El Problema

Las compañías de seguro se caracterizan por la emisión de pólizas que al ser

contratadas contraen la obligación de cubrir aquellos riesgos que al manifestarse
perjudiquen el capital financiero del asegurado o la capacidad del asegurado de
hacerse con el mismo, indemnizando en caso de que susciten tales riesgos, los
asegurados por su parte se comprometen a el pago de la prima por cubrir estos
riesgos, pactados generalmente la cobertura de estos por un tiempo delimitado en
las condiciones de la póliza.
Ahora bien, en el caso del seguro de salud, cuando una persona o grupo de
personas desean adquirir dicho producto, generalmente deben cumplir con una
serie de criterios de elegibilidad establecidos por el ente asegurador. Los mismos
permiten hacer una correcta selección del riesgo que representan los asegurados
para la compañía, y así evitar el ingreso de asegurados que muestren
padecimientos preexistentes como pueden ser enfermedades de tipo crónica o
grave; la finalidad es poder prevenir la anti-selección o, en otras palabras, disminuir
el riesgo que representa cada asegurado para la compañía.
Sin embargo, a pesar de que un asegurado pueda haber superado los procesos de
selección de riesgos, existe la posibilidad que este, con el pasar del tiempo,
desarrolle una enfermedad crónica, lo cual se traduce en una manifestación
constante de pérdidas financieras para el ente asegurador. Este tipo de
enfermedades son de larga duración o de por vida, y por tanto requieren de
constantes chequeos, exámenes o intervenciones médicas, y uso de
medicamentos, terapias o incluso de todo lo anterior en ciertos casos particulares.
Estos gastos ya mencionados deberán ser cubiertos por la compañía como
consecuencia de las obligaciones pactadas que adquirió al momento de celebrar el
contrato.
Por consiguiente, es necesario para salvaguardar los intereses de los asegurados
y las bases técnicas de la compañía, realizar un estudio descriptivo sobre estas
patologías, que representan un egreso elevado del capital de la compañía.
Identificar las patologías que generan los mayores gastos, de tal manera, que se
pueda elaborar una alternativa de aseguramiento que se adapte a las necesidades
observadas de los asegurados y no represente un egreso elevado para la compañía
aseguradora.
Justificación
La prevención constituye el punto central de los seguros de salud ya que estos protegen
a los asegurados en contra de las pérdidas financieras que puedan suscitarse de una
enfermedad.

Ahora bien, El mundo se enfrenta a una crisis de envejecimiento de la población.

Desde la década de 1950, la mejora gradual de las condiciones y el nivel de vida, y el
desarrollo y uso de las vacunas, ha conllevado a un aumento sustancial de la esperanza
de vida de las personas. Los datos muestran que en el período 2010-2015, la esperanza
de vida fue de 78 años en los países desarrollados, y de 68 años en los países en
desarrollo. Las previsiones apuntan que en el año 2045-2050, la esperanza de vida
llegará a 83 años en los países desarrollados, y a los 74 años en los países en desarrollo
(United Nations Population Fund and HelpAge International, 2012).

Así mismo, las enfermedades crónicas no transmisibles representan la principal

causa de mortalidad en todo el mundo. De acuerdo a estimaciones para 2005,
aproximadamente un 60% de las muertes mundiales es atribuible a enfermedades
crónicas, 80% de las cuales suceden en países de ingresos bajos y medios. Las
enfermedades crónicas también son importantes en términos de carga de enfermedad.
Alrededor de un 49% de la carga mundial de enfermedades y un 46% de la carga en
países de ingresos bajos y medios es atribuible a este tipo de enfermedades. Las
principales enfermedades crónicas en términos de su contribución a la mortalidad y
morbilidad mundiales son las enfermedades cardiovasculares y diabetes (32%), varios
tipos de cáncer (13%) y enfermedades respiratorias crónicas (7%) (Abegunde et al.,
2007).

Por lo tanto, queda claro que es necesario realizar un estudio a los asegurados de
una cartera de salud para determinar en qué medida están siendo afectados por los
cambios estructurales en la salud que se están evidenciando en el mundo, de manera tal
que se puedan elaborar propuestas de aseguramiento que se adapten a las necesidades
actuales que se puedan evidenciar.

Bases teóricas
La Morbilidad
La palabra morbilidad hace referencia a la proporción de personas que enferman
en un periodo de tiempo y un espacio determinado, por lo tanto no es más que la
cantidad de enfermos con respecto a la población total.
Además, La palabra morbilidad viene del latín “morbidus” que significa sin salud
o enfermizo. El concepto de morbilidad sirve para indicar la evolución de
alguna enfermedad o epidemia de un área determinada, cuantifica el impacto de la
enfermedad en relación a la población en general. Este indicador sirve para calcular
las posibilidades de contraer esa enfermedad y puede contribuir en la búsqueda de
una solución en caso tal de que esta existiese o una medida paliativa que se ajuste
a las necesidades que se observen.
Por otra parte, en epidemiología también se usa el concepto de tasa de morbilidad,
que se expresa en porcentaje, y es un indicador de la frecuencia de la enfermedad,
se mide la proporción de enfermos con respecto a una población.
Las tasas de morbilidad más utilizada son:
Tasa de prevalencia puntual y de período: recoge todos los casos de la enfermedad,
los nuevos y los antiguos, en un tiempo y un período determinado. Para obtener la
prevalencia puntual (PP) hay que dividir el número de casos existentes (Ct) entre la
población en ese momento (Nt) PP=Ct/Nt. También puede calcularse la tasa de un
período de tiempo determinado contando los casos entre un periodo de tiempo
dado.
Tasa de incidencia: indica la velocidad a la que avanza la epidemia y frecuencia con
que aparecen nuevos casos de enfermedad en un tiempo y periodo determinado.
La Tasa de Incidencia (TI) se calcula como el cociente entre el número de casos
nuevos (Incidencia) y el número de habitantes de la población total expuesta (PT)
en un período: TI = I/PT
Tasa de morbilidad específica o particular: son las tasas de prevalencia e incidencia,
pero no se calculan por una zona geográfica concreta sino por grupos de población
específicos, es decir por sexo o por edades. Así se entiende como una enfermedad
puede afectar a determinados grupos de población.

El seguro
El seguro es producto de la evolución del raciocinio económico del hombre arcaico
el cual está destinado a satisfacer necesidades básicas tales como comida, ropa y
alojamiento. El pasar de los años conlleva a un refinamiento de la cultura del hombre
y un traslado a satisfacer nuevas necesidades, el hombre empieza a sentir
preocupaciones sobre necesidades futuras como si fuesen del presente, naciendo
así simultáneamente el deseo de satisfacer tales necesidades. Este deseo de cubrir
necesidades que aún no se requieren, puede considerarse como el primer impulso
para un pensamiento que nos lleva al seguro.
El hombre aprende a repartir sus ingresos y constituye reservas y ahorros para
hacer frente a necesidades futuras, pensando no sólo en las necesidades que se
presentarán, sino también en las que no lo harán. Este deseo de previsión se
intensifica por el hecho de que el hombre está continuamente amenazado por
innumerables peligros. Debe reconocer que es imposible atender toda necesidad
futura por cuenta propia, sus medios no alcanzan para acumular reservas para
hacer frente a todas las posibles eventualidades. Por otra parte, el hombre se da
cuenta de que existen personas que están amenazadas por los mismos peligros y
deben contar con la misma posibilidad de atender las mismas necesidades futuras,
necesidades que no se presentan realmente sino en algunos casos. De este
conocimiento surge la idea de unirse para soportar en conjunto las posibles
necesidades futuras, es decir, quitar el peso que los peligros representan de los
hombros de cada individuo para descargarlo sobre los de una colectividad que tiene
en común el estar amenazados por los mismos peligros. Desde este punto de vista,
el seguro es principalmente un problema de distribución.
Cuando a este pensamiento se une el conocimiento de que las necesidades que
parecen puramente eventuales se producen con cierta regularidad dentro de un
grupo lo suficientemente grande, se concibe la idea del seguro.
En otras palabras, El seguro nace de la necesidad de respaldarse en contra
de las pérdidas financieras que se puedan suscitar por los eventos fortuitos que
tienen la capacidad de afectar la obtención de capital monetario, o la posesión del
mismo.
Ahora bien, según Bowers (1997) La justificación económica de un sistema
de seguro es que el contribuye al bienestar general al mejorar la posibilidad de que
los planes no se vean frustrados por eventos aleatorios. Tales sistemas también
pueden aumentar la producción total al alentar a los individuos y las corporaciones
a emprender empresas donde la posibilidad de grandes pérdidas inhibiría dichos
proyectos en ausencia de seguros.

Definiciones básicas de la actividad aseguradora

Contrato de Seguros: es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio
de una contra prestación monetario denominada prima, asume las consecuencias
de riesgos ajenos, que no se produzcan por sucesos que dependan enteramente
de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los
límites estipulados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o
a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo sometido a la
ocurrencia de un evento denominado siniestro cubierto por una póliza.
Compañía De Seguros o asegurador: son las empresas especializadas en la venta
de seguros, cuya actividad económica consiste en vender pólizas para cubrir
determinados riesgos financieros (riesgos asegurables) a las unidades económicas
de producción y consumo.
Su actividad es una operación para acumular riqueza, a través de la capitalización
de las primas de muchos sujetos expuestos a eventos económicos desfavorables
(riesgos), para destinar las primas acumuladas a cubrir aquellos que se les
materialice el riesgo.
Póliza: Conjunto de documentos en los que se formaliza el contrato del seguro. La
póliza contiene los derechos y obligaciones de las partes de dicho contrato. Está
integrada por las condiciones generales, las condiciones particulares y
las condiciones especiales y los suplementos o apéndices que se emitan en la
misma.

Tomador: persona que por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos y se
compromete a pagar la prima.

Asegurado: persona que en sí misma, en sus bienes o en sus intereses económicos

está expuesta al riesgo.

Beneficiario: aquél en cuyo favor se ha establecido la indemnización que pagará la

empresa de seguros.

Prima: es la contraprestación monetaria que en función del riesgo, debe pagar el

tomador a la empresa de seguros en virtud de la celebración del contrato. El
tomador está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la
póliza.

Siniestro: es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de

indemnizar por parte de la empresa de seguros. Si el siniestro ha continuado
después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del valor de la
indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia del
contrato y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por
cuenta de la empresa de seguros, ésta queda relevada de su obligación de
indemnizar.

Indemnización: suma que debe pagar la empresa de seguros en caso de que ocurra
el siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de vida.

Suma Asegurada: es el límite máximo de responsabilidad del asegurador en caso

de la ocurrencia de un siniestro.

Cartera: El conjunto de Pólizas de Seguros cuyos riesgos están cubiertos por el

asegurador. En este sentido se habla de Cartera como número de pólizas vigentes
o como suma total de las primas correspondientes a tales operaciones.
Ramo: Modalidad o conjunto de modalidades de seguro relativas a riesgos de
características o naturaleza semejantes.
Cobertura: Se entiende también como todos los riesgos o posibilidades de
siniestros que están amparados por la póliza.
Vigencia: Período de tiempo estipulado en la póliza, durante el cual la compañía de
seguros asume los riesgo de las coberturas contratadas.
Deducible: Cantidad o porcentaje que asume el asegurado o el beneficiario en caso
de ocurrencia de un siniestro.

Teoría de la utilidad
Ante la incertidumbre que generan las consecuencias de ciertas decisiones se a
desarrolla una teoría que proporciona conocimiento ante la toma de decisiones en
situaciones de incertidumbre a este conjunto de conocimientos se le denomina
teoría de la utilidad; la cual es de vital importancia para la actividad aseguradora ya
que la misma aporta “Una solución al problema de la toma de decisiones frente a la
incertidumbre es decir definir el valor de un proyecto económico con un resultado
aleatorio que sea su valor esperado. Mediante el principio de valor esperado la
distribución de los resultados posibles puede remplazarse”
(Bowers, 1997, p.3).
Ahora bien, un tomador de decisiones será indiferente de asumir una variable
aleatoria X como una de sus posibles pérdidas y estar dispuesto a pagar E [X] como
prima para mitigar el riesgo asociado a su elección.
Esto se expresa como
U (w-G)=E [U (w-x)]
El lado derecho de la ecuación representa la utilidad esperada de no comprar el
seguro cuando el capital corriente del dueño es w, el lado izquierdo de la ecuación
representa el valor esperado de pagar G como prima por una protección financiera
Ahora bien, si el tomador de decisiones tiene una función lineal creciente de utilidad
U (w)= bw+d
En este caso
U (w-G) = b (w-G) + d = E [u (w-X)] =E [b (w-X)+ d]
b (w-G)+ d= b (w-µ)+d
G= µ
Es decir, si el tomador de decisiones tiene una función lineal creciente de utilidad,
el pago de la prima G será indiferente entre el seguro y no asegurarse, el asegurador
debe cargar una prima mayor que las pérdidas esperadas para evitar un sesgo hacia
un ingreso insuficiente, entonces el tomador de decisiones no puede tener una
función lineal de utilidad.

Teoría del riesgo

El riesgo puede ser definido intuitivamente como, la posibilidad de que ocurra un
evento que sea desfavorable, adverso o que afecte negativamente a algo o alguien,
a este tipo de riesgo se le denomina riesgo puro.
Por otro lado tenemos el riesgo especulativo él es asociado a la inversión, lo cual
con lleva a la posibilidad de obtener una ganancia o pérdida financiera.
Ahora bien, si se define desde un punto de visto técnico se tiene como la
probabilidad de que una decisión de un resultado negativo o contraproducente; en
otras palabras una medida del mal resultado.

Riesgos del Asegurador

Pitacco (2005) expone que para un tipo determinado de cobertura de seguro de
salud, los posibles resultados de las variables aleatoria monto del reclamo Xj (y
las distribuciones de probabilidad asociadas) se ven afectadas por varias causas
de riesgo, también llamadas fuentes de riesgo. Por supuesto, los resultados de Xj
contribuyen a determinar el resultado neto de la cartera Z [P].
A continuación se mencionan las causas de riesgo:
• la morbilidad entre los asegurados.
• El comportamiento de los asegurados y, en particular, la actitud personal de
cada asegurado hacia la salud, lo que afecta el uso de la cobertura del seguro.
• La mortalidad de los asegurados, particularmente relevante en el caso de
coberturas de varios años (y especialmente de por vida).
Otras causas de riesgo afectan directamente el resultado neto Z [P], son:
• el rendimiento de la inversión, en los seguros multianuales cubren financiados a
través de primas niveladas (o a través de una prima única) que implican un
proceso de reserva y, por lo tanto, la inversión de los relacionados activos.
Las diversas causas de riesgo y en particular los resultados de la Xj tienen un
impacto en el resultado neto Z [P].En cierto modo, un impacto severo en los
resultados de la cartera es un impacto de los factores de riesgo de la misma.

A continuación se presentan algunos ejemplos de factores de riesgo:

• un tamaño de cartera más grande mejora el efecto de diversificación, al reducir el
riesgo relativo del resultado de la cartera.
• un pequeño número de pólizas con valores muy altos de límite o suma
asegurada, pueden poner en peligro el efecto de diversificación, al menos en
cierta medida; por lo tanto, la distribución de sumas aseguradas afecta el riesgo
del resultado neto de la cartera.
• Por supuesto, la estructura de clasificación adoptada para cálculo de las primas
tiene un impacto directo en el flujo de caja de la misma y por lo tanto en el
resultado neto Z [P].

•La frecuencia de los reclamos fluctúa aleatoriamente alrededor de la frecuencia

esperada p, sin embargo en ciertas ocasiones se observan desviaciones de estas
fluctuaciones. Esta posibilidad generalmente se denota como el riesgo de
fluctuaciones aleatorias, riesgo de proceso, o riesgo idiosincrásico.

•así mismo, existen las denominada desviaciones sistemáticas de la frecuencia

esperada; Es probable que esto ocurra porque la evaluación de la probabilidad p
no captura la naturaleza real de los riesgos asegurados. Esta posibilidad se
denomina generalmente riesgo de desviaciones sistemáticas, o el riesgo de
incertidumbre, en referencia a la incertidumbre en la evaluación de la frecuencia
esperada.

•Un resultado catastrófico, es causado por una gran cantidad de reclamos en un

año determinado, aparece claramente. Esta posibilidad es comúnmente conocida
como riesgo de catástrofe.

Administración del riesgo

La administración del riesgo es la disciplina que armoniza los recursos financieros,
humanos, materiales y técnicos, para identificar o evaluar los riesgos potenciales y
solventar cómo manejarlos con la combinación optima de costo y efectividad.
Dese un punto de vista más amplio la administración de riesgos implica que las
estrategias, procesos, personas tecnología y conocimiento están alineados para
manejar la incertidumbre que se enfrenta.
Sin embargo como se define anteriormente el riesgo especulativo se encuentra
presente y la clave es determinar los beneficios potenciales de este tipo de riesgo
para obtener un mayor beneficio financiero, por lo tanto desde el punto de vista del
seguro como compañía la emisión de pólizas es un riesgo especulativo, al cual se
debe aplicar la administración del riesgo, para alcanzar una mejor gestión de los
recursos financieros obtenidos.
Ahora bien, cuando se habla de administración de riesgo en las compañías
aseguradoras es necesario establecer ciertos pasos
 Establecimiento de objetivos
Cualquier línea de negocios, en especial las carteras de salud de los seguros tienen
como objetivo lograr indudables objetivos tales como:
1. Rentabilidad
2. Creación de valor
 3. Solvencia
4. Cuota de mercado
 Identificación del riesgo
En este paso se señalan las causas de riesgo de una aseguradora en particular en
una cartera de salud las cuales son:
1. Morbilidad
2. Discapacidad
3. Mortalidad
4. Longevidad
5. Gastos
Así mismo, los componentes de riesgo asociados a las fluctuaciones aleatorias
inherentes al mercado asegurador como lo es el riesgo catastrófico.
 Evaluación de riesgos
Las causas de riesgo y los componentes de riesgo se formulan en términos
cuantitativos mediante modelos probabilísticos apropiados.
 Evaluación de impacto
Según Pitacco (2005), el impacto de las causas de riesgo y los componentes de
riesgo en los resultados de interés resultado neto de la cartera, flujos de efectivo,
ganancias, activos, etc.
se cuantifica en términos de distribuciones probables de resultados y valores
relacionados (valores esperados, variaciones, VaR, etc.).
 Análisis de acciones
Se trata de comparar los costos y beneficios relacionados con las posibles acciones
del asegurador tales como la fijación de precios de los productos, reaseguro,
asignación de capital, etc.
 Elección de acciones
Por lo general, se elige una combinación adecuada de acciones para obtener el
mayor rendimiento financiero, por ejemplo la combinación de reaseguro y
distribución de capital.
 Monitoreo
Este paso debe involucrar tanto los resultados logrados al administrar los productos
de seguros como las bases estadísticas tales como, morbilidad, mortalidad,
longevidad adoptadas con el fin de dar el precio del producto.

Es preciso señalar que el proceso de administración del riesgo es "interminable".

De hecho, el paso de monitoreo tiene como objetivo comprobar los resultados de
las acciones adoptadas, y posiblemente sugerir una revisión de los pasos realizados
anteriormente. El proceso de administración del riesgo, como se describió
anteriormente, se refiere a un determinado producto de seguro (o conjunto de
productos), cuyas características (condiciones de póliza y, en particular, garantías
y posibles opciones) ya se han definido en detalle. Cuando la aseguradora pretende
lanzar un nuevo producto, el diseño del producto constituye, por supuesto, el primer
paso.
En el proceso de administración del riesgo, luego de la evaluación de riesgos y los
pasos de evaluación de impacto pueden revelar una exposición de riesgo elevado
debido a las características del producto, por lo que es apropiado incluir un posible
rediseño del producto entre las acciones. Incluso para un producto de seguro dado,
los resultados proporcionados por la fase de monitoreo pueden indicar el diseño del
producto, por ejemplo, para cambiar algunas condiciones políticas y, por lo tanto,
reducir el impacto relacionado. También en este caso, es apropiado incluir el
rediseño del producto entre las acciones disponibles. El diseño del producto (y el
nuevo diseño) constituye un paso crítico en la gestión de algunos productos de
seguros de salud.

Transferencia del riesgo a través de un seguro

Debido a su aleatoriedad, los costos de atención médica constituyen un riesgo
para cada persona. Ahora bien suponemos que este riesgo puede transferirse a
otra parte, en específico a una compañía de seguros. Los costos individuales se
compartirán entre las personas que constituyen el grupo asegurado (la "cartera"
de la aseguradora). Con la finalidad de transferir más riesgo, a cada individuo se le
cobrará una secuencia de primas de seguro, cuya progresión a lo largo del tiempo
se puede organizar de varias maneras, dependiendo en particular de la duración
de la cobertura del seguro. El acuerdo usual consiste en una secuencia de primas
periódicas, cada una de las cuales equivale a la suma de los costos esperados
que se aplica a un período de tiempo más una recarga de seguridad adecuada
cobrada por el asegurador para enfrentar el riesgo derivado de la aleatoriedad de
los costos periódicos relacionados con la salud. La cantidad periódica resultante
con frecuencia se denomina prima natural.
Las primas naturales deben pagarse mientras el individuo esté vivo, y no se implica
ningún proceso de acumulación (cualquiera que sea la duración de la cobertura del
seguro), ya que cada prima periódica cumple con el costo relacionado con ese
período. Además, las primas naturales aumentan a medida que aumenta la edad
individual.
Los siguientes aspectos deben destacarse en particular:
• Desde el punto de vista de la aseguradora, la aleatoriedad de la vida individual no
origina ningún riesgo.
• Desde la perspectiva del individuo, las primas naturales a edades muy avanzadas
son muy altas, en comparación con el perfil de ingresos (mientras que pueden ser
apropiadas a edades tempranas, en relación con los ingresos probables).
• No hay garantía de que la aseguradora proporcione la cobertura durante toda la
vida útil, ya sea debido a la vejez de la persona, o porque una cantidad muy alta de
costos relacionados con la salud ha sido experimentada por la aseguradora y
reembolsada por la aseguradora.
En otras palabras, en lo que respecta a los eventos relacionados con la salud,
podemos definir el riesgo como la consecuencia financiera de cualquier alteración
temporal o permanente de las condiciones de salud del individuo, lo que puede
causar costos de atención médica o un impacto negativo en los ingresos debido a
la capacidad de trabajo reducido, o ambos. Como por ejemplo:
• Gastos por medicamentos recetados por un médico
• Gastos por hospitalizaciones
• Gastos por cuidados de rehabilitación
• Pérdida de ingresos por discapacidad temporal (o permanente).
Como queda claro, la definición anterior es bastante genérica. De hecho, se deben
especificar varios aspectos de los posibles eventos relacionados con la salud. Por
ejemplo, el evento puede durar un período de tiempo corto o largo. En este último
caso, la duración del evento puede implicar gastos recurrentes o una pérdida de
ingresos duradera.
Es evidente que el riesgo relacionado es un riesgo puro, ya que necesariamente
tiene un impacto negativo en los ingresos o en la riqueza de un individuo. Los
riesgos relacionados con la salud pueden transferirse a una aseguradora, contra el
pago de una prima, o una secuencia de primas periódicas. Si ocurre uno de los
eventos especificados en el contrato de seguro, la aseguradora paga el beneficio,
cuyo monto se determina de acuerdo con las condiciones de la póliza.
Modelos individuales de riesgo
Según Bowers (1997) el seguro se utiliza para mitigar los efectos financieros
adversos aleatorios, debido a esto se requiere unos modelos probabilísticos para
estudiar las posibles pérdidas que va a enfrentar una compañía aseguradora.
Ahora bien el modelo de riesgo individual postula lo siguiente:
Sea S la perdida aleatoria de un segmento de su riesgo como
S= X1+X2+X3+…..+Xn
Donde Xj es la perdida j sobre la unidad asegurada y n es el número de unidades
aseguradas expuestas al riesgo, las Xj se postulan independientes entre sí.

Suma de variables aleatorias independientes

Como se pudo ejemplificar en el modelo de riesgo individual las reclamaciones de
una aseguradora se modelan como la suma de los reclamos individuales de muchos
individuos asegurados, ya que se supone las reclamaciones de cada individuo son
independiente y una de las formas para poder calcular S está basada en la unicidad
de la función generatriz de momentos, la cual se define para la variable aleatoria X
como Mx (t)=E[etx] , si esta esperanza es finita para toda t en un intervalo abierto
entonces Mx (t) es la única función generatriz de momentos de la variable aleatoria
X y no es la función generatriz de momentos de otra variable aleatoria, una manera
de emplear la unicidad de la función generatriz de momentos para calcular
S= X1+X2+X3+…..+Xn tenemos
Ms (t)=E [ets] = E [et(X1+X2+X3+…..+Xn)]
= E [etX1 e tX2…etXn]
Ya que las Xj se suponen independiente, entonces la esperanza del producto se
puede expresar como, el producto de las esperanzas
E [etX1] E [e tX2]…E[etXn]=∏𝑛𝑗=1 E [𝑒 𝑡𝑋𝑗 ]
Así que
Ms (t) =Mx1 (t) Mx2 (t)… Mxn (t) = ∏𝑛𝑗=1 𝑀𝑥𝑗

Función de distribución empírica del monto de un siniestro

Esta función de distribución expresa el comportamiento real que sigue el monto de
un siniestro de una cartera en estudio en un tiempo determinado. Se denota de la
siguiente manera: Fx(x).

Sean X1, X2,…, Xn, n siniestros provenientes de una cartera, donde cada Xi
representan el monto de cada siniestro. Bajo el supuesto que estas observaciones
son de rango continuo y de naturaleza aleatoria.

Se ordenan X1, X2,…, Xn, según su monto de menor a mayor y se construye la

función de distribución empírica, asignando a cada siniestro la probabilidad de 1/n,
siendo n el número total de siniestros.

Método de los momentos

ˆ
Sea  el estimador de los momentos θ (el valor de θ se obtiene de la relación que
existe entre los momentos muéstrales y los probabilísticos).
f x  rn  E ( X r )  g ( )
Sea X una población con función de probabilidad , la
función de parámetro desconocida.

Sea X1, X2,…, Xn una muestra de la población. El método consiste en igualar el

momento maestral con el momento poblacional y, despejando θ, se asume que
éste será nuestro estimador del parámetro desconocido. Es decir:

1 n
  M   f x ( xi ) * xij
n
r
n
r
n i 1
Momentos Ordinarios de orden k:

n
mk    xi  * f x ( xi )
k

i 1

Momentos Logarítmicos de orden k:

n
m 'k    ln xi  * f x ( xi )
k

i 1

Funciones de distribución teóricas

Gamma: Una variable aleatoria “X” se comporta como una Distribución Gamma, de
parámetros “α” y “λ” si su función de densidad es de la forma:

 1  x
f y( x) 
 x  e
  

Momentos:

E X   
n  n 1   i
  i 0

n

Valor Esperado:


EX  

Varianza:


Var  X 

2

Esperanza Truncada:


E  X ; p      1;  p   x 
1    ;  p  


Parámetros:

m12 m1
 
m2  m12 y
m2  m12

Pareto: Una variable aleatoria “X” se comporta como una Distribución Pareto, de
parámetros “α” y “λ” si su función de densidad es de la forma:

f y( x)
 
   x  1

Momentos:

  n!
n

E X   ,  n
n
  n
   i 
i 1

Valor Esperado:


EX  
 1
Varianza:

Var  X  
   2

  1   2 
2

Esperanza Truncada:

 1  
           
E  X ; p  1        1     p 
  1    p   p    p

Parámetros:

2  m2  m12 
m2  m1


m 2  2 m12 
y
 m2  2m12 
Log-Gamma: Una variable aleatoria “X” se comporta como una Distribución Log-
Gamma, de parámetros “α” y “λ” si su función de densidad es de la forma:

f 
  1
 ln( x ) 
y ( x )  1
x   

Momentos:



E X
n
  1  n  ,  n
   

Valor Esperado:


 1
E  X   1  
 

Varianza:

 2
 2  1
Var  X    1    1  
   

Esperanza Truncada:


  
E  X ; p      ;    1 ln p   p 1    ;  ln p   ,   1
  1

Parámetros:

m´12 m´1
 
m´2 m´12 y
m´2  m´12

Modelo Log-Normal: Una variable aleatoria “X” se comporta como una Distribución
Log-Normal de parámetros “μ” y “σ” si su función de densidad es de la forma:
  1  Ln ( x )    
2

1   
f y ( x)  . 2   
 . 2  
 

Momentos:

 2

E  X   e 2 n
1 2
n n  

 

Valor Esperado:



2
 
EX   e 

2 


Varianza:

Var  X   e  2      
2 2

 1
e 

Esperanza Truncada:

  ln p   
 
 2

 ln p    
2
  
E  X ; p  e  2     p 1    
 
      
 
Parámetros:
  m´1 y
 2  m´2 m´12

Método de la mínima distancia

Este método consiste en minimizar el valor de k, que no es más que la sumatoria
del cuadrado de los desvíos entre la función de distribución empírica y la función de
distribución teórica, esto es:

k    Fx ( xi )  Fy ( xi ) 
n
2

i 1

Donde:
Fy ( xi )
: Función de Distribución Teórica.

Fx ( xi ) : Función de Distribución Empírica.

n: Número de siniestros.

Bases legales
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
De los derechos sociales y de las familias:
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que
lo garantizara como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollara
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a
los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así
como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir
con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad
con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados r por la
Republica.

De los Derechos Económicos:

Artículo 117. Todas las personas tendrán derecho a disponer de bienes y servicios
de calidad, así como a una información adecuada y no engañosa sobre el contenido
y características de los productos y servicios que consumen, a la libertad de elección
y a un trato equitativo y digno. La ley establecerá los mecanismos necesarios para
garantizar esos derechos, las normas de control de calidad y cantidad de bienes y
servicios, los procedimientos de defensa del público consumidor, el resarcimiento
de los daños ocasionados y las sanciones correspondientes por la violación de estos
derechos.

De la Competencia del Poder Público Nacional:

Artículo 156. Es de la competencia del Poder Público Nacional:
11. La regulación de la banca central, del sistema monetario, de la moneda
extranjera, del sistema financiero y del mercado de capitales; la emisión y acuñación
de moneda.

18. Los censos y estadísticas nacionales.

21. Las políticas macroeconómicas, financieras y fiscales de la República.

22. El régimen y organización del sistema de seguridad social.

33. Toda otra materia que la presente Constitución atribuya al Poder Público
Nacional, o que le corresponda por su índole o naturaleza.

Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional

Conformación del Sector Asegurador
Artículo 9. El sector asegurador está integrado por las empresas que mediante el
cobro de una prima se obligan a indemnizar el daño producido al usuario o usuaria,
o a satisfacerle un capital, una renta u otras prestaciones convenidas y permitidas
por la ley; así como por las empresas de este sector que toman a su cargo, en
totalidad o parcialmente, un riesgo ya cubierto por otra empresa de este tipo, sin
alterar lo convenido entre esta y el usuario o usuaria. Las alternativas especiales
destinadas a brindar cobertura a los riesgos agrarios, de las cooperativas y de las
comunidades populares son establecidas por el ente regulador de este sector.

Del Sector Asegurador

Artículo 22. . “El sector asegurador promoverá el desarrollo de su actividad en

función de elevar el nivel de vida de la población, asignara eficientemente los
recursos, administrara los riesgos y movilizara los ahorros de largo plazo sobre una
sana base financiera y en atención de fortalecer el desarrollo económico del país.”

Ley de la Actividad Aseguradora

Atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora:

Artículo 5.”Son atribuciones de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora:
1. Ejercer la potestad regulatoria para el control, vigilancia previa, concomitante y
posterior, supervisión, autorización, inspección, verificación y fiscalización de la
actividad aseguradora, en los términos establecidos en la presente Ley y su
Reglamento.
2. Garantizar a las personas el libre acceso a los productos, bienes y servicios objeto
de la presente Ley y proteger los derechos e intereses de los tomadores,
asegurados, beneficiarios o contratantes respecto de los sujetos regulados.
3. Establecer el sistema de control, vigilancia, supervisión, regulación, inspección y
fiscalización de la actividad aseguradora, bajo los criterios de supervisión preventiva
e integral y adoptar las medidas necesarias para el cumplimiento de esta Ley, su
Reglamento y normas prudenciales.
4. Intervenir y liquidar administrativamente a los sujetos regulados en los términos
establecidos en la presente Ley y su Reglamento.
5. Promover la participación ciudadana en defensa de los derechos de los
contratantes, asociados, tomadores, asegurados y beneficiarios.
6. Promover la participación ciudadana a través de los consejos comunales u otras
formas de organización social.
7. Llevar a cabo procedimientos de conciliación como mecanismo alternativo de
solución de conflictos.
8. Efectuar anualmente, en el curso del primer semestre de cada año, las
publicaciones que estime necesarias a fin de dar a conocer la situación de la
actividad aseguradora y de los sujetos regulados, especialmente en lo relativo a
primas, siniestros, reservas técnicas, margen de solvencia, patrimonio propio no
comprometido, condiciones patrimoniales y el número de sanciones impuestas a los
sujetos regulados, así como de las personas que se haya determinado que han
realizado operaciones reguladas por la presente Ley sin estar autorizadas para ello.
9. Establecer vínculos de coordinación y cooperación con otros entes u órganos de
la Administración Pública Nacional, así como con autoridades de supervisión de
otros países, a los fines de fortalecer los mecanismos de control, actualizar las
regulaciones preventivas e intercambiar informaciones, a tal efecto se coordinará
con el Ministerio del Poder Popular con competencia en materia de relaciones
exteriores. 10. Las demás que le atribuyan la presente Ley, otras leyes y
reglamentos.

Atribuciones del o la Superintendente de la Actividad Aseguradora:

Artículo 7. 4. Ordenar a los sujetos regulados, la consignación en el lapso legal

establecido y en el formato requerido, de los datos, documentos, informes, libros,
normas y cualquier información que considere conveniente, en los términos
previstos en este Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley, su Reglamento y
normas que regulen la materia.

6. Revisar los archivos físicos, digitales, estadísticos y contables, expedientes,

oficinas y sucursales de los sujetos regulados, incluyendo sus sistemas de
información, equipos de computación y cualesquiera otras bases de datos, tanto en
el sitio como a través de sistemas remotos.
10. Determinar con sentido de inclusión, equidad y de justicia social, las tarifas y las
condiciones generales y particulares de contratación, mediante actos
administrativos generales, para todo el mercado asegurador, que permitan el
acceso a las pólizas de seguros obligatorios y solidarios de inclusión, equidad y de
justicia social.

27. Iniciar, sustanciar y decidir los respectivos procedimientos administrativos, de

inspección y sancionatorio, además de aplicar los mecanismos alternativos de
solución de conflictos, en los términos establecidos en este Decreto con Rango,
Valor y Fuerza de Ley, y con observancia de los principios establecidos en la Ley
Orgánica de Procedimientos Administrativos y en el Decreto con Rango, Valor y
Fuerza de Ley Orgánica de la Administración Publica.

Prohibición de operaciones sin base técnica:

Artículo 38. Queda prohibida la realización de operaciones de seguros de o de

medicina pre pagada que carezcan de base técnica actuarial, estadística o de
respaldo de reaseguradores, que califiquen para aceptar riesgos en reaseguro
conforme a la presente ley.

Aprobación de pólizas y documentos:

Artículo 41. Los modelos de pólizas, cuadros recibos o cuadros pólizas, solicitudes
de seguro, finiquitos o recibos de indemnización, notificaciones de siniestros,
anexos y demás documentos utilizados con ocasión de los contratos de seguros y
las tarifas que las empresas de seguros utilicen en sus relaciones con el público,
deben ser aprobados previamente por la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora
De las tarifas
Artículo 42. Las tarifas aplicables por las empresas de seguros deben ser aprobadas
previamente por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y deberán
determinarse con base en:
1. Información estadística actualizada, homogénea y representativa.
2. Suficiencia en cuanto a cobertura de riesgo a las cuales se adicionarán, márgenes
razonables de intermediación, administración y utilidad esperada, las cuales se
establecerán en el reglamento de la presente ley y en las normas prudenciales
elaboradas, a tal efecto, por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Cuando en ejecución de políticas del Estado venezolano, por razones de interés
público o social, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora apruebe una tarifa
uniforme para cierta clase de riesgos, las empresas deberán aplicarla en sus
operaciones en el ramo correspondiente. Los reglamentos actuariales que sirvan de
fundamento para la elaboración de las tarifas, deben estar suscritos por actuarios
residentes en el país e inscritos en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
En aquellos seguros generales en que no sea posible contar con la referida
información estadística, debido a la naturaleza del riesgo, a juicio de la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora pueden emplearse experiencias
estadísticas internacionales de mercados de seguros que tengan características
similares a las del país. En la elaboración de las tarifas de seguros de vida deben
emplearse tablas actualizadas de mortalidad o de supervivencia de rentistas, que
se adapten en lo posible a la experiencia de los asegurados en la República. Los
reglamentos actuariales deben contener las características de los tipos de seguros
de que se trate y las fórmulas actuariales necesarias para la determinación de las
primas. En el caso de seguros de vida individuales, deben contener además las
fórmulas actuariales necesarias para la determinación de las reservas matemáticas,
de los valores de rescate, de los seguros saldados y prorrogados, así como
cualquier otra opción de liquidación. La Superintendencia de la Actividad
Aseguradora determinará mediante normas prudenciales, los elementos específicos
que deben contener tales reglamentos actuariales.
Información contable.
Artículo 68.Los sujetos regulados por la presente Ley deben remitir los balances
personales o los estados financieros consolidados, según el caso, acompañados de
la información contable que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
requiera de cualquiera de las personas naturales o jurídicas.
Derecho a la indemnización y a notificación de rechazo.
Artículo 130. Los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los
contratantes de planes o servicios de salud de medicina pre pagada, tienen derecho
a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta
días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado
el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. En
consecuencia, las empresas de seguros o de medicina pre pagada estarán
obligadas a hacer efectivas las indemnizaciones antes del vencimiento del referido
lapso, so pena de incurrir en responsabilidad administrativa por retardo en el
cumplimiento de sus obligaciones. Igualmente tienen derecho a ser notificados por
escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que
justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El incumplimiento
de la obligación aquí descrita, por parte de los sujetos regulados, generará la
correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico. Se entiende
que las empresas de seguros o de medicina pre pagada han eludido el cumplimiento
de sus obligaciones cuando exista falta de pago o ausencia de respuesta ante la
solicitud de pago de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando
utilicen artificios para no asumir su responsabilidad. Lo dispuesto en el presente
artículo aplicará igualmente en los casos de fianzas emitidas por empresas de
seguros autorizadas para ello. En los casos de rechazo o elusión los sujetos
regulados a que se refiere este artículo, tienen la obligación de probar la
improcedencia del reclamo.
Normas que regulan la relación contractual en la Actividad Aseguradora.
De la Prima.
Artículo 26.La prima es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar
el tomador a la empresa de seguros o la asociación cooperativa que realiza
actividad aseguradora, en virtud de la celebración del contrato. Salvo pacto en
contrario, la prima es pagadera en dinero.
La prima expresada en la póliza incluye todos los derechos, comisiones, gastos y
recargos, con excepción de los impuestos que estén a cargo directo del tomador,
del asegurado o del beneficiario.
Las empresas de seguros o las asociaciones cooperativas que realizan actividad
aseguradora y los intermediarios no podrán cobrar cantidad alguna por otro
concepto distinto al monto de la prima estipulado en la póliza, salvo los gastos de
inspección de riesgo, en los seguros de daño.
Período del seguro.
Artículo 31. Por período de seguro se entiende el lapso para el cual ha sido
calculada la unidad de prima. En caso de que no se haya especificado y no pueda
determinarse de acuerdo con el reglamento actuarial, se presume que la prima
cubre el período de un (1) año. En el supuesto de que las partes hayan acordado
como facilidad de pago, la modalidad de prima fraccionada, este no afectará el
período para el cual ha sido calculada la unidad de prima.
Definición de indemnización.
Artículo 40 Es la prestación del servicio o la suma que deben pagar las empresas
de seguros o las asociaciones cooperativas que realizan actividad aseguradora, en
caso que ocurra un siniestro, así como la prestación a la que está obligada en los
casos que correspondan. A los efectos de estas Normas, la indemnización se
producirá en los supuestos antes señalados, siempre que estén cubiertos de
conformidad con lo previsto en las condiciones establecidas en el contrato de
seguro.
Del Seguro de Salud.
Artículo 112. Se entiende por seguro de salud aquel mediante el cual la empresa de
seguros, se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos
de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado. El
seguro de salud podrá cubrir todos o algunos de los gastos por hospitalización,
cirugía, maternidad y cualquier otro previsto en el contrato. La empresa de seguros
se obliga a indemnizar al asegurado los gastos en que éste incurra con motivo de
la asistencia médica, a través de la modalidad de reembolso de los gastos en que
el asegurado hubiera incurrido, o mediante la prestación del servicio de salud que
éste requiera, por medio de un profesional de la medicina o de una Institución
Hospitalaria. En caso de que la indemnización sea pagadera mediante la prestación
del servicio, deberá ser ofrecida en la póliza de manera expresa. La empresa de
seguros hará mensualmente del conocimiento público, el listado actualizado de las
Instituciones Hospitalarias, con las cuales haya suscrito los contratos para la
prestación del servicio, mediante avisos colocados en cada una de las oficinas de
atención a sus clientes, y en los medios de información electrónicos. En estos casos,
la empresa de seguros podrá prever en el contrato, el otorgamiento de carta aval o
carta de compromiso, u otras modalidades, que permitan recibir la prestación del
servicio por parte de esos proveedores de salud. Si la póliza sólo prevé que las
indemnizaciones se realizarán mediante reembolso, no podrán ofrecerse cartas
avales o cartas de compromiso, o cualquier otra modalidad o servicio en las
publicidades u ofertas que sobre esa póliza se realicen. Cualquier anuncio u oferta
en este sentido obliga a la empresa de seguros a otorgarlas en los términos
ofrecidos, dentro de los límites de cobertura señalados en la póliza. Cuando existan
varios seguros de salud que estén obligados a pagar la indemnización sobre un
mismo siniestro, el asegurado escogerá el orden en que presentará las
reclamaciones y las empresas de seguros deberán indemnizar, según los límites de
sus pólizas, hasta el monto total de los gastos cubiertos.

Enfermedad preexistente, defecto o malformación congénita

Artículo.116. Se entiende por enfermedad preexistente toda enfermedad o lesión
que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la
vigencia del contrato o de la inclusión del asegurado en la póliza, y sea conocida
por el tomador o el asegurado. La enfermedad, defecto o malformación congénita
es la alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo
humano, que existan desde la fecha de nacimiento o antes del mismo. Se
considerará enfermedad preexistente si es conocida por el tomador o el asegurado
a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión del asegurado en la
póliza. Salvo pacto en contrario, los contratos de seguros de salud no cubren las
enfermedades preexistentes. Cuando la empresa de seguros alegue que una
determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará
obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por
la empresa de seguros a costa de ésta. En caso de dudas, se considerará que la
enfermedad no es preexistente.