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REVISTA MÉDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMÉRICA LXVII (593) 233-236 2010

OBSTETRICIA

INFECCIONES URINARIAS
EN EL EMBARAZO

Josette Bogantes Rojas*


Gastón Solano Donato*

SUMMARY INTRODUCCIÓN Existen cambios anatómicos y


funcionales que predisponen a
Urinary tract infections as a La infección del tracto urinario ITU durante el embarazo dentro
group are the most common (ITU), constituye una de las de los cuales encontramos: la
bacterial infections in pregnant infecciones más frecuentes durante hidronefrosis del embarazo; au-
women. Physiological changes el embarazo con una incidencia mento del volumen urinario en
in pregnancy predispose wom- aproximada de 5% a un 10%(1,6,3). los uréteres; disminución del tono
en to acute upper urinary tract Los microorganismo involucrados ureteral y vesical (estasis urinaria);
infections. The range of UTIs más frecuentemente son las obstrucción parcial del uréter por
includes asymptomatic bacte- enterobacterias, entre ellas las el útero grávido y rotado hacia la
riuria, cystitis and pyelonephri- más común en un 80% es la derecha; aumento del PH de la
tis. Screening for ITUs during Escherichia coli, también se orina; hipertrofia de la musculatura
pregnancy is worldwide recom- longitudinal del uréter; aumento
encuentra la Klebsiella ssp,
mended to prevent preterm la- de la filtración glomerular; au-
Proteus mirabilis, Enterobacter
bor as well as potentially fatal mento del flujo vesicoureteral
ssp, así como; el Streptococcus
maternal complications such as e incremento de la secreción
del grupo B y Staphylococcus
shock from pyelonephritis. urinaria de estrógenos(1,4). También
coagulasa negativo (1) .Organismos
menos comunes que también se encuentran factores de riesgo
ABREVIATURAS
ITU: infección del tracto urinario, ITUs: pueden ocasionar infecciones para este tipo de infecciones,
infecciones del tracto urinario. gr: gramo. son Gardnerella vaginalis y siendo mayor en casos de nivel
BA: bacteriuria asintomática. mg: Ureaplasma ureolyticum (4). socioeconómico bajo, historia
miligramos. UFC: unidades formadoras
de colonias. ml: mililitros * Médico Asistente General, Área de Salud de Pavas
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previa de infección del tracto la esclerosis múltiple (2). Toda más utilizados en mujeres no
urinario, anemia drepanocítica, bacteriuria asintomática durante embarazadas se encuentra el
diabetes mellitus y vejiga neu- el embarazo debe ser tratada. trimetoprim sulfametoxazol, el L
rogénica(5). Las infecciones del Inicialmente el tratamiento se cual está contraindicado durante un
tracto urinario se pueden clasifi- dará en forma empírica según la el embarazo por su efecto em
car en tres apartados: bacteriuria etiología más frecuente (E. Coli inhibitorio sobre el metabolismo pr
asintomática, cistitis y pielone- en un 80% a 90%) y buscando de los folatos y su asociación a te
fritis los cuales se discuten a siempre el bienestar tanto de la posibilidades de defectos del tubo oc
continuación. madre como del producto. Dentro neural. De la misma forma las no
de los antibióticos utilizados con sulfonamidas en el tercer trimestre lo
BACTERIURIA más antigüedad se encuentran están asociadas a una mayor de
ASINTOMÁTICA los β lactámicos, principalmente incidencia de kernicterus en el di
ampicilina. Sin embargo su uso se recién nacido. Las quinolonas po
La bacteriuria asintomática (BA) ve limitado debido a la creciente están contraindicadas por el riesgo lo
es la infección del tracto urinario resistencia de la E. Coli, sumado de artropatía en el recién nacido m
más común durante el embarazo, a la disminución de hasta un 50% (7)
. En caso de no ser tratada la ne
encontrándose entre 2% y 7% en de su concentración plasmática BA puede contar con una serie de ci
todas las mujeres embarazadas (5). debido a los cambios fisiológicos complicaciones. Según diferentes ag
Se define como la colonización y farmacocinéticas del embarazo. autores la progresión de una BA a de
bacteriana significativa del tracto Actualmente las cefalosporinas pielonefritis oscila entre un 20% a de
urinario inferior sin presentar son los antibióticos más usados un 50% (1, 2, 3,4, 7). El riesgo de parto di
síntomas(2). El diagnóstico suele y seguros durante el embarazo, pretérmino es, aproximadamente em
realizarse con la presencia de siendo la cefalexina la más el doble que en aquellas mujeres de
100,000 unidades formadoras de utilizada a dosis de 500 mg embarazadas que nunca han
colonias de un mismo germen en cada 6 horas por 7 a 10 días. presentado BA. Se piensa que esto
un cultivo de orina recogido en Otras opciones terapéuticas es debido a la provocación directa
la mitad de la micción. Ante la utilizadas con muy buen resultado de la labor de parto por parte de E
presencia de dos o más bacterias son la nitrofurantoína (con las endotoxinas bacterianas o gr
en el cultivo se debe considerar contraindicación en el tercer por una cascada mediada por ge
la posibilidad de contaminación trimestre) a dosis de 100 mg cada prostaglandinas (2). .A diferencia ap
de la muestra ó infecciones 12 horas por 7 días y amoxicilina de lo pensado anteriormente no du
intrahospitalarias(6). Dentro de con acido clavulánico a dosis de parece existir relación entre la de
los factores predisponentes para 500 mg cada 8 horas igualmente BA y la preeclampsia o anemia. po
la BA se encuentra el bajo nivel por 7 días. Se han descrito Se ha descrito hasta un tercio de en
socioeconómico, edad de la mujer, tratamientos con monodosis de recurrencia en la BA por lo que se 50
comportamiento sexual e historia cefalexina 2 gr, nitrofurantoína recomienda realizar un urocultivo m
de ITU previas; Además hay 200 mg o amoxacilina 3gr. De la aproximadamente 10 días poste- y
patologías médicas que cursan misma forma hay estudios con riores a finalizar el tratamiento pi
con una mayor prevalencia de esquemas de tratamiento de 3 antibiótico. Asimismo, se deben de
BA durante el embarazo como la días. Sin embargo no se cuenta realizar urocultivos mensuales pa
drepanocitosis, Diabetes Mellitus, con evidencia suficiente como hasta finalizar el embarazo. ri
inmunocompromisos varios y para recomendar alguno de estos a
patologías neurológicas como esquemas. Dentro de los fármacos tr
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no CISTITIS incluye disuria, polaquiuria, Una vez conocido el germen la
el micción urgente acompañado terapia antibiótica nunca debe ser
el La cistitis aguda complica de de dolor suprapúbico, orina mal menor a 10 días. El tratamiento
te un 1% a un 4% de todos los oliente y en ocasiones hematuria requiere el ingreso hospitalario en
to embarazos (5). Su cuadro clínico se (síntomas de cistitis) acompañado la mayoría de los casos pensando
mo presenta con disuria, polaquiuria, de fiebre, dolor lumbar intenso y en el riesgo de parto pretérmino y
a tenesmo vesical, piuria y en constante, escalofríos, sudación, de complicaciones de tipo séptico
bo ocasiones hematuria. Este cuadro alteración del estado general. A que puedan surgir (6). Sin embargo,
as no presenta fiebre ni dolor lumbar la exploración física hay puño existen criterios para el manejo de
re lo que nos ayuda a diferenciarlo percusión lumbar homolateral pielonefritis aguda en el embarazo
or de una infección urinaria alta. Su positiva (1). Para su diagnóstico de forma extrahospitalaria los
el diagnóstico incluye un urocultivo la clínica se confirma con un cuales se citaran a continuación:
as positivo asociado a sintomato- urocultivo mostrando >100,000 • Idealmente previo período de
go logía. En caso de presentar sinto- UFC/ml de orina. En el sedimento observación de 24 horas
do matología con un urocultivo se encuentra leucocituria, puede • Tolerancia a los medicamentos
la negativo debe sospecharse infec- haber cilindros leucocitarios, pro- orales
de ción por Chlamydia. [8]. Los teinuria y hematíes. El tratamiento • Ausencia de signos y/o
es agentes etiológicos y el tratamiento temprano y agresivo es importante síntomas de sepsis
a de la cistitis son similares a los para prevenir complicaciones de la • Ausencia de disfunción
a de la BA. A diferencia de esta el pielonefritis (4). Este se iniciará de orgánica
to diagnóstico de cistitis durante el forma empírica inmediatamente • Factibilidad de control y toma
te embarazo no incrementa el riesgo antes de disponer del resultado de de medicamentos en casa(5)
es de presentar pielonefritis. urocultivo y antibiograma. Dentro
an del tratamiento más adecuado y sin Un esquema de tratamiento para
to PIELONEFRITIS efectos nocivos para el desarrollo pielonefritis a nivel intrahospi-
ta embrionario encontramos las ami- talario durante el embarazo es el
de Es la complicación médica nopenicilinas, cefalosporinas, siguiente:
o grave más frecuente durante la penicilinas, caboxipenicilinas, Fluidos intravenosos
or gestación (6) .Su incidencia es de monobactámicos(1). Existen cier- Antibioticoterapia parenteral
ia aproximadamente un 1% a 2% tos medicamentos que tienen
no durante el embarazo y en presencia restringido su uso en el embarazo 1o, 2o, 3o trimestre:
la de bacteriuria asintomática, este dentro de los cuales se destacan: Amikacina 1 gr (IV c/24hs )
a. porcentaje puede elevarse por Trimetroprim/Sulfametoxazol: más
de encima de un 25%(1, 2,5) hasta un contraindicado en el primer Ceftriaxona 1 gr (IV c/24 hs)
se 50%(1,2) inclusive. Se presenta con trimestre por su potencial terato- Esquema alterno
vo más frecuencia durante el segundo génico y en el tercer trimestre Claritromicina 500 mg (IV
e- y tercer mes de gestación. La por desplazar la bilirrubina de c/12 hs) más
to pielonefritis aguda es una infección los sitios de unión aumentando Amikacina 1 gr (IV c/24 hs) (1)
en de la vía excretora alta y del el riesgo de kernicterus (2),
es parénquima renal de uno ó ambos tetraciclinas: han sido asociadas Una vez ingresada la paciente
riñones, casi siempre secundaria con decoloración en la decidua se deben realizar los siguientes
a una BA no diagnosticada ó no dental, quinolonas: en estudios controles:
tratada correctamente. La clínica animales mostraron artropatías(5). • Tacto vaginal y test de Bishop
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• Protocolo general de la unidad peso al nacer, prematuridad (parto plicaciones importantes como
de medicina materno-fetal antes de las 37 semanas), bajo parto pretermino y shock la
• Control de temperatura cada peso en nacimientos pretérminos. busqueda de ITU durante el
12 hs En cuanto a las complicaciones embarazo es recomendada mun-
• Control de diuresis cada 24 hs maternas, se presenta labor dialmente.
• Control de dinámica uterina prematura, hipertensión, anemia,
cada 12 hs amnioitis, edema pulmonar e BIBLIOGRAFÍA
• Monitorización fetal no insuficiencia respiratoria (mediado
estresante cada 24 hs por la endotoxina) (4); siendo estas 1. Álvarez, G. Echeverría, J. Garau, A.
Lens,V. Infección Urinaria y embarazo.
• Ecografía renal (útil en las principales..
Diagnóstico y Terapéutica. Revista de
recurrencia de ITU) Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina.
• Hemoleucograma, urea, CONCLUSIÓN No 155. Marzo 2006
creatinina, acido úrico, 2. Bass, P. Jarvis, J. Mitchell, Ch. Urinary
Tract Infections. Primary Care Clinical
urocultivo, función hepática, Debido a la morbilidad que implica Office Practice. .Divisions of General
hemocultivo, electrolitos (6). la ITU para la madre y el feto es Internal Medicine and Pediatrics,
indispensable la identificación University of Louisville. 30. Pag 41-
61.2003
Transcurridas 48 horas afebril, se y erradicación temprana de la
3. Connolly, AM. Thorp,J. Infections in
puede pasar a antibioticoterapia bacteriuria asintomática, esto Urology: Urinary Tract Infections in
oral y valorar el alta hospitalaria con el fin de evitar su evolución Pregnancy. Urologic Clinics of North
de acuerdo a los resultados a cistitis o pielonefritis y demás America. Volume 26. No4. November
1999.
analíticos y ecográficos así como complicaciones. Toda embarazada 4. Denzell, J.Lefevre, M. Practical
a la evolución de la paciente; y debe sistemáticamente ser estu- Therapeutics: Urinary Tract Infections
continuar ambulatoriamente el diada y tratada apropiadamente. El during Pregnancy. American Family
Physician. Vol 61. No 3. February 2000.
tratamiento durante 14 días. Se método de elección es el urocul- 5. Gilstrap, L. Ramin,S. Medical
debe realizar un urocultivo de tivo, el cual debe de ser aplicado Complications of Pregnancy: Urinary
control 1-2 semanas tras finalizar el desde el primer trimestre de Tract Infections during Pregnancy.
Obstetrics and Gynecology Clinics. Vol
tratamiento y luego mensualmente gestación. Existen en la actualidad
28. No 3. September 2001.
hasta el parto (1). Aproximadamente múltiples esquemas de tratamiento 6. Magnet, A. Beltrán, D. Crespo, A.
en un 5% de los embarazos se seguros y efectivos durante el Infecciones Urinarias en el Embarazo:
presenta recurrencia de ITU, embarazo. Diagnóstico y Tratamiento. Clínicas
urológicas de la Complutense. vol 5.
en estos casos se recomienda Pág. 203-208. Servicio de Publicaciones
la profilaxis antibiótica con RESUMEN UCM. Madrid 1997.
cefalexina o nitrofurantoína 7. McLaughlin, S. Culley, C. Carson.
Urinary Tract Infections in Women. The
una vez al día, asociando el Las infecciones del tracto urinario
Medical Clinics of North America. Vol
urocultivo mensualmente (2,4). Las son las infecciones bacterianas 88. Pag 417-429. 2004.
complicaciones maternas y fetales más frecuentes en las mujeres 8. Mittal, P., Wing,D. Urinary Tract
derivadas de las ITU durante el embarazadas. Los cambios fisio- Infections in Pregnancy. Clinics in
Perinatology. Vol 32. Pag 749-764. 2005
embarazo pueden ser devastadoras, lógicos propios del embarazo
y por ello la importancia de realizar predisponen a infecciones del
un diagnóstico pronto y certero así tracto urinario alto. Las infec-
como un tratamiento inmediato. ciones urinarias comprenden
Dentro de las complicaciones bacteriuria asintomática, cistitis
perinatales encontramos bajo y pielonefritis. Debido a com-