Couverture maladie de base (CMB): AMO

Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP

Mohammedia
Mohammedia le 20/07/2017
 Plan de la présentation
CONTEXTE

Couverture médicale de base (CMB)

L’assurance maladie obligatoire (AMO)

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public (CNOPS)
2-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur privé (CNSS)
De la couverture AMO étudiante
Autres régimes
 CONTEXTE
3

☞ TRANSITION DEMOGRAPHIQUE
Taux brut de natalité : 21 pour 1000
< 15 ans : 31,3%
> 60 ans : 8,1%
☞ TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :
Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté,
des PED (33%)
Emergence des maladies non transmissibles, (57%)
☞ PROBLEME D’EQUITE
 CONTEXTE
Sources de financement CNS 2001
Autres
0,4% Couverture médicale
16,3%
Recettes fiscales
Coopération
28,4%
internationale
0,7%

Employeurs (Hors
Couverture médicale
2,9%
Paiement direct des
ménages
51,3%
 CONTEXTE
☞L’assurance maladie au Maroc est
facultative et non obligatoire
☞Multitude régimes, couvrant que 16,3%
de la population
 CONTEXTE
6

☞ En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée par deux grands projets

PAGSS : mise en place d’un processus de régionalisation de l’offre et
de l’organisation sanitaire
PFGSS
Réforme hospitalière :
 Réforme institutionnelle :
Réforme du financement :
 CMB
7

☞ OBJECTIF :
Améliorer et élargir l’accès aux soins
☞ MOYENS :
 Améliorer le financement de la santé
 Réduire la contribution directe des ménages
☞ VISION À LONG TERME :
Universalité, à travers la généralisation de la CMB à
l’ensemble de la population
Code de la couverture médicale de base

Principes fondateurs
Principe 1: Équité Principe 2: Solidarité
AMO: principe contributif et RAMED : solidarité nationale
de la mutualisation des risques. au profit de la population démunie.

Principe 3: Égalité
Sans discrimination aucune due à :
•l'âge, au sexe,
•la nature de l'activité,
•le niveau et la nature de leur revenu,
•leurs antécédents pathologiques
•leurs zones de résidence.
ARCHITECTURE DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE
Couverture médicale
de base

Régimes AMO RAMED

▪ Actifs, retraités du secteur public

et privé et leurs Ayants droit ▪ Personnes démunies non
(Première étape). couvertes par un régime
Bénéficiaires ▪ travailleurs indépendants, d’assurance maladie.
Auxiliaires de l’autorité, imams de
mosquées, CCDH (Deuxième
étape)
▪ Étudiants (étape suivante)

▪ Cotisations salariales et ▪ État et Collectivités locales ;

Financement
patronales. ▪ Participation des bénéficiaires

Organismes
Assurances
gestionnaires Gestion financière du RAMED :
privées
ANAM

Démarrage
ANAM : Encadrement technique.
5-11 2008.
 MEO de la CMB/Etat d’avancement

Assurance maladie obligatoire: (démarrage 18/8/2005)

Généralisation du RAMED à partir de mars 2012 après une
expérience pilote à la région Tadla-Azilal en 2008
Adoption de la loi 116-12 relative à l’assurance maladie
des étudiants le 22/07/2015
Adoption de la loi N° 98-15 relative au régime de couverture
maladie au profit des travailleurs indépendants, aux personnes
exerçant une profession libérale et des personnes non salariées
exerçant une activité libérale (AMI)
 Données Chiffrées de La CMB
 10 ans après sa mise en œuvre :
☞Couverture de 8,428 millions de personnes par l’AMO
(salariés et retraités du secteur public et privé) ;
☞Couverture de 288 mille étudiants par l’AMO ;
☞Couverture des bénéficiaires des régimes transitoires (visés
par l’article 114) dont l’effectif est de 1,5 millions ;
☞Couverture par le RAMED de 9,7 millions bénéficiaires
(Avril 2016) ,
 soit 58% de l’ensemble de la population marocaine.
 Données Chiffrées de La CMB (2)

 Sachant que :
Le régime des indépendants et professions libérales
(environ 11 millions de bénéficiaires)
Les ascendants pour lesquels une étude est en cours de
réalisation par l’ANAM (Estimation de 200 mille
bénéficiaires) .
 Populations de l’article 114 de la loi 65-00
(Secteur public & privé)
☞L’article 114 de la loi n°65-00, portant code de la
couverture médicale de base, a accordé un délai transitoire
de cinq ans renouvelable à compter de la date de
publication des décrets d’application, aux employeurs pour
basculer vers l’AMO (CNSS pour les salariés du secteur
privé ou la CNOPS pour les fonctionnaires du secteur
public). Ce délai est introduit pour permettre aux
employeurs concernés et à leurs assureurs notamment, les
compagnies d’assurances, privées et mutuelles, de se
préparer convenablement au basculement.
 Effectifs de la population bénéficiaire de
l’article 114
☞La population bénéficiant des dispositions de
l’article 1141 est de 1 577 555, soit 16% de
la population potentiellement éligible à l’AMO
de base des deux secteurs qui reste toujours
couverte auprès d’assurances privées, caisses
internes et certaines mutuelles.
Stratégie/ Objectifs stratégiques de la CMB

 Objectif Stratégique N°1 :

Généraliser la couverture médicale de base
 Objectif stratégique N° 2 :
Optimiser et rationaliser les couvertures existantes
 Objectif stratégique N° 3 :
Consolider la gouvernance de la CMB.
 Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs Objectifs Intermédiaires

Stratégiques

Mettre en place le régime de l’Assurance Maladie Obligatoire de base pour les Indépendants(AMI)
OI 01

OS 1

EXTENSION DE LA OI 02 Intégrer les étudiants dans l’AMO

CMB

OI 03 Intégrer les ascendants dans l’AMO

 Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB
Objectifs Stratégiques Objectifs Intermédiaires

OI 04 Accomplir le basculement total de la population 114 vers l’AMO

OS 2 Opérer l’extension et le basculement des petits régimes des populations touchant des émoluments de
l'État vers l’AMO (préposés religieux, chioukh et mouqaddamine, anciens résistants et victimes des
OI 05
Optimisations des droits de l’homme)
couvertures maladie en
Garantir la couverture médicale pour les salariés du secteur privé soumis àla
vigueur OI 06
fermeture des droits

OI 07 Harmoniser les régimes AMO-CNSS etAMO-CNOPS

Immatriculer à l’AMO-CNSS, environ 700 000 salariés non déclarés

OI 08

OI 09 Institutionnaliser la vérification de la double immatriculation

OI 10 Améliorer le processus d'immatriculation au RAMED

OI 11 Améliorer le système de financement du RAMED

Stratégie/ Objectifs Intermédiaires de la CMB

Objectifs
Objectifs Intermédiaires
Stratégiques
OI 12 Repositionner l'ANAM en tant qu’autorité de régulation

Mettre en place Système National d’Information et de gestion intégrée de la CMB «

OI 13 SNIGI »
OS 3
OI 14 Créer un nouvel organisme gestionnaire duRAMED
Gouvernance du OI 15 Adapter le statut juridique de laCNOPS
système de couverture
médicale de base

OI 16 Réviser le cadre juridique régissant les mutuelles

AMO
 L’assurance maladie obligatoire (AMO)
Caractéristiques

Un système fondé sur les principes de l’assurance

sociale
Un système obligatoire
Un système à régimes multiples
Un système contributif
 AMO - Les principes de base

Principes universels
 Solidarité
 mutualisation des risques
 Non discrimination
Principes propres au système marocain
 Respect des droits acquis
 Progressivité
 Transition
Principes de délivrance des soins
 Liberté de choix du praticien
 Liberté de prescription
 Le médicalement requis
 Territorialité des soins / dérogations
 AMO – Les atouts
23

Large panier de soins

Non plafonnement des prestations
Pas de seuil de carence
Large liste des ALD et ALC
Bonne prise en charge des ALD et ALC
Bonne prise en charge dans les hôpitaux
Tiers payant
Prise en charge pérenne des handicapes inactifs
 AMO- Dispositif juridique
24

01 loi, 11 décrets

 Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)
 Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-
00 portant CMB
 Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des
prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 REJEB
1426 (13 août 2005)
 Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des
prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 REJEB
1426 (13 août 2005)
 AMO- Dispositif juridique

11 Arrêtés :
25

Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 septembre

2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans
le cadre de l'hôpital du jour au titre de l‘AMO
Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre
2005 fixant la liste des ALD et ALC.
Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des médicaments
admis au remboursement au titre de l'assurance maladie
obligatoire de base
 AMO- Dispositif juridique
26

2005
Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre
fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse
médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au
remboursement
fixant
Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre
les conditions et les épisodes de suivi médical de la
grossesse, de l'accouchement et de ses suites.
NGAP
NABM
........
 AMO- Modalités de gestion
27

Gestion bipolaire :
CNOPS: Le secteur public
CNSS :Le secteur privé
 AMO- Ressources financières
28

 Cotisations salariales
 Cotisations patronales
 Les dons et legs
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du secteur public
(CNOPS)
Attributions de la CNOPS
▪ Instruction des demandes
d'affiliation et d'immatriculation en ▪Conclusion de conventions nationales
coordination avec les mutuelles ; avec les prestataires de soins ;

▪ Recouvrement des cotisations ▪ Établissement des comptes relatifs à

salariales et patronales ; la gestion de l' AMO ;

▪ Remboursement ou prise en charge ▪ Contrôle médical en coordination

directement des prestations avec les mutuelles.
garanties ;

Délégation de gestion Soins ambulatoires

MODEP PTT DOUANES OMFAM MGPAP F.AUX POLICE MGEN

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur public (CNOPS)
Population couverte
Assurés :
Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et
contractuels de l’Etat, magistrats, personnels d’encadrement et de rang
des forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de
l’intérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics
et des personnes morales de droit public.
Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou
d’ayants cause notamment en vertu des régimes suivants: régime des
pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations
de retraite.
1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du
secteur public (CNOPS)

Ayants droit :
Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus.
Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus
et poursuivant des études supérieures ;
Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.
 1-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur public (CNOPS)
Taux de cotisation :
Salariés :
5% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 106 de la loi n°
65-00 réparties à parts égales entre l’employeur et le salarié.
L’article premier du décret n°2-05-735 précise que « Chacune des parts
de la cotisation est perçue dans la limite d’un montant mensuel
minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams ».
Pensionnés :
2,5% du montant global des pensions de base dans la limite d’un
montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de
400 dirhams.
 2-Le régime des salariés et titulaires de
pensions du secteur privé (CNSS)
Population couverte :
Assurés :
Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ;
Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale.
Ayants droit :
Le (s) conjoint (s) de l’assuré;
Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus ;
Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant
des études supérieures ;
Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.
 2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Nouveaux Taux de cotisation
Salariés :
Le taux de 4 % à charge égale de l’employeur et du salarié est passé à
4,52% (2,26 % chacun).
Le taux de 1,50 % du salaire brut à charge de l’employeur appelé
« participation de solidarité » est passé à 1,85 %.
Pensionnés :
la part sur le montant global des pensions de base servies passera de
4% à 4,52%.
 2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Nouveaux Taux de cotisation
assurés volontaires :
Les assurés volontaires seront soumis à une cotisation maladie au taux de
4,52 % du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au
calcul de la dernière cotisation obligatoire, au lieu de 4%.
 Marins pêcheurs à la part :
la part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les
chalutiers passera de 1,2% à 1,36%.
La part du montant du produit brut de la vente du poisson pêché sur les
sardiniers et les palangriers passera de 1,5% à 1,70%.
 2-Le régime des salariés et titulaires de pensions
du secteur privé (CNSS)
Que finance cette hausse ?
Ce changement est dû à l’extension de la couverture
maladie aux soins dentaires, effective depuis le 1er
janvier 2015.
Depuis cette date, les cotisants (et leurs enfants de plus
de 12 ans) peuvent se faire rembourser 70 % des
consultations chez le dentiste, des soins dentaires, des
prothèses et de l’orthodontie (pour les moins de 16 ans).
 Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Taux de remboursement
Prestations couvertes
CNOPS CNSS
Actes de médecine générale 80% de la tarification nationale 70% de la tarification nationale
et de spécialités médicales et de référence. de référence.
chirurgicales, actes
Groupe I paramédicaux, de rééducation
fonctionnelle et de
kinésithérapie délivrés à titre
ambulatoire hors médicaments.
Soins liés à l’hospitalisation et 90% de la tarification nationale 70% de la tarification nationale de
aux interventions chirurgicales de référence. Ce taux est porté référence. Ce taux est porté à 90 %
y compris les actes de à 100% lorsque les prestations lorsque les prestations sont rendues
Groupe II
chirurgie réparatrice et le sont rendues dans les hôpitaux dans les hôpitaux publics, les
sang et ses dérivés labiles. publics, les établissements établissements publics de santé et les
publics de santé et les services services sanitaires relevant de l’Etat.
sanitaires relevant de l’Etat.
 Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Taux de remboursement
Prestations couvertes
CNOPS CNSS
Médicaments admis au
Groupe III 70% du prix public de vente PPV.
remboursement.
Lunetterie médicale, Forfaits fixés dans la 70% de la tarification
dispositifs médicaux et tarification nationale de nationale de référence.
Groupe IV implants nécessaires aux référence.
actes médicaux et
chirurgicaux.
Appareils de prothèse et Forfaits fixés dans la 70% de la tarification
Groupe V d’orthèse médicales admis au tarification nationale de nationale de référence.
remboursement. référence.
 Panier de soins et taux de couverture
(CNOPS et CNSS)
Taux de remboursement
Prestations couvertes
CNOPS CNSS
70% de la tarification
nationale de référence mais
80% de la tarification
Groupe VI Soins bucco-dentaires. uniquement
nationale de référence.
pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
70% de la tarification
Forfait fixé dans la nationale de référence mais
Orthodontie médicalement
Groupe VII tarification nationale de uniquement
requise pour les enfants.
référence. pour les enfants dont l’âge
est inférieur à 12 ans
 Nouveauté CNSS (soins dentaires)

 Depuis janvier 2015 le panier des soins de la

CNSS fût élargi pour couvrir les soins dentaires
et ce pour l’ensemble des bénéficiaires sans
condition d’âge.
 Les soins dentaires remboursables
(CNSS)
Soins dentaires : Extractions, traitement des caries,…;
Prothèses dentaires fixes et mobiles;
Orthopédie dento-faciale(ODF) pour les enfants jusqu’à
l’âge de 16 ans sur accord préalable de la CNSS
Le taux de remboursement est fixé à 70% de la TNR.
Le remboursement des prothèses dentaires est effectué
dans la limite d’un plafond fixé à 3000DHs tous les 2
ans.
 Dispositions particulières
43

Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual

1 426 (7 novembre 2005)
Exclusion du champs des prestations garanties
les interventions de chirurgie esthétique, L’acupuncture, les cures
thermales ,La Thalassothérapie , la mésothérapie ,l'homéopathie ,les
prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce
Soins inhérents aux accidents du travail et maladies
professionnelles
 Dispositions particulières
 Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n°65-00, la
part restant à la charge de l’assuré, fait l’objet de l’exonération
partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante
nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins
particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil d’Administration de
l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie a fixé à l’issue de sa
5ème session (résolution n°38), les modalités de cette exonération et
a décidé que le taux de remboursement de chaque affection soit
déterminé de façon à ce que la part restante à la charge de
l’assuré ne doit pas dépasser 3000 Dhs par an.
 Récapitulatif
Groupe de soins CNOPS CNSS

Actes de médecine générale et de spécialités

médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation 80% de la TNR 70% de la TNR
fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors
médicaments
Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions 90% (secteur de 70% de la TNR
chirurgicales y compris les actes de chirurgie soins privé) 90% (secteur de
réparatrice et le sang et ses dérivés labiles 100% (secteur de soins public)
soins public)
Médicaments admis au remboursement 70% du PPV
Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants
Forfait fixé 70% de la TNR
nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux
Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au
remboursement Forfait fixé 70% de la TNR
Soins bucco-dentaires 80% de la TNR 70% de la TNR
Orthodontie médicalement requise pour les enfants Forfait fixé 70% de la TNR
 Modes de couverture des prestations
46

Soit par voie de prise en charge par l'organisme

gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par

l'assuré ou le bénéficiaire,
 Modes de remboursement des frais
47

À l'acte, sur la base des nomenclatures des actes

professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par groupe

homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de prépaiement;

sous forme de capitation.
 Délais de remboursement
48

Le remboursement des frais des prestations de

soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt-
dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du
dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas
litigieux.

Le délai maximum pour le déboursement au profit

du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne
peut dépasser six mois (≤ 6 mois)
 Médicaments et dispositifs médicaux
49

Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le

ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie
par DCI (dénomination commune internationale ) et classe thérapeutique
avec la présentation et la forme.
Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au
remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteindre
actuellement 3 597médicaments.
 Actuellement 33% (passera à 29%) des dépenses globales de l’AMO
Remboursement : 70% du PPV(prix public de vente)
Médicaments et dispositifs médicaux
Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment
selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière
suivante :
En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé
par rapport à son prix d’achat ;
Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;
En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du
princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de
prix d’achat.
 Médicaments et dispositifs médicaux
51

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des

médicaments admis au remboursement, est incluse
dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus
thérapeutique faisant partie de la convention
nationale, le remboursement s'effectue sur la base du
prix public de ladite molécule.
 Référentiels de prise en charge
52

 Convention de partenariat : ANAM, MS, …

 19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont
été élaborées :
 Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;
 le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite
noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de
Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la
prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la
polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,
 Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
53

Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord
préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de
l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans
les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.

En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par

l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord
préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire
 Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
54

La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin

traitant sous pli confidentiel et comporter les indications
médicales suivantes :
 l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le
coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en
vigueur ;
 la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible
d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;
 les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et
d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et
justifiés ;
 le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou
chirurgicale
 Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires
Cas particulier des soins à l’étranger
55

Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au

Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il relève
l’accord préalable pour une prise en charge dans un
établissement de soins étranger.
La liste des examens ou soins justifiant le transfert à l’étranger
est fixé par le ministre de la santé.

Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un

séjour à l’étranger : même taux de remboursement et mêmes
conditions que si les soins sont dispensés au Maroc
 Conditions de déboursement des frais de prestations
56

Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre du

tiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès la
sortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois un
dossier comprenant notamment les documents suivants :
l'original du document de la prise en charge
 photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,
le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de
l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.
la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais
notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment
cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un
ayant droit dûment mandaté.
 Le contrôle médical
57

Un contrôle médical est organisé par les organismes

gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :
vérifier la conformité des prescriptions et de la
dispensation des soins médicalement requis,
 vérifier la validité des prestations au plan technique et
médical et
 de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en
matière de prescription, de soins et de facturation.
 Le contrôle médical
 Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins,
pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de
convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.
 Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu
d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de
convocation du bénéficiaire
 Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la
demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.
 Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,
 Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'un
contrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie qui
fait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans les
conditions
 Les conventions nationales
59

Organisent les rapports entre les organismes

gestionnaires et les prestataires de soins médicaux
publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

 Agence Nationale de l’Assurance Maladie
60

Elle est chargée de :

s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le
fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs
de l'Etat en matière de santé.
conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions
nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les
prestataires de soins d'autre part;
proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du
système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise
des coûts et veiller à leur respect;
veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour
chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;
 De la couverture AMO étudiante
(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)

 pour les moins de 30 ans a été mise en place à la

rentrée universitaire 2015/2016.
 Elle couvre les étudiants marocains et étrangers de
l'enseignement supérieur et en formation
professionnelle titulaires du baccalauréat ou d'un
diplôme équivalent.
 De la couverture AMO étudiante
(La loi n°116-12 relatif à l’assurance maladie étudiant)

 Les frais sont entièrement pris en charge par l'Etat

pour les étudiants du secteur public et des
universités.
 Les étudiants du secteur privé et des filières
payantes de l'enseignement supérieur public
doivent s’acquitter d'une cotisation de 400 DH par
an perçue avec les droits d'inscription.
Autres régimes
 1-Assurance maladie des imams

☞Assureur : La Compagnie ES SAADA

☞Souscripteur : Le Ministère des Habous et des
Affaires Islamiques
☞Panier de soins : identique que AMO /CNOPS
☞Prime d’assurance : 140 DH par adhérent assuré
et par mois
 2-Assurance maladie de base pour les
victimes de violation des droits de l’homme
☞Bénéficiaires :
☞Victimes appelées « assurés » ayant subi des violations des droits de
l’Homme durant la période comprise entre 1956 et 1999, telles que
recensées par le CCDH;
☞A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au
plus. Toutefois, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à 26 ans pour les
enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition
d’en apporter la justification.
☞les enfants de l’assuré, sans limite d’âge, atteints d’un handicap
physique ou mental qui sont dans l’incapacité totale, permanente et
définitive de se livrer à une activité rémunérée.
☞Au(x) veuf(ves) et aux enfants d’une victime décédée,
 2-Assurance maladie de base pour les victimes de
violation des droits de l’homme

☞Panier de soins et niveau de couverture : idem que

AMO (CNOPS)
☞Financement : à la charge exclusive de l’Etat
☞Organisme gestionnaire : CNOPS par convention
☞Date d’effet : 1/1/2007
 3-Assurance maladie de base pour les
résistants et les anciens combattants
☞Bénéficiaire:
☞Aux résistants et les anciens combattants
☞A leur(s) conjoint (s) et les enfants à leur charge âgés de 21 ans au plus.
☞Panier de soins et niveau de couverture : idem que AMO
CNOPS
☞Financement : à la charge exclusive de l’Etat
☞Organisme gestionnaire : Assurance privée
☞Date d’effet : 1/1/2008
Autres régimes
 Mutuelle nationale des artistes marocains (MNA)

 Date de création: 24 juin 2007

 Bénéficiaires: Plus de deux mille artistes marocains
provenant de onze secteurs (arts plastiques, théâtre,
cinéma).
 Financement : A côté de l’aide de l’Etat, il y aura les
cotisations des adhérents ayant été arrêtées à 700 DH
par an; 500 dh pour la conjointe et 300 dh pour
chaque enfant.
LES MUTUELLES COMMUNAUTAIRES
 Les mutuelles communautaires
 Description de l'approche
 Une mutuelle communautaire (MC) est une organisation à but non
lucratif représentant un mécanisme d'assurance maladie conçu et
géré au niveau local. Son fonctionnement repose sur les cotisations
des adhérents.
 Objectifs de l'approche
 Faciliter l'accès de la population de la ou des commune(s) aux
services sanitaires (exemple : médicaments essentiels, gratuité des
évacuations…) moyennant une contribution annuelle comprise entre
150 et 200 Dhs par an et par ménage
 Etapes de mise en place
 Concertation entre les acteurs locaux ;
 Constitution d'un comité local qui a pour attribution la préparation
du projet ;
 Réalisation d’une étude de faisabilité (monographie de la
commune, enquête sur le terrain selon un Questionnaire préétabli et
des focus group) ;
 Création de l'association locale « organe de gestion de la MC »
 Etablissement de partenariat entre les différents acteurs
(associations, autorités locales, délégation du Ministère de la santé,
communes, pharmaciens…) ;
 Etapes de mise en place
 Organisation d’une campagne d’information et de sensibilisation
de la population sur la MC ;
 Conception et mise en œuvre des supports et d’un système
d'information ;
 Renforcement des compétences des membres de l'association
(notamment en en gestion administrative et comptable) et des
professionnels de santé ;
 Collecte des cotisations ;
 Mise en œuvre (opérationnalisation) de la MC ;
 Suivi-évaluation.
 Expériences en cours
 Au Maroc, la première expérience de mutuelle
communautaire a été menée à Zoumi, dans la
province de Chefchaouen.
 D’autres expériences sont entreprises dans les
provinces : Al Haouz, Ouarzazate, Azilal,
Chichaoua, El Hajeb, Taounate et El Jadida.
Annexes
 Liste des ALD
Chapitre Liste des ALD
Insuffisance cardiaque
Troubles permanents du rythme et de la conductivité
Valvulopaties rhumatismales

Maladies cardio-vasculaires Cardiopathies congénitales

Artériopathies chroniques
Hypertension artérielle sévère
Maladie coronaire

Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Maladies métaboliques et endocriniennes Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

Insuffisance rénale chronique terminale

Néphropathies graves
Maladies néphrologiques
Syndromes néphrétiques

Insuffisance rénale aigue

 Chapitre Liste des ALD
Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

Accident vasculaire cérébral ou médulaire, ischémique ou hémorragique

Maladies neurologiques Épilepsie grave

Maladie de parkinson

Sclérose en plaque

Anémies hémolytiques chroniques sévères

Aplasies médulaires sévères

Maladies du sang
Myélodysplasies sévères

Troubles héréditaires de l’hémostase

Maladies chroniques actives du foie ( hépatites B et C)

Maladies du foie
Cirrhoses su foie

Insuffisance respiratoire chronique grave

Maladies respiratoires
Asthme sévère
 Chapitre
Maladies systémiques
Maladies mentales
Maladies du tube digestif
Tumeurs malignes et maladies malignes
des tissus lymphatiques ou
hématopoïétiques
Maladies ophtalmiques
Liste des ALD
vasculaires
Lupus érythémateux aigu disséminé
Sclérose généralisée évolutive grave
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
Spondylarthrite ankylosante grave
Psychoses
Troubles graves de la personnalité
Etat de déficit mental
Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion , à un dysfonctionnement cérébral
ou à une lésion physique
Rectocolite hémorragique évolutive
Maladie de Crohn évolutive
Tumeurs malignes
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Glaucome chronique
Rétinopathie diabétique
 Liste des ALC
Chapitre Liste des ALD

Rein
Foie
Transplantation d’organes Cœur
Cornée
Moelle osseuse
Valvulopathies rhumatismales
Cardiopathies congénitales
Maladies coronaires
Chirurgie cardiaque
Pose pace maker
Artériopathies chroniques
 Références
 ANAM: Feuille de route 2014/2018
 Site web de la CNOPS et CNSS
 Couverture médicale de base stratégie intégrée
2015-2018
 …