Nutrición y Dietética

Curso Terapia del Adulto 2

Semestre Académico 2018-02

Guía de Trabajo
Atención nutricional al paciente en condición crítica

Se consideran enfermedades críticas los traumas por quemaduras, los ocasionados por accidentes
vehiculares y violencia, también cirugías mayores complicadas. La injuria representa alteraciones
metabólicas profundas que persisten hasta que las heridas son sanadas completamente y se
caracteriza por un catabolismo acelerado que resulta en un balance negativo de nitrógeno y una
pérdida de la masa magra. La variabilidad en la respuesta del paciente dependerá de la edad,
enfermedades preexistentes, tipo de infección y grado de disfunción orgánica. El soporte nutricional
en estos pacientes es fundamental, pues la evidencia ha demostrado que su inicio temprano, en
particular de la vía enteral, puede disminuir la frecuencia de infecciones, las complicaciones, la
estancia hospitalaria y la mortalidad.

Metodología

Se trabajará como metodología el método de caso clínico por grupos de estudiantes en las horas de
trabajo independiente, posteriormente se realizará la socialización y discusión en el aula de clase.
Lea cuidadosamente, analice la información y a continuación responda las preguntas orientada al
manejo nutricional.

Caso Clínico

Paciente de 32 años, sexo femenino, empleada de una Corporación Bancaria que sufre
politraumatismo por un accidente automovilístico. Llega a urgencia del Hospital, en choque
hipovolémica, con dificultad respiratoria. Al examen físico presenta fractura en miembro inferior
derecho y trauma abdominal con perforación intestinal a nivel del duodeno y hemorragia digestiva
masiva.

Diagnóstico médico: Politraumatismo severo por choque en accidente automovilístico

Exámenes de laboratorio:
 Hemoglobina: 9.2 gr/dl
 Hematocrito: 24 mg%
 Creatinina: 1.0 mg/dl
 Glicemia: 220 mg/dl
 Ionograma: Sodio: 145 mEq/L; Potasio: 3.1 mEq/L; Calcio: 9.5 mg/dL
 Datos sobre alimentación: la paciente se encuentra bajo efecto de la sedación. La familia relata
que no tiene problemas con el consumo de alimentos, realiza tres comidas al día, sin rechazos
o intolerancias a alimentos o preparaciones.
 Datos antropométricos
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 Se desconoce el peso usual.

 Estatura: (dato de la cédula): 168 cm. De acuerdo a la información de la familia, se estima
un peso aproximado de 60 Kg, el cual ha mantenido sin mayor variación en los últimos años.
Se aprecia adecuada reserva muscular y grasa en miembros superiores.

Luego de ser estabilizada hemodinámicamente es llevada a cirugía donde se practica reparación del
segmento intestinal perforado (rafias) y se controla la hemorragia; queda pendiente corrección de
la fractura de tibia (requiere platinas), por el momento se inmoviliza. En la cirugía se instala sonda a
yeyuno para alimentación y sonda para drenaje; se traslada a la Unidad de Cuidado Intensivos por
requerir soporte inotrópico y ventilatorio. Los médicos intensivistas solicitan valoración por
nutrición al segundo día.

Con la información anterior responda las siguientes preguntas:

1. ¿En qué fase de respuesta al trauma se encuentra la paciente? ¿Presenta alteraciones

metabólicas? ¿Cuáles?
2. ¿Cómo clasifica el estado nutricional por métodos de cribado (VGS) y por evaluación objetiva?
3. ¿Qué opina de la ubicación de la sonda para alimentación en yeyuno? ¿Se justifica?
4. Determine los requerimientos de energía y proteínas.
5. En este caso, ¿Que producto o fórmula suministraría al paciente? ¿Considera que se puede
suministrar fórmula artesanal? ¿Por qué?
6. ¿Con que volumen inicia y como haría los incrementos?
7. ¿Cuáles indicadores utilizaría para evaluar la tolerancia al soporte nutricional?

Al 5º día de iniciado el soporte nutricional, la paciente evoluciona tórpidamente, presentando

fiebre, vómito distensión abdominal, íleo paralítico y dolor intenso. En los exámenes de laboratorio
se observa aumento de la PCR y de leucocitos. El equipo médico decide llevarla nuevamente a
cirugía y diagnostican peritonitis severa y obstrucción en el segmento yeyunal; se deja herida
abdominal abierta.
 Datos bioquímicos:
 Hemoglobina: 6.5 gr/dl
 Hematocrito: 25 gr%
 Creatinina: 1.2 mg/dl
 Glicemia: 218 mg/dl
 Ionograma: Na: 125 mEq/L; K: 2.0 mEq/L; Ca: 7.5 mg/dL.
 Albúmina: 1.9 mg/dL
 Triglicéridos: 189 mg/dL
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 Datos antropométricos: peso estimado 58 Kg

Por orden médica recibe solución salina 50cc/hora con katrol 3 cc por cada 500cc.

De acuerdo a la nueva situación clínica de la paciente, responda las siguientes preguntas:

8. ¿Qué parámetros clínicos y bioquímicos ha comprometido la paciente?

9. ¿Cuál es el porcentaje de pérdida de peso y como lo califica?
10. Según Valoración Global Subjetiva ¿Que clasificación hace del estado nutricional actual de la
paciente?
11. ¿Requiere el paciente cambios en el soporte nutricional? Justifique su respuesta
12. Determine los requerimientos de energía, macronutrientes y electrolitos y el soporte
nutricional para los tres primeros días.
13. Si en el primer día del soporte nutricional el dextrometer es mayor a 200 mg/dl, ¿Que
sugiere?

Al 2º día de iniciado el nuevo soporte nutricional, la paciente empeora la función renal y presenta
oliguria (80 cc/24 horas), creatinina de 4,1 mg/dl; se decide iniciar diálisis.

14. ¿Qué cambios realizaría en la NPT?

15. ¿Qué exámenes de control se deben solicitar?
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SOLUCIÓN CASO CLÍNICO

Gisel García García – Elizabeth Sánchez Loaiza Commented [FCJ1]: Nota 4.8
1. ¿En qué fase de respuesta al trauma se encuentra la paciente? ¿Presenta alteraciones
metabólicas? ¿Cuáles?
Consideramos que se encuentra en la FASE Ebb o HIPODINÀMICA, ya que esta primera fase de la
respuesta sistémica a la lesión es consecuencia directa de la lesión o trauma. Se caracteriza por la
pérdida de líquidos o fluidos y analizando el cuadro y reporte de paraclínicos de la paciente se
encuentra en el momento con hemoglobina de 9,3 mg/dl y con un diagnóstico de choque
hipovolémico. Como consecuencia directa de esta pérdida de fluidos se genera una disminución en
el gasto cardíaco, lo que a su vez genera una hipoperfusión tisular, con disminución a la vez del
transporte y consumo del oxígeno (dificultad para respirar). Por consiguiente, hay una disminución
en el metabolismo de forma aguda.

En esta primera fase de la respuesta sistémica existe una clara respuesta simpática que se traduce
en la liberación de catecolaminas (dopamina, noradrenalina, adrenalina), glucosa (con reporte de
glicemia elevada o hiperglicemia) y la consecuente vasoconstricción por este fenómeno, aumento
del lactato sérico, aumento de ácidos grasos, disminuye la temperatura corporal, se produce una
resistencia periférica a la insulina. La duración de esta fase suele ser de horas y puede llegar a durar
hasta 5 días.
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2. ¿Cómo clasifica el estado nutricional por valoración global subjetiva?

32

60
60
X

X
X
X
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Valoración global:

A: buen estado nutricional X

B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición

C: malnutrición grave
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Estado nutricional por evaluación objetiva

Paciente de 32 años de edad, empleada, sin antecedentes personales ni familiares importantes,

ingresa al servicio de urgencias por presentar politraumatismo en accidente de tránsito, al examen
físico se evidencia fractura en extremidad inferior derecha, trauma abdominal con perforación
intestinal a nivel de duodeno y hemorragia digestiva masiva; analizando datos antropométricos se
encuentra, peso aproximado 60kg sin variaciones en los últimos años, talla 1.68 Mt, IMC: 21.26
“adecuado”, buena reserva muscular y de grasa; se evalúa reporte de paraclínicos realizados, se
evidencia disminución de la hemoglobina (anemia) y hematocrito (choque hipovolémico), función
renal sin alteraciones, sodio y calcio dentro de los valores normales, Hipokalemia leve e
hiperglicemia; según información de familiares, la paciente no tiene problemas con el consumo de
alimentos, realiza tres comidas al día, no presenta rechazos o intolerancias; por lo tanto se considera
paciente con diagnóstico de poli trauma severo por choque automovilístico, choque hipovolémico
y fractura de tibia.

3. ¿Qué opina de la ubicación de la sonda para alimentación en yeyuno? ¿Se justifica?

Consideramos que se justifica la sonda a yeyuno para la alimentación, ya que la lesión que presenta
la paciente fue perforación del duodeno, anatómicamente esta porción intestinal se encuentra por
encima del yeyuno que es lugar donde se deja ubicada la sonda, además la hemorragia masiva que
presentaba la paciente fue corregida en el procedimiento quirúrgico realizado (rafias) teniendo un
control de la misma, por lo que no se contraindica la nutrición enteral, además una de las
indicaciones para la colocación de la sonda a yeyuno es para nutrición postoperatoria durante
procedimiento de cirugía abdominal mayor o de tracto gastrointestinal superior, este comprende
hasta el duodeno, por lo tanto iniciaremos con nutrición enteral a yeyuno y vigilaremos evolución
de la paciente.
4. Determine los requerimientos de energía y proteínas.
Tipo de nutrición Enteral
Formula Perative
Kcal/k 30
Prot/total 91.2
Prot/k 1.5
Nitrógeno 14.59
Kcal /total 1810
Volumen total 1392
Goteo 58
5. En este caso, ¿Que producto o fórmula suministraría al paciente? ¿Considera que se puede
suministrar fórmula artesanal? ¿Por qué?
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De acuerdo al cuadro clínico que presenta la paciente se decide la administración de nutrición

enteral con PERATIVE® ya que es una nutrición especializada que contiene proteínas parcialmente
hidrolizadas (que son las formulas útiles para sondas avanzadas) y están específicamente diseñadas
para pacientes estresados metabólicamente, los cuales presenten fracturas múltiples, heridas,
cirugías mayores, catabolismo y susceptibilidad a sepsis que son síntomas que la paciente presenta.
En este caso no es pertinente la utilización de fórmulas artesanales, puesto que están constituidas
por mezclas de alimentos triturados y por lo tanto presentan una serie de inconvenientes, como la
inexactitud de su composición, poca homogeneidad, y excesiva viscosidad, que obligan el empleo
de sondas de gran calibre; en este caso debido a la ubicación de la sonda, se requiere de fórmulas
hidrolizadas en las cuales los macronutrientes se encuentren en formas simples, para que puedan
ser asimilados de mejor manera a nivel intestinal.

6. ¿Con que volumen inicia y como haría los incrementos?

Plan: iniciar nutrición enteral “Perative” a 10cc/hora y aumentar cada hora 10cc hasta alcanzar
58cc/hora

VOLUMEN TOTAL VOLUMEN DÍA 1

1392ml 1252ml

7. ¿Cuáles indicadores utilizaría para evaluar la tolerancia al soporte nutricional?

 Vigilar presencia de: fiebre
 Si la sonda está ubicada en el yeyuno no se realiza medición del residuo gástrico, se evalúa
perímetro abdominal
 Deposiciones: vigilar la frecuencia, volumen y características.
 Distensión abdominal: medir perímetro abdominal antes de cada toma.
 Vómito y nauseas: identificar la causa
8. ¿Qué parámetros clínicos y bioquímicos ha comprometido la paciente?
Commented [FCJ2]: Es decir que en presencia o no de
fiebre hay tolerancia o intolerancia? Que tanto influye la
fiebre de un paciente con la tolerancia o no de la nutrición?
La fiebre que puede ser por una infección, no
necesariamente genere intolerancias.
Commented [FCJ3]: Causas y características del vomito.
Puede ser un vomito de características nutricionales por
desplazamiento de la sonda.

CLÍNICOS BIOQUÍMICOS

Fiebre Aumento de PCR

Vomito Leucocitosis
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Distensión abdominal Anemia

Íleo paralitico Hematocrito bajo

Dolor intenso Niveles altos de creatinina

Hiperglicemia

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipocalcemia

Hipoalbuminemia

Triglicéridos aumentados

9. ¿Cuál es el porcentaje de pérdida de peso y como lo califica?

58𝑘𝑔
𝑰𝑴𝑪 𝒂𝒄𝒕𝒖𝒂𝒍: = 𝟐𝟎. 𝟓 "𝐴𝑑𝑒𝑐𝑢𝑎𝑑𝑜"
(1.68𝑚)2

(60𝑘𝑔 − 58𝑘𝑔)
%𝑷𝑷 ∗ 100 = 𝟑. 𝟑𝟑%
60𝑘𝑔
Interpretación: Paciente con perdida severa de peso
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10. Según Valoración Global Subjetiva ¿Que clasificación hace del estado nutricional actual de la
paciente?

32

58
60 X

X X
X

X
X
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Valoración global:

A: buen estado nutricional

B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición X

C: malnutrición grave

La paciente cumple con varios criterios de la VGS, estado B, por lo tanto, se considera
“moderadamente malnutrida o sospechosamente malnutrida”

11. ¿Requiere el paciente cambios en el soporte nutricional?

La paciente requiere cambios en el soporte nutricional ya que viene presentando complicaciones
con la nutrición enteral suministrada por yeyunostomia, se evidencian signos clínicos que indican
presencia de intolerancia a la nutrición tales como: pérdida de peso severo, vómito, distensión y
dolor abdominal, además presenta íleo paralitico y fiebre, con presencia de alteraciones en los
paraclínicos, aumento de la PCR y leucocitosis, lo que nos indican elevación de reactantes de fase
aguda e infección (Peritonitis severa), presencia de anemia, alteraciones electrolíticas, alteraciones
de la función renal, perfil lipídico elevado y signos de hiperglicemia.
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Presencia de obstrucción en el segmento yeyunal, la cual pudo ser ocasionada por moco, nutrición
o secreciones que limitaron la salida del alimento por lo agujeros de la sonda. Commented [FCJ4]: Cuantos agujeros tiene la sonda?
La obstrucción es intestinal, no de la sonda.
Todos los factores anteriormente mencionados sumados al estrés metabólico que presenta la
paciente (fase hipercatabolica) hicieron que la nutrición enteral no fuese suficiente para cubrir los
requerimientos de energía y nutrientes, ya que en esta fase hay un aumento del gasto energético.
Este aumento se consigue mediante el uso de macronutrientes lo que conlleva a pérdida acelerada
de peso y empeoramiento de su cuadro clínico, por lo cual se debe escalar a la nutrición parenteral
para lograr su recuperación.

12. Determine los requerimientos de energía, macronutrientes y electrolitos y el soporte

nutricional para los tres primeros días.

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 CORRECCIÓN

POR FALLA RENAL

FLUJO METABÓLICO 2.5mg/kg/min 2.5mg/kg/min 2mg/kg/min

LÍPIDOS ------ 0.5g/kg/día 1g/kg/día

PROTEÍNA TOTAL 116g/kg/día 104.40g/kg/día 145 g/kg/día

PROTEÍNA/KG 2g/kg/día 1.8g/kg/día 2.5g/kg/día

GRAMOS 18.56g 16.70g 23.2g

NITROGENO

KCAL TOTALES 1194.8 kcal 1438.40 kcal 1972 kcal

KCAL/KG 20.6 kcal/kg 24.8 Kcal/kg 34 kcal/kg

SODIO 58cc (2mEq) 58cc (2mEq) 58cc

POTASIO ------ (LEV) ------ (LEV) 58cc Commented [FCJ5]: Aquí le pudo haber puesto por la
hipokalemia
FOSFORO -------- ---------- 5cc Commented [FCJ6]: Asi tenga hemodiálisis se debe
controlar potasio.
CALCIO 21.74cc (10mEq) 21.74cc (10mEq) 32,6 (15mEq)
Commented [FCJ7]: Asi tenga hemodiálisis se debe
controlar el fosforo
MAGNESIO 6.25cc (10mEq) 6.25cc (10mEq) 9.3cc (15mEq)
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VITAMINAS 10cc 10cc 10cc

OLIGOELEMENTOS 5cc 5cc 5cc

VOLUMEN TOTAL 1291.92 + 4.08cc h20 1359.59 + 8.41cc h20 1666.57 + 13.43 h20 =
= 1296cc = 1368cc 1680cc

GOTEO 54cc/hora 57cc/hora 70cc/hora

OSMOLARIDAD 1580.49 mOmsl 1476.75 mOmsl 1254 mOmsl

Iniciar nutrición parenteral continua a 54cc/hora el día 1; continuar día 2 con nutrición parenteral a
57cc/hora, instalar según protocolo institucional, medidas asépticas y de bioseguridad.
Día 1: debido al estado crítico de la paciente se realiza cálculo de requerimiento calórico utilizando
solo de 20 a 25kcal/kg, de acuerdo a la evolución y resolución de la fase crítica se podrá aumentar
de 30 a 35kcal/kg. No se planean lípidos en la NPT para este día, se evaluará reporte de paraclínicos
y condición clínica de la paciente para iniciar a partir del segundo día en dosis mínimas.
Día 2: Al segundo día de la administración de la NPT, la paciente presenta alteraciones en la función
renal y disminución del volumen urinario (oliguria); por tal razón ordenan inicio de diálisis, y se
realizan modificaciones en el día 3 de la NPT.
13. Si en el primer día del soporte nutricional el dextrometer es mayor a 200 mg/dl, ¿Que sugiere?
La hiperglucemia de estrés, también denominada diabetes del estrés o diabetes por lesión aguda,
es aquella hiperglucemia (nivel de glucosa sanguínea >1,26g/l en ayuno o un valor superior a 2,0g/l
medido en cualquier momento) que aparece en un paciente crítico u hospitalizado por enfermedad
no crítica sin antecedentes previos de diabetes mellitus de tipo 1 o 2 (Fahy B.G., 2009)
Esta forma de hiperglucemia es la consecuencia de una serie de alteraciones hormonales
caracterizada por: a) incremento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón,
cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento) y b) respuesta inflamatoria sistémica. Estos
cambios son los causantes del incremento de la gluconeogenia y glucogenólisis hepática y de la
resistencia periférica a la acción de la insulina que caracterizan el metabolismo glucídico durante el
estrés. De acuerdo con Sakarova, la hiperglucemia de estrés es el resultado de la contraposición de
efectos entre las hormonas contrarreguladoras de la insulina y la reserva funcional de las células b
del páncreas. (Fahy B.G., 2009)
Por lo tanto, debido a la situación de la paciente lo correcto es administrar insulina para disminuir
glicemia a valores normales; ya que no se trata de una enfermedad crónica, sino que es el resultado
del trauma actual.
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14. ¿Qué cambios realizaría en la NPT? Teniendo en cuenta que la paciente empeora la función
renal, presencia de oliguria (80cc/24 horas), creatinina de 4,1mg/día; inicio de diálisis.
Fórmula de Cockrauft-Gault para calcular la tasa de filtración glomerular
(140 − 32) ∗ 58
∗ 0.85 = 𝟏𝟖. 𝟎𝟒 "𝒅𝒊𝒔𝒎𝒊𝒏𝒖𝒄𝒊ó𝒏 𝒔𝒆𝒗𝒆𝒓𝒂 𝒅𝒆 𝒍𝒂 𝒇𝒖𝒏𝒄𝒊ó𝒏 𝒓𝒆𝒏𝒂𝒍"
72 ∗ 4.1
Se ajustan valores de sodio, potasio, fosforo (teniendo en cuenta valores séricos) y reposición de
líquidos según las perdidas.
15. ¿Qué exámenes de control se deben solicitar? (VALENCIA, 2012)
Peso corporal y parámetros antropométricos: Se recomienda realizar mediciones al inicio de la NP
y posteriormente una vez a la semana del peso, pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia
muscular del brazo.
Glucemia, glucosuria y/o glucemia digital: Se recomienda el control 3-4 veces al día hasta su
estabilización, ya que son frecuentes los episodios tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia.
Este control será más estricto en el paciente diabético y en el paciente crítico, con el objetivo de
conseguir glucemias inferiores a 140-150 mg/dl, administrando la insulina que precise. También
resulta conveniente la monitorización de la osmolaridad plasmática y urinaria.
Ionograma y bioquímica general: Se realizarán controles diarios de cloro, sodio y potasio en sangre
durante la primera semana, y al menos semanales de función hepática, renal, electrolitos,
oligoelementos y, en su caso, vitaminas
Compartimento proteico: El objetivo de la NP es tratar de aumentar la síntesis proteica y frenar su
degradación. Para su valoración es importante el control semanal de proteínas séricas como la RBP
(proteína ligada al retinol), prealbúmina, transferrina y albúmina. La realización de un balance
nitrogenado cada 1-3 días puede servirnos como reflejo de que estamos logrando un aporte
suficiente de proteínas respecto al catabolismo del paciente.
Hemograma y coagulación: Recuento dos veces por semana de hematíes, leucocitos, linfocitos y
plaquetas y una vez por semana coagulación completa
Hígado y Riñón: Debe llevarse un estricto control sobre la función renal y hepática, pues están
descritas alteraciones funcionales en ambos órganos durante la NP. Se recomienda cada 1-3 días de
urea y creatinina y 1-2 veces por semana de transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas.
“Dependiendo de las condiciones del paciente se pueden incluir otros exámenes o modificar la
frecuencia de los mismos”
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Bibliografía

Fahy B.G., S. A. (2009). Glucose control in the intensive care unit.

VALENCIA, H. C. (2012). MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA. En A. M. Costa,

MANUAL BÁSICO DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA. Estudio Menta.

Rodríguez Navarro, Darismel, Rodríguez Acosta, Mireida, Alfonso Alfonso, Lázaro Emerio,
Castellanos Puerto, Edelis, Reyes Martínez, Margarita Lázara, & Quintana Ruiz, Mireidys. (2012).
Respuesta metabólica en el trauma. Revista Cubana de Medicina Militar, 41(1), 96-104. Recuperado
en 05 de septiembre de 2018, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572012000100012&lng=es&tlng=es.

“Además de la bibliografía sugerida por docente”