Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Rizal Tumewah
Abstract: Not all tremors are Parkinson’s neither pathologic. Some of the tremor therapies
have small advantage and some not at all. Therefore, with the better understanding of the
causes of tremor, therapists can determine the most effective and minimal adverse effects of
therapies. Tremor is the most frequently symptom that can be detected on the movement
disorder group. Characteristics of tremor are: rhythmic, oscillatory movement of hands, head,
neck or trunk; voice trembling; difficulties in writing and drawing; and problems in holding or
controlling things. Tremor can be evoked in a normal state, pathologic conditions, such as
psychogenic, metabolic, drug-induce and toxicity conditions, as well as in idiopathic
conditions; thus, the therapies have to be various depended on the causes. Occasionally,
symptomatic medical therapies can be given to the specific type of tremor. Surgical treatments
like thalamotomy, pallidotomy, and thalamic stimulation may be used to treat severe or
disabling tremor which is failed with medical treatment. Current treatment of tremor based on
Consensus of Movement Disorder Society emphasized the need to classified tremors based on
the etiopathogenesis, clinical features, and additional examination in order to achieve more
favorable outcome in tremor treatment.
Keywords: tremor, current treatment, etiopathogenesis, clinical features, additional
examination, medical and surgical treatment
Abstrak: Tidak semua tremor itu Penyakit Parkinson dan tidak semua tremor itu patologik.
Umumnya terapi tremor tidak terlalu bermanfaat dan kadang tidak ada perbaikan. Dengan
adanya pemahaman mengenai penyebab tremor, para klinikus dapat memberikan terapi yang
efektif dengan efek samping minimal. Tremor merupakan salah satu gejala yang paling sering
ditemukan dari kelompok movement disorders. Karakteristik tremor dapat berupa getaran
yang berirama pada tangan, lengan, kepala, leher, atau tubuh; suara bergetar; kesulitan menulis
dan menggambar; serta bermasalah dalam memegang dan mengontrol benda. Tremor dapat
ditemukan pada keadaan normal, keadaan patologik akibat psikogenik, penyakit pada sistem
saraf, metabolik, obat-obatan, keracunan, bahkan idiopatik sehingga terapinya pun bervariasi
tergantung dari penyebab. Kadang terapi medikamentosa simptomatik dapat diberikan pada
tipe tremor tertentu. Pembedahan seperti thalamotomy, pallidotomy, dan thalamic stimulation
biasanya dilakukan pada kasus tremor yang berat atau gagal dalam pengontrolan dengan terapi
medikamentosa. Terapi tremor terkini berdasarkan konsensus Movement Disorder Society
menekankan perlunya pendekatan klasifikasi tremor berdasarkan etiopatogesis, gejala klinis,
dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan keberhasilan dalam menangani pasien tremor.
Kata kunci: tremor, terapi terkini, etiopatogenesis, gejala klinis dan pemeriksaan penunjang,
medikamentosa, pembedahan
107
108 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 7, Nomor 2, Juli 2015, hlm.107-116
diberikan pada tremor fisiologis meninggi frekuensi rendah dari kaki, 34% kepala,
yaitu propanolol 160 mg/hari, atenolol 200 20% kaki, 12% suara, 5% wajah dan 5%
mg/hari, metoprolol 200 mg/hari, nadolol pada badan. Frekuensi tremor 4-12 Hz.
80 mg/hari, timolol 20 mg/hari. Pemberian Dengan amplitudo meningkat dengan
alkohol juga dapat mengurangi gejala stress, kelelahan, dan obat-obatan seperti
tremor fisiologis meninggi.4,15,18 stimulant SSP, dan pada aktivitas volunter
seperti memegang garpu atau cangkir.
Tremor esensial Etiologi dan patofisiologi tremor esensial
Tremor esensial (tremor herediter, belum pasti. Sekitar 50% tremor esensial
tremor familial, tremor esensial benigna) disertai riwayat keluarga, yang merupakan
merupakan tremor aksi bilateral pada penyakit autosomal dominan. 8,10,12
tangan, lengan, dan kepala yang Tabel 2 merupakan pedoman diagnosis
berkembang progresif lambat dalam waktu tremor esensial menurut Movement
sedikitnya 3 tahun. Onset tremor meningkat Disorder Society, yang menentukan tremor
pada usia dekade kedua dan keenam dan esensial ‘pasti’, ‘sangat mungkin’, dan
mengenai 95% pada tangan dengan ‘mungkin.’6,7,9-11
melitus, blok atrioventrikular, dan penyakit inhibitor dan eksitatorik pada area
paru ubstruktif kronik (PPOK). Efek substansia nigra pars kompakta, yang
samping propanolol meliputi pusing, menyebabkan nukleus intermedia ventral di
kelelahan, impotensi, bradikardia, talamus menjadi overaktif, sehingga
perubahan kadar gula darah, dan menyebabkan tremor.6 Penyakit Parkinson
hipotensi.2,10,11 memiliki tanda-tanda neurologis lain
Primidone (Mysoline) merupakan seperti bradikinesia, rigiditas, dan
pengobatan lini pertama pada pasien usia instabilitas postural. Gejala tremor pada
tua dan pasien kontraindikasi β-bloker. penyakit Parkinson sering ditemukan
Primidone adalah antikonvulsan yang setelah usia 50 tahun, namun terdapat onset
dimetabolisme menjadi feniletilmalonamid awal, yaitu sekitar usia 20 tahun, dimana
(PEMA) dan fenobarbital. Pemberian biasanya diawali dengan tremor esensial.
dimulai dari dosis kecil 62,5-250 mg/hari Sekitar 50% pasien juga mengalami tremor
dan ditingkatkan perlahan-lahan sampai postural dengan frekuensi yang sama atau
750 mg/hari setara dengan propanolol 120 lebih tinggi daripada tremor istirahat.4,7,13
mg/hari, efektif mengurangi tremor Penatalaksanaan tremor Parkinson
ekstremitas pada tremor esensial. Efek berupa penggunaan obat-obatan hanya
samping primidone dapat ditemukan dibutuhkan jika termor ini disertai gejala-
bahkan pada awal terapi, meliputi sedasi, gejala yang lain dari penyakit Parkinson.
kelelahan, nausea, vomitus, ataksia, Antiparkinson diberikan mulai dari dosis
malaise, pusing, konfusi, vertigo, dan kecil dan dinaikkan bertahap sesuai
reaksi toksik akut. Kombinasi propanolol frekuensi dan kekuatan tremor. Pengobatan
dan primidone direkomendasikan jika lini pertama yaitu antikolinergik seperti
pengobatan dengan salah satunya tidak benztropine mesylate, biperiden dosis 1-12
adekuat.3,4,10,11,19 mg dinaikkan 2 mg tiap minggu,
Pengobatan lini kedua pada tremor triheksifenidil dengan dosis 1-10 mg
esensial meliputi gabapentin, topiramate, dinaikkan 2 mg tiap minggu, terutama pada
clozapine, benzodiazepine kerja lama usia muda. Efek samping meliputi retensi
(Clozepam), dan injeksi lokal toksin urin, konstipasi, konfusi terutama pada usia
botulinum.2,10,11,19 Pada kasus tremor lanjut, halusinasi, mulut kering, glaukoma,
esensial berat yang resisten terhadap obat- defisit memori.4,9 Jika pengobatan
obatan, dapat dilakukan tindakan bedah antikolinergik tidak adekuat, dapat
meliputi stimulasi otak frekuensi tinggi diberikan glutamat agonis seperti
(Deep brain stimulation, DBS) dan amantadine dengan dosis 100-300 mg/hari.
thalamothom.2,4,11,12 Jika dosis toleransi maksimum terhadap
kedua obat tersebut tidak berhasil, obat
Tremor Parkinson tersebut dihentikan dan diganti dengan
Penyakit Parkinson merupakan levodopa-carbidopa 50-600 mg/hari dibagi
penyebab tremor tersering kedua pada dalam 2-3 dosis per hari dengan dosis awal
orang dewasa. Tremor ini merupakan 50 mg/hari. Pada pemberian levodopa-
tremor istirahat pill rolling, fleksi-ekstensi carbidopa (Sinemet), kadar obat dalam
siku, atau pronasi-supinasi lengan dengan darah berfluktuasi sehingga menyebabkan
frekuensi 4-6 Hz dan amplitudo sedang fenomena on-off dan terjadinya diskinesia,
yang dimulai pada salah satu sisi tubuh sehingga sebaiknya diberikan dosis kecil
(tangan, kepala, badan, rahang, bibir), pada interval pengobatan. Dopamin agonis
biasanya pada lengan bagian distal dan seperti bromokriptin 5-20 mg/hari
dapat bertahan selama bertahun-tahun dinaikkan 5 mg/minggu dapat membantu
sebelum sisi tubuh kontralateral ikut mengurangi fenomena on-off dan
mengalami tremor.6,7,12 menurunkan dosis levodopa. 3,4,9,21
mg/hari juga dapat mengurangi tremor Pengobatan lini pertama pada tremor
istirahat. Efek samping meliputi sedasi, ortostatik primer ialah gabapentin 1800-
agranulositosis, dan leukopenia, sehingga 2400 mg/hari. Selain itu, clonazepam 0.5-2
membutuhkan hitung jenis darah regular. mg/hari dan levodopa-carbidopa juga
Propanolol dapat diberikan sebagai terapi sangat efektif dalam mengobati tremor ini,
tambahan pada tremor postural dan kinetic tetapi clonazepam tidak selalu dapat
pada penyakit Parkinson.2,4 Pembedahan ditoleransi dengan baik. Alternatif lainnya
fungsional dilakukan pada tremor yang meliputi primidone, fenobarbital, asam
resisten terhadap obat-obatan, meliputi valproate, carbamazepine, ethosuximide,
thalamotomy (thermocoagulation) dan baclofen, dan acetazolamide. Pencegahan
DBS 2,3,4,20 berdiri lama dapat membantu pada
beberapa pasien. Pemberian propanolol dan
Tremor serebelaris alkohol biasanya tidak efektif.2,3,4,15
Tremor serebelaris merupakan tremor
aksi dengan frekuensi kurang dari 5 Hz, Tremor distonia
unilateral atau bilateral dan tidak Tremor distonia merupakan tremor
ditemukan pada keadaan istirahat. Ada dua yang terjadi pada bagian tubuh yang
bentuk tremor serebelaris yaitu tremor dipengaruhi distonia seperti tangan, kepala,
postural (2-4 Hz) dan tremor kinetik (3-5 dan leher. Tremor bersifat irregular dan
Hz). 2,4 menyentak-nyentak (jerky) dengan
Penatalaksanaan tremor serebelaris frekuensi bervariasi (<7 Hz) dan biasanya
sangat sulit. Beberapa penelitian terbuka menghilang saat istirahat. Etiologi tremor
mengatakan pemberian clonazepam, ini tidak diketahui, namun diduga
carbamazepine, dan ondansetron (antagonis melibatkan ganglia basalis.2,4,9
serotonergik) menunjukkan perbaikan. Penatalaksanaan tremor distonia
Terapi simtomatik yang paling baik ialah dilakukan untuk mengobati penyebab
thalamotomy dan DBS pada ventral distonia, biasanya melalui injeksi toksin
intermediate nucleus of the thalamus botulinum untuk tremor kepala 40-400 unit
(Vim). Terapi bedah hanya memperbaiki pada otot yang terkait dan untuk tangan
tremor saja sedangkan gejala ataksia tidak dengan dosis 50-100 unit pada otot
dapat dihilangkan.2,4,15 agonis/antagonis yang mengalami tremor.
Jika tremor tidak membaik, dapat diberikan
Tremor ortostatik primer antikolinergik seperti triheksifenidil dan
Tremor ortostatik primer merupakan baclofen sebagai anti-distonik atau
salah satu jenis tremor esensial, frekuensi benzodiazepine. Alternatif lainnya meliputi
13-18 Hz, amplitude rendah, yang propanolol, primidone, levodopa, neuro-
mengenai tungkai dan badan, disertai leptik, carbamazepine, dan tetrabenazine.
derajat sinkronisasi yang tinggi antara Pada kasus tremor yang berat, dapat
ekstremitas atas dan bawah. Tremor dilakukan DBS pada globus palidus atau
ortostatik menyebabkan ketidakstabilan talamus ventrolateral dan rhizotomy dorsal
pada saat berdiri dan berkurang dengan selektif.2,4,9,12,15
berjalan, duduk, atau bersandar.2,4,6 Pada
pemeriksaan fisik ditemukan desiran halus Tremor Holmes
pada otot gastronemius atau otot kuadrisep Tremor Holmes (tremor rubra, tremor
yang pada auskultasi dapat terdengar mesensefalon, tremor thalamus, mioritmia,
seperti suara helikopter di kejauhan. sindrom Benedikt) merupakan kelainan
Diagnosis klinis tremor ortostatik primer gerakan yang jarang terjadi. Kriteria untuk
dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan menentukan tremor Holmes ialah: adanya
EMG permukaan yang memperlihatkan tremor istirahat dan tremor intensi;4,8
tremor 13-18 Hz pada otot tungkai. 2,6,13 frekuensi rendah biasanya <4.5 Hz;4,15 dan
114 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 7, Nomor 2, Juli 2015, hlm.107-116
bila diketahui waktu terjadinya lesi pada penggunaan insulin, dan asam
(misalnya trauma serebrovaskular), valproat (3-12 bulan sejak mulai
biasanya waktu antara terbentuknya lesi terapi).2,4,7-9 Tardive tremor merupakan
sampai timbulnya tremor antara 2 minggu tremor frekuensi rendah (3-5 Hz), biasanya
sampai 2 tahun.4,8 postural tetapi dapat terjadi pada saat
Tremor Holmes terjadi pada saat istirahat atau selama pergerakan. Tremor
istirahat, posisi tertentu, atau selama ini disebabkan penggunaan jangka panjang
gerakan menuju sasaran, digambarkan obat-obat neuroleptik, dan biasanya risiko
sebagai tremor istirahat yang disertai tinggi pada pasien wanita dengan tremor
dengan komponen kinetik dan postural, esensial dan usia tua.4,9
biasanya mengenai otot proksimal dan Penatalaksanaan tremor induksi obat
distal unilateral.2,4,15 Dasar patofisiologi dan intoksikasi biasanya dengan
tremor Holmes ialah adanya gangguan menghentikan pemberian obat-obat yang
hubungan antara serebelo-talamikus dan dapat menginduksi tremor. Pada kasus
sistem nigrostriatal dopaminergik.4 dimana tremor tidak membaik walaupun
Penatalaksanaan tremor Holmes sulit obat-obat tersebut telah dihentikan, dapat
dilakukan. Pengobatan lini pertama yang diberikan beta-bloker seperti propanolol,
diberikan ialah obat dopaminergik seperti sotalol, atau metoprolol dosis rendah,
bromocriptine 5-20 mg dinaikkan 5 triheksifenidil, atau clozapine.2,3,15
mg/minggu, lisuride 0,1-1,2 mg dinaikkan
0,1 mg/minggu terutama pada tremor Tremor neuropatik
istirahat. Alternatif lainnya meliputi Tremor neuropatik merupakan salah
antikolinergik dan levodopa pada tremor satu manifestasi neuropati perifer. Tremor
istirahat, beta-bloker seperti propanolol 30- ini lebih sering dijumpai pada neuropati
240 mg dinaikkan 30 mg/minggu atau demielinisasi daripada aksonal, terutama
primidone 62,5-500 mg dinaikkan 125 pada polineuropati demielinisasi kronik
mg/hari pada tremor aksi. Terapi berupa akibat antibodi IgM terhadap glikoprotein
Clonazepam 0.5-6 mg dinaikkan 0,5 yang berhubungan dengan mielin (MAG),
mg/hari dan clozapine 12,5-75 mg polineuropati paraproteinemia, neuropati
dinaikkan 12,5 mg/har) juga dapat motorik dan sensorik, dan sindrom
diberikan sebagai alternatif. Pada beberapa Guillain-Barre kronik. Karakteristik tremor
kasus resisten, pembedahan (thalamic DBS) ini menyerupai tremor esensial, bertambah
dapat dilakukan.2,4,15 parah saat pasien mempertahankan tangan
mendekati target, dan hanya terdapat pada
Tremor induksi obat dan tremor anggota gerak yang terkena neuropati.
intoksikasi Bentuknya lebih irregular daripada tremor
Tremor induksi obat meliputi seluruh esensial.2,3,8,15
jenis tremor tergantung pada obat dan Penatalaksanaan tremor ini dengan
individual pasien. Jenis tremor yang paling mengobati penyebab neuropati. Pemberian
sering dijumpai adalah tremor fisiologis beta-bloker seperti propanolol efektif pada
meninggi dengan frekuensi diatas 6 Hz. tremor yang berhubungan dengan chronic
Tremor ini timbul akibat penggunaan obat inflammatory demyelinating polyneuro-
simpatomimetik terutama agonis-β2 pathy (CIDP), neuropati sensorik dan
(pseudoefedrin, adrenalin, bronkodilator, motorik herediter (HMSN) tipe I, atau
teofilin, kafein, dopamin, teeine);2,4,9 sindrom Guillain-Barre. Primidone dengan
siklosporin, alcohol withdrawal, litium dosis yang sama pada tremor esensial dan
(tremor postural ringan pada tangan, clonazepam juga dapat diberikan.2,3,15
frekuensi 8-12 Hz), dan antidepresan
trisiklik atau fluoxetine (Prozac), Tremor psikogenik
benzodiazepine putus obat, hipoglikemi Tremor psikogenik sering disebut
Tumewah: Penatalaksanaan tremor terkini 115
tremor fungsional atau tremor histerikal, pada pergelangan tangan bervariasi; dan
ditandai dengan: onset tiba-tiba dan/atau riwayat penyakit somatisasi.4,9 Direkomen-
remisi; gabungan antara tremor dasikan fisioterapi dekontraksi pada otot-
postural/intensi dan tremor istirahat; otot selama gerakan volunter. Psikoterapi
amplitudo tremor berkurang jika dan propanolol dengan dosis sedang atau
dikacaukan dan meningkat jika diberi tinggi dapat diberikan untuk desensitisasi
beban; perubahan frekuensi tremor selama otot untuk mempertahankan mekanisme
gerakan volunter pada tangan kontralateral; klonus pada pasien tremor ini.3,15
aktivasi kembali tanda tremor psikogenik