Вы находитесь на странице: 1из 273

УЧЕБНАЯ

Для

ЛИТЕРАТУРА

медицинских

студентов

В.В.Мурашко

институтов

А.В.Струтынский

Электрокардиография

Издание

переработанное

второе,

и дополненное

Допущеио Главным управленисм подготовки и использования медицинских кадров Министсрства здравоохранения СССР в качестве учебного пособин для студентов медицинских институтов

Москва «Медицина» 1991

&

 

53.4

М91

УДК

616.12-073.97

 

Мурашко

В.

В., Струтынский

А.

В.

М91

Электрокардиография:

Учеб.

 

пособие. — 2-е

изд.,

персраб. и доп. — М.: М едицина, 1991. — 288 с., и л . — (Учеб. лит. Д ля студентов мед. и н -тов).— 15 ВЫ 5-225-00873-9

с

Во

втором

соврсмснных

илдании

позиций

учебиого

пособия

(псрвое

г.)

электрокардиограммы

вышло

в

1987

рассмотрены

изменеиия

при

нарушениях

функций

автоматизма,

возбудимости

и

проводимости

гіри

гипсртрофии

предсердий

и

желудочков,

а

такж е

при

поражении

миокарда различной электрокардиограммы

этиологии.

у детей».

Введена

глава

10

«Особенности

4108040100— 144 М --------------------------- 95—91 0 3 9 (0 1 )—91

 

ББК

53.4

15ВЫ

5-225-00873-9

©

И здатсльство

«Медицина»,

1987

 

(С) В.

В. М урашко,

А. В. Струтыпский,

1991

Уваж аемий

коллега!

С момепта выхода мервого издания учеб- ного пособия «Электрокардиография» прошло четыре года. За это время сущсственпо воз- росли требования к подготовке студентов мс- дицинских институтов, в том числе и по ИІІСТ- рументальным методам исследования, к кото- рым отпосится электрокардиография. Кроме того, в последние годы наметился значитель- ный прогресс в развитии самого метода электрокардиографии: разрабоганы первые отечественные автоматизированные системы для регистрации и анализа элекгрокарди- ограмм, все более широкое применение полу- чает такой перспективный метод исследования электрической активности ссрдца, как многопо- люсное прекордиальное ЭКГ-картирование сердца, разрабатываю тся и внсдряются в кли- ническую практику новые методы регистрации ЭКГ, функциональные нагрузочные пробы и т. д. Есть все основания считать, что метод электрокардиографии в настояшее время иере- живает второе рождсние. Все это заставило нас в новом издании кни- ги значительно пересмотреть и расширить поч- ти все разделы учебного пособия. Добавлена глава 10, в которой рассм атриваю тся некоторыс особенности ЭКГ у детей (Е. В. М ураш ко). Введены дополнительные разделы по электро- кардиографической диагностикс пассивных ге- теротопных аритмий, комбинированной гипер- трофии обоих желудочков, перегрузки пред- сердий и желудочков, инфаркта миокарда раз- личной локализации, приобретенных пороков сердца, ишемии миокарда, возникаюшей в про- цессе дипиридамоловой пробы. Значительно увеличен иллюстративный материал, в том числе контрольные задания — ЭКГ для само- стоятелыюй расшифровки. Несмотря на увеличение объема книги, мы постарались по возможности сохранить преж- нюю структуру изложения матсриала. Поэтому новым своим читателям, впервые приступа- ющим к изучению электрокардиографии, мы настоятельно рекомендуем вначале вниматель-

ио ознакомиться с введением, в котором под- робно изложены основная структура учебного пособия и наиболее целесообразный план изу- чения материала. Авторы выражают глубокую признатель- ность всем читателям, приславшим свои от- зывы, замечания и предложения, касающиеся содержания и формы учсбного пособия, и на- деются на такую же активность своих коррес- пондентов после выхода в свет второго изда- ния.

ВВЕДЕНИЕ

Среди многочисленных инструмснтальных методов иссле- дования, которыми в совершенстве должен владеть совре- мснный практический врач, ведущее место справедливо при- надлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца являстся сегодня нсзаме- нимым в диагностике нарушеиий ритма и проводимости, гипер- трофий желудочков и предсердий, ишемичсской болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболеваний сердца. Уважаемый коллега, в первых трех главах учебного посо- бия с современных позиций излагаются теоретические основы электрокардиографии, методика и техника регистрации элект- рокардиограмм, приводится подробное описание нормальной электрокардиограммы. Хочется обратить Ваіне внимание на то, что при написании этих глав особое значсние мы прида- вали их практической направленности. Все основные теоре- тические положения, изложенныс в этих главах и предлага- емые Вам для запоминания, в полном объеме используются в последующих главах учебного пособия при описании кон- кретных признаков различных электрокардиографических синдромов. Поэтому мы настоятелыю рекомендуем Вам ие ог- раничиваться простым чтением этих глав. Постарайтесь хоро- шенько разобраться во всех теоретических вопросах, выпол- нить все предлагаемые зад ан ия и, наконец, ответить на все контрольные вопросы, приводимые в конце каждой главы. Это, несомненно, будет способствовать болес быстрому и надеж- ному формированию основ так называемого электрофизиоло- гического мышления, столь необходимого для чтения нормаль- ных и патологических электрокардиограмм. Особое внимание Вам следует уделить изучению 4-й главы учебного пособия. Она посвящена подробному описанию мето- дики и техники анализа электрокардиограммы. В главе при- веден наиболее оптимальный, на наш взгляд, алгоритм такого анализа. Советуем обязательно воспользоваться этим алго- ритмом при самостоятельной расшифровке многочисленных электрокардиограмм, приведенных в этой и в последующих главах иособия в качестве контрольных заданий.

Если Вам удастся в совершенстве овладеть общим методом анализа электрокардиограмм, дальнейшее изучение конкрет- ных признаков различных элсктрокардиографических синд- ромов, приведенных в последующих главах, не представит

для Вас болыпих трудностей. В этих главах описаны измене- ния ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости, при гипер- трофии предсердий и желудочков, при остром инфаркте мио-

карда и стенокардии, а такж е при некоторых

других забо-

леваниях и синдромах. В этой связи обращ аем

Ваше внима-

ние на то, что в конце почти каж дой главы пособия приве- дсны электрокардиограммы для самостоятельпой расшифровки

с целыо закрепления всего пройденного материала. Только выполнив эти задания и отвстив на все контрольные вопросы, целесообразно переходить к изучению следующих глав.

Ж елаем

успехов

в Вашей

работе!

л

а

в

а

1

Г

БИОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

1.1.

ОСНОВЫ

МЕМБРАННАЯ ТЕОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БИОПОТЕНЦИАЛОВ

В основе возникновения электрических явлений в сердце

натрия

(Ыа + ), кальция (С а 2^ ) , хлора (С І_ ) и др. через мембрану мышсчной клстки. В электрохимическом отношеиии клеточная мембрана представляет собой оболочку, обладаюіцую разной

проницаемостью для различных ионов. Она как бы раздсляет два раствора электролитов, существенно отличающихся по своему составу. Внутри клетки, находяіцейся в невозбужден- ном состоянии, концентрация К + в 30 раз вышс, чем во внс- клеточной жидкости (рис. 1.1, а). Наоборот, во впеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Ы а+ , в 13 раз выше концентрация С1 и в 2 5 ’раз вышс концентрация С а 2+ по сравнению с внутриклеточной средой. Такис высокие гра- диенты концентрации ионов по обе стороны мембраны поддер- живаю тся благодаря функционированию в ней ионных на- сосов, с помощью которых ионы Ыа, Са и С1 выводятся из клегки, а ионы К входят внутрь клетки. Этот процесс осу- ществляется против концентрационных градиентов этих ионов и требует затраты энергии. В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К + и С1 . Поэтому ионы К + в силу концентрационного гради- ента стремятся выйти из клетки, перенося свой положитель- ный за р я д во внеклеточную среду. Ионы С1_ , наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицатсльный заряд внутриклеточной жидкости. Это меремещение ионов и приво- дит к поляризации клеточной мембраны невозбужден- ной клетки: наруж ная ее повсрхность становится положитель- ной, а внутренняя отрицателыюй (рис. 1.1, б). Возпика- ющая таким образом на мембране разность потенциалов пре- пятствует дальнейшему перемещению ионов (К — из клетки и С1 — в клетку), и наступает стабильное состояние поляриза- ции мембраны клеток сократительного миокарда в период диастолы. Если мы теперь с помощью микроэлектродов из- мерим разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, как это показано на рис. 1.1, в, то зарегистрируем так называемый т р а н с м е м- б р а н н ый потен циал покоя ( Т М П П ) , имеющий

лежит, как известно, проникновение ионов калия (К + ),

отрицательную

90

шУ.

всличину,

в

-90 тУ

нормс

Рис. 1.1. П оляризация клеточ-

иой

клетки.

а — соотношение концентпации ио- нов Ыа+ , К +, С1“ и Са + внутри клетки и во внеклегочной жидко- сти; б — перемещение ионов К+ и СІ~ вследствис концентрациоииого градиента; в — регистрация транс- мембранного потенциала покоя.

невозбужденной

мембраны

составляющую

около —

При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки по отношению к ионам различных типов. Это при- водит к изменению ионных потоков чсрез клеточную мембрану и, следовательно, к измснению величины самого Т М П П . Кри- вая изменения трансмембрапного потенциала во врсмя воз- буждения получила название трансмембранного потенциала действия (ТМПД). Различают не- сколько фаз ТМ ПД миокардиальной клетки (рис. 1.2). Ф аза 0. Во время этой начальной фазы возбуждения — фазы деполяризации — резко увеличивается проницаемость мембраны клетки для ионов Ыа, которые быстро устремля- ются внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом, есте- ственно, мсняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится положительной, а наружная — отрица- тельной. Величина ТМ ПД изменяется от —90 т У до + 2 0 тУ , т. е. происходит реверсия заряда — перезарядка мембраны.

П родолж ительность этой фазы

Ф аза

для

С \~

1.

Как

только

не превышает

ТМ ПД

10 мс.

примерно

+ 2 0 тУ , проницаемость мембраны для Ыа+ уменыиается,

а

большого тока отрицательных ионов С1 внутри клетки, кото- рые частично нсйтрализуют избыток положительных ионов Ыа

внутри клегки, что всдет к некоторому падению Т М П Д при-

мерно

н а-

приводит к возникновению не-

величина

Это

достигнет

увеличивается.

до

0

или

ниже.

Эта

ф аза

носит

назвапие

фазы

чальной

быстрой

реполяризации.

Рис.

1.2. Трансмембранный

потенциал

действия

(ТМ ГІД).

Объясненис

в тек-

сте.

АРП

и ОРП

абсолютный

и относительный

рсфрактерный

периоды.

Ф аза 2. В течение этой ф азы величина ТМГІД поддержи-

вается иримерно на одном уровне, что приводит к формирова- нию на кривой Т М П Д своеобразного п л а т о. Постоянный уровснь величины Т М П Д поддерж ивается мри этом за счет

медленного входящ его тока С а 2+ и Ыа + , направленного внутрь клетки, и тока К + из клетки. Продолж ительность этой фазы

вслика

и составляет около 200 мс. В течение ф азы 2 мышечная

клетка остается в возбужденном состоянии, начало ее харак-

теризуется деполяризацией, окончание — реполяризацией мем- браны.

Ф аза 3. К началу фазы 3 резко уменьшается проница-

емость клеточной мембраны для № + и С а 2+ и значительно возрастает проницаемость ее для К + . Поэтому вновь начинает мреобладать перемеідение ионов К наруж у из клетки, что при- водит к восстановлению мрежней поляризации клеточной мем- браны, имсвшей место в состоянии покоя: м аруж ная ее мо- верхность вновь оказывается заряженной положительно, а внутренняя поверхность отрицательно. ТМ ІІД достигает вс- личины ТМ П П . Эта ф аза носит название фазы к о м е ч м о й быстрой реполяризации. Фаза 4. Во время этой фазы ТМГІД, называемой фазой диастолы, происходит восстановление исходной концентрации К + , Ы а+ , С а 2+, С1_ соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Ыа+ — К +-насоса». При этом уровень ТМ ІІД мышечных клеток остается на уровне примерно — 90 гпУ.

Клетки проводяіцей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному уве-

личению ТМІІП уменьшению огрицательного заряда внут- ренней поверхности мсмбраны во время фазы 4. Этот процесс получил названис спонтанной диастолической деполяризации и лсжит в основе автоматической ак- тивности клеток синоатриального (синусового) узла и прово- дящей системы сердца, т. е. способности к «самопроизволь- ному» зарождению в них электрического импульса (подроб- нее см. ниже).

Запомните! Н аруж ная повсрхность клеточной мембраны заряжена:

находя-

1)

положительно — в

невозбужденной

мышечной

клетке,

щейся в состоянин покоя;

отрицательно — в клетке, находящейся в состоянии возбуждения в

фазе 0 и 1 ТМ ПД (деполяризация и ранняя быстрая реполяризация);

3) положителыю в клетке, восстапавливаю щ ей свой исходный ио- тенциал (реполяризация клетки).

2)

1.2.

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ

обладает

работы.

СЕРДЦА

Сердце

его

рядом

функций,

ности

определяюіцих

особен-

1.2.1.

Функция

автоматизма

Ф ункцин автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать элект ринеские им пульсы при отсутствии внеиін их раздраж ений. Функцией автоматизма обладают клетки сииоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентри- кулярного соединения (АВ-соединения), проводящей системы предсердий и желудочков. Они получили назвапие клеток водителей ритма — нейсмекеров (от англ. расе- т а к е г — водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма. Если в норме Т М П Д сократительных мышечных клеток в течение всей диастолической фазы (фазы 4 ТМ П Д ) стабильно поддерживается на одном и том же уровнё, равном пример-

но — 90 т У , то

характерно мсдленное спонтанное уменьшение мембранного

потенциала в диастолу, как это показано на рис. 1.3. Этот

процесс носит

астол ической д е п о л я р и з а ц и и и возникает в рс- зультате особых свойств мембраны пейсмекеров — постепен- ного самонроизвольного увеличения в диастолу проницаемости мембраны для ионов N8, медленно входяіцих в клетку. В ре- зультате скопления в клетке все большего количества поло- жителыіых ионов отрицательный заряд внутрснней поверх- ности клеточной мембраны частично нейтрализуется, и раз- ность потенциалов между наружной и внутреннсй поверх- ностью мембраны (ТМПП) постепенно уменьшается. Как

ю

для волокон водителей ригма (пейсмекеров)

название м е д л е н н о й с н о н т а н н о й ди-

Ғэис.

ма — пейсмекеров.

а ТМПД мышсчных клеток; б

1.3.

Спонтанная

диастолическая

деполяризация

волокон

Объяснсние

в тексте.

ТМПЛ клеток пейсмекеров.

водителей

рит-

только ТМІІІІ достигнет критического уровня (примерно

60 т У ) , проницаемость мембраны д ля ионов Ыа резко и быст-

ро возрастает, что приводит к возникновению быстрой лавино-

возбуж-

образной деполяризации клетки (фаза 0 ТМ П Д) — ее

дснию, которая является импульсом к возбуждению других клеток миокарда. Понятно, что чем выпіе скорость спонтанной диастоли- ческой деполяризации, тсм чаще в клетках водителя ритма возникают электрические импульсы. В норме максимальной

скоростью диастолической деполяризации и максимальной ав- томатической активпостью обладают клетки СА-узла, когорый вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60—

80 в минуту. Это цснтр автоматизма первого по-

р я д

Функцией автоматизма обладают некоторые участки в предсердиях и АВ-соединсние — зона перехода атриовентри- куляриого узла (АВ-узла) в пучок Г иса1 (см. рис. 1.4). Эти участки проводящсй системы сердца, являющиеся центрами автоматизма второго порядка, могут продуци- ровать электрические импульсы с частотой 40— 60 в минуту. Следует подчеркнуть, что сам АВ-узел, такж е входящий в состав АВ-соединения, не обладает функцией автоматизма. Наконец, центрами автоматизма третьсго по-

р я д к а, обладающими самой низкой способностью к автома- тизму (25— 45 импульсов в минуту), являются нижняя часть

к а

(рис.

1.4).

1 По

Международной

анатомической

номенклагуре — предсердно-желу-

дочковый

пучок.

М еж предсөрдны й

(Бахмана)

пучон

Рис. 1.4. П роводяш ая систе- ма сердца. Объясненис- в тек- сте.

Левая пөрөдняя ветвь пучна
Левая
пөрөдняя
ветвь пучна

Ч

Гиса

Левая

-задняя

ветвь

пучка

Гиса

пучка Гиса, его ветви и волокна П уркинье1. Однако в норме возбуждсние сердца происходит только в результате им- пульсов, возникающих в волокнах СА-узла, который является единственным пормалыіым водителем ритма. Д ело в том, что в условиях сравнительно частой импульсации СА-узла подав- ляется автоматизм клсток АВ-соединения, пучка Гиса и воло- кон Пуркинье. Последние являются только потенциальными, или латентными, водителями ритма. При пора- жениях СА-узла функцию водителя ритма могут взять па себя нижележащие отделы проводящей системы сердца — центры автоматизма II и даж е III порядка.

Запомните! 1. Все волокна проводяшей системы сердца (кроме сред- ней час.ти АВ-узла) потенциалыю обладаю т функцией автоматизма.

2. В порме едипственным водителем ритма явлиется СА-узел, который

подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водиге-

лей ритма ссрдца.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и парасимпатическая нерв- ная система: активизация симпатической системы всдет к уве- личснию автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы,

а парасимпатической системы — к уменьшению их автома- тизма.

1.2.2.

проводимости

Функция

Ф ункция проводимости это способность к

проведению

возбуж дения, возникиіего в каком -либо участке сердца, к дру- гим отделам сердечной мышцы. Функцией проводимости обладают как волокна специали- зированной проводящей системы сердца, так и сократитель- ный миокард; однако в последнем случас скорость проведс-

ния электрического импульса значительно меньше.

1

По

М еждународной

гистологической

номенклатуре — сердечный

иро-

водящий

миоцит.

Следует хорошо усвоить последовательность и особенности распространения возбуждения по различным огделам проводя- іцей системы сердца. В норме волна возбуждения, генериро- ванного в клетках СА-узла, расгіространяется по короткому проводящему иути иа правос прсдсердие, ио трем межузловым трактам — Б ахм ана, Венкебаха и Торсля — к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на лсвос предсердие (см. рис. 1.4). Возбужденис распространяется по этим про- водящим трактам в 2 — 3 р аза быстрее, чем по миокарду предсердий. Общсс направление движения волны возбужде- ния — сверху вниз и песколько влево от области СА-узла к верхией части АВ-узла. Вначале возбуждается правое иред- сердие, затем присоединяется левое, в конце возбуждается только левое предсердие (рис. 1.5). Скорость распространения возбуждения здесь невелика и составляет в среднем около 30— 80 см -с_1. Врсмя охвата волной возбуждения обоих прсдсердий не иревышает 0,1 с.

Запомните! 1. Направлсние распространения волны вонбуждения по вниз

2. Вначале возбуж дается правое, затем правое и левое предсердия,

предсерлиям — еверху

и иемного влево.

в конце — только левое

предсердие.

3. Время охвата возбуждением предсердий не ііревыіпает в норме 0,1 с.

В АВ-узлс и особенно в пограничных участках между АВ- узлом и пучком Гиса происходит зпачительная задсрж ка вол- ны возбуждения, скорость проведения не более 2 — 5 с м - с ” 1. Задсрж ка возбуждения в АВ-узлс способствует гому, что желудочки начинаюг возбуждаться только после оконча- ния полноцениого сокращения предсердий и желудочков. М алая скоросгь проведсния электрического импульса в АВ-узле обусловливает и другую особснность его функциопи- рования: АВ-узел может «пропустить» из предсердий в желу- дочки нс более 180— 200 импульсов в минуту. Поэтому при учаіцении сердсчного ритма более 180— 200 ударов в минуту некоторые импульсы из предсердий не достигают желудочков, наступает так называемая атриовентрикулярная б л о к а д а проведения. В этом огношении АВ-узел является

одним

из

самых

уязвимых

отделов

проводящей системы

ссрдца.

Запомните! 1. В АВ-узле ироисходит физиологическая задерж ка вол- ны возбуждения, определяющыя нормальную временную последователь- ность возбуждения предсердий и жслудочков.

СА-узла

иредсердий, более 180—220 в минуту, даж е у здорового человска может наступить частичная (атриовептрикулярная) блокада проведения электри-

ческого импульса от предсердий к желудочкам.

2.

Ііри

учащении

сердечных

импульсов,

исходящих

из

или

От АВ-узла волна возбуждения передается на хорошо раз- витую внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предссрдно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных

Рис.

1.5. Распространеиие

возбуждепия

по предсердиям.

а начальное возбужденис правого предсердин; б возбуждение гіравого и левого

предсердий; 'в — копечное возбуждеиие левого предсердия. Краеным цЕетом показа-

ны возбужденные (заштрихованныс) и возбуждающиесм в настоящнй момент (спло- шные) участки. Р ь Рц, Р щ — моментные векторы деполяризации предсердий.

ветвей (ножек) пучка Гиса и волокон ІІуркинье. В норме ско- рость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100—

с м - с _ | .

Больш ая скорость проведепия электрического импульса по проводящей систсме желудочков способствуст почти одновре- мснному охвату желудочков волной возбуждения и наиболее

оитимальному и эффективному выбросу крови в аорту и легоч- ную артерию. В норме общ ая продолжительность деполяри- зации ж елудочков колеблется от 0,06 до 0,10 с.

различных зубцов ЭКГ

необходимо хорошо знать нормальную последователыюсть ох- вата возбуждением (деиоляризацией) миокарда желудочков. ІІоскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в субэндокардиальных отделах желудочков, именно эти отделы возбуждаются первыми, и отсюда волпа деполяризации рас- пространяется к субэпикардиалыіым участкам сердечной мыш- цы (рис. 1.6). Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжслудочковой перегородки в средней ее трети (рис. 1.6, а ). Фронт возбуж дения при этом движется слева направо и быстро охватывает срсднюю и ниж- нюю части межжслудочковой перегородки. Почти одновременно происходит возбуждение апикальной

(верхушечной) области, передней, задней и боковой стенок правого, а затем и левого желудочка. Здесь возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду и волна деполя- ризации преимущественно ориентирована сверху вниз и вна- чале направо, а затем начинает отклоняться влево. Через 0,04 —0,05 с волна возбуж дения уж е охватывает большую часть миокарда лсвого желудочка, а имен- но его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориентирована сверху вниз и справа налево (рис. 1.6,6). Последними в период 0,06—0,08 с возбуж даю тся

н ы е о т д е л ы лсвого и правого желудочков, а такж е меж-

150

см •с—1,

а

по

волокнам

ІІуркинье — 300— 400

Д ля правилыюго понимания генеза

б

а

з

а

л

ь-

желу-

дочков.

а — возбуждснис (дсполяризация) межжелудочковой псрегородки (0.02 с); б — дс- по.пяризация верхушек, передней, задней и боковой стенок желудочков (0,04—0,05 с); в — деполяризация базальных отделов левого и правого желудочков и межжелудоч- ковой перегородки (0,06 0,08 с). Цветовые обозначсния те жс, что и на рис. 1.5.

Рис.

1.(3.

Распространеиие

возбуждения

по

сократителыюму

миокарду

жслудочковой псрсгородки. При этом фронт волны возбужде- ния направлен вверх и слегка направо, как это показано на рис. 1.6, в.

Запомните!

В

норме

возбуждение

распространяется

по

желудочкам

за

от

эндокарда

3. Н ормальная последователыю сть охвата возбуждением желудочков

такова, что вначале деполиризуется межжелудочковая перегородка, затем большая часть правого и левого желудочков (верхушка, задняя и боковая

возбуждаю тся базальны е отделы левого

и правого

стемки ж елудочков). Последними

0,08

0,10 с.

2. Волна

деполяризации

в

стснке

желудочка

распространяется

к эпикарду.

желудочков

и межжелудочковой

перегородки.

1.2.3.

Функция возбудимости волокон

и рефрактерность

миокарда

Возбудимость это способность сердца өозбуж даться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки

как проводящей системы сердца, так и сократительного мио- карда. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается, как

в

конечном счстс — электрического тока. В разные фазы Т М ІІД возбудимость мышечного волокна при поступлении нового импульса различна. В началс ТМГІД

(фаза 0, 1,2) клетки полностью невозбудимы, или р е ф р а к-

т е р н ы , к дополнительному электрическому импульсу. Это

так называемый абсолютный рефрактсрный пс- р и о д миокардиального волокна, когда клетка вообще не- сиособна отвечать новой активацией на какой-либо дополни- тельный электрический стимул (см. рис. 1.2). В конце ТМГІД (фаза 3) имеет место относительный рефрактер- н ы й и е р и о д, во время которого нанесение очень силь- ного дополнительного стимула может иривести к возникнове-

Вы уже знаете (см. раздел 1.1), возникновением Т М

П Д

и

нию нового новторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза

4 Т М П Д ) полностью восстанавливастся возбудимость миокар- диального волокна, а его рефрактермость отсутствует.

1.2.4. Функция

сократимости

Сократимость это способность сердечной мы ищ ы сокра- щаться в ответ на возбуж дение. Этой функцией в основпом обладает сократительный миокард. В результате последова- тельного сокраіцения различных отделов сердца и осущест- вляется основная — насосная — функция ссрдца.

1.3.

ФОРМИРОВАНИЕ

НОРМАЛЬНОИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

1.3.1. электрограммы

мышечного

Ф ормирование

волокна

одиночного

Колебания всличины ТМ ПД отражают динамику процессов

де- и реполяризации в различных участках сердсчной мыміцы. Однако в клинической электрокардиографии электроды распо- лагают на значительном удалении от миокардиальной клетки,

и поэтому измерение Т М П Д невозможно. Электрические по-

тенциалы регистрируются обычно с поверхности возбу- димой ткани или проводящей среды, окружающей сердце (эпикардиальной поверхности сердца, поверхности тела, ко-

нечностей, пищевода и т. д.).

Заномните! Электрокардиограмма запись колебаний разности по- тенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружаюіцей сердце проводящей среды при распространении волны воз- буждения по сердиу.

Разность потенциалов, создаваемая источником тока, ха- рактеризует напряжение, или электродвижущую силу (ЭДС), источника гока. Вначале рассмогрим процесс формирования разности по- тенциалов на поверхности одиночного мышечного волокна и генсз электрограммы (ЭГ) волокна (рис. 1.7). Как Вам уже известно, в состоянии покоя вся наружная повсрхность клс- точной мсмбраны заряжена положительно. Между любыми двумя точками этой поверхности разность потенциалов от- сутствует. На ЭГ одиночного мышечного волокна, зарегистри- рованной с помощью двух электродов, расположенных на по-

верхности клетки, записывается горизонтальная нулевая (изо-

электрическая) линия (рис. 1.7,

диального волокна (рис. 1.7,6) наружная поверхность депо- ляризованного участка заряжается отрицательно по отноше- нию к иоверхности участка, находящегося еще в состоянии иокоя (поляризации); между ними появляется разность потен- циалов, которая и может быть зарегистрирована на ЭГ в видс

а ). При возбуждении миокар-

/ ч .

Рис.

1.7.

Ф ормирование

разности

потенциалов

на

поверхности

одиночного

мышечного

волокна

при

его

деполяризации

и

реполяризации

и

регистрации

электрограммы

(ЭГ)

одиночного

мышечного

волокна.

Объяснение

в

тексте.

Красным цвстом показаны возбуждешіые участки, стрслки обозначают направление движения волны деполяризации и реполяризации.

положительного отклонения, направленного вверх от изоли- нии, — зубца Н ЭКГ. Зубец примерно соответствует фазе 0 ТМПД. Когда все волокно окажется в состоянии возбуждения (рис. 1.7, в) и вся его поверхность будет за р я ж е н а отрицатель- но, разность потенциалов между электродами снова окажется равной нулю, и на ЭГ будет записываться изолиния.

І Запомните! Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на ЭГ, зарегистрированной с помошью поверхностных электродов, со- провождается быстрым положительным отклонением — зубцом /?.

Д алее в течение некоторого времени на ЭГ записывается горизонтальная, близкая к изоэлектрической, линия. Посколь- ку все участки миокардиального волокна находятся в ф азе 2 Т М П Д (фазе плато), повсрхность волокна остается заря- женной отрицательно, и разность потенциалов на поверхности

мышечной

Это

клетки отсутетвует или очень мала

/?5

Т

ЭГ.

сегмент

(см.

рис.

1.7, в).

В течение времени, соответствующего п о л н о м у о х-

вату возбуждением волокна миокарда, на ЭГ регистрируется сегмент — Т, в норме расположенный приблизителыю на уровне изолинии.

Запомните!

Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного мы- шечного волокна (ф аза 3 Т М ІІД ) начинается в том же участ- ке, что и волна деиоляризации (рис. 1.7, г). При этом поверх- ность реполярийованного участка заряжается положительно, и между двумя элсктродами, расположснными на поверхности волокна, вновь возникает разность потенциалов, которая на ЭГ проявляется новым отклонением от изолинии — зубцом Т ЭГ. Поскольку к электроду, соединенному с « + » элсктрокар- диографа, теперь обращ сна поверхность с отрицательным, а не с положительным зарядом , как гіри расгіространении волны де- поляризации, на ЭГ будет регистрироваться не положитель- ный, а отрицательный зубец Т . Кроме того, в связи с тем что скорость распространения процесса реполяризации значитель- но мсньше скорости псрсмсщсния фронта дсполяризации, нродолжительность зубца Т ЭГ больше таковой зубца /?, а ам- плитуда — меныпе.

Запомните!

Процесс

быс.трой

конечной

реполнризации

одиночного

І волокиа иа ЭГ регистрируется в виде отрицателыю го зубца

'/'.

Следует отметить, чго ко элсктричсская место

родов

этом

на форму зубцов ЭГ влияст волокна, элекг-

нс толь-

активность самого

положительного

помощью

которого

в следующем

мышсчного

но

и

0 6

расположения

отведения,

с

и пойдет

речь

и отрицательного регистрируется

ЭГ.

разделе.

1.3.2.

и реполяризации волокна.

В клиничсской элсктрокардиографии электрическис явлс-

ния, возникающие на повёрхности возбудимой среды (врлокна сер дц а), иринято описывать с помощыо так называемой д и-

п о л ь н о й к о н ц е п ц и и

б у ж д е н и я в м и о к а р д с . Это значителыю упрощает трактовку всех электрокардиографических измепепий, поэтому нсобходимо более подробно рассмотрсть нскоторые свойства сердечного диполя. Как видно на рис. 1.8, процесс распространения волны де- ноляризации и волны реполяризации по одиночному мышеч- ному волокну можно условно представить как перемещение двойного слоя зарядов, расположенных на границе возбуждсн- ного (— ) и невозбуждснного ( + ) участков волокна. Эти за-

р а с п р о с т р а н с н и я

воз-

а ч дөполяризации В өкто р диполя 6 41 'Н а п р а в
а
ч
дөполяризации
В өкто р
диполя
6
41
а
п
р
а
в
л
е
н
и
е
В өнтор диполя Ч Г Ч І У
В өнтор
диполя
Ч
Г
Ч
І
У

реполяризации

Рис. 1.8. Н аправление вектора сердечного диполя при деполяризаңии (а) и ре-

полнризации

(б)

одиночного

мышечного волокна.

ряды, равные по величине и противоноложпые ио знаку, пахо- дятся на бесконечно малом расстоннии друг от друга и обоз- начаются как элементарныс ссрдсчныс диполи. Положителыіый полюс диполя ( + ) всегда обращен в сторону невозбужденного, а отрицательный полюс ( — ) — в сторону возбужденного участка миокардиального волокна. Диполь создает элементарную ЭДС. ЭДС дииоля векторная величина, которая характеризу- ется не только количественным значением потенциала, но и на- правлением — пространственной ориентацией от (— ) к ( + )•

І Запомните! Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному, как это покааано на рис. 1.8.

На рисунке также хорошо видно, что направленис движс- ния волны дсполяризации по одиночному мышечному волокну всегда совпадает с направлепием вектора диполя, а наиравле- ние движения волны реполяризации противоположно ориента- ции вектора диполя. Теперь, чтобы описать, как будет выглндеть форма ЭГ при любых иаправлепиях движепия волны де- и реполяризации, Вам необходимо хорошо запомнить всего три общих правила.

Запомните! ІІравило первое. Нсли в процессе распрострапепия воз- буждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на ЭГ мы молучим отклонение вверх от изолинии — положи- телыіый зубец ЭІ' (рис. 1.9, а). П равило второе. Если вектор диполя направлен в сторону отрицатель- ного электрода отведения, то на ЭГ мы зафиксируем отрицательное

2 *

19

Рис. 1.9. Три варианта формы ЭГ одиночного мышечного волокна в зависимо- сти от направления вектора сердечного диполя по отношению к положитель- ному (активному) электроду огведения.

отклонение, вниз от изолипии, т. е. отрицательный зубец ЭГ (рис. 1 .9,6). П равило третье. Наконец, если вектор диполя расположен перпен- дикулярно к оси отведения, то на ЭГ записываетея изолиния, т. е. отсут- ствуют положительные или отрицательные отклонения ЭГ (рис. 1.9, в).

Эти иростые правила позволят Вам самостоятельно опре- делить конфигурацию ЭГ нри любом расположении активного положительного электрода и любом направлении движения волны де- и реполяризации, изображ енных на рис. 1.10. При репіении этих заданий обязательно воспользуйтесь следующим алгоритмом:

1) определите и отметьте на схеме полярность диполя во время де- и рсполяризации; 2) обозначьте стрелкой нагіравление вектора дигіоля во

время

3) схематичНо зарисуйте коифигурацию ЭГ во время де- и

реполяризации. А теперь проверьте правильность Вашего решения, взгля- нув на рис. 1.11.

де-

и реполяризации;

Іісю .

Ре

0— 1

сж5\

Положитөльный

элөктрод

^сшэУ

ІСЁГЭ8"

ч

>

.

С

- 0

Ж

Э

1 -

?апі)\

й

0

Положитвльный

элөнтрод

. /

ю

Г - П ------------------------------------1

- с ж э <-1
-
с
ж
э
<-1

Рис.

отиошению

1.10. Задание /. Определите форму ЭКГ во время де- и реполяризации по

к положительному

(активному)

элсктроду отведения.

Де — деполяризация;

Ре

реполяризация.

Рис. 1.11. Форма ЭГ при разлнчиом направлении де- и реполяризации (эта- лоны правильных ответов к заданию на рис. 1.10). Красным цветом обозначены участки мышсчного волок- на, находящиеся в состоя- нни возбуждения.

ТГ*"У<?3

1.3.3.

Понятие

Электрическое

суммации

о

поле

и разложении

источника

тока.

векторов

Электродвижущую силу (ЭДС) любого источника тока (одиночного мышечного волокна или целого сердца) можно зарегистрировать, устанавливая электроды не только на но- верхности возбудимой ткани, но и в проводящей среде, окру- жающсй источиик. Это возможно благодаря существованию вокруг каждого источника тока электрического иоля (рис. 1.12). Диполь создает в окружающ ей его среде силовые линии, идущие от положительного к отрицательному заряду диноля. По нормали к ним располагаются изопотенциальные линии с одинаковым положительным или отрицательным- потенциалом. На границе между положительной и отрицателыюй половина- ми электрического поля располагается линия нулевого потен- циала.

Помещ ая электроды

в любые точки электрического поля,

можно зарсгистрировать разность потенциалов, несущую оп- редсленную информацию об ЭДС источника тока. Следует модчеркнуть, что основные закономсрности формирования ЭГ, присущие одиночному мышсчному волокну, остаются спра- ведливыми и для элсктрического поля источника тока в целом и для формирования ЭКГ. Это означает, что конфигурация ЭКГ прежде всего будет зависеть от направления вектора диполя по отношснию к электродам отведения, точнее по от- ношению к направлению оси электрокардиографического отведения. В рассматриваемых нами случаях осью однополюс- ного электрокардиографического отведения можно назвать

гипотетическую линию, соединяющую положительный элект- род, расположенный в выбранной точке электрического поля, с электродом, расположенным в центре источника тока (в цснтре диполя), — отрицатсльный полюс отведения (см. рис. 1.12). Однако оси электрокардиографических отведений могут располагаться в электрическом поле не только параллелы ю и перпендикулярно направлению диполя, как в случаях, под- робно описанных нами в предыдущих разделах (см. пози-

ции электродов №

углом к нему (см. позиции электродов № 2, 4, 6 и 8 ). Чтобы в

этих случаях определить величину и конфигурацию электро- кардиографических комплексов, необходимо воспользоваться хорошо известным Вам из курса физики правилом разложения векторов. Например, нас интересует, как будет выглядеть ЭКГ, за- регистрированная с иомощью отвсдения с положительным электродом, установленным в позиции № 8 на рис. 1.12. Д л я этого достаточно из конца реального всктора источника тока провести псрпендикуляр к оси электрокардиографического от- ведения № 8 и получить проекцию ЭД С источника тока на ось

1, 3, 5 и 7 на рис. 1.12), но и под некоторым

Рис. 1.12. Форма ЭГ в зависимоети от раеположемия положителыюго (актив- ного) электрода отведения в электрическом поле еердечного диполя и от на- правления вектора диноля.

Красиой

стрелкой

обозначен

вектор

диполя.

1— 8

-

позиции

ііоложигельных

(ак-

тивных)

элсктродов.

данного отведения. Поэтому суммарная электрическая актив- пость, зарегистрированная в этом отведеиии, окаж ется поло- жительной, и основным отклонением на ЭКГ будст положи-

телыіый

зубец

/? несколько

меныией

амплитуды,

чем

ири

рас-

положепии электрода в позиции № 1, совпадаю щ ий с направ-

лением

Наоборот, в отведении, записанном с помощью положи- телыю го электрода, установленного в позиции № 4, вектор проецируется на отрицательную половину оси отведения. ГІо- этому основным отклонением на ЭКГ является отрицательный

зубец 5. Аналогичным способом можно онределить копфигурацию электрокардиографических комплексов при любом другом рас- положении электродов (см. рис. 1.12).

Запомните! Амплитуда и форма электрокардиографических комп- лексов при любой локализации электродов в электрическом иоле опре- деляются величиной и направлением проекции Э Д С источпика тока (вектора диполя) на оеь данного электрокардиографи- ческого отверетия.

реального

вектора

ЭДС.

В сердце одновременно (в каждый момент систолы) иро- исходит возбуждение многих участков миокарда, причем на- правление векторов деполяризации и реиоляризации в каждом из этих участков может быть различным и д аж е прямо про- тивоположным (рис. 1.13, а). При этом электрокардиограф загіисывает некоторую с у м м а р н у ю , или р е з у л ь т и р у - ющую, ЭДС сердца для данного момента возбуждения.

Запомните! Суммарный моментный вектор сердца определяется как

алгебраическая сумма всех векторов, его составляюіцих.

І

Теоретически можно представить себе три случая суммиро- вания векторов и иолучения суммарного результирующего вектора:

1) если два вектора источника тока направлены в одну сторону и параллельны друг другу, то результирующий век- тор представляет собой сумму векторов и направлен в ту же сторону (рис. 1.13, б ) ; 2) если два вектора источников тока направлены в ироти- воположные стороны, то результирующий вектор равен их раз- ности и ориентирован в сторону большего вектора (рис.

1.13,

в ) ;

3) если два вектора источников тока направлены под уг- лом друг к другу, то результирующий вектор (ЭДС) равен по величине и нанравлению диагонали параллелограмма, сто-

б

8

Рис.

вектора

1.13.

Различные

варианты

формирования

(ЭДС^). Объяснение в тексте.

суммарпого

результируюідего

ропами которого являю тся два даиных (1 и 2) вектора (рис.

1.13,

г).

При

этом

допускается,

что

оба

вектора

исходят

из

одной точки. В заключение следует отметить, что существенное влияние на амплитуду электрокардиографических зубцов оказывает также расстояние от исследующего электрода до источника тока. Величина зубцов ЭКГ обратно пропорциональна квад- рату расстояния от элсктрода до источника тока. Это означа- ет, что чем далыпе расположен электрод от источника тока, тем меньше амплитуда зубцов комплексов элсктрокардиог- раммы. Однако при удалеиии электродов более чем на 12 см от сердца дальнейшее изменение амплитуды зубцов оказыва- ется ничтожным.

1.3.4.

Формирование электрокардиограммы

по сердцу

при распространении волны возбуждения

Распространение волны деполяризации и рсполяризации по сердцу является несравненно более сложным ироцессом, чем движение фронта возбуждения ио одиночному мышечному волокну. Это объясняется тем, что в сердце одновременно функционирует большое число элементарных источников тока сердечных диполей, каждый из которых обусловлен возбуждением отдельных миокардиальных волокон и отлича- ется от других таких же диполей как по величине, так и по

направлению. Однако, согласно дииолыюй концепции электро- кардиографии, при определенных допущениях сердце можно условно рассматривать как один —

т о ч е ч н ы й

ный диполь, создающий в окружающем его объемном

проводнике (теле) элсктрическое полс (рис. 1.14), которос и может быть зарегистрировано с помощью электродов, располо- женных на поверхности тела. Вектор единого сердечного ди- поля представляет собой не что иное, как суммарный момент- иый вектор всех элементарных источников тока, существу- ющих в данный момент. К ак видно на рис. 1.15, в процессе возбуж дения сердечной мышцы вектор единого сердечного диполя постоянно меняет свою величину и ориентацию, причем любому моменту распространения возбуждения по сердцу соответствует свой

суммарный моментный вектор

нив стрелки последовательных моментных векторов, получим так называсмую в е к т о р ну ю петлю, очень иаглядно графически отображ аю ш ую ход возбуждения в сердечной мышце. Если теперь, согласно известному Вам правилу, сум- мировать все отдельные моментные векторы, получим один средний результирующий вектор ЭДС сердца, отражающ ий среднее направление и величину ЭДС сердца в течение всего периода деполяризации желудочков. Эти по-

и с т о ч н и к

т о к а

е д и н ы й

с е р д е ч -

(1 ,2 ,

,

8). Соеди-

нятия — моментный вектор и средний результирующий вектор ЭДС сердца — имеют болыиое практическое значение при они- сании различных изменений ЭКГ, в чем Вы сами вскоре смо- жете убедиться. Средний результирующий вектор деиоляриза- ции желудочков обозначается Ар/?5, деполяризации пред- сердий — К Р, а реполяризации желудочков — А

вектор

это алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей,

существующих в тот или иной момент распространения возбужденин по сердцу.

Запомните!

1. Моментный

единого

сердечного

диполя

2.

Средний

результирующий

вектор

интегрально

отраж ает

среднюю

величину и ориентацию ЭДС сердца в течение всего периода распростра- нения волны возбуждения или реполяризации по соответствуюіцим

отделам сердца <5/?5, АР, АТ).

В норме средний результирующий вектор деполяризации желудочков ориентирован влево вниз под углом 30— 70° к го- ризонтали, проведенной через электрический центр сердечного диполя (см. рис. 1.15). Это примерно соответствует ориента- ции анатомической оси сердца. Поэтому прострапственное расположение двух полюсов единого сердечного диполя во время возбуждения желудочков таково, что положителыіый

Рис.

ляризации желудочков

ния желудочков

1.15. Моментные векторы ЭДС единого сердечного диполя во время депо-

возбужде-

(а —

г)

и средний

в тексте.

результирующий

вектор

(д).

Объяснение

полюс диполя обращ ен к верхушке, а отрицательный — к ос- нованию сердца. Вследствие этого изопотенциальные линии с положительным потенциалом на протяжении иочти всего пери- ода возбуждения располагаются в основном в левой и ниж- ней части тела, а отрицательные изопотенциальные линии — в правой и верхней части тела. Линия нулевого потенциала ориентирована перпендикулярно направлению среднего ре- зультирующего вектора. Устанавливая электроды на иоверхности тела, мы сможем зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориенгации сердеч- ного диполя на протяжении вссго возбуждения сердца. Рассмотрим процесс формироваиия ЭКГ, зарсгистрирован- ный с помощью поверхностных электродов, применяемых в клинической электрокардиографии. Допустим, что на поверх- ности тела установлеиы электроды двух отведений (рис. 1.16). Ось одного отведения расиоложена горизонтально (обозначим его I), ось другого отведения идет под углом к горизонтали, как это видно на рисуике (обозначим это отведение 111). Деполяризация предсердий. В норме волна возбужденин

распространяется

по предсердиям

сверху

вниз от области

СА-

узла

к верхней

границе

АВ-узла.

Вначале

возбуждается

пра-

✓ч>-

'4 1 —

А

Рис.

нсние в тексте.

1.16. Формированис зубца Р ЭКГ при деполяризации

предсердий. Обънс-

вое предсердие. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р. Первый момснтный вектор деполяризации правого предсер- дия і) направлен вниз и слегка влево (рис. 1.16, а ), а вто- рой моментный вектор деиоляризации преимущественно левого предсердия 2) — влево (рис. 1.16,6). В отведении I проек- ции Р і и Р 2 на ось этого отведения ориентированы в сторону положительного полюса отведения. Поэтому на ЭКГ получим положительное отклонение — положительный зубец Р. В отве- дении III проекция Р\ ориентирована в сторону положитель- ного электрода. В результате этого в отвсдении III фиксиру- ется небольшое начальное положительное отклонение — йа- чальная положительная фаза зубца Р. Небольшая но величине ироекция второго моментного вектора на ось отвсдения III на- правлена в сторону отрицательного электрода, в связи с чем на ЭКГ может иногда регистрироваться вторая небольшая от-

рицательная фаза зубца Р, обусловленная конечным изоли- рованным возбуждением левого предсердия. Следует отметить, что процесс реполяризации предсердий обычно не находит отражения на ЭКГ, так как он наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков (комплскс Из предсердий электрический импульс нанравляется в АВ- узел, где происходит медленное распространение волны воз- буждения. Затем возбуждается пучок Гиса, ножки и ветви пучка Гиса и волокна Пуркинье. Величина разности потен- циалов, возникающая в этот период в ссрдце, очснь мала, так как возбуждается только атриовептрикулярная проводящая система. Поэтому на ЭКГ записывается изоэлектрический сегмеит Р — (?(/?) (рис. 1.17). Деполяризация желудочков. Процесс деполяризации мио- карда желудочков на ЭКГ регистрируется в виде комплекса Для правильного понимания генеза различных зубцов комплекса р /?5 необходимо хорошо помнить нормальную по- следовательность охвата возбуждением миокарда желудочков. Обычно выделяют три последовательные фазы распростране- ния возбуждения но желудочкам, каждой из которых соответ- ствует свой суммарный моментный вектор. Начальный моментный вектор соответствует 0,01— 0,03 с ф/?5. Обозначим его как вектор 0,02 с (рис. 1.18, а ). Процесс возбуждения желудочков начипается, как Вы помните, с депо- ляризации преимущественно лсвой части межжелудоч- ковой перегородки в средней ее трети. Фронт воз- буждения при этом движется направо и виеред. При этом положительный полюс единого сердечного диполя обращен к положительному электроду III отведения. В отведении III бу- дет фиксироваться положительное отклонение — неболыиой зубец г. Наоборот, этот вектор направлен к отрицательному электроду I отведепия, и в отведении I мы получим огрица- тельное отклонение — небольшой зубец д. Небольшая ампли- туда зубцов г и ^ обусловлена тем, что разность потенциалов, возникающая при возбуждении межжелудочковой перегород- ки, невелика. Затем происходит возбужденис апикальной области п р а- в о г о и л е в о г о ж е л у д о ч к о в . Здесь возбуждение рас- пространяется от эндокарда к эпикарду, и волна деполяриза- ции постепенно направляется вниз направо и затем вниз вле- во. В результате деполяризации верхушек правого и левого ж елудочков и их передней, боковой и задней стенок возникает средний моментньій вектор ф/?5 (0,04—0,05 с). Обозначим его как вектор 0,04 с (рис. 1.18, б). Момснтный вектор деполя- ризации желудочков 0,04 с является результирующим двух векторов: правожелудочкового, направленного слева направо, имеюіцего малую величину, и левожелудочкового, ориентиро- ванного справа налево, имеющего несравненно большую вели-

Рис.

1.17.

Формирование сегмента

Р

(?(/?).

 

Рис.

1.18.

Ф ормирование

комплекса

С}Р8

при

дсиоляризации

желудочков.

а — возбуждение межжелудочковой перегородки; б — иозбужденис правого и левого желудочкои с преобладаиием ЭДС левого желудочка; и возбуждсние базальных отделов жслудочков и межжелудочковой перегородки. Красные стрелки обозначают моментные векторы деиоляризации желудочков.

чину. Суммация этих двух вскторов, согласно известному Вам правилу, дает суммарный моментный вектор, направлсн- ный справа налево и вниз. Он ориентирован в сторону положительного электрода I отведения, вследствие чсго в этом отведении появляется положительное отклонение высокой амп- литуды — зубен /?.

Наоборот, моментный вектор 0,04 с деполяризации желу- дочков обращен в сторону отрицательного полюса III отведе- ния. Здесь в этот момент будет фиксироваться глубокое отри- цательное отклонение — зубец 5. Конечный моментмый всктор соответствует 0,06—0,08 с С^/?5. Обозначим его как вектор 0,06 с (рис. 1.18, в). Послед- ними в период 0,06— 0,08 с возбуждаются базальные отделы мсжжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков. При этом фронт волны возбуждения и соответ- ственно моментный вектор 0,06 с деполяризации желудочков намравлсны вверх и слегка вмраво, т. е. в сторону отрица- тельных электродов I и III отведений. Следователыю, на ЭКГ в I отведении в этот момент будет фиксироваться небольшое отрицательное отклонение зубец 5і. В отведении III ориен- тация момснтного вектора 0,06 с такж е в сторону отрицатель- ного полюса будст способствовать еіце большему углублению зубца 5ні. Таким образом, гепез зубцов комплекса р/?5 в I и III от- ведсниях отражает различиые этапы возбуждения желудоч- ков: вначале возбуждение межжелудочковой псрегородки (зубцы (]\ и гці), затем — демоляризацию верхушек и стенок желудочков, преимущественно левого желудочка (регистриру- стся основной зубец комплекса С?/?5, например, зубец /?і) и, наконсц, возбужденис базалыіых отделов желудочков (зубец

5і, пі).

Реполяризация желудочков. В период полного охвага воз- буждснием желудочков разность потенциалов отсутствует, а на ЭКГ регистрируется изоэлекгрическая линия — сегмент /?5 Т (рис. 1.19). Процесс быстрой конечпой рсполяризации желудочков со- ответствует на ЭКГ зубцу Т. Распространение фронта репо-

Сөгм өнт Ғ?5 — Т

^

I

Рис.

1.19.

Формирование сегмента

7' в период полного охвата

возбужде-

нием

желудочков.

 

ляризании по миокарду желудочков существенно отличается от движсния волны реполяризации в одиночном мышечном во- локнс. Если в последнсм случас направлсния перемепіения волн реполяризапии и деполяризации совпадают, то в целом сердце в порме они направлены в прогивоположные стороны:

деполяризация гіроисходит от эндокарда к эпикарду (рис. 1.20, а ), а реполяризация от эпикарда к эндокарду (рис. 1.20, б). Это обусловлено тем, что длителыюсть Т М П Д в субэпикарди- альных отделах желудочков на 0,03— 0,04 с мсньше, чем в суб- эндокардиальных участках, и процесс реполяризации раньшс начнется именно в субэпикардиальных отделах. Поскольку во время реполяризации эти отделы приобретают положительный заряд, а субэндокардиальны е отделы ещс возбуждены, т. е. заряжены отрицатслыю, ориентация векторов единого сердеч- ного диполя (от отрицатсльного к положителыюму полюсу) окажется такой же, как и в период деполяризации (от эндо- карда к эгіикарду), и электроды, установленные на поверх- ности, будут фиксировать преимуіцественно положительное о ткл о н ен и е— положительный зубеп Т (см. рис. 1.20, б). Хорошо зная последовательность охвата возбуждением же- лудочков. а такж е обіцие закономерности формирования же- лудочковых комплексов ЭКГ, можно огіределить копфигура- цию ЭКГ при любом расположении исследуюіцих активных электродов. Наоборот, исиользуя анализ извсстпых ЭКГ в раз- личных отведсниях, можно описать величину и направленис отде;іьных моментных векторов, среднего результирующего вектора — ЭДС сердца и соответственно ход возбуждения и реполяризации миокарда. Это и есть так называемый в е к- торпый принцип анализа ЭКГ, которым мы вскоре воспользуемся. А пока проверим, как Вы усвоили общий прин- цип построения ЭКГ в зависимости от направления и величи- ны отдельных момснтных векторов комплекса по отно- шению к исследующему активному электроду. Н а рис. 1.21 по- казано расположение трех моментных векторов деполяризации желудочков — 0,02, 0,04 и 0,06 с — по отношению к осям 5 электрокардиографических отведсний, условно обозначенных I, III, аУЬ, аУ Ғ и аУК. Попытайтесь самостоятельно определить конфигурацию жслудочкового комплскса р /?5 в этих отведениях, восполь- зовавшись слсдующим алгоритмом рсшения за- дания:

1) определите величину и направленис проекции каж дого моментного вектора на ось электрокардиографического отведения. Д ля этого из концов векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с к оси

проведите

2) воспользовавшись правилом, изложенным на с. 20, оп- ределите, какое (положительное или отрицательное) отклоне- нис на ЭКГ вызовет каждый моментный вектор; 3) сопоставляя величину и направление проекции момент-

отведения

перпендикуляр;

Дөполяризация

Вөктор диполя

Ч х - ' "

Д

Рөполяризация

в иж

ө

н

иө

волны

дөлоляризации

Ввнтор диполя

Рис.

формирование зубца

ризации

1.20.

Распространение

Т

по желудочкам

волны

реполяринации

по

миокарду

желудочков

и

(б). Д ля

(а ).

сравнения иоказано движение волны деполя-

ных векторов 0,02, 0,04 и 0,06 с, схематично зарисуйте копфигурацию комплскса в дапном отведении. Те же операцйи следует проделать и для остальных 4 от- всдений. Только после этого проверьте правильность Вашего решения, взглянув на рис. 1.22. Н аиример, в отведении I желудонковый комплекс. имеет вид Кз: 1) моментный вектор 0,02 с перпендикулярен оси отведения I, и его проекция на эту ось равна нулю, в связи с чсм зубец ф не вы раж ен; 2) мо- ментный вектор 0,04 с направлен в сторону положительного электрода I отведения, поэтому на ЭКГ фиксируется макси- мальный положительный зубец /?і; 3) проекция конечного моменгного вектора 0,06 с небольшая и направлена в сторону отрицательного электрода I отведения, что обусловливает по- явление на ЭКГ небольшого зубца 5. В отведении аУҒ желудочковый комплекс имеет вид Г5 с небольшими зубцами г и 5: 1) небольшой начальный моментный вектор 0,02 с направлен в сторону положительного электрода огведения аУҒ, и на ЭКГ регистрирустся небольшое положительнос отклонение — зубец г; 2) средний моментный

Рис. 1.21. Зш іание 2. Определите форму коммлекса (?/?5 ЭКГ в 5 электрокардиографичсских от- ведеииях при известном (приве- денном на рисунке) расположе- нии трех моментных векторов деполяризации желудочков:

0,02 с, 0,04 с, 0,06 с.

Рис. 1.22. Форма комплекса при расположении моментных векторов изображенном иа рис. 1.21 (эталоны иравилыіых ответов).

вектор 0,04 с перпендикулярен оси отведепия аУҒ и его проек-

ция

на ось этого отведения равна нулю ;13) неболыпая проек-

ция конечного моментного вектора 0,06 с ориентирована в сго- рону отрицательного электрода отведеиия аУҒ, что ведет к появлению на ЭКГ зубца з, равного по амлитуде зубцу г. В отведении аУК желудочковый комплекс имеет вид фг: 1) проскции моментных векторов 0,02 с и 0,04 с направ-

лены в сторону отрицательного электрода отведения аУК, поэ- тому в этот период (вплоть до 0,04 с) на ЭКГ регистри- руется довольно широкий и глубокий зубец (?; 2) проекция конечного моментного вектора 0,06 с ориентирована к положи- тельному электроду отведсния аУК, поэтому на ЭКГ появля- ется в конце желудочкового комплекса неболыпой зубец г. Аналогичным образом объясняется конфигурация желудоч- кового комплекса <?/?5 в остальных отведениях. П режде чем переходить к изучснию следующей главы, предлагаем Вам ответить еще на несколько контрольных воп- росов, которые помогут самостоятельно оценить уровень усво- ения знаний. После каждого контрольного воироса в скобках указан номер раздела, в котором Вы найдете правильные от- веты на эти вопросы.

1.

К ак заряж еи а

наруж ная поверхность клеточной мембраны:

а)

невозбужденной

мышечной

клетки?

 

б)

клетки, находящейся

в состояннн деполярнзацнн?

 

в)

клетки, находящейся

в состоянни

реполяризации?

(І.І)

2.

Какой отдел проводящей системы сердца в норме является водителем

ритма?

(1.2.1)

3.

Каковы последовательность и время охвата возбуждением правого и

левого

предсердий

в норме?

(1.2.2)

4.

Какое максимальное число импульсов в минуту из предсердий к желу-

дочкам может в иорме пропустить АВ-узел без развития атриовентрикулярной

блокады

5. Как распространяется волна деполяризации в толще миокарда желу-

дочков: от эмикарда к эндокарду или от эидокарда

проведения?

(1.2.2)

к эпикарду?

(1.2.2)

6. Чго такое (ЭКГ) электрокардиограмма? (1.3.1)

7. Каким ф азам распространения возбуждения по одиночному мышечному

сег-

волокну соответствуют следующие зубцы

мент /?5 — Т\

зубец

и сегмеиты ЭГ:

а)

зубец

А?;

б)

в)

Т ?

(1.3.1)

8. Каково направление вектора сердечного диполя по отношению к поло-

жительному

9. Чем

и отрицательному зарядам

определяется

аммлитуда

диполя?

и

форма

(1.3.2)

электрокардиографических

коммлексов при различной локализации электродов

ле?

в

электрическом

вектор

п о -.

(1.3.3)

10.

Что такое

«моментный»

и «средний

результирующий»

единого

сердечного диполя?

(1.3.4)

Г

МЕТОДИКА

в

2

л

а

а

2.1.

РЕГИСТРАЦИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

АППАРАТУРА

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ

Электрокардиографы приборьі, регистрирующ ие измене- ние разности потенциалов между двум я точками в электри- ческом поле сердца (наприм ер, на поверхности тела) во время его возбуж дения. Соврсменные электрокардиографы отлича- ются высоким техиическим совершенством и позволяют осу- ществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ. В

несколько

различных элсктрокардиографических отведений (от 2 до 6 8), что значительно сокраіцает время исследования и дает воз-

можность получить более точную информацию об элсктри- ческом поле сердца. Электрокардиографы состоят из входного устройства, уси- лителя биопотенциалов и регистрирующего устройства (рис. 2.1). Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с иомощью системы металлических электродов, укреплепных на различных участ- ках тела резиновыми ремнями или грушами. Чсрез входные провода, маркированные различным цветом, электрический

последнсм

случае

синхронно

регистрируются

Рис. 2.1.

Устройство электрокардиографа.

сигнал подастся на коммутатор, а затсм на вход усилителя, состоящего из катодных ламп, триодов или интегральных схем. М алое напряж ение, воспринимаемое электродами и не пре- вы ш аю щ ее 1— 3 т У , усиливается во много раз и подается в регистрирующсе устройство прибора. Здссь электрические ко- лсбания преобразуются в мсханические смеіцения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущ ейся бумажной ленте. В настоящее время чаще всего используют непосредственную механическую ре- гистрацию этих перемещений якоря электромагнита с по- моіцью очень легкого (малоинерционного) писчика, к которому подводятся чернила. В этом случае запись проводится обычно на электрокардиографической бумажной ленте, напоминающей миллимегровку (рис. 2.2). В некоторых электрокардиографах

осущ ествляется так и азы ваем ая тепловая запись Э К Г с по-

«выжига-

ет» соответствующую кривую на спсциальной тепловой бу- маге. Наконец, суіцествуют такие электрокардиографы капилляр- ного типа (мингограф ы ). в которых запись ЭКГ осущ ествля:

ется с помощью тонкой струи разбрызгивающ ихся чсрнил. Независимо от технической конструкции каждый электро- кардиограф имеет устройство для регулировки и контроля уси- ления. Д ля этого на усилитель подается стандартное калибро- вочное напряж ение, равное 1 гтіУ. Усиление электрокарди- ографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это на- пряженис вызывало отклонение рсгистрируюіцей систсмы на

мощью

писчика,

который

нагревастся

и

как

бы

Рис. 2.2. ЭКГ, зарегистрированные со скоростью 50 мм -с

(б).

В начале

каждой

криной

іюказан

контрольный

милливольт.

1

(а)

и

25

мм

'

10 мм (см. рис. 2.2). Т а к а я калибровка усиления позволяет

между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента

в разное

Лентопротяжные механизмы во всех современных электро- кардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 м м -с _ | и т. д. В зависимости от выбранной скорости движения бумаги изменяется форма ре- гистрирующей кривой: ЭКГ записывается либо растянутой (рис. 2.2, а ), либо более сжатой (рис. 2 .2 ,6 ). Ч ащ е всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ

составляет

сравнивать

время

и(или)

разными

приборами.

50

мм*с_1.

по-

мещении при температуре не ниже 10 °С и не вышс 30 °С. Во время работы электрокардиограф, а такж е металлическая кро- вать или экранирующая сетка, на которой лежит пациеит, должны быть заземлены.

Э лсктрокардиографы

долж ны

устанавливагься

в сухом

2.2.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности иотенциалов на поверхности тела, воз- никающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистри- рует разность потенциалов, существующую мсжду двумя опре- деленными точками электрического поля сердца, в которых установлены эл^ктроды. Таким образом, различные электро- кардиографические отведения отличаются между собой преж-

де всего участками тела, от которых отводится

разность потен-

циалов. Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электро- кардиографа. Один из электродов присоединяют к положи-

Рис. 2.3. Ф ормирование трех стандартных электрокардиографических отве-

дений

от конечностей.

ІЗнизу — треугольник Эйнтховена, к аж д ая сторона которого якляется осью того или иного стандартного отведения.

телыюму полюсу гальванометра (это положительный, или а к т и в н ы й , э л е к т р о д о тведени я), второй элект- род — к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения) (рис. 2.3). В настоящее врсмя в клинической практике наиболее піиро- ко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследо- вании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных од- ноиолюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

2.2.1.

Стандартные

отведения

Стандартные двухполюсные отведения, предложснные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположснными во фронтальной плоскости — на конечностях. Д ля записи этих отведсний электроды накладывают на пра- вой руке (к р а с н а я маркировка), левой руке (желтая

ноге

(см. рис. 2.3). Эти электроды попарно подключаются к элект- рокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Чствертый электрод устанавливается на правую но- гу для подключения зазем ляю щ его провода (ч е р н а я мар- кировка).

маркировка)

и

на

левой

е л

е

н а

я

маркировка)

Запомните!

Стандартные

рука

рука

нога

(+

( +

)

)

(-(-)

отведения

и правая

и правая

и левая

от

рука

рука

рука

конечностей

(

);

(— );

(— ).

регистрируют

при следующем попарном подключении элекгродов:

I отведепие

левая

II

III

отведение — левая отведение — левая

Знаками ( + ) и (— ) здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положителыю му или отрицатель- ному полюсам гальваном етра, т. е. указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения. Как видно на рис. 2.3, три стандартных отведения обра- зуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершипами которого являются правая рука, левая рука и ле- вая нога с установленными там электродами. В центре равно- стороннего треугольника Эйнтховена расположсн элсктри- ческий центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическая ли н и я, соединяю щ ая два электрода, участ- вую щ ие в образовании элект рокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отве- дений являются стороны треуголыіика Эйнтховена (см. рис. 2.3). ІІерпендикуляры, проведенные из центра сердца, т. е. из места расположения единого сердечного дигюля, к оси каждо- го стандартного отведсния, делят каждую ось на две равныс части: положительную, обращенную в сторону положитель- ного (активного) электрода (+ ) отведения, и отрицатель- ную, обращснную к отрицательному электроду (— ). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (полож ителыіые зубцы /?, Т, Р). Если ЭДС сердца нроецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭҚГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Р, 5, иногда отрицательные зубцы Т или даж е Р ) . Д л я облсгчения анализа ЭКГ, зарегистрированных в стан- дартных отведениях, и ускорения операции разложения век- тора ЭДС сердца в электрокардиографии принято несколько смещать оси этих отведений, как это показано на рис. 2.4, и проводить их через электрический центр ссрдца. ІІолучается удобная для дальнейшего анализа трехосевая систе- ма к о о р д и н а т , в которой угол между осью каждого отведения составляет, как и в традиционном треугольнике Эйнгховена, 60°. Такое небольшое смещение осей стандартных отведений вполне правомочно, так как при перемещении осей параллельно их первоначальному расположению проекция на них сердечного вектора нс изменяется.

2.2.2.

Усиленные

отведения

от

конечностей

Усиленные отведения от конечностей были прсдложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потен- циалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отвсдения (правая рука, левая рука или лсвая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 2.5). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так

Рие.

2.4. Трехосевая

система

координат стандартных

отведений.

Красным цветом показаиы оси трех стандартных отведений от конечностсй в тре- угольнике Эйнтховена (а) и в трехосевой системе коордииат (б).

аУ І.

О тведөние

аУ

К

О тведение

О твед ение

аУҒ

Рис.

ностей.

Внизу — треуголыіик Эйнтховена и расположение оссй трех усиленных однополюс- ных отведений от конечностей.

конеч-

2.5.

Формирование

трех

усилснных

однополюсных

отведений

от

называсмый о б ъ е д и н е н н ы й члектрод

б е р г е р а, который образуется нри еоедиііепии через допол- нительное сопротивление двух конечнооей.

ь д-

Г о л

Запомните! Три уси;іенных одноікхпюсиыч отведсішн оі конечностей

обозначаю т следуюіцим

обра и м:

аУК — уснленное отведение от нравой рукн; аУІ. — усиленное отведение от левой руки; аУҒ' - усн.юнноі оіведеіпч’ от лсвой нміи.

Обозиачение усиленных отведений от конечікктей проис- ходит от первых букв английских слов: «а» аи^іпепіссі (усиленный); «V »- уоііа^е (потенциал); «К» - гі^һі (пра- вый); «Ь» — 1е(1 (левы й); «Ғ» — Гооі (нога). Как видно на рис. 2.5, <ч’и усиленныч одноію.іюсныч отве- дений от конечностей получ.іют, соединяя элекгричеекий центр сердца с местом наложения активною члекгрода данного от- ведения, т. е. фактически — с одной из вершии треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отвсдений на две равные части: гюложительиую, обращепную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенномч электроду Гольдбергера.

2.2.3.

Шестиосевая

система

координат

(по

Вауіеу)

С тандартны е и усиленпые однополюсные отведения от ко- нечностей дают возможность зарегистрирова і ь изменения ЭД С сердпа во ф ронтальной плоскости, т. е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйіпховена. Д.ія более точ- ного и наглядного определения различныч отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для определения иоложения электрической оси сердца, была пред- ложена так назынаемая шестиоеевая система координат |ВауІеу, 1943]. Она получается ири совмещении осей трех стандартных и трех усилениых отвсдсний от конечносгей, про- веденных через электрический центр сердна. ІІоследний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, обращенные соотвепчвенно к активному ( иоложитель- ному) или к отрицагельному электроду (рис. 2.(>). Элсктрокардиографические отклонения в разпых отведе- ниях от конечностей можно рассмагривать как различные проекции одной и гой же Э Д С сердца па оси д ан н ы \ отвеае- ний. ГІоэтому, сопоставляя амплитуд) п поЛярносгь э.іектро- кардиографических комплексов в различных отведепиях, вхо- дящих в состав шестиосевой системы координат, можно доста- точно точно определять величииу и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Нанравление осей отведений принято оиределять в граду- сах. За начало отсчета (0°) условно нринимается радиус, иро-

Рис. 2.6.

Формированис

+аУҒ

шестиосевой системы

коордииат

(по В ауіеу).

веденный строго горизонтально из элсктрического центра ссрд- ца влево по направлению к активному положительному по- люсу I стандартного отвсдения. П оложитсльный полюс II стан- дартного отведения расположен под углом + 60°, отведения аУҒ — под углом + 9 0 °, III стандаргного отведения — под углом +120°, аУҒ — под углом —30°, а аУК — под углом — 150°. Ось отведения аУЬ перпендикулярна оси II стандарт- ного отведения, ось I стандартпого отведения перпендику- лярна оси а\/Ғ, а ось аУК перпендикулярна оси III стандарт- ного отведения. А теперь проверим Вашу зрительную память и умение ра- ботать с иллю сграциями и текстом. О тлож ив учебник, по- старайтесь самостоятелыю, без подсказки изобразить шести- осевую систему координат. Д л я этого: 1) нарисуйте окруж - ность; 2) под углом примерно в 30° проведите в этой окруж- ности 6 диаметров, соответствующих 6 осям отведений от конечностсй; 3) обозначьте направление осей отведений в гра- дусах; 4) обозначьте все 6 отведсний, а такж е положигельные и отрицательные полюса осей этих отведений. Сверьте Ваш рисунок с изображснием шестиосевой систе- мы координат на рис. 2.6 учебника. Советусм Вам несколько раз повторить это задание, так как без хорошего простран- ственного представлсния расположсния осей отведения от ко-

нечностей во фронтальной плоскос- ти Вы не сможете научиться опре- делять положение электрической оси сердца и проводить так называе- мый векторный анализ ЭКГ.

2.2.4.

Грудные

отведения

Грудные однополюсные отведе- ния, предложенные Шіізоп в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в опре- деленных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соеди- нении через дополнительные сопро- тивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объ- единенный потенциал которых бли- зок к нулю (около 0,2 т У ) . Обычно для записи ЭКГ исполь- зуют 6 общепринятых позиций груд- ного электрода на передней и боко-

вой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объ- единенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведе- ний (рис. 2.7). Грудные отведения обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обо- значенного арабскими цифрами. Отведение Уі — активный электрод установлен в ч е т- вертом межреберье по правому краю грудины. Отведение У 2 — активный электрод располож ен в ч вертом межреберье по левому краю грудины. Отведение Уз — активный электрод находится между в т о- р о й и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии. Отведение У4 — активный электрод установлен в пятом межрсберье по левой срединно-ключичной ли- н и и. Огведение У5 — активный электрод расположен на том же горизонтальном уровне, что и У 4 по л е в о й п е р е д н с й подмышечнойлинии. Отведение У6 — активный электрод находится по л е в о й средней подмышечной линии на том же горизон-

тальном уровне,

е т-

Р и с. 2. 7. Расположение 6 элек- тродов грудных отведений на поверхности грудной клет- ки.

что и электроды отведений У 4 и Уб.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конеч-

Рис.

грудных

тальной

2.8.

Раеположенис

отведений

в

плоскости.

6

горизон-

осей

ностей грудные отверстня регистрируют изменения ЭДС серд-

ца преимуіцественно в горизонтальной плоскости. Как показа- но на рис. 2.8, ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющсй электрический центр сердца с местом расположения активного элсктрода на грудной клетке.

У2 и

Уб оказы ваю тся гіриблизительно перпендикулярными друг другу. Советуем Вам несколько раз выполнить следующее зада- ние, не прибегая к помощи учебника:

1) изобразить на бумаге поперечный р азрез грудной клет-

ки;

2) обозначить электрический центр сердца несколько левее средней линии тела; 3) провести и обозначить оси 6 грудных отведений. После этого сверьте Ваши рисунки со схемой, изображен- ной на рис. 2.8.

Итак, в клинической электрокардиографии наиболее широ- кое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отве- дения от конечностей и 6 грудных отведений). Электрокардио- графические отклонения в каждом из этих отведений отра-

ж аю т

суммарную Э Д С всего сердца, т. е. являются резуль-

татом одновременного воздействия на даннос отведенис изме-

няющегося электрического потенциала в левых и правых от- делах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца и т. д.

На рисунке видно, что оси отведений

У|

и Уб,

а

такж е

2.2.5.

Дополнительные

отведения

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении неко- торых дополнительных отведений. Их исиользование особенпо целесообразно в тех случаях, когда обычная программа ре- гистрации 12 общепринятых отведений Э К Г не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электро- кардиографическую патологию или требует уточнения некото- рых количествснных параметров выявленных изменений.

Рис.

отведений

2.9.

Расположение

Үэ.

V?

электродов

(а)

и

осей

(б)

дополнительных

грудных

Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общспринятых грудных от- ведений лишь локализацией активного электрода на поверх- ности грудной клетки. В качестве электрода, соединениого с отрицательным полюсом кардиографа, используют объеди- ненный электрод Вильсона. Отведения У7 — Активный электрод устанэвливают по задней подмышечной (У7) , лопаточной (У8) и паравертебраль- ной (У9) линиям на уровне горизонтали, на которой распо- ложены электроды У4 — Уб (рис. 2.9). Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых измене- нний миокарда в з а д н е б а з а л ь н ы х отделах лево- гожелудочка.

Отведения

У з к — Уек:

грудной

(активный)

электрод

по-

мещают

на

правой

половине

грудной

клетки

в

позициях,

сим-

метричных обычным точкам располож ения электродов У 3 — Уо-

Эти

вых отделов

пра-

отведения

используют

для

диагностики

гипертрофии

сердца.

грудные отведения,

предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потсн-

циалов

поверх-

носги грудной клетки. Д ля записи трех отведений по Нэбу при-

меняют электроды, обычно используемые для регистрации трех

стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно ус-

(красная маркировка про-

вода),

грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) пере-

межреберье по правому краю

Отведения

между

по

Нэбу.

Двухполюсные

двумя

точками,

расположенными

на

ганавливаемый

на

правой

во

рукс

помещают

втором

Рис.

2.10.

Регистрация

ирекордиальиой

каргограммы

в

35

отведепиях

с

по-

мощью специального

миогоэлектродного

пояса.

ставляют в позицию грудного отведения У4 (у верхушки серд- ца), а электрод, располагаюіцийся на левой руке (ж елтая маркировка), помещают на том же горизонталыюм уровне, что и зеленый электрод, но по заднсй подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведе- ние «Оогзаііз» (О ). П еремещ ая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведе- ния «Апіегіог» (А) и «Іпіегіог» (I). Отведения по Нэбу нахо- дят применение для диагностики очаговых изменений мио- карда задней стенки (отведение О), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведе- ние I). Прекордиальная картография. В последние годы все боль- шее распространение в клинической практике получает мето- дика регистрации гак называемой прекордиальной картограм- мы (М агоко и соавт., 3. 3. Д ороф еева, Г. В. Рябы кин а, А. В. Виноградов) в 35 точках на передней и боковой гіовсрх- ности грудной клетки. Электроды устанавливают пятыо гори- зонтальными рядами от второго до шсстого межребсрья по 7 электродов в каждом ряду. Электроды располагаются от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии. На рис. 2.10 изображена регистрация прекордиальной карто- граммы с помощью специального многоэлектродного пояса отечественного производства. Прскордиальная картография позволяет исследовать боль- шую зону миокарда, уточнять локализацию очаговых измене- ний миокарда, а такж е измерять размеры некротической и периинфарктной зоны при остром инфаркте миокарда.

2.3.

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Для получения качественной записн ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правнл ее регистра- ции.

2.3.1. проведения

исследования

Условия

электрокардиограф ического

ЭКГ регистрируюг в специальном помещении, удаленном от возможных источников электричсских помех: электромо- торов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, рас- пределитсльных элекгрощ итов и т. д. Кушетка долж на нахо- диться на расстоянии не менее 1,5— 2 м от проводов элекгро- сети. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под па- циснта одеяло со вшитой металлической сеткой, которая долж- на быть заземлена. Исследование проводится после 10 15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч послс приема пиіци. Болыю й должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобож- дены от одежды. Запись ЭКГ проводится обычно в положснии болыюго лежа на спине, что позволяст добиться максимального расслаб- ления мышц.

2.3.2. электродов

Наложение

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в ниж- ней их трети с помощью резиповых лент н аклады ваю т 4 плас- тинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-ирисоску (рис. 2.11). Для улучше- ния качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Д ля этого необходимо: 1) нредварительно обезж ири ть кож у спир- гом в местах налож ения элсктродов; 2) при значителыю й волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором; 3) под электроды подложить марлевые прокладки, смоченные 5— 10 % раствором хлорида натрия, или покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектрод- ное сопротивление. В настоящее время многие исследователи отказываются от применения марлевых прокладок, которые в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличи- вает электрическое сопротивление кожи, и предпочитают ис- пользовать электродную пасту или по крайней мере обилыю смачивать кожу в местах наложения электродов раствором натрия хлорида.

2.3.3. Подключение

проводов

к

электродам

К каж до м \ '*.'к ктроду, установлошю му на коночностях или

на повсрхности грудной клстки, присоедиияют провод, идуідий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общеиринятой является маркировка входных про- водов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый цвст; лсвая нога иеленый цвег, правая нога (заземление пациента) черный цвет; грудной электрод белый цвет. При наличии в-канального электрокардиографа, позволяю- щего одноврсменно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отве- дениях, к электроду Үі подключают прс^вод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду 2 - желтую, Уз — зе- леную, Vі — коричнсвую, Уя черпую и У(і — синюю или фио- летовую. М ар ки ро вка остальных гіроводов та же, что и в одио-

каиальных электрокардиографах.

2.3.4. усиления

Выбор

электрокардиографа

П р еж д е чем начинаті. заиись ЭКГ, иа все.х кан алах элект- рокарлиографа необходи.мо устанивить одинаковое усиление электрического сиінала. Д ля этого в каждом электрокарди- ографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 т У . Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом,

чтобы напряж ение 1 гпУ вызывало отклонение гальваном етра и регистрирующсй системы, равнос 10 мм. Д л я этого в поло- жении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милли- вольт. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов Э К Г (1 шУ = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 гпУ = 15 или

20 мм).

2.3.5. Запись

электрокардиограммы

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. Вна- чале записываю т Э К Г в стандартных отвсдениях (I, 11, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (аУК, аУЬ и аУҒ) и грудных отведениях ( У і — У 6). В каж дом отведении занисывают не менее 4 сердечных циклов РС}К8Т. ЭКГ' ре- гистрируют, как правило, при скорости движения бумаги

50 мм*с- 1 . М еньшую скорость (25 м м -с _ | ) исиользуют при не-

обходимости более длительной записи ЭКГ, например для диаг-

ностики нарушений ритма. Сразу после окончания исследования на бумажной ленте

записывают фамилию, имя и отчество пациеита, его возраст, дату и время исследования, номер истории болезни. Лента с

ЭКГ

специальный бланк в той же последовательнрсти, которая

была рекомендована для съемки ЭКГ.

долж на быть разрезана по отведениям и наклеена на

2.4.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ПРОБЫ

Фуикциональные пробы значительно расширяют диагности-

ческие

ляют выявить скрытые электрокардиографичсские нарушсния, которые по разпым причипам ие могли быть зарегистрированы при обычном электрокардиографическом исследовании в покое (скрытая коронарная недостаточность, преходящис нарушения ритма). Из всего множества функциональных проб приведем описа- ние лишь наиболее распространснных.

метода электрокардиографии. Они позво-

возможности

2.4.1. Пробы

с физической

нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, пре- ходящих нарушений ритма сердца и для установления инди- видуальной толерантности больных к физической нагрузкс. Физическая нагрузка, как известно, оказываст разнообраз- ное действие на сердечно-сосудистую систему, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артсриального

давлсния, увеличенис работы сердца и соответственно потреб- ности миокарда в кислороде. У здорового человека это гіри- водит к адекватиому расширению коронарных сосудов и уве- личению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных атеросклсрозом коро- нарных артерий увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровожда- ющсйся приступом стеиокардии и изменениями на ЭКГ. Существуст несколько мстодов нроведения пробы с физи- ческой нагрузкой. До последнего времени широко ирименялась так называемая проба М астера с использованием двухстуиен- чатой лестницы с высотой ступсңсй 22,5 см. В течение 1,5 мин больной должен выполнить определеннос число восхождений на лестницу, которое определяется массой тела больного, его полом и возрастом и рассчитывается по специальиым табли- цам. Э К Г регистрируют в 12 общспринятых отвсдениях или

У 2, У4 и

Уб. Исследование проводят до иагрузки, сразу иосле ее окон- чания и через 5, 10 и 15 мин, вплоть до возвраіцения всех ио- казателей ЭКГ к исходному уровню. При высокой физической работоспособности пациента время исследования и соотвстст- венно число восхождсний на лестницу удваивается («двойная

проба М асгера»). В настояіцее врсмя все болыпее распространение в клини- ческой практикс получают пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометрс или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступной является велоэргометрия. Ис- пользуемый для этой цели велоэргометр позволяет строго до- зировать физическую нагрузку и оценивать величину выгтол- ненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокар- диограф (желатсльно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровия артериального давления и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится иссле-- дование, должен быть оснащен дсфибриллятором и набором средств для оказапия неотложной помощи. Велоэргометрическую пробу проводят обычио в первой по-

ловине дня натошак или

чтобы за сутки до ироведения исследования пациеит не прини-

мал лекарственных прспаратов, оказывающих влияние на ре- зультаты иробы с физической нагрузкой: сустака, нитронга, 0-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, мочегонных, неко-

торых

(по сокращ енной программе) в отведениях I, II, III,

через 2— 3 ч после еды. Жслательно,

противоаритмичсских

ирепаратов.

вслоэргометри-

ческой пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно

кГм/м ин.

можно

осущ ествлять как непрерывно в течение 15— 20 мин (у отно- сительно хорошо трснироваиных лиц с заведомо высокой то-

Применяются

3

или

5

различные

мин

схемы

проведения

с

мощности

величины

каж ды е Такое

начиная

повышение

150

ступенеобразное

нагрузки

лерантностью к физической нагрузке), так и с 3— 5-минутными гіерерывами для отдыха после каж дой ступени нагрузки (у ме- нее тренированиых лиц или больных с заболеваниями сердца). Велоэргометрическую пробу проводят под постоянным контролем ЭҚГ на экране осциллоскопа, уровня артериального давления и состояния больного. Запись ЭКГ и измсренис ар- териального давления проводят до начала исследоваиия, в конце каждой минуты пробы, а также на 30-й секунде,

1,

2,

3,

5,

7

и

10-й

минутах

отдыха.

Критерии прскращения пробы и анализ ее результатов иод- робно рассматриваю тся в главс 8. Велоэргометрическая проба противопоказана при остром ипфаркте миокарда и предынфарктном состоянии, сердечной недостаточности, остром тромбофлебите, выраженной дыха- тельной недостаточности. Отпосительными противопоказани- ями к провсдению пробы с дозированной физической нагруз- кой на велоэргометре являются выраженная артериальная гипсртензия (артериальное давление выше 220/130 мм рт. ст.), тахикардия неясного гснеза (частота ритма выше 100 ударов в минуту), тяжелые иарушения ритма и проводимости, обмороч- ныс состояния в анамнезе, лихорадка.

2.4.2.

Проба

е блокаторами

р-адренорецепторов

Проба с блокаторами р-адренорецеиторов (анаприлин, индерал, обзидан) проводится с целью уточпеиия природы вы- явлснных рансс элсктрокардиографических нарушений про- цесса реполяризации (сегмснта — Т и зубца Т) и проведе- ния дифференциальной диагностики функциональных (нейро- циркулягорная дистония, дисгормональная миокардиодист- рофия) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца. Исслсдование проводят утром натощак. После регистрации исходиой ЭКГ в 12 общепринятых отведениях больному дают внутрь 40—80 мг анаприлина (обзидан, индсрал) и записы- вают повторно Э К Г через 30, 60 и 90 мин после приема препарата. При функционалыіых обратимых изменениях миокарда, сопровождающихся изменениями конечной части желудочко- вого комплекса (сегмснта — Т и зубца Т ), прием £і-адрено- блокаторов в большинстве случаев приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (ноложительная проба). Электро- кардиографические нарушения огранической природы не пре- терпевают существенных изменений после приема прспарата (отрицательная проба). Под влиянием блокаторов р-адрено- рецепторов возможны небольшая брадикардия и увеличение продолжительности интервала Р <?(/?). Проведение пробы противопоказано больным с броихиалыюй астмой и сердечпой недостаточностью.

2.4.3. Проба

с хлоридом

калия

ГІроба с хлоридом калия применяется с той же целью, что и проба с (і-адреиоблокаторами. После записи исходной ЭКГ больному дают внутрь 6— 8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 80 мин после приема калия. Частичная или полная нормализа- ция ранее измсненных сегменга /?5 — Т и зубца Т после при- ема препарата (положительная проба) наступает, как прави- ло, при функциональных измснсниях миокарда. Отрицательная гіроба чаіце свидетельствует об органических процессах в сер- дечной мышце. При проведепии пробы можст иногда появиться тошнота и слабость.

2.4.4. с дипиридамолом

Проба

Проба с дипиридамолом (курантилом) применяется с целью выявления коронарной нсдостаточности, особенно в тех случаях, когда по разным причииам невозможно проведение пробы с дозированной физической нагрузкой. Внутривенное введение дипиридамола, являюіцегося мош- ным вазодилататором, приводит к значительному расширению интактных коронарных артерий, не пораженных атеросклеро- зом. В рсзультате этого у больных ИБС происходит пере- распределепие кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда и, наоборот, снижение кровотока в ишемизирован- ных участках сердечной мышцы (так называемый феномен об- крадывания). Д ипиридамол вводят внутривенно в дозе 0,75 мг на 1 кг

массы тела, что составляет обычно 9 — 12

мл 0,5 % раствора.

3 равные

части, которые вводят в 3 этапа. В течение первых 3 мип вво- дят первую трсть дозы, затем в течение следующих 3— 5 мин

вторую часть дозы. Если к этому времени не появятся клини- ческис или(и) электрокардиографические признаки ишемии миокарда (см. главу 8) на протяжении следующих 3 — 5 мин вводят последнюю треть дозы. Дипиридамоловую пробу осуществляют под постоянным ЭКГ-контролем. При отсутствии признаков ишемии миокарда ЭКГ регистрируют еще 10, 15 и 20 мин после окончания введе- ния препарата. Исследование завершают внутривснным вве- деиием 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, который является физиологичсским антагонистом дипиридамола.

Чащ е всего расчетную дозу препарата делят на

КОНТРОЛЬНЫ Н

ВОПРОСЫ

1.

Какой

электрод условно

назы вается

активным

и какой

объединенным?

(2.2)

2.

При

каком

попарном

подключении

электродов,

расположенных

на

ко-

нечиостях, образую тся

I, II и III стандартные отведения?

(2.2.1)

3.

4.

(2.2.2)

Что

Қак

называется

образую тся

осью

усшіенныс

электрокардиографического

однополюсные

отведепия?

от

(2.2.1)

конечиостей?

отведения

грудные однополюсные отведения?

6. Каковы диагностические возможиости доиолнительных грудных отведе-

5.

Как образую тся

(2.2.4)

ний У7 — У9?

(2.2.5)

7. Перечислите

приемы,

которые

используют

при

наложении

электрокар-

диографических электродов для уменыпения количества наводных токов и

улучшения

8. Н азовите маркировку (цвет) проводов, которые подключают к электро-

дам, расположепным на конечностях, а такж е на грудной клетке в позициях

качества

записи

ЭКГ.

(2.3.2)

V,

У6.

(2.3.3)

 
 

9.

Д ля

какой

цели

иснользуется

регистрация

калибровочиого

контроль-

ного милливольта?

(2.3.4)

10.

Каковы цели проведения иробы с дозированной физической нагрузкой?

(2.4.1)

11.

С какой целью используют пробы с калием и обзиданом (индсралом)?

(2.4.2

и 2.4.3)

12.

Назовите

цели дипиридамоловой

пробы.

(2.4.4)

3

а

НОРМАЛЬНАЯ

Г

л

а

в

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА

Л ю бая ЭКГ еостоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражаюіцих сложный процесс распространения

волны возбуждения по сердцу. Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, (}, Р, 5 и Т различны в разных электрокардиограф ичсских огведениях и определяются величиной и направлением иро- екции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Напомним, что, если ироекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регистрирустся отклонение вверх от изолипии — иоло- жительные зубцы Р, Р или Т, как иоказано на рис. 3.1, б. Если проекция вектора обращ ена в сторону отрицательного элект- рода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии —

отрицательные зубцы Р,

когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии (рис. 3.1, а). Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т. е. отклоняется то вверх ( + )» то вниз ( — ) от изолинии (рис. 3.1, г). В дальнейшем Вы будете часто встречаться с ситуацией, когда ередний результирующий вектор (Р, С?/?5 или Т) перпендикулярен оси огведения, как это показано на рис. 3.1, г, и его проекция на ось этого отведения равна нулю. Запомните, что в этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, Р и 5 ) , алгебраическая сумма которых равпа нулю.

ф, 5 или Т (рис. 3.1, в). В случас,

Рис. 3.1. Зависимость формы члскгрокардиографических комплексов от вели- чины и направления моментных и средних резульгируюших векторов источ- ника тока на ось электрокардиографического отведения. Объяснсние в тексте.

3.1.

ЗУБЕЦ

Р

Зубец Р отраж ает процесс дсполяризации правого и левого предссрдий. Как показано на рис. 3.2, а, в норме во фронталь- ной гілоскости срсдний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположеи почти параллелыю оси II стандартпого отведсния и ироецируется на положительные части осей отведений II, аУҒ I и III. Ііоэтому в этих отведе- ниях обычно регистрируется положительный зубец Р, име- ющий максимальную амплитуду в I и II отведениях. В отведении аУК зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р просцируется на отрицательную часть оси этого от- ведсния. ІІоскольку ось отведения аУЬ перпендикулярна направле- нию среднего результирующего всктора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинствс случаев регистрируются двухфазный или иизкоамплитудпый зубец Р. При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (напримср, у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллелыіым оси отвсдения аҮҒ

— іЛ_

А

Р

-п

іа

х

Р

б

- т

а

х

Рис. 3.2.

ном (а ), вертикальном (б) и горизонтальном (в) ноложении срсднего рсзуль-

тируюіцсго вектора Р деиоляризации предсердий.

Ф ормироваиие зубца Р в 6 отведепиях от копечпоетей при нормаль-

(рис. 3.2,6), амилитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и аУҒ и уменьшается в отведениях I и аУЬ. Зубец Р ^ і при этом может стать даж е отрицательным. Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например, у гиперстеников) всктор Р парал- лелен оси I стандартного отведения (рис. 3.2, в). При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и аУЬ. Рауь становится положительным и умсньшастся в отвсдениях III и аУҒ. В этих случаях проекция вектора Р па ось III стандарт- ного отведения равна нулю или даж е имеет отрицательное значение. Поэтому зубец Рт можст быть двухфазным или от- рицатсльным (чаще при гипертрофии левого предсердия). Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и аУҒ зубец Р вссгда положительиый, в отведеииях III и аУЬ он может быть положительпым, двухфазиым или (редко) отри-

цательным, а в отведении аУТС зубец Р всегда отрицательный. В горизонтальной плоскости средний результирующий век- тор Р обычно совпадает с паправлением осей грудных огве- дений У,|.— У 5 и проецируется на положительные части осей

отведений

как это показано на рис. 3.3. ІІоэтому у

здорового человека зубец Р в отведепиях У2 У6 всегда по- ложительный. Направление срсднсго всктора Р почти всегда перпеиди- кулярно оси отведения Уі, в то же время направление двух моментных вёкторов деполяризации различно. Первый началь-

У 2 — Уо,

Рис.

отведениях.

3.3.

Формироваиие зубца

Р

при деиоляризации

предсердий

в

6

грудных

ный моментный вектор возбуждения иредсердий ориентирован вперсд, в сторопу положительного электрода отведения Уі, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обраіцен назад, в сторону отрицатсльного полюса отведения

Уі.

Поэтому

зубец

Р У, чащ е

бывает

двухфазным

).

Пер-

вая

положительная

фаза

зубца

Ру„

обусловлснная

возбужде-

нием иравого и частично левого предсердий, больше второй

фазы зубца отражающ ей относительно ко-

роткий период конечного возбуждения только левого предсер- дия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца Ру, слабо выра-

ж ена

Таким образом, у здорового человека в грудпых отведениях

У ‘2 — \^б всегда регистрируется положительный зубец Р, а в от- ведении Уі о н может быть двухфазным или положительным.

1,5— 2,5 мм, а продол-

жительность — 0,1

отрицательной

и зубец

Ру,

положительный.

Амплитуда

зубцов

с.

Р

не

превышает

 

Запомните!

I.

В норме в отведениях

I,

II, аУҒ, Уг

Уб зубец Р всег-

да

положительный.

 
 

2.

В

отведениях

III,

аУЬ,

Уі

зубец

Р

может

быть

положительным,

двухфазным, а в отведсниях III и аУІ. нногда д а ж е

отрицательным.

3. В отведении ^аУД_ зубец

4. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 с, а его амплиту-

Р всегда

отрицательный.

да —

1,5

2,5 мм.

 

3.2.

)

Интервал

Р — Ф(/?)

изм еряется

от

начала

зубца

Р

до

на-

чала

желудочкового

комплекса

(зубца

<5 или

Р ).

Он

от-

ражаст

продолжительность атриовентрикулярного

проведсния,

Рис.

сегмепт Р — (}(Р)

3.4.

Интервал

Р С}(Р) ЭКГ.

и

т. е. время распространения возбуж дения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 3.4). Не сле- дует иутать интервал Р — (?(/?) с сегментом Р (?(/?), ко- торый измеряется от конца зубца Р до н ачала ф или /?. Длительность интервала Р — Р(/?) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокраіцений: чем она выше, тем короче интервал

Я -(? (/? ).

3.3.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ

КОМПЛЕКС

ОР5Т

Желудочковый комплекс ф/?5Г отражаст сложный процесс распространения (комплекс (?/?5) и угасаиия (сегмент /?5 — Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса р /?5 достаточно велика и прсвы-

буквами латинского 5 мм) — строчными

буквами <?, г, 5, как это показано на рис. 3.5. Зубцом Я называют любой положительный зубец, входя- щий в состав комплекса С}РЗ. Если имеется несколько таких иоложительных зубцов, их обозначаю т соответственно как /?, /?', Р " и т. д. Отрицательный зубец комплскса (?/?5, непосред- ственно прсдшествующий зубцу Р, обозначают буквой ф (д), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом Р, — бук-

вой 5 (5 ) . Если на ЭКГ регистрирустся только отрицательное откло- ненис, а зубец Р отсутствует совсем, жслудочковый комплекс обозначаю т (25. Варианты конфигурации комплекса С?/?5 изо- бражены на рис. 3.5. Генез отдельных зубцов комплекса (?/?5 в различных отве- дениях можно объяснить существованием трех моментных век- торов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси электрокардиографических отведений.

шает 5 мм, их обозначаю т заглавными алф ави та <3, /?, 5 , если м ала (менее

3.3.1.

Зубец

О

В

больш инстве

начальным

кардиографических

отведсний зубец

деполяризации

0,02

с.

К ак

(? обу-

меж-

показано

словлен

желудочковой

вектором перегородки — всктором

моментным

на рис. 3.6, а, во фронтальной плоскости начальный момент- ный вектор ориентирован с л е в а н а н р а в о и н е с к о л ь - к о в в е р х. Он просцируется обычно на отрицательные части осей отведений I, II, III, аУЬ и аУҒ. К ак правило, вс- личина этой проекции небольшая, соответственно зубцы <3 в отведениях от конечностей имеют малую амплитуду. Следует помнить, что при любых положениях сердца в грудной клетке величина зубцов ф У здорового человека не долж на превыш ать ‘Д амплитуды зубца Я в этом ж е отве- дении, а его продолжительность — 0,03 с. Исключение составляет отведение аУН, в котором регист- рируются глубокие и широкие зубцы (2, значительно превы- шаюіцие амплитуду зубцов гаук, или весь желудочковый

зубцы ф аур обусловлены не

комплекс имеет вид (25. Однако

начальным, а вторым (средним) момснтным вектором 0,04 с

(см.

раздел

3.3.2).

В горизонтальной плоскости (рис. 3 .6 ,6 ) начальный мо-

ментный вектор (0,02 с) ориентирован слева направо и впе- ред, проецируясь при этом на положительные части осей груд- ных отведений Уі и Уг. Поэтому в этих отведениях регистри- руются сравнительно небольшие положительные зубцы гу, и Одновременно этот началыіый момснтный вектор проеци- руется на отрицатсльные части осей отведений Уе, где фиксируются неболыпие зубцы И х амплитуда такж е не превыш ает 1/ 4 высоты зубцов /?у4—V., а длительность — 0,03 с.

Запомните! 1. В норме зубец ф может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отвсдениях от консчностей и в грудных отведениях М* — Уе.

2. Амплитуда нормального зубца (,) во всех отведениях, кроме аУК,

не прсвышает ‘/ч высоты зубца /?, а его продолжительность 0,03 с.

3. В отведении аУК у здорового человека может быть зафиксировап

глубокий

и широкий зубец

Р

или даж е

комплекс

грудных

отведениях (б) нод влиинисм начального моментного вектора желудочковой деполяризацни 0,02 с. Объяснеаие в тексте.

Рис.

3.6.

Формирование

ЭКГ

в отведениях

от

конечностей

(а)

и

в

3.3.2.

Зубец

К

Зубец /? во всех отведениях, за исключением правых грудг ных отведений (V і, У2) и отведения аУН, обусловлен проек- цией на оси отведений второго (среднего) момент- ного всктора или условно вектора 0,04 с. Вектор

0,04 с отраж ает процесс дальнейшего распространения воз- буждения по миокарду правого и левого желудочков. Но, поскольку левый жслудочек является более мощным отделом сердца, вектор /? ориентирован в л с в о и в н и з , т. с. в сторону левого желудочка (рис. 3.7). Как видно на рис. 3.7, а, во фронтальной плоскости вектор 0.04 с проецируется на положительныс части осей отведсний 1, II, III, аУЬ и аУҒ и на отрицательную часть оси отведения аУК. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключе- нием аУК, формируются высокие зубцы /?, иричсм при нор- мальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец /?и имеет максимальную амплитуду. В отведении аУГС, как было сказано выіне, всегда преобладаег отрицательное отклонение — зубец 5, С? или (?5, обусловлснный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения. При вертикальном положснии сердца в грудной клетке зу- бец К становится максимальным в отведениях аУҒ и II, а при горизонтальном иоложении в I стандартном отведснии и не- сколько увеличивается в отвсдеииях аУЬ (нодробнес см. главу IV). В горизонтальной плоскости грудных отведений (рис. 3.7, б) всктор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения У4. ГІоэтому зубец /?у4 превыпіает по амплитудс зубцы /? в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 3 .7 ,6 . Таким образом, в левых грудных отведениях

И формируется в результате проекции глав-

ного моментного вектора 0,04 с на положителыіые части этих отведений. Оси нравых грудных отведений (Үі, У2) обычно перпснди- кулярны направлению главного моментного всктора 0,04 с, по- этому последиий почти ие оказывает свосго влияния на эти отведения. Зубец /? в отведсниях Уі и У2, как было иоказано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведе- ний начального моментного выбора (0,02 с) и отраж ает рас- пространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца /? постепенно увеличивается от отведения У| к отведению У4, а загем вновь несколько умень- ш ается в отведениях Уб и У6. Высота зубца /? в отведениях от конечностей не превыпіает обычно 20 мм, а в грудных отве- дениях — 25 мм. Иногда у здоровых лиц зубец л/, столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отвсдении У| приоб-

ретает

(У4 — Уб) зубсц

вид

С?5.

Для

сравнителыюй

характеристики

времени

распростране-

Рис. 3.7. Формирование ЭКГ в отведениях от конечностей (а) и в грудных отвсдсниях (б) под влиянием среднего моментңого вектора желудочковой деполяризации 0,04 с.

Рис.

3.8.

Измерение

интервала

виутреннего отклонения.

а и б — нормальная нрололжите.іыіогть интсрвала внутрсннего отклонсния в от-