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Rut: 8258754-3

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REPUBLICA DE CHILE
AÑO TRIBUTARIO 2011
SERVICIO DE IMPUESTOS INTERNOS 07 Nº 99858951
IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA
FORM. 22

BASE IMPONIBLE GLOBAL COMPLEMENTARIO O ADICIONAL

RENTAS AFECTAS
Crédito por
Tipos de Rentas y Rebajas Im puesto Rentas y Rebajas
1a. categoría
Retiros (Arts.14, 14 bis y 14
1 847 600 104 +
quáter).
Dividendos distribuidos por S.A. , C.P.A. y S.p.A. (Arts.14, 14 bis y
2 601 105 +
14 quáter).
3 Gastos Rechazados, Art. 33 Nº 1, pagados en el ejercicio (Art. 21). 602 106 +
Rentas Presuntas de : Bienes Raíces, Minería, Explotación de
4 603 94557 108 556216 +
Vehículos y otras (Arts 20 N°1, 34°1 y 34 bis N°s 2 y 3).
Rentas determinadas según contabilidad simplificada (Arts. 14 ter),
5 604 109 +
planillas, contratos, y otras rentas.
Rentas percibidas del Art. 42 Nº2 (Honorarios) y 48 (Rem.
6 110 +
Directores S.A.) (Según Recuadro N°1).
Rentas de capitales mobiliarios ( Art.20 N° 2), Retiros de ELD (Art.
7 605 155 28 +
42 Ter) y Ganancias de Capital (Art. 17 N°8), etc.
8 Rentas exentas del impuesto Global Complementario, (Art. 54 N°3). 606 152 +
9 Rentas del Art. 42 Nº 1 (sueldos, pensiones, etc.). 161 2179573 +
Incremento por impuestos pagados o
Incremento por impuesto de Primera Categoría
10 retenidos en el exterior. 749 +
159 748
REBAJAS A LA RENTA
Impuesto Territorial pagado en el año 2010 y
Impuesto de Primera Categoría pagado durante
donaciones Art. 7° Ley N° 16282/65 y D.L. N
11 el año 2010. ° 45/73. 764 94277 -

165 94277 166

Pérdida en operaciones de capitales mobiliarios y ganancias de capital según líneas 2, 7, 8
12 169 -
(ver instrucciones).
13 SUB TOTAL (Si declara Impuesto Adicional trasladar a línea 43 ó 44). 158 2641540 =
14 Cotizaciones previsionales correspondientes al empresario o socio. (Art. 55 letra b) 111 -
Dividendos Hipotecarios pagados por
Intereses pagados por créditos con garantía
Viviendas Nuevas acogidas al DFL N° 2/59
15 hipotecaria, según Art.55 bis. según Ley N° 19.622/99 751 -

750 740
20% Cuotas Fdos. Inversión adquiridas antes de Ahorro Previsional Voluntario según inciso
16 04.06.93 1° Art. 42. bis 766 -
822 765
Base Im ponible de Global Com plem entario (Registre sólo si diferencia es
17 170 2641540 =
positiva)

IMPUESTO GLOBAL COMPLEMENTARIO Folio Nº 99858951

18 Impuesto Global Complementario según tabla. (Art. 157 +

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52)
Débito Fiscal por Ahorro Neto Negativo (Nº 5 letra A
19 201 +
y ex letra B Art. 57 bis).
20 Crédito Fomento Forestal según D.L. No. 701/74. 135 -
Crédito proporcional por rentas exentas declaradas
21 136 -
en línea 8. (Art. 56 N°2).
Crédito por rentas de Fondos Mutuos sin derecho a
22 171 -
devolución.
23 Crédito por Impuesto Tasa Adicional ex. Art. 21. 176 -
Crédito por donaciones para fines culturales (Art.8
24 607 -
Ley N°18.985/90).
Crédito por donaciones para fines deportivos (Art. 62
25 752 -
y sgtes. Ley N° 19.712/2001).
Crédito por donaciones para fines sociales (Art. 1°
26 867 -
bis Ley N° 19.885/2003)
Crédito por Impuesto de Primera Categoría sin
27 608 -
derecho a devolución (Art. 56 N°3).
Crédito por donaciones a Universidades e Institutos
28 609 -
Profesionales. (Art. 69 Ley N°18.681/87).
Crédito por Impuesto Único de Segunda Categoría
29 162 -
(Art. 56 N° 2).
Crédito por Ahorro Neto Positivo (N°4 letra A y ex
30 174 -
letra B Art. 57 bis)
Crédito por Impuesto de Primera Categoría con
31 610 94557 -
derecho a devolución (Art. 56 N°3)
Crédito por impuestos pagados o retenidos en el
32 746 -
exterior (Arts. 41 A letra A y 41 C)
Crédito por donaciones al Fondo Nacional de
33 866 -
Reconstrucción (Art. 5 y 9 Ley N° 20.444/2010)
Si el resultado es negativo, anótelo en el
código 304 entre paréntesis y vea
IMPUESTO GLOBAL COMPLEMENTARIO Y/O instrucciones para la línea 34.
34 304 (94557) =
DEBITO FISCAL DETERMINADO Si el resultado es positivo, anótelo en el
código 304 sin paréntesis y luego
trasládelo al código 31 de la línea 35.
IMPUESTOS ANUALES A LA RENTA
IMPUESTOS DETERMINADOS Folio Nº 99858951
REBAJAS AL
35 IMPUESTOS BASE IMPONIBLE 31 +
IMPUESTO
36 Primera Categoría sobre rentas efectivas. 18 19 20 +
Impuesto Específico a la Actividad Minera
37 824 825 +
(Art. 64 bis).
Impuesto Primera Categoría sobre rentas
38 187 556216 188 189 94557 +
presuntas.
39 Impuesto Único Primera Categoría. 195 196 +
40 Impuesto Art. 2º D.L. 2398/78. 77 74 79 +
Impuesto Único Inc. 3º Art.21 Ley de la
41 113 120 114 +
Renta.
Impuesto Adicional por Exceso de
42 753 754 755 +
Endeudamiento
43 Impuesto Adicional D.L. 600/74. 133 138 134 +
44 Impuesto Adicional Ley de la Renta. 32 76 34 +
Reliquidación Impuesto Único Form. 2514
45 163 164 25 +
(Art. 47).
Impuesto Único Talleres Artesanales Impuesto Único Pescadores Artesanales
46 756 +
21 43

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Impuesto Único por Retiros de Ahorro Restitución Crédito por Gastos de
Previsional Voluntario. (según N° 3 inciso 1° Capacitación Excesivo. (Art. 6°, Ley N°
47 863 +
Art. 42 bis) 20.326/2009)
767 862

DEDUCCIONES A LOS IMPUESTOS

Reliquidación. Glob. Compl. por
48 Término de Giro. (Art. 38 bis) 71 -
51 63
Pagos Provisionales (Art.84) Crédito Fiscal AFP (Art. 23 D.L. 3500/80)
49 849 -
36 848
Crédito por Rentas Fondos Mutuos con
Crédito por Gastos de Capacitación derecho a devolución (Art. 18 quáter y/o Art.
50 108) 769 -

82 768
Crédito por Reintegro Peajes. (Ley N°
Crédito Empresas Constructoras
51 19.764/2001) 612 -
83 173
Retenciones por rentas declaradas Mayor Retención por sueldos y pensiones
52 en línea 6 (Recuadro N°1) declaradas en línea 9 611 -
198 54
Retenciones por rentas declaradas Retenciones por rentas declaradas en líneas
53 en líneas 7 y/o 47 código 767 1, 3, 4, 5 y/o 39 834 -
832 833
Pago Provisional Exportadores, Art. Pago Provisional por Utilidades Absorbidas
54 13, Ley N° 18.768/88 (PPUA) (Art. 31 N°3) 747 -
181 167
Remanente de crédito por impuesto de Primera
Remanente Impto.Invers./Art. 55 bis Categoría proveniente de línea 31 y Exceso de
DFL N°2/59, Fdos.Invers.42 bis y/o impuesto Único de Segunda Categoría
55 57 bis, prov. líneas 29 y/o 30 proveniente de línea 32, según instrucciones 757 94557 -
impartidas en dicha línea
119 116 94557
Créditos puestos a disposición de
los socios por la sociedad, con tope Crédito por Sistemas Solares Térmicos (Ley N°
56 del total o saldo del impuesto 20.365/2009) 871 -
adeudado
58 870
Crédito por donaciones para fines
Retenciones sobre intereses según Art. 74 N°
sociales (Art. 1° bis Ley N°
57 19.885/2003) 7 882 -

880 881
RESULTADO LIQUIDACION ANUAL IMPUESTO RENTA (Si el resultado es negativo,
58 305 0 =
anótelo entre paréntesis).
(Si el resultado es negativo o cero,
deberá declarar por internet).
ROL UNICO Prim er Apellido
01 02 Segundo Apellido 05 Nom bres
TRIBUTARIO o Razón Social
03 8258754-3 VERGARA SILVA JERONIMO JESUS

Folio Nº 99858951
REMANENTE DE CREDITO IMPUESTO A PAGAR
59 SALDO A FAVOR 85 + 62 Impuesto Adeudado 90 +
Menos: Saldo puesto a 63 Reajuste Art.72 línea 62: 1.4% 39 +
60 disposición 86 - TOTAL A PAGAR (Líneas
de los socios 64 91 0 =
62 + 63)

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61 DEVOLUCION SOLICITADA 87 = RECARGOS POR DECLARACION
SOLICITO DEPOSITAR REMANENTE EN FUERA DE PLAZO
CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO BANCARIA (RECARGOS POR MORA EN EL PAGO)
Número de MAS: Reajustes declaración
301 Nombre Institución Bancaria : 306 65 92 +
Cuenta: fuera de plazo
MAS: Intereses y Multas
66 93 +
declaración fuera de plazo
780 Tipo de Cuenta
TOTAL A PAGAR (Líneas
67 94 =
64+65+66)
NOTA: El Rol Único Tributario, Nombre o Razón Social, Resultado Liquidación Anual Impuesto Renta, Domicilio, Comuna, Región
y el resto de los datos de identificación son obligatorios.

Folio Nº 99858951
TODOS LOS CONTRIBUYENTES DEBEN COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:
06 Calle; Nº Of.Depto. 08 Comuna 53 Región
PARC.83 LOTE 2 PP.COLIN S/N SAGRADA FAMILIA 7
Código
09 Teléfono 48 Fax 13 Actividad, profesión o giro del negocio 14 actividad
económica
312026 CULTIVO DE UVA DE MESA 11313
Domicilio Postal 44 Comuna Postal 726
Correo Electrónico 55 VERGARAKATTY@123MAIL.CL
M arque con X según Instrucciones
FRANQUICIAS TRIBUTARIAS Sistema de Determinación Rentas
E.I.R.L
(Ley N° 787
19.857) D.S. N°
Ley N°
S.p.A 341 D.L. N° Sin
18.392/ 95 73 72 613
(Art. (Zona 701 (F.F) Contabilidad
19.149
424 y 846 Franca) Asoc. o Cuentas
616
sgtes. en Participación
C. de C.
Instit. P. de
Ley N° D.L. N°
Art.40 Negocios Contabilidad
19.709 786 600 68 69 788 614
N. 2 y 4 (Art. 41 Completa
(Tocopilla) (E.I.E)
LIR D LIR)
Contribuyente
Agricultor Artículo
Contabilidad Art. 14 quáter
Contabilidad OPCION 805 RETIRO 813 57 bis 46 615 888
Simplificada LIR
Simplificada D.S LIR
N° 344/2004

RECUADRO Nº 1: HONORARIOS RECUADRO Nº 6: DATOS DEL FUT

RENTAS DE 2ª Im puesto Retenido Saldo Rentas e Ingresos al
Renta Actualizada 224
CATEGORIA Actualizado 31.12.83
Honorarios Remanente FUT ejercicio
774 +
Anuales Con 461 492 + anterior con crédito
Retención Remanente FUT ejercicio
775 +
Honorarios anterior sin crédito
Anuales Sin 545 + Saldo negativo ejercicio
Retención 284 -
anterior
Incremento por R.L.I. 1ª Categ. del ejercio. 225 +
Impuestos
Rentas Exentas de Impuesto de
pagados o 856 +
Primera Categoría (Art. 14 883 +
retenidos en el
quáter y Art. 40 Nº 7)
exterior.
Pérdida Tributaria 1ª Categoría
Total Ingresos 229 -
547 = del ejercicio
Brutos
Gastos Rechazados afectos al
Participación en 623 -
Art. 21
Soc. de Profes. 617 +
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de 2ª Categoría Gastos rechazados no 624 -
Monto Ahorro gravados con el Art. 21
Previsional Inversiones recibidas en el
227 +
Voluntario 770 - ejercicio (Art. 14)
según inciso 1° Diferencia entre Depreciación
Art. 42 bis 776 +
acelerada y normal
Gastos por Dividendos y retiros recibidos,
donación al FNR
865 - participaciones en contabilidad
(Art. 5 Ley N° simplificada y otras 777 +
20.444/2010) provenientes de otras
Gastos por empresas
donaciones para FUT devengado recibido de
fines sociales 872 - sociedades de personas 781 +
(Art. 1° bis Ley
FUT devengado traspasado a
N° 19.885/2003)
empresas o sociedades de 821 -
Gastos personas
Efectivos (sólo
465 - Reposición Pérdida tributaria 782 +
del Total
Ingresos Brutos) Rentas Presuntas o
Participación en rentas 835 +
Gastos
presuntas
Presuntos: 30%
sobre el código 494 - Otras Partidas que se agregan 791 +
547, con tope Partidas que se deducen
$6.768.900 275 -
(Retiros presuntos, etc.)
Rebaja por Retiros o Distrib. Imputados al
presunción de 226 -
FUT en el ejercicio
asignación de 850 -
Remanente FUT para el Ejerc.
zona D.L. N° 231 =
Sgte., con crédito
889/75
Remanente FUT para el Ejerc.
Total Honorarios 467 = 318 =
Sgte., sin crédito
Total
Saldo negativo para el ejercicio
Remuneraciones 479 491 + 232 =
siguiente
Directores S.A.
Remanente crédito Impto. 1ª
618 619 = 625 +
Categoría ejercicio anterior
Total Rentas y (Trasladar línea 6
(Trasladar línea 52 Crédito Impto. 1ª Categ. del
Retenciones sólo Personas 626 +
código 198) ejercicio
Naturales)
Crédito Impto. 1ª Categ. de FUT
RECUADRO Nº 2: BASE IMPONIBLE DE 1ª CATEGORIA
devengado recibido de 854 +
Ingresos del Giro Percibidos o sociedades de personas
628 +
Devengados
Crédito Impto. 1ª Categ.
Rentas de Fuente Extranjera 851 + utilizado en el ejercicio 627 -

Intereses Percibidos o
629 + Remanente Crédito 1ª Categ. 838 =
Devengados ejercicio siguiente
Otros Ingresos Percibidos o
651 + Saldo acumulado por diferencia
Devengados entre depreciación acelerada y 845
Costo Directo de los Bienes y normal (Art. 31 N°5 LIR)
630 -
Servicios Remanente FUNT ejercicio
818 +
Remuneraciones 631 - anterior
Depreciación sobre bienes de Saldo negativo FUNT ejercicio
632 - anterior 842 -
propiedad del contribuyente
Intereses Pagados o Adeudados 633 - FUNT positivo generado en el 819 +
ejercicio
Gastos por Donaciones para fines
792 - FUNT negativo generado en el
Sociales 837 -
ejercicio
Gastos por Donaciones para fines
793 - Retiros o Distrib. Imputados al
políticos 820 -
FUNT en el ejercicio
Gastos por otras Donaciones del
772 - Remanente FUNT ejercicio
Art. N° 10, Ley N° 19.885 228 =
siguiente
Gastos por donaciones según Art.
873 - Saldo Negativo FUNT para el
7° Ley N° 16.282/1965
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g p
7 Ley N 16.282/1965
Gastos por Inversión en ejercicio siguinte 840 =
852 -
Investigación y Desarrollo
Dividendos afectos no
Costos y Gastos necesarios para 836
imputados al FUT
producir las Rentas de Fuente 853 -
Exceso de retiros para el
Extranjera 320
ejercicio siguiente
Pérdidas de Existencias e
Crédito IEAM ejercicio 828 +
Inventarios como consecuencia 869 -
del terremoto y maremoto Crédito IEAM utilizado en el
830 -
ejercicio
Otros Gastos Deducidos de los
635 - Remanente crédito IEAM a
Ingresos Brutos 829 =
devolver
Renta Líquida (o Pérdida) 636 =
Corrección Monetaria Saldo
637 -
Deudor (Art. 32)
Corrección Monetaria Saldo
638 +
Acreedor (Art. 32)
Gastos rechazados (Art. 33 Nº 1) 639 +
Gastos Rechazados por
794 +
Donaciones para fines Sociales
Gastos Rechazados por
812 +
Donaciones para fines Políticos
Gastos Rechazados por otras
Donaciones según Art. N°10, Ley 811 +
N° 19.885
Gastos rechazados por
donaciones al FNR (Art. 4° y 9° 876 +
Ley N° 20.444/2010)
Impuesto Específico a la Actividad
827 -
Minera
Pérdidas de Ejercicios Anteriores
634 -
(Art. 31 Nº 3)
Ingresos No Renta (Art. 17) y
640 -
Otras Partidas
Otras partidas 807 -
Rentas Exentas Impto. 1ª categoría
641 -
(Art. 33 Nº 2)
Dividendos y/o Utilidades Sociales
642 -
(Art. 33 Nº 2)
Renta Líquida (o Pérdida) antes de
rebajar como gasto las 874 =
donaciones al FNR
Gastos aceptados por donaciones
al FNR (Art. 4º y 9º Ley Nº 875 -
20.444/2010)
Rentas Exentas de Impuesto de
Primera Categoría (Art. 14 quáter y 868 -
Art. 40 Nº 7)
Renta Líquida Imponible (o Pérdida
643 =
Tributaria)
Base Imponible Renta Presunta 808 556216
Rentas Afectas al impuesto Único
758
de primera categoría.
Renta por arriendos de Bienes
809
Raíces Agrícolas
Rentas por arriendos de Bienes
759
Raíces No Agrícolas
Otras Rentas Afectas al Impuesto
760
de Primera Categoría.

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Folio Nº 99858951

RECUADRO Nº 3: DATOS CONTABLES BALANCE 8 RECUADRO Nº 7: CREDITOS IMPUTABLES AL IMPUESTO

COLUMNAS Y OTROS PRIMERA CATEGORIA (LINEA 36 Y 38)
Saldo de Caja (solo dinero en Crédito por contribu. de bienes
365
efectivo y documentos al día según 101 raíces
arqueo) Crédito por rentas de Fondos
368
Saldo cuenta corriente según Mutuos sin derecho a devolución
784
conciliación Crédito por donaciones para fines
373
Total préstamos efectuados a los culturales
783
socios en el ejercicio Crédito por donaciones para fines
382
Existencia Final 129 educacionales
Activo Inmovilizado 647 Crédito por donaciones para fines
761
Depreciación tributaria del ejercicio 785 deportivos

Bienes Adquiridos Contrato Leasing 648 Crédito por donaciones para fines
773
sociales
Monto inversión Ley Arica 815
Crédito por impuestos extranjeros,
Monto inversión Ley Austral 741 841
según Arts. 41 A letra A y 41 C
Total del Activo 122
Crédito por rentas de zonas
Total del Pasivo 123 392
francas y otros
Capital Efectivo 102 Crédito por bienes físicos del activo
366
Capital Propio Tributario Positivo 645 inmovilizado del ejercicio
Capital PropioTributario Negativo 646 Remanente de crédito por bienes
físicos del activo inmovilizado
Patrimonio Financiero 843 839
proveniente de inversiones A.T.
Total Capital Enterado 844 1999-2002
RECUADRO Nº 4: DATOS ART. 57 BIS LETRA A, a contar Crédito por donaciones
del 01.08.1998 384
Universidades e Inst. Profesionales
Total A.N.P. del Ejercicio 701 + Crédito por Impto. 1ª Categ.
385
A.N.P. Utilizado en el Ejercicio 702 - Contribuyentes Art. 14 bis
Remanente A.N.P. Ejercicio Crédito por inversiones Ley Arica 390
703 =
Siguiente Crédito por inversiones Ley Austral 742
Total A.N.N. del Ejercicio 704 Crédito por impuestos extranjeros,
387
Base Débito Fiscal del Ejercicio 705 según Arts. 41 A letra B y C y 41 C
Crédito por inversión privada en
actividades de Investigación y 855
Desarrollo Ley N°20.241/2008
RECUADRO Nº 8: OTROS CRÉDITOS
Saldo crédito contribuyentes Art. 14
236
bis
Saldo crédito impuesto tasa
238
adicional ex-Art. 21
Gasto por donación al FNR según
877
Ley N° 20.444/2010 del ejercicio
Gasto por donación al FNR según
Ley N° 20.444/2010 imputado en el 878
ejercicio
Remanente gasto por donación al
FNR según Ley N° 20.444/2010 879
ejercicio siguiente
RECUADRO Nº 9: CRÉDITOS POR GASTOS DE
CAPACITACIÓN
Crédito por gastos de Capacitación
Mensual con derecho a devolución 859
(Art. 6, Ley N° 20.326/2009)
Crédito por Gastos de Capacitación
según Pre-Contrato con derecho a
devolución (Art. 14, Ley N° 860
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20.351/2009 y Art. 1° Ley N°
20.454/2010)
Pagos Provisionales pagados con
crédito por gastos capacitación 864
(Art. 11, de la Ley N° 20.351/2009)
RECUADRO Nº 10: ROYALTY MINERO
Agregados a la RLI (o Pérdida
Tributaria) de Primera Categoría 884
según Art. 64 ter
Deducciones a la RLI (o Pérdida
Tributaria) de Primera Categoría 885
según Art. 64 ter
Ventas expresadas en toneladas
métricas de cobre fino según Art. 886
64 bis
Margen Operacional Minero según
887
Art. 64 bis

Folio Nº 99858951

RECUADRO Nº 5: ENAJENACIÓN DE ACCIONES Y/O CUOTAS DE FONDOS MUTUOS Y/O DE INVERSIÓN

N° Acciones y/o Cuotas de
Monto Total Venta Costo de Venta Total
Régim en Tributario de las LIR Fondos Mutuos y/o de
Actualizado Actualizado
Inversión Vendidas
Régimen General 796 799 802
Régimen Impto. Único 1a. Categ. 797 800 803
Régimen Art. 18 ter y/o Art. 107 798 801 804
Fecha de RUT del Código SII de certificación de softw are para la
RUT del Contador
Presentación 650 903 Representante confección de Form. 22
06/05/2011 312 783

Declaro bajo juram ento que la inform ación contenida en este docum ento es la expresión fiel de la verdad, por lo
que asum o la responsabilidad correspondiente.
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