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Problema 5
Pneumonia Adquirida na Comunidade Entre os pacientes internados em enfermaria, a PAC
apresenta uma elevada taxa de mortalidade (10 a
Definição 12%), podendo chegar a 50% quando a PAC ocorre na
forma grave. Indivíduos acima de 60 anos apresentam
Define-se pneumonia como um processo inflamatório
maior impacto da PAC, com mais episódios com
posterior à ação de agentes infecciosos como vírus,
necessidade de internação, e maior mortalidade em
bactérias e, mais raramente, fungos e parasitos, que
decorrência da imunossenescência, redução dos reflexos
acomete os bronquíolos e alvéolos. Por sua vez, a
da tosse e vômito e comorbidades. Tabagismo, etilismo,
pneumonia adquirida na comunidade (PAC) acomete o
dentes em mau estado de conservação,
paciente fora do ambiente hospitalar ou de unidade de
imunossupressão, institucionalização e desnutrição
atenção à saúde ou em até 48 horas após uma
são fatores de risco evitáveis. Vacina antinfluenza anual
internação. Estão excluídos dessa definição aqueles
e vacinação antipneumocócica são os fatores de
que apresentam internação hospitalar por mais de 2
proteção. A PAC é uma das principais causas de morte
dias nos últimos 90 dias; residem em casa de repouso;
em pacientes com mais de 65 anos de idade,
receberam antibióticos endovenosos e/ou
especialmente aqueles que apresentam comorbidades
quimioterapia nos últimos 30 dias e tratam-se em
significativas como doença pulmonar obstrutiva
clínicas de hemodiálise. Esses pacientes apresentam
crônica, diabetes melito e insuficiência cardíaca.
maior risco de infecção por germes multirresistentes.
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 2
Problema 5
pelo HIV, tabagismo, sexo masculino e estada em hotéis abscessos e por empiemas significativos ou derrames
ou cruzeiros marítimos recentes. parapneumônicos.
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 3
Problema 5
lactâmicos e devem ser tratados com um macrolídeo, tratamento com antibióticos de espectros diferentes dos
uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina. Em cerca de preconizados em geral. A frequência do encontro desses
10- 15% dos casos de PAC polimicrobiana, os agentes patógenos é muito baixa, mas identificar os fatores de
etiológicos comumente consistem em uma combinação risco específicos pode ajudar a diagnosticar os casos.
de patógenos típicos e atípicos. Existem sete preditores independentes de patógenos
PES no momento do diagnóstico, conforme o Escore
Em adultos admitidos no hospital por PAC, 18% tinham
PES.
evidência de envolvimento viral e em 9% esta foi a única
etiologia encontrada. Em crianças de 0 a 17 anos de
idade com PAC e internação hospitalar, a prevalência
das infecções virais chega a quase 90% dos casos, em
menores de 2 anos, 75% de 2 a 4 anos, 55% de 5 a 9 anos
e 40% de 10 a 17 anos. O vírus sincicial respiratório
(VSR) foi o agente mais importante na faixa etária até 5
anos, e o Rhinovírus entre 5 e 17 anos de idade
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 4
Problema 5
revestimento das vias respiratórias, onde a atividade preenchimento dos espaços alveolares. Além disso,
mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam alguns patógenos bacterianos parecem interferir na
ou destroem os patógenos potenciais. O reflexo de vasoconstrição hipoxêmica, que normalmente
engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteção ocorreria se os alvéolos fossem preenchidos por
essencial contra aspiração. Além disso, a flora normal líquidos; essa interferência pode causar hipoxemia
aderida às células da mucosa da orofaringe, cujos grave. O aumento do drive respiratório na síndrome da
componentes são notavelmente constantes, impede que resposta inflamatória sistêmica causa alcalose
as bactérias patogênicas se liguem e, dessa forma, reduz respiratória. A dispneia tem como causas a redução da
o risco de pneumonia causada por bactérias mais complacência pulmonar secundária ao
patogênicas. extravasamento capilar, a hipoxemia, a
hiperestimulação do centro respiratório, as secreções
Quando essas barreiras são superadas ou quando os
profusas e, ocasionalmente, o broncoespasmo
microrganismos são suficientemente pequenos para
desencadeado pela infecção. Se a doença for grave, as
serem inalados até os alvéolos, os macrófagos
alterações da mecânica pulmonar secundárias às
alveolares residentes são extremamente eficientes na
reduções do volume e da complacência pulmonares,
eliminação e destruição dos patógenos. Os macrófagos
bem como o shunt intrapulmonar do sangue, podem
são auxiliados por proteínas produzidas pelas células
levar o paciente à insuficiência respiratória e à morte.
epiteliais locais (p. ex., proteínas A e D do surfactante) e
têm propriedades intrínsecas de opsonização ou
atividade antibacteriana ou antiviral. Depois de serem
fagocitados, os patógenos – mesmo que não sejam
destruídos – são eliminados pelo sistema elevatório
mucociliar ou pelos vasos linfáticos e não causam mais
risco de infecção.
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 5
Problema 5
♣ Pneumonia Lobular ou Broncopneumonia: a infecção hiperemia, edema e exsudato purulento na luz dos
apresenta-se como focos inflamatórios múltiplos que alvéolos e bronquíolos, com destruição da parede
acometem lóbulos pulmonares, caracterizando dessas estruturas. As mesmas fases da pneumonia
disseminação do agente através das pequenas vias lobar podem acontecer no desenvolvimento do
aéreas distais. Trata-se de doença infecciosa muito processo, porém com distribuição focal.
frequente na prática médica e que acomete mais
Na pneumonia intersticial o acometimento pode ser
comumente crianças, idosos ou indivíduos debilitados.
zonal ou difuso, às vezes bilateral.
♣ Pneumonia Intersticial: Caracteriza-se por reação Macroscopicamente, o quadro é pouco característico,
inflamatória que afeta predominantemente o interstício podendo haver apenas hiperemia. Ao microscópio, o
pulmonar. Diversos vírus, e Mycoplasma sp. são agentes achado dominante é inflamação nitidamente
infecciosos associados a pneumonias com padrão intersticial, em que os septos alveolares se tornam
intersticial. alargados por edema e infiltrado de mononucleares. Os
alvéolos contêm pequena quantidade de líquido e, nos
casos graves, apresentam membranas hialinas,
indicativas de dano alveolar. Dependendo do agente
etiológico, podem ser encontrados elementos
específicos. Nas viroses, são vistos necrose do epitélio
alveolar e bronquiolar, células gigantes e, em alguns
casos, inclusões características.
Figura 1 Esquema mostrando o comprometimento na pneumonia
lobar (A), broncopneumonia (B) e abscesso pulmonar
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 6
Problema 5
febre pode chegar a mais de 40° e a tosse, que de início Legionella pneumophila (7%); H. influenzae (6%); S.
pode ser seca, evolui para expectoração de um escarro aureus (5%) e P. aeruginosa (3%).
agregado amarelo, ferruginoso ou esverdeado. A
hemoptise franca é sugestiva de pneumonia por MRSA- PAC Atípica
AC. O termo “pneumonia atípica” representa uma
Os achados clínicos mais encontrados são tosse (82%), síndrome clínica que inclui diversas entidades e tem
febre (78%), dispneia (40 a 90%) e estertores (80%). valor clínico limitado. A resposta do hospedeiro
Taquipneia e taquicardia estão presentes em dois terços influencia a expressão clínica da pneumonia,
dos idosos. Nesses pacientes, tosse, febre e dispneia são independentemente do agente etiológico. Por isso,
menos prevalentes, e as apresentações clínicas mais atualmente, o tratamento de pneumonias tem como
usuais são confusão mental e descompensação de uma base a gravidade do quadro clínico e a necessidade ou
doença de base. não de internação.
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Problema 5
Broncopneumonia
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 8
Problema 5
✓ Causas comuns de broncopneumonia incluem abscesso e empiema, para diferenciar pneumonia de
Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes, massas pulmonares e, em com pouca ou nenhuma
Haemophilus influenzae, Pseudomonas resposta ao tratamento, para detectar anormalidades
aernginosa e bactérias anaeróbicas. subjacentes como tumor endobrônquico e
bronquiectasias.
Pneumonia Redonda
A principal função da imagem no diagnóstico da
✓ Pneumonia que se manifesta como área de
pneumonia é a confirmação da presença de
consolidação redonda ou oval que pode simular
anormalidades parenquimatosas consistentes com o
massa pulmonar
diagnóstico clínico. A radiografia e a TC têm valor
✓ Geralmente constitui etapa precoce na
limitado no diagnóstico da etiologia das pneumonias
evolução de pneumonia lobar
bacterianas. A resolução completa das alterações
✓ É mais comum em crianças.
radiológicas ocorre em duas semanas após a
✓ A causa mais comum é o Streptococcus
apresentação inicial em cerca de 50% das vezes e em
pneumoniae; outras causas incluem
seis semanas em dois terços dos casos. A resolução em
Haemophilus influenzae, Legionella
pacientes mais vulneráveis é mais lenta. Lesões
pneumophila e Nocardia spp.
residuais são encontradas em cerca de 25% dos casos de
Legionella sp. e pneumonia pneumocócica
bacteriêmica.
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 9
Problema 5
♣ Hemograma: identificação de leucopenia; leucocitose de internação prolongada, em função de isolamento de
além de plaquetopenia < 100.000 pode significar critério contaminantes com cocos Gram-positivos, muitas vezes
menor de gravidade. Staphylococcus coagulase-negativo, e
consequentemente há aumento na prescrição de
♣ PCR e Procalcitonina: a dosagem de proteína C reativa
vancomicina. Culturas positivas raramente levam a
pode ser útil como parâmetro objetivo de evolução do
modificação ou ajuste de antibioticoterapia.
processo inflamatório. A redução do nível de PCR indica
controle da infecção e auxilia na redução do tempo de A indicação de hemocultura é para pacientes com PAC
antibiótico. Queda inadequada de seus valores pode grave, pois podem ser infectados com patógenos
predizer falha terapêutica. No idoso com mais de 65 diferentes de S. pneumoniae, incluindo S. aureus, P.
anos, valor da PCR-ultrassensível > 61 mg/L é um fator aeruginosa e outros bacilos Gram-negativos. Além
independente associado a aumento do risco de disso, o rendimento é maior, há possibilidade de o
pneumonia (odds ratio [OR] 3,59; intervalo de confiança agente isolado não ser coberto pela antibioticoterapia
95% [IC 95%] 2,35 a 5,48; p < 0,0001). A procalcitonina empírica usual e pode afetar o manejo do antibiótico.
pode ser utilizada como marcador biológico e Pacientes com deficiências de complemento, asplenia,
inflamatório na identificação, desde a avaliação inicial, doenças hepáticas crônicas e leucopênicos têm
de pacientes com risco de fracasso terapêutico. Assim, incidência maior de bacteremia e também têm
pode diminuir a utilização de antibióticos. indicação de coleta do teste.
Escarro
O escarro pode ser submetido à bacterioscopia pelo
método de Gram e à cultura. O objetivo principal da
coloração do escarro pelo Gram é confirmar que uma
amostra é apropriada para cultura. Entretanto, a
coloração pelo Gram também pode ajudar a identificar
alguns patógenos (p. ex., S. pneumoniae, S. aureus e
bactérias Gram-negativas) por seu aspecto
característico. Para que uma amostra de escarro seja
apropriada para cultura, ela deve conter > 25
neutrófilos e < 10 células epiteliais escamosas por campo
Figura 8 Valores séricos de procalcitonina (PCT) em relação à PAC de pequeno aumento. A sensibilidade e a especificidade
da coloração pelo Gram e da cultura do escarro são
Diagnóstico Etiológico
muito variáveis. Mesmo nos casos de pneumonia
A necessidade de testes para determinar o diagnóstico pneumocócica com bacteremia, a positividade das
etiológico de PAC pode ser justificada por várias razões. culturas das amostras de escarro é ≤ 50%.
A principal delas é quando o resultado do teste mudará
Alguns pacientes, principalmente os idosos, podem não
o manejo do antibiótico. O espectro da terapia
conseguir fornecer amostras adequadas de escarro
antibiótica pode ser ampliado, ajustado ou
expectorado. Outros podem já ter iniciado o tratamento
completamente alterado com base no teste diagnóstico.
com antibióticos por ocasião da coleta das amostras e
Além disso, ajustar o antibiótico auxilia a diminuir
isso pode interferir nos resultados. A incapacidade de
custos, efeitos colaterais e a possibilidade de
fornecer escarro pode ser causada pela desidratação e a
resistência.
correção desse distúrbio pode aumentar a expectoração
Hemoculturas de escarro e acentuar o aspecto de um infiltrado na
radiografia de tórax. Nos pacientes internados em UTI
Quando coletadas previamente ao tratamento, são e intubados, o material obtido por aspirado traqueal
positivas para um patógeno em 5 a 14% dos pacientes ou lavado broncoalveolar (obtido por broncoscopia ou
hospitalizados por PAC. O rendimento desse teste é por outras técnicas) tem positividade alta na cultura
relativamente baixo, e quando analisado o impacto da quando a amostra é enviada ao laboratório de
positividade na tomada de decisões, ele é menor. S. microbiologia no menor tempo possível.
pneumoniae é o agente mais frequentemente isolado.
Resultados falso-positivos são associados com a duração
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 10
Problema 5
Como as etiologias da PAC grave são um pouco endotraqueal, se entubado ou lavado
diferentes das que se observam na doença mais branda, bronquioalveolar;
as vantagens principais da coloração e da cultura das ✓ Falência de tratamento no paciente
secreções respiratórias são alertar o médico para ambulatorial: coleta de escarro para
patógenos insuspeitos e/ou resistentes e permitir a bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para
modificação apropriada do tratamento. Outras Legionella e pneumococo;
técnicas de coloração e cultura (p. ex., colorações ✓ Infiltrados cavitários: hemoculturas, cultura de
específicas para M. tuberculosis ou fungos) também escarro para fungos e tuberculose;
podem ser úteis. ✓ Leucopenia: hemoculturas, antígeno para
pneumococo;
Teste de Antígeno Urinário ✓ Abuso de álcool ativo: hemoculturas, escarro
Existem dois testes disponíveis no comércio para para bacterioscopia e cultura, antígeno urinário
detectar antígenos pneumocócicos e de Legionella na para Legionella e pneumococo;
urina. O teste para L. pneumophila detecta apenas o ✓ Hepatopatia crônica grave: hemoculturas,
sorotipo 1, mas esse sorotipo é responsável pela antígeno para pneumococo;
maioria dos casos da doença dos legionários adquirida ✓ Doença pulmonar obstrutiva grave/estrutural:
na comunidade. A sensibilidade e a especificidade do escarro para bacterioscopia e cultura;
teste para antígeno da Legionella na urina podem ✓ Asplenia (anatômica ou funcional):
chegar a 90% e 99% respectivamente. O teste para hemoculturas, antígeno para pneumococo;
antígeno pneumocócico na urina também é muito ✓ Derrame pleural: hemoculturas, escarro para
sensível e específico (80% e > 90% respectivamente). bacterioscopia e cultura, antígeno urinário para
Embora possam ser obtidos resultados falso-positivos Legionella e pneumococo, toracocentese e
com amostras fornecidas pelas crianças colonizadas por cultura do líquido pleural;
pneumococos, o teste geralmente é confiável. Esses ✓ Viagens recentes (2 semanas): sorologias,
dois testes podem detectar os antígenos mesmo depois culturas para agentes suspeitos.
de ter sido iniciado o tratamento antibiótico apropriado.
Critérios de Gravidade
Sorologias
A avaliação da gravidade deve ser realizada em todo
São realizadas, mais comumente, para diagnóstico de paciente com diagnóstico clínico e radiológico de PAC.
agentes atípicos, como C. pneumoniae, M. pneumoniae, De acordo com a gravidade, haverá orientação para o
Legionella spp. É necessário soro nas fases aguda e de local de tratamento, estratégia diagnóstica com
convalescença, e considera-se a quadruplicação do necessidade de investigação etiológica e tratamento
título como resultado positivo. No entanto, deve-se antibiótico inicial.
considerar que o diagnóstico é retrospectivo, assim é
Vários sistemas de escores foram desenvolvidos para
mais utilizado em estudos epidemiológicos ou em casos
predizer o risco de morte nesses pacientes e eles têm
de falência de tratamento.
sido aplicados para guiar medidas que orientam o
PCR (polimerase chain reaction) tratamento em domicílio e admissão em hospital para
tratamento em enfermaria em unidade de terapia
A reação em cadeia de polimerase pode ajudar a intensiva (UTI). Os sistemas de escore mais estudados
melhorar a acurácia do diagnóstico microbiológico. É são o pneumonia severity index (PSI) e o CURB-65 (do
mais sensível para detecção de patógenos atípicos e inglês: confusion, urea, respiratory rate, body pressure,
vírus. A maioria dos reagentes para PCR, contudo, não idade 65 anos). O PSI é mais complexo e foi
estão comercialmente disponíveis, bem como não há desenvolvido para identificar pacientes com risco baixo
critério para teste de validação. de mortalidade, já o CURB-65 é mais simples e foi
Recomendações para Testes de Diagnóstico desenvolvido para identificar pacientes mais graves.
Etiológico No pronto-socorro do HC-FMUSP dá-se preferência ao
uso da ferramenta PSI, por conta do grau elevado de
✓ Pacientes tratados em UTI: coleta de sangue e
comorbidades da população da região, tendo em vista
escarro para culturas; antígeno urinário para
que o CURB-65 não leva em consideração as doenças de
Legionella; para pneumococo, aspirado
base do paciente. Tanto o PSI quanto o CURB foram
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 11
Problema 5
idealizados e desenvolvidos para avaliarem o risco de
o paciente vir a óbito em 30 dias, porém ambas as
ferramentas falham na capacidade de predizer quais
pacientes irão evoluir para a necessidade de suporte
hemodinâmico ou respiratório intensivo.
Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 12
Problema 5
32,9% para escore 3 e de 18,2% para escore 4. Os Outra método de avaliação é o SMART-COP, publicado
pacientes com escore 0 e 1 podem ser tratados em em 2008 pela Clinical Infectious Diseases. Ele apresenta
domicílio. Aqueles com escores maiores devem ser 8 variáveis clínicas e laboratoriais, pontuando de 0 a 11
internados. pontos. Nesse estudo a presença de 3 ou mais pontos
conseguiu predizer 92% dos pacientes que
Critérios de Gravidade para Admissão em UTI necessitariam de suporte respiratório intensivo ou
Define-se como grave PAC com potencial de evoluir vasopressor. Essa ferramenta foi posteriormente
com deterioração do quadro clínico, alto risco de validada em 5 bases de dados, englobando cerca de
mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. 7.500 pacientes, e vem sendo cada dia mais utilizada na
prática clínica diária.
A utilização de sistemas de avaliação em pacientes com
PAC grave não está bem definida quando se usa PSI ou Escore SMAR-COP
CURB-65. Outras regras foram desenvolvidas com esse Critérios Pontuação
propósito. Ewig et al. observaram que a necessidade de PAS < 90 mmHg 2
internação em UTI era definida pela presença de dois PO2 < 60 mmHg 2
dos três dos critérios menores (pressão arterial sistólica pH < 7,35 2
≤ 90 mmHg, doença multilobar, PaO2/FIO2 ≤ 250) ou um Infiltrados Multilobares 1
dos dois critérios maiores (necessidade de ventilação Albumina < 3,5 g/dL 1
mecânica ou choque séptico). Essa foi a regra adotada FR > 30 irpm 1
FC > 124 bpm 1
para avaliação dos pacientes com PAC grave na diretriz
Confusão Mental 1
para PAC da SBPT 2009.
Diagnósticos Diferenciais
No caso de pacientes com infiltrados que sugerem
pneumonia é sempre importante considerar outros
diagnósticos alternativos. Muitas vezes o
desaparecimento da imagem de pneumonia ocorre
A diretriz da IDSA/ATS, publicada em 2007, recomenda semanas após o final da antibioticoterapia, de forma
a presença de pelo menos três dos nove critérios que é necessário, caso esta ainda persista, avaliar
menores: frequência respiratória ≥ 30 rpm; PaO2/FIO2 ≤ possíveis diagnósticos diferenciais.
250; acometimento radiográfico multilobar;
1. Radiografia de Tórax Anormal
confusão/desorientação; ureia ≥ 20 mg/dL; leucopenia
• Insuficiência cardíaca com síndrome viral
(contagem leucócitos < 4.000 cél/mm3);
associada
trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 • Pneumonite por aspiração
cél/mm3); temperatura < 36°C; hipotensão com • Infarto pulmonar por tromboembolismo
necessidade de infusão de líquidos, para a indicação de • Exacerbação aguda de fibrose pulmonar
internação direta em UTI; além da necessidade de • Exacerbação aguda de bronquiectasias
ventilação mecânica por insuficiência respiratória • Pneumonia eosinofílica aguda
aguda, ou choque séptico que necessita de drogas • Pneumonite de hipersensibilidade
vasopressoras. • Vasculite pulmonar
• Lesão pulmonar induzida por cocaína
• Pneumonia organizada criptogênica
• Neoplasias
2. Radiografia de Tórax Normal
• Exacerbação aguda de DPOC
• Gripe
• Bronquite aguda
• Pertussis
• Asma com síndrome viral associada
Figura 10 Diagnósticos diferenciais de PAC
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 13
Problema 5
Tratamento autorizado a priorizar o início da antibioticoterapia
precoce – e deve fazê-lo.
O manejo da pneumonia se baseia no diagnóstico
correto, na pesquisa microbiológica eficaz, na avaliação
de gravidade, na decisão do local de internação, na
antibioticoterapia empírica, nos corticosteroides
sistêmicos, na monitorização da resposta terapêutica e
nos critérios para alta segura. Com esses fatores em
mente e sistematizados, é possível dar o melhor cuidado
possível para esses pacientes com morbimortalidade
tão elevada.
Pedro Philippo
303 – Febre, Inflamação e Infecção 14
Problema 5
Os riscos de infecção por agentes patogênicos Após realização de pesquisa microbiológica e início da
resistentes e de falência terapêutica são maiores antibioticoterapia empírica, deve-se considerar a
quando há história de uso de um antibiótico nos três prescrição de corticosteroides sistêmicos como terapia
meses anteriores, quando os pacientes vêm de regiões adjuvante nos pacientes internados por pneumonia.
onde a taxa local de resistência aos macrolídeos é Nos últimos anos surgiram várias publicações a respeito
superior a 25% - o que ocorre, por exemplo, nos EUA e do uso dos corticoides na pneumonia, e até na
em alguns outros países - e presença de doenças metanálise da Cochrane publicada no final de 2017 isso
associadas (DPOC, doença hepática ou renal, câncer, ainda gerava dúvida. Essa metanálise envolvendo cerca
diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo de 2.000 pacientes de 12 ensaios clínicos randomizados
ou imunossupressão). Para esses casos específicos, demonstrou que o corticoide reduziu o risco de morte
recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC de pacientes com PAC grave (NNT = 18) e reduziu a
associar macrolídeos a um β-lactâmico ou realizar falha de tratamento precoce nos pacientes com
monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória pneumonia grave e não grave que necessitaram de
por pelo menos 5 dias. internação, sem aumento de eventos adversos graves.
A dose não ficou muito bem estabelecida por conta da
Tratamento de Pacientes Internados em heterogeneidade dos estudos, porém se recomenda
Enfermarias prednisona 40 mg/dia por 5 dias para pacientes com
A monoterapia com o uso de uma fluoroquinolona via oral patente ou metilprednisolona 0,5 mg/kg de 12-
respiratória isolada (levofloxacino, moxifloxacino ou 12 h.
gemifloxacino) ou a associação de um β-lactâmico a
um macrolídeo têm sido recomendadas por diretrizes
para o tratamento de pacientes com PAC internados
em enfermarias devido a boa cobertura e bons
resultados nas infecções causadas por S. pneumoniae,
M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou
Legionella sp.
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303 – Febre, Inflamação e Infecção 15
Problema 5
cerebral ou endocardite) é muito incomum e necessitará resolução do quadro, sendo mandatária a introdução de
de um alto índice de suspeição e de uma avaliação dreno intercostal.
detalhada para um tratamento adequado. O abscesso
Critérios para Indicação de Drenagem Torácica
pulmonar pode estar associado à aspiração ou às
Derrame pleural ocupando mais que ½ do hemitórax
infecções causadas por um único patógeno da PAC,
na radiografia
inclusive MRSA-AC, P. aeruginosa ou (raramente) S.
Derrame loculado visto pela TC, USG ou radiografia
pneumoniae. Em geral, a pneumonia por aspiração é
Aspiração de pus (empiema)
uma infecção polimicrobiana causada por aeróbios e pH do líquido pleural < 7,2
anaeróbios. Glicose do líquido pleural < 60 mg/dL
Derrame Pleural Parapneumônico Identificação de microrganismos na bacterioscopia
ou cultura do líquido pleural
O derrame exsudativo que se associa a um episódio de Ausência de melhora clínica com antibioticoterapia
pneumonia é definido como derrame parapneumônico, isolada
sendo a principal causa de derrame pleural
inflamatório. Quando há indícios de infecção do líquido
pleural, o derrame passa a ser chamado de
parapneumônico complicado, e caso o aspecto
macroscópico seja purulento, define-se como
empiema. Em ambos os casos a drenagem torácica é
procedimento mandatário.
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