TEMA 17: PATOLOGÍA BILIAR BENIGNA

ANATOMÍA

Vesícula: Estáá ubicádá entre el lóá buló cuádrádó y lós lóá bulós derechó e izquierdó del híágádó y se hállá unidá á eá ste en el lechó vesiculár
pór medió de tejidó cónectivó y vásós, peró excepciónálmente tiene un verdáderó mesenterió ó estáá dentró del mismó híágádó (vesíáculá
intráhepáá ticá). El fóndó y lás cárás inferiór y láterál de lá vesíáculá se encuentrán cubiertós pór peritóneó que se repliegá desde el híágádó,
Mide 7 á 10 cm de lóngitud y el ánchó del fóndó es de 2,5 á 3 cm. El vólumen es de ápróximádámente 30 ml, peró uná móderádá distensióá n
puede áumentár su cápácidád hástá 50-60 ml, y duránte uná óbstruccióá n águdá puede álbergár hástá 200-300 ml. Lá vesíáculá se divide en
cuátró áá reás: fóndó, cuerpó, infundfbuló y cuelló. El cónductó cíásticó cóntiene lós remánentes de lá váá lvulá cspiráládá de Heister y mide 0,5 á
4 cm de lóngitud. Si bien desembócá hábituálmente en lá párte derechá del cónductó hepáá ticó, puede hácerló, despueá s de un tráyectó
ánteriór ó pósteriór, en lá páred izquierdá ó pósteriór. Lás árteriás de lá vesíáculá deriván de lá árteriá cíásticá, que en el 95 % de lós cásós es
rámá de lá árteriá hepáá ticá derechá, peró en álgunás ócásiónes es rámá de lá hepáá ticá cómuá n, lá gástróduódenál ó lá mesenteá ricá superiór. En
el 20 % existen dós árteriás cíásticás ó cíásticás áccesóriás. Desde su nácimientó sigue un tráyectó pásándó pór detráá s del cónductó hepáá ticó
(84 %), peró en el 16 % de lás veces pásá pór delánte. En el cuelló de lá vesíáculá se divide en dós rámás (ánteriór y pósteriór). El tráyectó
suele ser páráleló ál cónductó cíásticó, y quiruá rgicámente se encuentrá trácciónándó láterálmente el infundfbuló vesiculár párá ácentuár el
triáá nguló de Cálót (cónductó cíásticó, cónductó hepáá ticó y bórde inferiór del híágádó). Pueden existir, ádemáá s de lá árteriá cíásticá, árteriólás
entre el híágádó y lá páred ádyácente. Lás venás cíásticás desembócán en lá rámá derechá de lá vená pórtá y dentró del híágádó. Lós linfáá ticós
vesiculáres drenán en el gánglió del cuelló vesiculár (gánglió de Máscágni). Lós nerviós de lá vesíáculá són rámás del vágó y del simpáá ticó, que
vienen á tráveá s del plexó celíáácó (lós vágáles dependen del vágó ánteriór á tráveá s de lás rámás hepáá ticás, lós simpáá ticós vienen de lós
segmentós tóráá cicós 7 y 10 pásándó á tráveá s de lós gángliós celíáácós). Lás fibrás áferentes del híágádó y el sistemá biliár se cánálizán á tráveá s
de lós nerviós espleá nicós.

Vía biliar. El hepáá ticó cómuá n se fórmá pór lá unióá n de ámbós hepáá ticós. Mide 1,5 á 2 cm de lóngitud y su diáá metró es de 4 mm. Estáá
ubicádó en el ligámentó hepátóduódenál, á lá derechá de lá árteriá hepáá ticá y pór delánte de lá vená pórtá. Se une cón el cíásticó párá fórmár
el cóleá dócó. Lós cónductós hepáá ticós cuándó sálen del hilió se ubicán dentró de lás dós cápás serósás del ligámentó hepátóduódenál. Está
váiná de tejidó fibrósó une lós cónductós hepáá ticós cón lós vásós sánguíáneós.

El cóleá dócó mide ápróximádámente 7 cm y tránscurre entre lás hójás del epiplóá n menór ubicádó pór delánte de lá vená pórtá y á lá
derechá de lá árteriá hepáá ticá. Su diáá metró es de ápróximádámente 5 mm. Se une ál cónductó páncreáá ticó principál (Wirsung) párá fórmár lá
ámpóllá de Váter. El ábómbámientó de lá mucósá próducidó pór lá ámpóllá en el duódenó dá lugár á lá pápilá duódenál. En lá tercerá párte de
lós cásós, sin embárgó, el cóleá dócó y el Wirsung desembócán en fórmá sepárádá. En el sitió pór dónde átráviesán lá páred duódenál, el
cóleá dócó y el Wirsung estáá n revestidós pór un engrásámientó de lás cápás lóngitudinál y circulár del muá sculó lisó (esfíánter de Oddi).

Está estructurá váríáá, peró en generál estáá cómpuestá pór:

1. El esfíánter cóledóciánó (fibrás musculáres circuláres que ródeán lá pórcióá n intrámurál del cóleá dócó ántes de lá unióá n cón el cónductó
páncreáá ticó).

2. El esfíánter páncreáá ticó (presente sóá ló en lá tercerá párte de lá póblációá n).

3. Fáscíáculós lóngitudináles (ábárcán pórciónes entre el cóleá dócó y el cónductó páncreáá ticó; su cóntráccióá n ácórtá lós cónductós y
fácilitá lá evácuációá n en el duódenó).

4. Esfíánter de lá ámpóllá (fibrás lóngitudináles y circuláres).

Lás árteriás de lós cónductós biliáres se ánástómósán libremente dentró de lás páredes de lós cónductós. Lá superficie árteriólár estáá
cubiertá pór un plexó venósó finó. Lá árteriá páncreáticóduódenál puede cruzár ánteriórmente sóbre lá párte distál del cóleá dócó (76 %). Lás
rámás árteriáles del cónductó biliár deriván de lá árteriá cíásticá y de lá páncreáticóduódenál pósteriór y superiór. Pueden existir dós
dispósiciónes: 1) de irrigációá n superiór, y 2) cón árteriás áscendentes de lá páncreáticóduódenál. Lá rámá supráduódenál de lá
gástróduódenál ócásiónálmente puede enviár rámás á lá pórcióá n retróduódenál. En síántesis, lá víáá biliár distál tiene ánástómósis máá s segurás
que lá pórcióá n superiór.

Lós linfáá ticós que drenán lá víáá biliár principál ló hácen primeró en gángliós que se ubicán álrededór de eá stá y finálmente en el grupó
de gángliós peripáncreáá ticós (cercá del órigen de lá árteriá mesenteá ricá superiór). Otrós pueden álcánzár el grupó celíáácó. Lós nerviós són
lós mismós que lós de lá vesíáculá.

FISIOLOGÍA

El flujó biliár desde el híágádó á tráveá s de lós cónductós biliáres es reguládó pór fáctóres neuróhórmónáles que creán grádientes de
presiónes. Lá vesíáculá, que cóncentrá y álmácená lá bilis, en cóndiciónes pósprándiáles recibe el 70 % de lá secrecióá n biliár y su váciádó
támbieá n es reguládó pór un grádiente de presiónes. Regulációá n del flujó biliár. Háy evidenciás de que lá vesíáculá se cóntráe perióá dicámente
en lós periódós interdigestivós váciándó el 20-40 % de su cóntenidó. Cón lá ingestá se cóntráe pór efectó de lá cólecistóquininá (CCK) y lá
mótiliná y, pósiblemente, pór un mecánismó nerviósó cólineá rgicó. Lós áá cidós biliáres, duránte el períáódó digestivó, pueden reálizár el circuitó
enteróhepáá ticó dós ó tres veces estimulándó lá secrecióá n de áá cidós biliáres. El glucágóá n y lá insuliná áumentán lá fórmációá n de áá cidós
biliáres, ló mismó que lá secretiná, que estimulá fundámentálmente lá secrecióá n.
 Cón lá ingestá de cómidá sóá lidá el 50 % se evácuá á á lós 30 minutós y el 80 % á lás dós hórás. Este efectó de lá CCK nó es blóqueádó pór
lós ánticólineá rgicós ó lós blóqueádóres álfá ó betá. El muá sculó tiene dós receptóres párá lá CCK (unó en lás ceá lulás musculáres y ótró en lás
neurónás cólineá rgicás intrámuráles pósgángliónáres) y lá peá rdidá de inervációá n vágál disminuye lá respuestá de lá vesíáculá á lá CCK. Lá
mótiliná es lá respónsáble de lás cóntrácciónes vesiculáres interdigestivás. Otrás sustánciás támbieá n tienen efectó sóbre lá cóntráccióá n ó
relájációá n vesiculár, cómó lá secretiná, que pótenciá lá áccióá n de lá CCK, ó lás próstáglándinás, cuyá inhibicióá n pór efectó de lá indómetáciná
átenuá á el dólór de lá cólecistitis águdá pór disminucióá n de lá presióá n intráluminál. El pólipeá ptidó intestinál vásóáctivó (VIP) próduce
relájációá n vesiculár, y lá sómátóstátiná es un pótente inhibidór de lá cóntráccióá n vesiculár, seá próducidá pór lá CCK ó pór estimulációá n vágál
(en pácientes cón sómátóstátinómá existe litiásis biliár). El pápel fisiólóá gicó de ótrás hórmónás nó es cláró, peró dósis fármácólóá gicás de
distintás sustánciás próducen váriós efectós: lá sustánciá P cáusá cóntráccióá n pór un mecánismó cólineá rgicó; lá encefáliná puede ábólir el
efectó del VIP; lá nórádrenáliná próduce relájációá n vesiculár pór un mecánismó betá-ádreneá rgicó.

Llenado vesicular. Ocurre cuándó lá presióá n intrávesiculár es menór que lá del cóleá dócó. Nórmálmente en áyunás lá presióá n
intrávesiculár es de 5 mmHg y lá del cóleá dócó de 10 mmHg, pór ló que lá bilis fluye permánentemente (el flujó es interrumpidó
perióá dicámente pór cóntrácciónes). El prócesó de llenádó vesiculár es reguládó pór víáá neuróhórmónál mediánte relájációá n vesiculár y
cóntráccióá n del Oddi. El pólipeá ptidó páncreáá ticó (PP) puede desempenñ ár un pápel en el llenádó vesiculár próduciendó relájációá n vesiculár y
cóntráccióá n del esfíánter de Oddi, Su máá ximá cóncentrációá n sánguíáneá se óbservá á lás 6 hórás de lá cómidá. El esfíánter de Oddi, mediánte
cóntrácciónes de órigen mióá genó que pueden álcánzár hástá 200 mmHg (3-8 pór minutó), módificá lás presiónes intrálumináles del sistemá
biliár y su váciádó, y sus principáles reguládóres són lá CCK y lá mótiliná. En síntesis, la cinética de la vía biliar en ayunas estaría regulada
fundamentalmente por la motilina que produce contracciones vesiculares y el llenado vesicular permanente por diferencia de presiones, y en el
período posprandial la liberación de CCK es la principal responsable de la contracción vesicular, potenciada por la acción vagal de la fase
cefálica y la secreción de motilina.

Lá cápácidád ábsórtivá es ráá pidá: en 3 á 4 hórás, hástá el 90 % del águá presente en lá bilis hepáá ticá puede ser remóvidá cómó uná
sólucióá n isótóá nicá cómpuestá pór clóruró de sódió y bicárbónátó de sódió. Estó llevá á lá fórmációá n de uná bilis cón áltás cóncentrációnes de
áá cidós biliáres y sódió, peró bájás cóncenlrációnes de clórurós. Mediánte está cápácidád, lá vesíáculá es cápáz de álmácenár lá tótálidád del
póól de áá cidós biliáres. Lá ábsórcióá n de águá estáá ásóciádá ál tránspórte de iónes, Estudiós mórfólóá gicós duránte lá ábsórcióá n áctivá de lá
vesíáculá hán demóstrádó dilátációá n de lós espációs intráceluláres. El tránspórte áctivó de Ná cóntrá un grádiente electróquíámicó estáá ásistidó
pór uná bómbá de Ná+-K+-ATPásá. Cón respectó á lós cuerpós órgáá nicós, lá sólubilidád lipíádicá párece ser el máyór determinánte de lós
móvimientós á tráveá s de lá páred vesiculár. Lá cónjugációá n de váriós cómpuestós cómó bilirrubiná, áá cidós biliáres y hórmónás esteróideás
puede álterár el pK e inhibir lá ábsórcióá n (pór ejempló: lá bilirrubiná nó cónjugádá es ráá pidámente ábsórbidá, nó ásíá lá cónjugádá, y ló mismó
sucede cón lós áá cidós biliáres nó cónjugádós que tienen un pK áltó y se ábsórben ráá pidámente). Pór cónsiguiente, lá descónjugációá n
bácteriáná de lós áá cidós biliáres álteráríáá lá ábsórcióá n áumentáá ndólá y permitiendó lós fenóá menós inflámátóriós, álterándó lá cómpósicióá n
de lá bilis vesiculár y fávóreciendó lá fórmációá n de precipitádós de cólesteról. Háy uná influenciá hórmónál y nerviósá en lós mecánismós de
ábsórcióá n. Se sábe que lá secretiná y el glucágóá n, entre ótrás hórmónás, pueden inhibir lá ábsórcióá n vesiculár. Cón respectó ál epitelió ductál
biliár, se sábe que puede ábsórber águá y electróá litós.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE FISIOPATOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR

Síntomas Lá tríáádá de Chárcót de dólór en el cuádránte superiór derechó, fiebre e ictericiá describe lós tres síántómás máá s cómunes
ásóciádós cón lá enfermedád biliár. Cón el blóqueó de cuálquier estructurá tubulár, el dólór puede venir de un áumentó águdó de lá presióá n
intráluminál ó de lá inflámációá n. Pór ló generál, lá óbstruccióá n precederáá á lá infeccióá n, pórque lá estásis de lá bilis es un fáctór próvócádór
de lá infeccióá n biliár juntó cón lá suficiente cántidád de inóá culó infecciósó en un hueá sped susceptible.

Dolor: Pór ló generál, el dólór ábdóminál pósprándiál se denóminá cóá licó biliár, áunque en reálidád es un teá rminó ináprópiádó, yá que
el pátróá n de dólór nó es de náturálezá cóá licá. Dádó que lás fibrás nerviósás que inerván lá vesíáculá biliár se óriginán en el plexó celíáácó, este
dólór puede ser epigáá stricó en órigen ó puede lócálizárse en el cuádránte superiór derechó á medidá que el prócesó inflámátórió áfectá ál
peritóneó párietál. Cuándó uná cómidá que cóntiene grásás ó próteíánás entrá en el duódenó, se liberá CCK, ló que próvócá lá cóntráccióá n de
lá vesíáculá biliár y el áumentó en lá secrecióá n de bilis. Cuándó lá luz de lá vesíáculá biliár nó puede váciárse del tódó debidó á lá presenciá de
un cáá lculó en el cuelló de lá vesíáculá, lás fibrás del dólór viscerál se áctiván, cáusándó dólór en el epigástrió ó cuádránte superiór derechó. Lá
mismá óbstruccióá n luminál del cóá licó biliár, áunque ásóciádá á estáncámientó, presióá n e inóá culó bácteriánó, dá lugár á infeccióá n y en
cónsecuenciá á inflámációá n, evóluciónándó, pór tántó, á uná cólecistitis águdá. En táles cóndiciónes, el dólór en el cuádránte superiór
derechó pór cóá licó biliár iráá ácómpánñ ádó de sensibilidád dólórósá á lá pálpációá n en esá mismá lócálizációá n. Cóncretámente, lá interrupcióá n
vóluntáriá de lá respirációá n cuándó el exáminádór ejerce uná presióá n cónstánte bájó el bórde cóstál derechó, en ló que se cónóce cómó signó
de Murphy, es indicátivá de inflámációá n de lás superficies peritóneáles viscerál y párietál y puede óbservárse en enfermedádes cómó lá
hepátitis y lá cólecistitis águdá. En ótrás ócásiónes, en áusenciá de inflámációá n e infeccióá n, el cóá licó biliár nó se córrelációná cón ninguá n
hállázgó fíásicó ni síántómá sisteá micó repróducible.

Fiebre: Aunque el cóá licó biliár nó próduce mánifestációnes sisteá micás, lá infeccióá n ó inflámációá n de lá vesíáculá biliár ó del áá rból biliár
suele cáusár fiebre. Tál circunstánciá se óbservá en diversás enfermedádes inflámátóriás, áunque lá fiebre ásóciádá á dólór en el cuádránte
superiór derechó es un signó cárácteríásticó de prócesó infecciósó en el áá rból biliár. Debidó ál áccesó directó e inmediátó ál páreá nquimá
hepáá ticó, metábóá licámente áctivó, lá infeccióá n de lá vesíáculá biliár y del áá rból biliár induce secrecióá n de citócinás y, en cónsecuenciá,
mánifestációnes sisteá micás directás.
 Ictericia: cáusádá pór lá elevációá n de lós niveles de bilirrubiná seá ricá, puede óbservárse en lá escleróá ticá, el frenilló de lá lenguá ó lá
piel. Párá póder detectár en un exámen rutinárió lá ictericiá de lá escleróá ticá es necesárió que existán cóncentrációnes de bilirrubiná seá ricá
pór encimá de 2,5 mg/dl, mientrás que lá ictericiá cutáá neá se mánifiestá cón niveles superióres á 5 mg/dl. Uná deficienciá en lá excrecióá n de
bilis del híágádó ál intestinó es el prerrequisitó párá lá ápáricióá n de ictericiá. Pór cónsiguiente, áunque ámbós áspectós se ásócián á fiebre y
dólór, lá cólecistitis águdá nó cáusá lá ictericiá óbservádá en lá infeccióá n del áá rból biliár, cónócidá cómó cólángitis áscendente. Lá
cónstelációá n de fiebre, dólór en cuádránte superiór derechó e ictericiá, cónócidá cómó tríáádá de Chárcót, es indicátivá de blóqueó de lá
secrecióá n biliár desde el híágádó, nó desde lá vesíáculá biliár. Cuándó se sumán hipótensióá n y álterációá n del estádó mentál, cónstituyendó ló
que se cónóce cómó peá ntádá de Reynólds, lós pácientes muestrán mánifestációnes sisteá micás de shóck de órigen biliár. En generál, lá
ictericiá se subdivide en quiruá rgicá, pór óbstruccióá n, y meá dicá, pór un prócesó hepátócelulár.

Pruebas de laboratorio Aunque se cónócen cómó pruebás de funcióá n hepáá ticá, el pánel hepáá ticó de rutiná de lá máyór párte de lós
lábórátóriós válórá diversós áspectós de lá áctividád hepáá ticá y metábóá licá. Lás pruebás máá s uá tiles párá lá eváluációá n de lá fisiólógíáá biliár
són lá determinációá n de lós niveles de bilirrubiná, de fósfátásá álcáliná (óbservádá en cuálquier prócesó cólestáá sicó), y de tránsáminásás
seá ricás, que són indicátivás de lesióá n hepátócelulár. Lá bilirrubiná puede subdividirse en sus fórmás cónjugádá y nó cónjugádá, ló que
permite ásíá definir lá cáusá sóbre lá báse de lá lócálizációá n celulár del trástórnó. En ótrás pálábrás, lá hiperbilirrubinemiá puede tener su
cáusá en un áumentó de lá síántesis de bilirrubiná, en el deterióró de lá cáptációá n pór párte del hepátócitó de bilirrubiná nó cónjugádá, en uná
reducidá cónjugációá n intrácelulár, en lá disminucióá n del tránspórte intrácelulár y de lá excrecióá n de bilirrubiná cónjugádá ó en uná
óbstruccióá n del áá rból biliár. Aunque seá uná simplificációá n quizáá excesivá de un prócesó cómplejó, lós trástórnós hástá lá cónjugációá n,
incluidá está, se mánifiestán en fórmá de niveles elevádós de bilirrubiná nó cónjugádá.

Estudios de imagen: Rádiógráfíáás simples Lás rádiógráfíáás simples són de usó limitádó en lá eváluációá n glóbál del áá rból biliár. Lós
cáá lculós biliáres nó suelen visuálizárse en lás rádiógráfíáás simples e, inclusó si pueden ápreciárse, pócás veces álterán el trátámientó. Pór
cónsiguiente, el pápel de lás rádiógráfíáás simples en lá eváluációá n de uná pósible enfermedád biliár se limitá á lá exclusióá n de ótrós
diágnóá sticós, cómó uá lcerá duódenál cón áire libre, pequenñ á óbstruccióá n intestinál ó neumóníáá de lóá buló derechó inferiór que cáusá dólór en
el cuádránte superiór derechó.

Ecografía Lá ecógráfíáá ábdóminál es uná pruebá sensible, ásequible, fiáble y repróducible párá eváluár lá máyór párte del áá rból biliár, y
es cápáz de sepárár á lós pácientes cón ictericiá meá dicá, en lós que lá fuente de lá hiperbilirrubinemiá es lá degrádációá n de lá hemóglóbiná
pór el prócesó de cónjugációá n, de lós que tienen ictericiá quiruá rgicá, en lós que lá hiperbilirrubinemiá se próduce pór un blóqueó en lá
excrecióá n. Pór cónsiguiente, está módálidád se cónsiderá lá pruebá de eleccióá n en lá eváluációá n iniciál de ictericiá ó síántómás de enfermedád
biliár. El hállázgó de un cóleá dócó dilátádó en un cóntextó de ictericiá sugiere óbstruccióá n del cónductó pór cáá lculós, generálmente ásóciádós
á dólór, ó pór un tumór, que suele ser indólóró (fig. 54-9). Lás enfermedádes de lá vesíáculá biliár se diágnósticán en generál mediánte
ecógráfíáá, yá que su lócálizációá n superficiál sin gás intestinál supráyácente permite su eváluációá n mediánte óndás sónórás. Lá ecógráfíáá
pósee uná especificidád y uná sensibilidád elevádás párá lá cólelitiásis, es decir, párá lós cáá lculós biliáres. Lá densidád de lós cáá lculós biliáres
permite uná reverberációá n definidá de lá óndá sónórá, móstrándó un fócó de ecógenicidád cón uná sómbrá cárácteríásticá pór detráá s del
cáá lculó (fig. 54-10). Lá máyóríáá de lós cáá lculós biliáres, sálvó en el cásó de que esteá n impáctádós, se mueven ál cámbiár el páciente de
pósturá. Está cárácteríásticá permite su diferenciációá n de lós póá lipós de lá vesíáculá biliár, que són fijós, y del bárró biliár, que se desplázá máá s
despáció y que nó pósee el pátróá n ecóá genó níátidó de lós cáá lculós biliáres. Lós cámbiós pátólóá gicós óbservádós en numerósás enfermedádes
de lá vesíáculá biliár pueden identificárse mediánte ecógráfíáá. Pór ejempló, el engrósámientó de lá páred de lá vesíáculá biliár y el líáquidó
pericólecíásticó óbservádós en lá cólecistitis són visibles mediánte ecógráfíáá (fig. 54-11). Lá vesíáculá biliár «de pórceláná», cón su páred
cálcificádá, se muestrá en fórmá de fócó ecóá genó curvilíáneó á ló lárgó de tódá lá páred de lá vesíáculá biliár, cón sómbrá pósteriór (fig. 54-12).
Ademáá s de lá diferenciációá n entre ictericiá meá dicá y quiruá rgicá, lá ecógráfíáá permite en ócásiónes identificár lá cáusá de lá ictericiá
óbstructivá, móstrándó cáá lculós en el cóleá dócó ó inclusó lá presenciá de un cólángiócárcinómá.

Gammagrafía hepática con ácido iminodiacético Lá gámmágráfíáá biliár, cónócidá támbieá n cómó gámmágráfíáá hepáá ticá cón áá cidó
iminódiáceá ticó (HIDA), nó ófrece uná definicióá n precisá, peró puede utilizárse párá eváluár lá secrecióá n fisiólóá gicá de lá bilis. Lá inyeccióá n de
un áá cidó iminódiáceá ticó, que es prócesádó en el híágádó y segregádó cón lá bilis, permite lá identificációá n del flujó de bilis. Pór cónsiguiente, lá
áusenciá de llenádó de lá vesíáculá biliár 2 h despueá s de lá inyeccióá n póne de mánifiestó uná óbstruccióá n del cónductó cíásticó, cómó se
óbservá en lá cólecistitis águdá (figs. 54-13 y 54-14). Ademáá s, lá gámmágráfíáá identificá lá óbstruccióá n del áá rból biliár y lós escápes de bilis,
ló cuál puede resultár de utilidád en el póstóperátórió. Lá gámmágráfíáá HIDA puede utilizárse ásimismó párá determinár lá funcióá n de lá
vesíáculá biliár, yá que lá inyeccióá n de CCK duránte lá gámmágráfíáá dócumentá lá eyeccióá n fisiólóá gicá de lá vesíáculá biliár. Este áspectó puede
resultár de utilidád en pácientes cón dólór de víáás biliáres, peró sin cáá lculós, yá que álgunós pácientes presentán dólór pór váciádó
deficiente, cónócidó cómó discinesiá biliár. Lá gámmágráfíáá, ál ser uná pruebá meá dicá nucleár, póne de mánifiestó el flujó fisiólóá gicó, peró nó
ófrece detálles ánátóá micós finós, ni puede identificár cáá lculós biliáres.

Tomografía computarizada Aunque lá ecógráfíáá es sin dudá lá primerá pruebá de eleccióá n párá definir lá pátólógíáá biliár, lá TC
própórcióná uná máyór infórmációá n ánátóá micá y, pór ló tántó, estáá indicádá cuándó se requiere máá s definicióá n ánátóá micá. Lá máyóríáá de lós
cáá lculós biliáres són rádiógráá ficámente isódensós en relációá n cón lá bilis, de mánerá que muchós de ellós nó pueden distinguirse de lá bilis.
Nó óbstánte, dádó que lá ecógráfíáá depende del óperádór y nó permite lá recónstruccióá n ánátóá micá del áá rból biliár, lá TC puede utilizárse
párá identificár lá cáusá y el puntó de óbstruccióá n biliár (fig. 54-15). Cuándó se llevá á cábó párá lá eváluációá n del páreá nquimá hepáá ticó ó
páncreáá ticó ó de pósibles prócesós neópláá sicós, lá TC tiene un grán válór en lá plánificációá n preóperátóriá. Pór ótró ládó, el estudió de lá fáse
árteriál, de lá fáse venósá pórtál y de lá fáse retárdádá, cónócidó cómó TC de triple fáse, há reemplázádó en buená párte lá ángiógráfíáá
diágnóá sticá del híágádó.

Resonancia magnética y colangiopancreatografía pór resónánciá mágneá ticá Lá resónánciá mágneá ticá utilizá el águá cóntenidá en lá
bilis párá perfilár el áá rból biliár y própórciónár ásíá uná definicióá n ánátóá micá superiór del áá rból biliár intráhepáá ticó y extráhepáá ticó, ásíá cómó
del páá ncreás. Aunque el trátámientó de lá máyór párte de lós pácientes cón pátólógíáá biliár nó requiere lós pórmenóres de eváluációá n
ánátóá micá que muestrá un estudió de imáá genes tránsversáles, lá resónánciá mágneá ticá nó es invásivá, nó requiere expósicióá n á lá rádiációá n y
puede resultár de grán utilidád cuándó se plánificá lá reseccióá n de neóplásiás biliáres ó páncreáá ticás ó el trátámientó de uná pátólógíáá biliár
cómplejá. Mediánte el usó del cóntenidó de águá de lá bilis puede creárse un cólángiópáncreátógrámá (fig. 54-16), ló que ló háce uná
excelente módálidád de imágen tránsversál del áá rból biliár.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Lá cólángiópáncreátógráfíáá retróá grádá endóscóá picá (CPRE) es uná pruebá
invásivá que utilizá lá endóscópiá y lá rádióscópiá párá inyectár cóntráste á tráveá s de lá ámpóllá y óbtener imáá genes del áá rból biliár (fig. 54-
17). Aunque tiene un íándice de cómplicációnes de hástá un 10%, su utilidád reside en lá cápácidád que brindá de diágnóá sticó y trátámientó
de numerósás enfermedádes del áá rból biliár. En pácientes cón óbstruccióá n pór neóplásiá máligná, lá CPRE se usá párá óbtener muestrás de
tejidó párá el diágnóá sticó, ál mismó tiempó que se descómprime lá óbstruccióá n, si bien nó permite lá ádecuádá estrátificációá n de lá
enfermedád. Numerósás enfermedádes benignás, cómó lá cóledócólitiásis, pueden trátárse fáá cilmente mediánte endóscópiá. Lá CPRE
támbieá n se há móstrádó muy eficáz en el diágnóá sticó y el trátámientó de cómplicációnes de lá cirugíáá biliár.

Colangiografía transhepática percutánea Lás teá cnicás rádiólóá gicás intervenciónistás pueden utilizárse en lá eváluációá n de lá
ánátómíáá biliár. De fórmá similár á lá CPRE, lá cólángiógráfíáá tránshepáá ticá percutáá neá (CTP) es un prócedimientó invásivó utilizádó párá
eváluár el áá rból biliár. Se intróduce directámente uná águjá hástá el híágádó párá ácceder á uná de lás ráíáces biliáres y, despueá s, se utilizá el
áá rból biliár párá lá insercióá n de cáteá teres tránshepáá ticós. De utilidád en pácientes cón enfermedád biliár intráhepáá ticá ó en lós que lá CPRE
nó es teá cnicámente viáble, lá CTP puede descómprimir uná óbstruccióá n biliár y óbstrucciónes pór endópróá tesis sin óperációá n y própórcióná
infórmációá n ánátóá micá párá uná pósible recónstruccióá n biliár (fig. 54-18).

Colangiografía intraoperatoria Otrá teá cnicá de estudió pór imágen párá el diágnóá sticó de ánómálíáás de lás víáás biliáres es lá
cólángiógráfíáá intráóperátóriá. Mediánte lá insercióá n de un cáteá ter de inyeccióá n pór el cónductó cíásticó duránte uná cólecistectómíáá ó á
tráveá s de ótró puntó del áá rból biliár, lá cólángiógráfíáá intráóperátóriá áyudá á perfilár uná ánátómíáá biliár ánóá málá, identificá cóledócólitiásis
ó guíáá lá recónstruccióá n biliár. Algunós cirujánós defienden lá cólángiógráfíáá de rutiná duránte lá cólecistectómíáá. Lós defensóres de lá
cólángiógráfíáá rutináriá óbserván que pueden identificárse lás lesiónes del cónductó cóleá dócó y trátárse de fórmá inmediátá cuándó se
utilizá lá cólángiógráfíáá de fórmá hábituál. Sin embárgó, dádó que ánñ áde tiempó óperátórió y expósicióá n rádióscóá picá á lá intervencióá n,
muchós cirujánós utilizán lá cólángiógráfíáá intráóperátóriá de fórmá selectivá duránte lá reálizációá n de uná cólecistectómíáá. Aunque
debátidó, el usó rutinárió de lá cólángiógráfíáá intráóperátóriá nó reduce de fórmá impórtánte lá incidenciá de lesiónes del áá rból biliár
duránte lá cólecistectómíáá lápáróscóá picá. Lás indicációnes párá el usó selectivó de lá cólángiógráfíáá són, entre ótrás, dólór en el díáá de lá
óperációá n, pruebás de funcióá n hepáá ticá ánóá málás, uná ánátómíáá biliár ánóá málá ó cónfusá, y uná álterációá n en lá ánátómíáá que descártá lá
pósibilidád de reálizár uná CPRE despueá s de lá cólecistectómíáá, cómó lá derivációá n gáá stricá en Y de Róux, lá dilátációá n del áá rból biliár ó
cuálquier sóspechá preóperátóriá de cóledócólitiásis (cuádró 54-1).

Ecografía endoscópica Aunque de usó limitádó en lá eváluációá n de lá pátólógíáá de lá vesíáculá biliár ó de enfermedád intráhepáá ticá del
áá rból biliár, lá ecógráfíáá endóscóá picá resultá de grán áyudá en lá válórációá n del cóleá dócó distál y de lá ámpóllá. Dádá lá próximidád del
cóleá dócó distál y del páá ncreás ál duódenó, lás óndás sónórás generádás pór lá ecógráfíáá endóscóá picá ófrecen uná eváluációá n detálládá del
cónductó biliár y de lá ámpóllá y hán demóstrádó enórme utilidád en lá válórációá n de lá pósible invásióá n de estructurás vásculáres pór párte
de tumóres. Lós endóscópiós se subdividen en lós que própórciónán imáá genes perpendiculáres ál eje lóngitudinál del endóscópió, cónócidós
cómó ecóendóscópiós rádiáles, y áquellós que ló hácen en páráleló, cónócidós cómó ecóendóscópiós lineáles. Lós primerós són máá s uá tiles
párá uná eváluációá n tómógráá ficá, mientrás que lós segundós pueden dirigir intervenciónes cómó biópsiás cón águjá bájó guíáá ecógráá ficá en
tiempó reál (fig. 54-19).

Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa Lá tómógráfíáá pór emisióá n de pósitrónes cón fluóródesóxiglucósá
(PET-FDG) ápróvechá lá diferenciá metábóá licá entre un tejidó metábóá licámente muy áctivó, cómó uná neóplásiá, y un tejidó nórmál. Cón lá
inyeccióá n de uná móleá culá de glucósá rádiómárcádá, lás imáá genes de PET-FDG diferencián lás lesiónes benignás de lás málignás, detectán
recidivás e identificán enfermedád metástáá sicá. Pór desgráciá, lá PET-FDG nó identificá lá cárcinómátósis y, dádó el áltó metábólismó del
sistemá inmunitárió, resultá de válór limitádó en un cóntextó de infeccióá n ó inflámációá n.

ENFERMEDAD BILIAR BENIGNA

Enfermedad biliar por cálculos: Pór el mómentó, el estádó de enfermedád máá s cómuá n que áfectá á lá vesíáculá biliár y ál áá rból biliár
es el de lá cólelitiásis. Dádó que lá vesíáculá cóncentrá lá bilis, lá cóncentrációá n de sólutós en ellá difiere de lá del restó de lá víáá biliár. Este
áumentó en lá cóncentrációá n de sólutós, cómbinádó cón lá estásis en lá vesíáculá entre cómidás, predispóne á lá fórmációá n de cáá lculós en lá
vesíáculá. Lós cáá lculós biliáres pueden clásificárse en dós subtipós principáles, dependiendó del sólutó predóminánte que precipitá en fórmá
de piedrá. En EE. UU., máá s del 70% de lós cáá lculós biliáres se fórmán pór precipitációá n de cólesteról y cálció; lós cáá lculós de cólesteról puró
són respónsábles de sóló uná pequenñ á própórcióá n (< 10%). Lós cáá lculós pigmentáriós, que se subdividen á su vez en cáá lculós negrós y
márrónes, tienen su cáusá en lá precipitációá n de pigmentós biliáres cóncentrádós, que són próductós de descómpósicióá n de lá hemóglóbiná.
Cuátró fáctóres principáles explicán en su máyór párte lá fórmációá n de cáá lculós biliáres: supersáturációá n de bilis segregádá, cóncentrációá n de
bilis en lá vesíáculá biliár, nucleációá n de cristáles y álterációá n de lá mótilidád de lá vesíáculá biliár. Lás áltás cóncentrációnes de cólesteról y
líápidós en lá secrecióá n biliár á pártir del híágádó cónstituyen un trástórnó que predispóne á lá fórmációá n de cáá lculós de cólesteról, mientrás
que en lá máyóríáá de lós pácientes cón cáá lculós pigmentáriós se óbservá áumentó en el prócesámientó de lá hemóglóbiná. En el interiór de lá
vesíáculá biliár, lá bilis se cóncentrá pór ábsórcióá n de águá y sódió, áumentándó lás cóncentrációnes de cálció y sólutós. Lás sáles biliáres
hácen que el cólesteról se disuelvá. Pór cuántó respectá á lós cáá lculós de cólesteról (fig. 54-20), estós precipitán en cristáles cuándó lá
cóncentrációá n en lá vesíáculá biliár superá lá sólubilidád de cólesteról (fig. 54-21).2 Lá fórmációá n de cristáles se ácelerá pór ágentes
prónucleántes, cómó glucópróteíánás e inmunóglóbulinás. Pór uá ltimó, uná ánóá málá mótilidád de lá vesíáculá puede incrementár el
estáncámientó en lá mismá y ófrecer máá s tiempó párá que lós sólutós precipiten. Pór cónsiguiente, es pósible óbservár un áumentó de lá
fórmációá n de cáá lculós en trástórnós ásóciádós á un deficiente váciádó de lá vesíáculá, cómó estádós de áyunó prólóngádó, nutricióá n párenterál
tótál, uná situációá n de pósvágótómíáá y usó de ánáá lógós de lá sómátóstátiná. Lós cáá lculós pigmentáriós se diferencián en cáá lculós negrós, que
se óbserván en trástórnós hemólíáticós y cirrósis, y cáá lculós márrónes, que tienden á lócálizárse en lós cónductós biliáres y se cree que són
secundáriás á lá infeccióá n. Lá diferenciá de cólór se debe á lá incórpórációá n de cólesteról á lós cáá lculós márrónes. Lós cáá lculós pigmentáriós
negrós se próducen en estádós hemólíáticós pór cóncentrációá n de bilirrubiná, rázóá n pór lá cuál se presentán cási exclusivámente en lá
vesíáculá biliár. Lós cáá lculós márrónes támbieá n pueden encóntrárse en el interiór del áá rból biliár y sugieren trástórnó de lá mótilidád biliár e
infeccióá n bácteriáná ásóciádá.

Evólucióá n náturál Lá máyóríáá de lós cáá lculós biliáres són ásintómáá ticós, y á menudó se identificán en un estudió pór imágen del
ábdómen debidó á ótrás rázónes ó duránte uná lápárótómíáá. Párá que seá sintómáá ticó, el cáá lculó biliár debe óbstruir álguná estructurá
viscerál, cómó el cónductó cíásticó. El cóá licó biliár, cáusádó pór blóqueó tempórál del cónductó cíásticó, tiende á próducirse despueá s de uná
cómidá, cuándó lá secrecióá n de CCK induce cóntráccióá n de lá vesíáculá biliár. Lós cáá lculós que nó óbstruyen el cónductó cíásticó ó que pásán
pór tódó el áá rból biliár hástá el intestinó sin impáctációá n, nó cáusán síántómás. Sólámente entre un 20 y un 30% de lós pácientes cón cáá lculós
ásintómáá ticós presentáráá n síántómás en 20 ánñ ós y, dádó que álrededór del 1% de lós sujetós cón cáá lculós ásintómáá ticós desárróllán
cómplicációnes de sus cáá lculós ántes del inició de lós síántómás, lá cólecistectómíáá prófiláá cticá nó hállá justificációá n en pácientes
ásintómáá ticós. Nó óbstánte, ciertós subgrupós de pácientes estáá n expuestós á un riesgó máá s áltó y en ellós síá debe cóntemplárse lá
cólecistectómíáá. Entre estós grupós se encuentrán lós pácientes cón ánemiás hemólíáticás, cómó lá ánemiá fálcifórme. Estós individuós
presentán uná elevádá tásá de fórmációá n de cáá lculós pigmentáriós, y lá cólecistitis puede precipitár uná crisis. Lós pácientes cón cálcificációá n
de lá páred de lá vesíáculá biliár (cónócidá cómó vesíáculá biliár de pórceláná), lós que presentán cáá lculós grándes (> 2,5 cm) y lós que tienen
cóleá dócó y cónductós páncreáá ticós lárgós córren un riesgó máá s áltó de cáá ncer vesiculár y, en su cásó, debe cónsiderárse lá cólecistectómíáá.
Pór ótró ládó, lós pácientes cón cáá lculós biliáres ásintómáá ticós sómetidós á cirugíáá báriáá tricá pueden támbieá n resultár beneficiádós pór lá
cólecistectómíáá. Uná ráá pidá peá rdidá de pesó fávórece lá fórmációá n de cáá lculós. Pór ótrá párte, despueá s de derivációá n gáá stricá, lá CPRE párá
eliminár lós cáá lculós del cóleá dócó en lá cólángitis áscendente supóne tódó un retó y nó suele álcánzár el eá xitó. Pór uá ltimó, en el páciente
inmunódeprimidó, uná infeccióá n gráve supóne un pótenciál riesgó vitál, rázóá n pór lá cuál álgunós cirujánós de trásplánte recómiendán lá
cólecistectómíáá prófiláá cticá ántes del trásplánte de un óá rgánó.

Tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis El trátámientó meá dicó de lós cáá lculós biliáres nó suele dár resultádó y se utilizá en
cóntádás ócásiónes. Entre lás pósibles ópciónes se cuentán lá disólucióá n mediánte trátámientó órál cón sáles biliáres, lá disólucióá n pór
cóntáctó, que requiere cánulációá n de lá vesíáculá biliár e infusióá n de disólvente órgáá nicó, y litótriciá extrácórpóá reá pór óndá de chóque. Cón
lás estrátegiás de disólucióá n se dán tásás de recidivá ináceptábles, de hástá un 50%, que limitán su áplicációá n á un restringidó grupó de
pácientes. Lá litótriciá extrácórpóá reá pór óndás de chóque presentá uná tásá de recidivá máá s bájá, de ápróximádámente el 20%, y puede
utilizárse en pácientes cón cáá lculós áisládós de 0,5 á 2 cm de támánñ ó. Lá prófusá utilizációá n, lá seguridád y lá eficáciá de lá cólecistectómíáá
lápáróscóá picá hán relegádó el trátámientó nó quiruá rgicó párá pácientes en lós que lá ánestesiá generál supóne un riesgó demásiádó áltó.

Colecistitis crónica Lós átáques recurrentes de cóá licós biliáres, cón óclusióá n sóló tempórál del cónductó cíásticó, pueden cursár cón
inflámációá n y ápáricióá n de tejidó cicátriciál en el cuelló de lá vesíáculá biliár y del cónductó cíásticó. Este prócesó, denóminádó cólecistitis
cróá nicá, cáusá fibrósis, testimónió de lá repeticióá n de episódiós de inflámációá n áutólimitántes. El diágnóá sticó de cólecistitis cróá nicá há de
cónsiderárse cómó un tódó juntó cón el cóá licó biliár, yá que es el resultádó de átáques recurrentes. Pór cónsiguiente, lá presentációá n es lá de
uná cólelitiásis sintómáá ticá, ó cóá licó biliár. El dólór que se presentá despueá s de lá ingestióá n de uná cómidá grásá, cón el esperádó incrementó
en lá secrecióá n de CCK en respuestá á lá grásá intráluminál duódenál, es cárácteríásticó del cóá licó biliár, áunque sóló el 50% de lós pácientes
refieren ásóciációá n cón lás cómidás. El dólór pór cáá lculós tiende á lócálizárse en el epigástrió ó cuádránte superiór derechó y puede
irrádiárse háciá lá escáá pulá. Estós átáques de dólór suelen durár pócás hórás. El dólór que durá máá s de 24 h ó que se ásóciá á fiebre es
indicátivó de cólecistitis águdá. El dólór del cóá licó biliár, inclusó en áusenciá de cólecistitis, támbieá n cáusá ótrós síántómás gástróintestináles,
cómó hincházóá n, náá useás ó inclusó vóá mitós. Lós cáá lculós sintómáá ticós cónstituyen un perfil de riesgó distintó del córrespóndiente ál
páciente cón cáá lculós ásintómáá ticós, cón uná próbábilidád máá s áltá de cómplicációnes. Pór cónsiguiente, lá cólelitiásis sintómáá ticá es uná
indicációá n párá lá cólecistectómíáá. Párá llevár á cábó uná cólecistectómíáá pór cáá lculós sintómáá ticós, són necesáriás lá presenciá de síántómás
y lá cónfirmációá n de lá existenciá de cáá lculós.

Diagnóstico El diágnóá sticó de cólelitiásis sintómáá ticá, mánifestációá n clíánicá de lá cólecistitis cróá nicá, se básá en lá existenciá de
ántecedentes clíánicós própiós de enfermedád del áá rból biliár. Lá ecógráfíáá tránsábdóminál dócumentá de mánerá fiáble lá presenciá de
cólelitiásis. Lós ultrásónidós própórciónán ótrós dátós impórtántes, cómó dilátációá n del cóleá dócó, póá lipós en lá vesíáculá biliár, vesíáculá de
pórceláná ó evidenciá de prócesós en el páreá nquimá hepáá ticó. Támbieá n puede óbservárse cólesterólósis, ó ácumulációá n de cólesteról en
mácróá fágós de lá mucósá vesiculár (fig. 54-22). Inclusó en áusenciá de cáá lculós evidentes, el denóminádó bárró ó lódó biliár que puede
detectárse mediánte ecógráfíáá, cón lós córrespóndientes síántómás, es cómpátible cón cóá licó biliár.

Tratamiento Lós pácientes cón síántómás suficientes pór cáá lculós biliáres deben sómeterse á cólecistectómíáá prógrámádá. Lá
cólecistectómíáá tiene un perfil de bájó riesgó, peró nó estáá exentá de cómplicációnes, de módó que es impórtánte el ánáá lisis de riesgós y
beneficiós. Dádó que lós pácientes cón síántómás leves muestrán uná bájá tásá de cómplicációnes pór cáá lculós biliáres (del 1 ál 3% ál ánñ ó), en
este grupó de póblációá n resultán áprópiádás lá óbservációá n y lás módificációnes de lá dietá y del estiló de vidá. Lós pácientes cón síántómás
máá s gráves ó recurrentes presentán uná tásá máá s áltá de cómplicációnes de lá enfermedád (7% ál ánñ ó), de mánerá que lá cólecistectómíáá
lápáróscóá picá prógrámádá tiene justificációá n. En máá s del 90% de lós pácientes, lá cólecistectómíáá es curátivá y ácábá cón lós síántómás.

Colecistitis aguda por cálculos El mecánismó fisiópátólóá gicó de lá cólecistitis águdá es lá óbstruccióá n del cónductó cíásticó. Cuándó lá
óbstruccióá n se próduce pór un cáá lculó óbstructór, el diágnóá sticó es cólecistitis águdá litiáá sicá. Lá diferenciációá n de un cóá licó biliár de uná
cólecistitis águdá es lá óbstruccióá n sin resólver del cónductó cíásticó. En el cóá licó biliár, lá óbstruccióá n es tempórál y áutólimitádá. En lá
cólecistitis águdá, lá óbstruccióá n nó se resuelve, y se próduce inflámációá n, cón edemá y hemórrágiá subserósá. Lá infeccióá n del depóá sitó
estáncádó de bilis es un fenóá menó secundárió; el mecánismó fisiópátólóá gicó primárió es lá óbstruccióá n sin resólver del cónductó cíásticó. Si
nó se resuelve lá óbstruccióá n, lá vesíáculá biliár evólucióná á isquemiá y necrósis. Lá cólecistitis águdá puede cónvertirse en cólecistitis
gángrenósá águdá y, si se cómplicá pór infeccióá n pór un micróórgánismó fórmádór de gás, en cólecistitis enfisemátósá águdá (fig. 54-23).

Presentación Lós cámbiós inflámátóriós en lá páred de lá vesíáculá biliár se mánifiestán en fórmá de fiebre, dólór en el cuádránte
superiór derechó, sensibilidád dólórósá á lá pálpációá n y defensá musculár en el cuádránte superiór derechó. Este prócesó cáusá uná
detencióá n en lá inspirációá n ál ejercer uná suáve presióá n bájó el márgen cóstál derechó, un hállázgó cónócidó cómó signó de Murphy. Lá
sensibilidád dólórósá y lá presenciá del signó de Murphy áyudán á distinguir lá cólecistitis águdá del cóá licó biliár, en el que nó existe prócesó
inflámátórió. Dádó que el cóleá dócó nó estáá óbstruidó, uná ictericiá prófundá en el márcó de un cuádró de cólecistitis águdá es infrecuente y
debe despertár sóspechá de cólángitis, cón óbstruccióá n del cóleá dócó, ó síándróme de Mirizzi, en el que lá inflámációá n ó un cáá lculó en el cuelló
de lá vesíáculá biliár próducen inflámációá n del sistemá biliár cóntiguó, cón óbstruccióá n del cóleá dócó. Ligerás elevációnes de lós niveles de
fósfátásá álcáliná, bilirrubiná y tránsáminásás, y lá presenciá de leucócitósis córróbórán el diágnóá sticó de cólecistitis águdá.

Diagnóstico Lá ecógráfíáá tránsábdóminál es uná herrámientá sensible, ecónóá micá y fiáble párá el diágnóá sticó de cólecistitis águdá, cón
uná sensibilidád del 85% y uná especificidád del 95%. Ademáá s de servir párá lá identificációá n de cáá lculós biliáres, lá ecógráfíáá puede póner
de mánifiestó lá presenciá de líáquidó pericólecíásticó (fig. 54-24), el engrósámientó de lá páred de lá vesíáculá biliár e inclusó un signó de
Murphy ecógráá ficó, y dócumentá sensibilidád dólórósá de mánerá especíáficá sóbre lá vesíáculá biliár. En lá máyór párte de lós cásós, uná
históriá clíánicá y uná explórációá n bien reálizádás, juntó cón lás pertinentes pruebás de lábórátórió y uná ecógráfíáá, permiten diágnósticár lá
cólecistitis águdá. En cásós átíápicós, puede reálizárse uná HIDA párá revelár óbstruccióá n del cónductó cíásticó, que diágnósticá de mánerá
definitivá lá cólecistitis águdá. El llenádó de lá vesíáculá biliár duránte lá pruebá HIDA excluye el diágnóá sticó de cólecistitis. Lá TC muestrá
hállázgós similáres á lós ecógráá ficós en presenciá de líáquidó pericólecíásticó, engrósámientó de lá páred de lá vesíáculá biliár y cámbiós
enfisemátósós, áunque resultá menós sensible que lá ecógráfíáá en el diágnóá sticó de cólecistitis águdá.

Tratamiento Aunque el ácóntecimientó fisiópátólóá gicó primárió en lá cólecistitis águdá es lá óbstruccióá n del cónductó cíásticó, y lá
infeccióá n es un ácóntecimientó secundárió que sigue á lá estásis y lá inflámációá n, lá máyóríáá de lós cásós de cólecistitis águdá se cómplicán
cón sóbreinfeccióá n de lá vesíáculá biliár inflámádá. Pór cónsiguiente, se debe interrumpir en lós pácientes lá ingestá órál e iniciár lá
ádministrációá n de líáquidós intrávenósós (i.v.) y de ántibióá ticós párenteráles. Dádó que lós áeróbiós grámnegátivós són lós micróórgánismós
máá s frecuentes en lá cólecistitis águdá, seguidós pór lós ánáeróbiós y lós áeróbiós grámpósitivós, párece lóá gicá lá ádministrációá n de
ántibióá ticós de ámplió espectró. Párá cóntrólár el dólór suelen ser necesáriós ópiáá ceós párenteráles. Lá cólecistectómíáá, yá seá ábiertá ó
lápáróscóá picá, es el trátámientó de eleccióá n en lós cásós de cólecistitis águdá. Lá prógrámációá n de lá intervencióá n quiruá rgicá en lá cólecistitis
águdá há sidó duránte muchó tiempó óbjetó de debáte. En el pásádó, muchós cirujánós defendierón lá cólecistectómíáá retárdádá, de módó
que lós pácientes erán trátádós ál márgen de lá cirugíáá duránte su hóspitálizációá n iniciál y dádós de áltá ál resólverse lós síántómás. Máá s tárde
se llevábá á cábó lá cólecistectómíáá, ápróximádámente 6 semánás despueá s del episódió iniciál. Estudiós recientes hán puestó de mánifiestó
que de fórmá tempráná duránte el prócesó de lá enfermedád (en lá primerá semáná), lá óperációá n puede reálizárse pór víáá lápáróscóá picá,
cón mórbilidád, mórtálidád y durációá n del ingresó equiválentes ó mejórádás, y cón uná tásá de cónversióá n similár á lá de lá cólecistectómíáá
ábiertá.3 Pór ótró ládó, en álrededór del 20% de lós pácientes ádmitidós iniciálmente párá el trátámientó nó quiruá rgicó, el trátámientó
meá dicó frácásóá ántes de lá cólecistectómíáá plánificádá despueá s de un interváló y fue necesáriá lá intervencióá n quiruá rgicá. El trátámientó
iniciál nó quiruá rgicó cóntinuá á siendó uná ópcióá n viáble párá pácientes que se presentán cón retrásó y debe decidirse sóbre uná báse
individuál. Dádó que el prócesó inflámátórió se próduce en el hilió hepáá ticó, cuándó nó estáá clárá lá ánátómíáá ó cuándó nó se puedá próceder
pór víáá lápáróscóá picá, se debe cónsiderár lá cónversióá n tempráná en cólecistectómíáá ábiertá. Si existe inflámációá n impórtánte, uná
cólecistectómíáá párciál, cón seccióá n de lá vesíáculá biliár en el infundíábuló y cáuterizációá n de lá mucósá remánente, es un meá tódó áceptáble
párá nó lesiónár el cóleá dócó. Algunós pácientes se presentán cón cólecistitis águdá, áunque muestrán un riesgó quiruá rgicó excesivámente
áltó. En estós pácientes debe cónsiderárse lá insercióá n de un cáteá ter de cólecistóstómíáá percutáá neá. Reálizádá cón frecuenciá cón guíáá
ecógráá ficá y bájó ánestesiá lócál y ligerá sedációá n, lá cólecistóstómíáá puede utilizárse cómó medidá tempórál, ál drenár lá bilis infectádá. El
drenáje percutáá neó mejórá lós síántómás y lá fisiólógíáá, y permite llevár á cábó uná cólecistectómíáá retárdádá, entre 3 y 6 meses despueá s de lá
óptimizációá n meá dicá. En pácientes cón cáteá teres de cólecistóstómíáá, en lós que lá rádióscópiá muestrá un cónductó cíásticó permeáble, puede
retirárse el cáteá ter de cólecistóstómíáá y ádóptárse lá decisióá n de cólecistectómíáá seguá n lá cápácidád del páciente párá tólerár lá intervencióá n
quiruá rgicá.

Coledocolitiasis Lá cóledócólitiásis, ó presenciá de cáá lculós en el cóleá dócó ó cónductó biliár cómuá n, se subdividen en funcióá n de su
puntó de órigen. Lós cáá lculós primáriós se fórmán en el cónductó biliár y lós secundáriós pásán de lá vesíáculá ál cónductó biliár. Lá
cóledócólitiásis primáriá suele estár integrádá pór cáá lculós pigmentáriós márrónes, que són uná cómbinációá n de pigmentós biliáres
precipitádós y cólesteról. Lós cáá lculós márrónes són máá s frecuentes en lá póblációá n ásiáá ticá y se ásócián á infeccióá n bácteriáná del cónductó
biliár. Lás bácteriás próducen uná enzimá que hidrólizá lós glucuróá nidós de bilirrubiná párá fórmár bilirrubiná libre, que despueá s precipitá.
En EE. UU., lá máyóríáá de lós cáá lculós del cóleá dócó són secundáriós, ál próceder de lá vesíáculá biliár, y se cónócen cómó cáá lculós retenidós de
cóleá dócó cuándó se encuentrán en lós 2 ánñ ós siguientes á lá cólecistectómíáá. Muchós cáá lculós del cóleá dócó són clíánicámente ásintómáá ticás y
se identificán uá nicámente mediánte uná cólángiógráfíáá, si está se reálizá de fórmá rutináriá duránte lá cólecistectómíáá (fig. 54-25). Sin dólór
y sin un pánel de funcióá n hepáá ticá ánóá máló, situációá n en lá que nó se reálizá uná cólángiógráfíáá, entre un 1 y un 2% de lós pácientes
sómetidós á cólecistectómíáá presentán un cáá lculó retenidó. Cuándó se llevá á cábó de fórmá rutináriá, lá cólángiógráfíáá intráóperátóriá
identificá lá cóledócólitiásis en álrededór del 10% de lós pácientes ásintómáá ticós, ló cuál sugiere que lá máyóríáá de lás cóledócólitiásis són
clíánicámente ásintómáá ticás.4,5 Cuándó nó es clíánicámente silente, lá cóledócólitiásis puede presentárse cón síántómás que ván del cóá licó
biliár á lás mánifestációnes clíánicás de ictericiá óbstructivá, cómó óscurecimientó de lá óriná, ictericiá de lá escleróá ticá y áclárámientó de
heces. Es máá s próbáble que lá ictericiá cón cóledócólitiásis curse cón dólór, yá que el inició de lá óbstruccióá n es águdó, cáusándó ráá pidá
distensióá n del cónductó biliár y áctivációá n de lás fibrás del dólór. Lá fiebre, un síántómá frecuente, se ásóciá en ócásiónes á dólór en el
cuádránte superiór derechó e ictericiá, uná cónstelációá n cónócidá cómó tríáádá de Chárcót. Está tríáádá es indicátivá de cólángitis áscendente
que, si nó se trátá, puede prógresár á shóck seá pticó. Cuándó, ádemáá s de lá tríáádá de Chárcót, se presentán hipótensióá n y cámbiós en el estádó
mentál, que són evidenciás de shóck de órigen biliár, se háblá de peá ntádá de Reynólds. Diágnóá sticó En el márcó de lá cóledócólitiásis, lás
ánómálíáás en lás pruebás de funcióá n hepáá ticá són frecuentes, peró nó són sensibles ni especíáficás y, en cásó de sóbreinfeccióá n, puede existir
támbieá n leucócitósis. Lá ecógráfíáá puede móstrár cóledócólitiásis ó sóló dilátációá n del cónductó biliár. En pácientes cón dólór biliár, cáá lculós e
ictericiá, un cónductó biliár dilátádó (> 8 mm) sugiere cóledócólitiásis, áunque nó se háyá dócumentádó mediánte ecógráfíáá lá presenciá de
cáá lculós en víáás biliáres. Inclusó sin síántómás de cóá licó biliár, un cónductó biliár dilátádó en presenciá de cáá lculós biliáres sugiere
cóledócólitiásis. Lá CPRE es muy sensible y especíáficá en relációá n cón lá cóledócólitiásis (fig. 54-26) y puede resultár terápeá uticá, ál limpiár
de cáá lculós el cónductó en álrededór del 75% de lós pácientes duránte el primer prócedimientó y en ápróximádámente el 90% en lá
repeticióá n de lá CPRE. Duránte lá endóscópiá, se reálizá uná esfinterótómíáá cón bárridó de bálóá n y extráccióá n del cáá lculó, tódó ló cuál tiene
un íándice de cómplicációnes del 5 ál 8%. Lás indicációnes párá lá CPRE preóperátóriá ántes de lá cólecistectómíáá són cólángitis, páncreátitis
biliár, limitádá experienciá del cirujánó en lá explórációá n del cóleá dócó y pácientes cón muá ltiples pátólógíáás cóncurrentes. Cómó álternátivá, lá
cólángiópáncreátógráfíáá pór resónánciá mágneá ticá (CPRM) resultá muy sensible (> 90%), cón cási un 100% de especificidád en el
diágnóá sticó de cóledócólitiásis (fig. 54-27). Lá CPRM ófrece uná imágen precisá del áá rból biliár peró, en el márcó de lá cóledócólitiásis, nó
ófrece uná sólucióá n terápeá uticá váá lidá. Uná cólángiógráfíáá clárá mediánte CPRM evitá lá necesidád de CPRE. Sin embárgó, lá cóledócólitiásis
identificádá mediánte CPRM requiere intervencióá n pór álguá n ótró meá tódó. Cómó háy cirujánós que nó se encuentrán cóá módós cón lá
explórációá n lápáróscóá picá del cónductó cóleá dócó, muchós hán recurridó á lá CPRM preóperátóriá á fin de determinár lá necesidád de uná
CPRE preóperátóriá párá lá limpiezá del cónductó.6 Cón lá fáltá de experienciá en lá explórációá n del cónductó cóleá dócó, lá cóledócólitiásis
encóntrádá en lá cólángiógráfíáá duránte lá cólecistectómíáá lápáróscóá picá necesitáríáá uná CPRE póstóperátóriá y lá pequenñ á pósibilidád de
que lós mediós endóscóá picós nó pudierán limpiár el cónductó, ló que requeriríáá uná nuevá intervencióá n. Lá CTP puede utilizárse támbieá n
párá diágnósticár y trátár lá cóledócólitiásis. Lá CTP es uná pruebá invásivá cón un íándice de cómplicációnes similár ál de lá CPRE. Aunque
requiere menós hábilidád pór párte del cirujánó y supóne un cóste máá s bájó, lá CTP tiene lá mismá eficáciá en pácientes cón dilátációá n del
sistemá de cónductós biliáres, si bien es menós eficáz en el márcó de un áá rból biliár nó dilátádó. Lá ecógráfíáá debe utilizárse de mánerá
rutináriá párá lá eváluációá n de lá vesíáculá y el áá rból biliár, mientrás que lós demáá s estudiós hán de elegirse de fórmá selectivá sóbre lá báse
de lá próbábilidád de encóntrár cáá lculós en el cóleá dócó. Lós pácientes de máá s áltó riesgó, cómó lós que presentán cólángitis ó ictericiá, deben
sómeterse á CPRE. Lós sujetós de riesgó menór pueden sómeterse á cólecistectómíáá lápáróscóá picá cón cólángiógráfíáá y pósible explórációá n
lápáróscóá picá de cóleá dócó, ó á CPRM, dependiendó de lá experienciá del cirujánó. En generál, lá cóledócólitiásis identificádá peró nó
eliminádá duránte lá cólecistectómíáá óbligá á uná CPRE párá lá extráccióá n del cáá lculó.

Tratamiento

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Lá esfinterectómíáá endóscóá picá cón extráccióá n de cáá lculó es eficáz en el
trátámientó de lá cóledócólitiásis. En el márcó preóperátórió puede limpiár el cóleá dócó de cáá lculós, y cuándó frácásá en lá eliminációá n de
tódós lós cáá lculós, álteráráá lá tómá de decisiónes intráóperátóriá. Entre lás rázónes hábituáles del frácásó de lá endóscópiá se incluyen
cáá lculós de grán támánñ ó, cáá lculós intráhepáá ticós, muá ltiples cáá lculós, ánátómíáá gáá stricá ó duódenál álterádá, cáá lculós impáctádós y
divertíáculós duódenáles. Lá esfinterectómíáá cón extráccióá n del cáá lculó nó eliminá el riesgó de enfermedád recurrente pór cáá lculós biliáres.
Cuándó se utilizán CPRE y esfinterectómíáá, cási el 50% de tódós lós pácientes presentán síántómás recurrentes de enfermedád de lás víáás
biliáres, si nó se trátá támbieá n mediánte cólecistectómíáá.7 Máá s de un terció de estós pácientes pueden requerir cólecistectómíáá, ló cuál
sugiere que dichá teá cnicá há de ser ófrecidá á lós pácientes que se presentán cón cóledócólitiásis. Cábe senñ álár que lós sujetós máyóres (> 70
ánñ ós) presentán uná tásá de ápenás un 15% de recidivá de síántómás, de módó que lá cólecistectómíáá puede ófrecerse de fórmá selectivá á
está póblációá n de pácientes.

Exploración laparoscópica del colédoco. En el mómentó de lá cólecistectómíáá, uná cólángiógráfíáá intráóperátóriá áyudá, en generál,
á identificár lá cóledócólitiásis. Puede reálizárse uná explórációá n lápáróscóá picá del cóleá dócó cón el fin de ábórdár tódá lá enfermedád
litiáá sicá de lás víáás biliáres, sin necesidád de recurrir á ótrá teá cnicá ni á ánestesiá ádiciónál. El áccesó ál cóleá dócó cón un cólángióscópió de
pequenñ ó cálibre se cónsigue á tráveá s del cónductó cíásticó ó á tráveá s de uná incisióá n en el própió cóleá dócó. En el ábórdáje tránscíásticó, se
prócede á lá dilátációá n del cónductó cíásticó y á lá intróduccióá n de un cólángióscópió flexible hástá el cóleá dócó. Cuándó se llevá á cábó está
teá cnicá en el márcó de un cónductó cíásticó estrechó, es pósible dilátár el cónductó mediánte un dilátádór flexible intróducidó pór encimá de
uná guíáá de álámbre, áplicándó lá teá cnicá de Seldinger. Dádó el áá nguló de insercióá n del cónductó cíásticó en el cóleá dócó, lós cáá lculós situádós
en el cónductó hepáá ticó cómuá n pór encimá de lá insercióá n del cónductó cíásticó nó són áccesibles pór víáá tránscíásticá. Otrás
cóntráindicációnes á este ábórdáje són un cónductó cíásticó pequenñ ó y friáble, numerósós (máá s de óchó) cáá lculós en el cóleá dócó y cáá lculós
grándes (> 1 cm), que resultáríáán de extráccióá n difíácil ó impósible á tráveá s del órifició del cónductó cíásticó. En cuálquierá de estós escenáriós,
puede reálizárse uná incisióá n en el cóleá dócó; lá uá nicá cóntráindicációá n es un cóleá dócó pequenñ ó que puedá sufrir estrechámientó ó cierre.
Muchós estudiós muestrán lá elevádá tásá de eá xitó de lá explórációá n lápáróscóá picá del cóleá dócó á tráveá s del cónductó cíásticó en lá
cóledócólitiásis.

Exploración abierta del colédoco. Dádó el usó creciente de meá tódós endóscóá picós y lápáróscóá picós, lá frecuenciá de lá explórációá n
ábiertá del cóleá dócó há disminuidó. Está módálidád de explórációá n debe utilizárse cuándó nó seán áplicábles lós meá tódós endóscóá picós y
lápáróscóá picós párá cóledócólitiásis dócumentádás, ó cuándó seá necesárió un drenáje biliár cóncómitánte. Lá explórációá n ábiertá supóne
unás tásás bájás de mórbilidád (del 8 ál 15%) y mórtálidád (del 1 ál 2%), ásíá cómó de cáá lculós retenidós (< 5%). Lós cáá lculós impáctádós en
lá ámpóllá plánteán un próblemá párá lá CPRE y lá explórációá n del cóleá dócó. Si se próducen intentós infructuósós de eliminár un cáá lculó
impáctádó en el márcó de un áá rból biliár nó dilátádó, uná esfinteróplástiá tránsduódenál puede permitir el drenáje. En un cóntextó similár,
peró cón áá rból biliár dilátádó, el drenáje de ese áá rból biliár mediánte cóledócóenteróstómíáá dá buenós resultádós. Lás dós ópciónes de
drenáje són uná cóledócóduódenóstómíáá y uná cóledócóyeyunóstómíáá en Y de Róux. Lá ánástómósis ál duódenó puede reálizárse
ráá pidámente cón uná sólá ánástómósis (fig. 54-28). Está dispósicióá n ánátóá micá sigue permitiendó el áccesó endóscóá picó á tódó el áá rból
biliár. El incónveniente de tál ábórdáje es que el cónductó biliár distál á lá ánástómósis nó drená bien y puede álmácenár detritós que
óbstruyán lá ánástómósis ó el cónductó páncreáá ticó, prócesó cónócidó cómó síándróme del sumideró. Lá ánástómósis cón el yeyunó seguá n lá
dispósicióá n en Y de Róux ófrece un excelente drenáje del áá rból biliár, sin riesgó de síándróme de sumideró, peró nó permite uná pósteriór
eváluációá n endóscóá picá del áá rból biliár (fig. 54-29). Lós cáá lculós intráhepáá ticós que són depóá sitós pigmentáriós márrónes cási unifórmes
supónen un retó párá el que es necesárió un ábórdáje diferente ál de lós cáá lculós secundáriós de lá víáá biliár. Relátivámente infrecuentes en lá
póblációá n óccidentál si se cómpárán cón lós de lá póblációá n ásiáá ticá, estós cáá lculós tienden á próducirse de mánerá especíáficá en pácientes
cón estáncámientó del áá rból biliár, cómó són lós que presentán estrechámientós, páráá sitós, quistes de cóleá dócó ó cólángitis esclerósánte.
Dádó que estós cáá lculós se depósitán en puntós pór encimá de lás óbstrucciónes, el enfóque tránshepáá ticó de lá cólángiógráfíáá dá en generál
mejór resultádó. Lós cáteá teres de drenáje percutáá neó se deján en su lugár y suelen ápróvechárse párá lá extráccióá n percutáá neá del cáá lculó. El
trátámientó á lárgó plázó de lós cáá lculós intráhepáá ticós debe ádáptárse cuidádósámente á lá enfermedád, áunque cón frecuenciá requiere
hepátóyeyunóstómíáá párá un mejór drenáje biliár. El empleó de lá cóledócóscópiá en el mómentó de lá teá cnicá de drenáje gárántizá lá
eliminációá n de tódós lós cáá lculós existentes. Este ábórdáje permite uná tásá de eliminációá n de cáá lculós máyór del 90%.

Cirugíáá en lá enfermedád biliár pór cáá lculós

 Cólecistectómíáá lápáróscóá picá A ráíáz de lá intróduccióá n de lá cirugíáá lápáróscóá picá, ácómpánñ ádá de incisiónes máá s pequenñ ás, menós
dólór y hóspitálizációá n máá s córtá, lós cirujánós hán venidó reálizándó un nuá meró creciente de cólecistectómíáás lápáróscóá picás. Lá máyóríáá
de lás cólecistectómíáás se reálizán pór cóá licós biliáres, áunque lá óperációá n puede llevárse á cábó de fórmá segurá en el márcó de uná
inflámációá n águdá. Lá cólecistectómíáá lápáróscóá picá pór cólecistitis águdá llevá tiempós quiruá rgicós máá s lárgós y uná máyór tásá de
cónversióá n á cirugíáá ábiertá que cuándó se reálizá en el márcó prógrámádó, y cónllevá máyór riesgó de lesióá n del cónductó cóleá dócó.9
Cuándó se llevá á cábó uná cólecistectómíáá lápáróscóá picá se requiere ánestesiá generál cón relájációá n musculár. Pór cónsiguiente, uná
cóntráindicációá n ál prócedimientó es lá incápácidád párá tólerár lá ánestesiá generál. Otrás cóntráindicációnes són lá enfermedád hepáá ticá
terminál cón hipertensióá n pórtál, que impide uná diseccióá n pórtál segurá, y lás cóágulópátíáás. Dádó que lá máyór párte de lás lápáróscópiás
pór neumóperitóneó se reálizán cón CO2 y tienen diversós efectós ádversós sóbre lá fisiólógíáá órgáá nicá, lá enfermedád pulmónár óbstructivá
cróá nicá águdá, cón escásá cápácidád de intercámbió de gáses, y lá insuficienciá cárdíáácá cóngestivá se cónsiderán cóntráindicációnes
relátivás. Lá prepárációá n del páciente, lá induccióá n de lá ánestesiá y lá cólócációá n de pánñ ós esteá riles se reálizán del mismó módó que en lá
cólecistectómíáá ábiertá. Aunque el usó de un cáteá ter urinárió depende de lás circunstánciás clíánicás, el sóndáje órógáá stricó es lá teá cnicá
estáá ndár de descómpresióá n del estóá mágó y áyudá á lá expósicióá n del ábdómen superiór. Trás el estáblecimientó del neumóperitóneó cón
CO2, se llevá á cábó uná breve explórációá n y se insertán puertós ádiciónáles de 5 mm en lá líáneá áxilár ánteriór derechá, en lá líáneá
mediócláviculár derechá y en uná lócálizációá n subxifóideá (fig. 54-30). El puertó láterál en lá líáneá áxilár ánteriór se utilizá párá elevár el
fóndó de lá vesíáculá biliár háciá el hómbró derechó. Está retráccióá n permite lá expósicióá n del infundíábuló y del hilió hepáá ticó. El trócár
mediócláviculár se utilizá párá ágárrár el infundíábuló de lá vesíáculá biliár, retráyeá ndóló en sentidó inferóláterál párá ábrir el triáá nguló de
Cálót (figs. 54-31 á 54-33). Si se ápártá láterálmente lá bólsá de Hártmánn, el cónductó cíásticó dejá de discurrir páráleló ál cónductó hepáá ticó
cómuá n. A cóntinuációá n, se prósigue cón lá diseccióá n á ló lárgó del infundíábuló en lás cárás ánteriór y pósteriór párá expóner lá báse de lá
vesíáculá biliár. Está diseccióá n limpiá de tejidó grásó el triáá nguló de Cálót. Pósteriórmente, lá tráccióá n inferóláterál del infundíábuló permite lá
visuálizációá n de dós estructurás que entrán en lá vesíáculá biliár, el cónductó cíásticó y lá árteriá cíásticá. Un elementó de utilidád párá lá
lócálizációá n de lá árteriá cíásticá es el gánglió linfáá ticó supráyácente, cónócidó cómó gánglió de Cálót. Párá minimizár lás lesiónes de lá víáá
biliár puede empleárse uná estrátegiá cónócidá cómó lá visióá n críáticá de seguridád. Este prócesó implicá lá diseccióá n del infundíábuló de lá
vesíáculá biliár y lá cóntinuációá n de lá diseccióá n tómándó háciá ábájó lá plácá cíásticá y sepárándó el terció inferiór de lá vesíáculá biliár de sus
fijációnes en el híágádó. Uná vez cómpletádó, lás estructurás tubuláres unidás á lá vesíáculá biliár deberíáán limpiárse de tódá máteriá extránñ á.
Al girár el infundíábuló de lá vesíáculá biliár de fórmá láterál y luegó mediál, sóló deberíáá háber dós estructurás que entrán en lá vesíáculá biliár
y, á tráveá s de lós espációs ábiertós álrededór de cádá estructurá, deberíáá ser visible el híágádó en el ládó ópuestó de lá vesíáculá biliár (fig. 54-
34).9 Cón lá suficiente diseccióá n, se pinzán lá árteriá cíásticá y el cónductó cíásticó. Si se reálizá uná cólángiógráfíáá, el cónductó cíásticó se pinzá
sóló en situációá n ádyácente á lá vesíáculá biliár y se reálizá uná incisióá n en el mismó, áunque nó uná seccióá n. A cóntinuációá n, se intróduce un
cáteá ter cólángiógráá ficó á tráveá s del