuficiencia)
3. Exposición a temperaturas
3. Caída de objetos desprendidos
ambientales extremas (frío, calor)
4. Caída de objetos por
4. Cambios bruscos de temperatura
derrumbamiento
5. Contacto térmico (objetos a
5. Caída de objetos en
temperaturas extremas en contacto con
manipulación
el cuerpo)
6. Choque/Golpe contra
6. Exposición a Radiaciones
objetos/equipos móviles
7. Choque/Golpe contra
7. Vibraciones
objetos/equipos inmóviles
8. Condiciones ambientales
8. Atropello o golpes por Vehículos inadecuadas (humedad, ventilación,
etc.)
9. Cortes con Equipos,
herramientas u objetos punzo
cortantes
10. Proyección de fragmentos o
partículas
11. Atrapamiento por o entre
objetos/equipos

PELIGROS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD DE TERCEROS


(continuación)

Peligro Eléctrico Peligros Biológicos

1. Electrocución 1. Contaminación por alimentos

2. Contaminación por personal enfermo


(enfermedades contagiosas)

3. Ambientes/superficies contaminadas

Peligro por Sustancias químicas


Peligros Ergonómicos

1. Sustancias tóxicas que pueden


causar daño si se ingieren (Ej. 1. Carga física por mala combinación de
Envases de químicos no rotulados) postura parado / sentado.

2. Sustancias que pueden causar 2. Carga física por levantar/ manejar


daño al ser inhaladas (gases, objetos pesados o hacerlo
polvos, vapores, etc.) inadecuadamente (sobreesfuerzo).
3. Sustancias tóxicas que pueden
causar lesiones por contacto o
absorción por la piel y ojos

Peligros en Situaciones de
Otros Peligros
Emergencia
1. Incendio 1. Accidentes causado por seres vivos
(personas animales
2. Explosión
2. Accidentes de circulación

3. Sismos 3. Disturbios públicos (marchas de


protesta)