ÚLCERA PÉPTICA

La úlcera péptica es un defecto de

la mucosa gastrointestinal que se
extiende a través de la muscularis
mucosae y que permanece como
consecuencia de la actividad de la
secreción acida del jugo gástrico.

Epidemiología

La prevalencia de por vida de la

úlcera péptica se estima entre el
5% y el 10% de la población
general (esta cifra asciende al
10%-20% si se consideran los
individuos infectados por H. pylori).
La incidencia oscila entre el 0,1% y
el 0,3% anual, pero llega hasta el 1% entre las personas H. pylori positivas, lo que
representa una tasa de 6 a 10 veces más elevada que la descrita en los individuos no
infectados. La úlcera gástrica era la forma más común de úlcera péptica en el siglo
pasado. Sin embargo, en la actualidad su incidencia anual es muy inferior a la de la úlcera
duodenal, y oscila entre 0,3 y 0,4 por 1000 habitantes. La prevalencia de infección por
H. pylori y el tratamiento con AINE aumentan con la edad, mientras que el hábito de
fumar ha descendido en los varones jóvenes y ha aumentado en las mujeres.

Anatomía patológica

La lesión ulcerosa consiste en una pérdida de sustancia localizada de la mucosa y, en

grado variable, de las restantes capas de la pared gástrica o duodenal.

La úlcera gástrica suele ser única, redondeada u oval, aunque puede ser lineal, y su
diámetro es en general menor de 3 cm. Puede aparecer en cualquier porción del
estómago, pero en más de la mitad de los casos se localiza a lo largo de la curvatura
menor, cerca de la incisura angular, en la unión del cuerpo con el antro gástrico. La úlcera
gástrica se asocia a úlcera duodenal en el 10% de los casos.

La úlcera duodenal suele tener menos de 2 cm de diámetro y en más del 90% de los
casos se localiza en el bulbo duodenal, con mayor frecuencia en la pared anterior. En
algunos casos aparecen simultáneamente úlceras en las paredes anterior y posterior (las
denominadas kissing ulcers). Las úlceras posbulbares se observan más a menudo en
los estados hipersecretores, como es el caso del síndrome de Zollinger-Ellison.

Histológicamente, las lesiones de la mucosa gastroduodenal se clasifican en:

Erosiones. Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de 5 mm de diámetro,

márgenes poco sobreelevados, fondo pardo o enrojecido y, por lo general, múltiples.
Histológicamente, la perdida de sustancia se limita a la mucosa, donde se observan
restos necróticos, fibrina, neutrófilos y hematíes con un infiltrado por polimorfonucleares
en la periferia. Por lo común, estas erosiones se curan totalmente sin dejar cicatriz.

Úlcera aguda. Las úlceras agudas son lesiones únicas o múltiples de aspecto similar,
pero de mayor tamaño que las erosiones. Histológicamente son más profundas que
aquellas, y se extienden al menos hasta la muscularis mucosae. En el fondo de la úlcera
puede observarse algo de tejido de granulación, con escasa reacción fibroblástica. Los
epitelios de revestimiento y glandular periférico muestran un aspecto activo debido a que
a partir de ellos se produce la regeneración.

Úlcera crónica. El criterio de cronicidad de la úlcera péptica se define por la existencia

de fibrosis en su base, que determinara la cicatrización de la zona. Histológicamente
penetra en la mucosa, la submucosa y, por lo general, en mayor o menor grado, en la
capa muscular. Presenta cuatro capas muy características que, del interior al exterior,
son: una capa superficial de exudado fibrinoleucocitario; una capa de tejido necr ótico
eosinófilo; tejido de granulación muy vascularizado con fibroblastos y abundantes células
inflamatorias linfoplasmocitarias y polimorfonucleares y, por último, una capa de fibrosis
de grosor muy variable que con frecuencia contiene arterias de distinto diámetro con
material trombótico organizado La mayoríade las úlceras pépticas se asocia a gastritis
crónica por H. pylori, lo que no ocurre en las úlceras agudas ni en las úlceras crónicas
causadas por AINE o por los estados hipersecretores.

Etiopatogenia

El concepto más admitido para

explicar la fisiopatología de la
úlcera péptica es que es
consecuencia de un desequilibrio
entre los factores agresivos y
defensivos que regulan la función
de la mucosa gástrica.

Entre los primeros, la

hipersecreción de ácido, gastrina
y pepsinógeno se ha considerado
clásicamente como el trastorno
fisiopatológico fundamental de los
pacientes con úlcera duodenal.
La importancia de la secreción
acida y de la actividad péptica del
jugo gástrico en la patogenia de la
úlcera péptica es evidente
porque, en ausencia de ácido, no
existe úlcera. Asimismo, existe
una estrecha correlación entre la eficacia del tratamiento antisecretor (en cuanto a la
cicatrización de la úlcera) y la supresión de la acidez gástrica. Hasta hace muy poco
tiempo estas alteraciones fisiopatológicas gástricas se interpretaban como primarias. Sin
embargo, la demostración de que la infección por H. pylori se asocia de forma
prácticamente constante con la úlcera duodenal sugiere que las anomalías descritas en
la secreción gástrica son, en realidad, secundarias en su mayor parte a la infección, más
que determinadas genéticamente. Actualmente se reconocen cuatro causas
fundamentales de la enfermedad ulcerosa: infección por H. pylori, consumo de AINE,
hipersecreción gástrica (con el síndrome de Zollinger-Ellison como prototipo) y
enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal. Aunque las dos primeras son, con
mucho, las causas más frecuentes de úlcera gastroduodenal, existen otras etiologías
menos frecuentes que pueden producir una úlcera péptica.

Cuadro clínico

El síntoma más
frecuente de la úlcera
péptica es el dolor
abdominal. El dolor
típico se localiza en el
epigastrio y suele
describirse como ardor,
dolor corrosivo o
sensación de ≪hambre
dolorosa≫. El dolor
suele presentar un ritmo
horario relacionado con
la ingesta alimentaria.
Raras veces aparece
antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 h después de las comidas y, por
lo general, cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos. El 50%-90% de los pacientes
refiere dolor nocturno. En la mayoría de los casos la úlcera péptica sigue un curso crónico
recidivante, con brotes sintomáticos de varias semanas de duración seguidos de
remisiones espontaneas con periodos libres de síntomas de meses o años. La anorexia
y la pérdida de peso no son infrecuentes. Las náuseas y los vómitos pueden presentarse,
aun en ausencia de estenosis pilórica.

A menudo los pacientes refieren otros síntomas dispépticos, como eructos, distensión
abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque esta sintomatología puede
constituir un cuadro clínico sugestivo, las características del dolor son inespecíficas y
muchos pacientes refieren síntomas atípicos.

Asimismo, algunos permanecen asintomáticos y la enfermedad debuta con alguna

complicación, como la hemorragia digestiva, situación que no es infrecuente en los
pacientes de edad avanzada y en los tratados con AINE.

La exploración física en los pacientes con úlcera no complicada suele ser normal o puede
revelar únicamente dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que e s
totalmente inespecífico. Sin embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de
complicaciones.

Así, la presencia de palidez cutáneo-mucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un

abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal refleja la existencia de una
perforación y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis
pilórica.

Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que destacar que se trata
de una afección relativamente benigna, de curso crónico recidivante, con remisiones y
exacerbaciones espontaneas. El 80% de las úlceras duodenales y el 50% de las
gástricas recidivaran en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización (a no ser
que se erradique la infección por H. pylori) y aproximadamente el 20% de los pacientes
sufrirá alguna complicación en el curso de su enfermedad.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: la

identificación de la lesión ulcerosa y el diagnostico etiológico de la misma.

 Diagnóstico endoscópico

La esofagogastroduodenoscopia permite el acceso directo al esófago, el estómago y la

primera porción del intestino delgado, lo que hace posible la visualización de la luz de
estas estructuras, la realización de biopsias o la aplicación de medidas terapéuticas.

La úlcera gástrica benigna suele tener una forma redondeada u oval, en ocasiones lineal,
en relación con su proceso de cicatrización. Los márgenes son lisos y regulares, algo
engrosados, y a menudo demuestran diversos grados de hiperemia y edema. El fondo
es liso, regular y recubierto de fibrina. Los pliegues son regulares, radiados desde el
borde del cráter, y se borran con la insuflación. Aspectos endoscópicos sugestivos de
malignidad incluyen el engrosamiento o el modularidad de los márgenes de la úlcera y el
engrosamiento, la rigidez, la fusión o la terminación brusca de los pliegues.

El examen histológico tiene un 5%-10% de falsos negativos, atribuibles sobre todo al

pequeño tamaño de las biopsias. En todas las úlceras gástricas consideradas benignas
tras el estudio histológico debe, además, comprobarse endoscópicamente la
cicatrización completa a las 8-12 semanas de tratamiento para confirmar de forma
definitiva su carácter benigno. La malignidad de la úlcera duodenal es excepcional, por
lo que no está indicada la obtención de biopsias. Sin embargo, en los pacientes de edad
avanzada, que presenten una historia atípica o que no respondan al tratamiento médico
hay que considerar la posibilidad de que la úlcera duodenal se deba a un
adenocarcinoma del duodeno o de la cabeza del páncreas. En la úlcera duodenal no es
necesaria la realización de endoscopia para comprobar su cicatrización al finalizar el
tratamiento.

 Análisis de la secreción ácida gástrica

En algunos pacientes con úlcera duodenal está indicada la determinación de la
gastronomía para el diagnóstico diferencial de los estados hipersecretores, en especial
el síndrome de Zollinger-Ellison.

Diagnóstico diferencial

El diagnostico diferencial de la úlcera péptica ha de establecerse con otras causas de

dispepsia o síntomas abdominales que pueden deberse a alteraciones de la porción
proximal del tubo digestivo. Muchos pacientes con úlcera duodenal refieren síntomas
típicos de RGE (pirosis y regurgitación acida) y se debe tener presente que estas dos
enfermedades a menudo se hallan asociadas.

La dispepsia por fármacos, como teofilina, digoxina o antibióticos, o la gastritis aguda

erosiva por AINE cursan con dolor abdominal, náuseas y vómitos y deben considerarse
en el diagnostico diferencial de la úlcera péptica cuando exista el antecedente de ingesta
de dichos fármacos. El café, el alcohol o el tabaco también pueden ser la causa de estos
síntomas en algunos pacientes.

El carcinoma gástrico puede manifestarse igualmente con una sintomatología similar a

la de la úlcera. En general debe sospecharse su existencia ante un paciente de edad
avanzada con una historia corta de epigastralgia de carácter continuo, que empeora con
la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y pérdida de peso. Sin embargo, las
características clínicas del cáncer gástrico precoz pueden ser indistinguibles de las de la
úlcera péptica, con dolor intermitente que calma con la ingesta alimentaria o los
antiácidos.

Otras infecciones como tuberculosis, sífilis, citomegalovirus o herpes, o enfermedades

granulomatosas como la sarcoidosis o la enfermedad de Crohn, pueden también
presentarse con dispepsia y ulceración gastroduodenal. Otras afecciones que deben
considerarse en el diagnostico diferencial son las enfermedades biliares o pancreáticas
y la isquemia intestinal.

Complicaciones

 Hemorragia digestiva

Es la complicación más frecuente de la

úlcera gastroduodenal.
Aproximadamente el 10%-20% de los
pacientes ulcerosos sufrirá al menos
un episodio de hemorragia en la
evolución de su enfermedad. La úlcera
gastroduodenal es la causa más
común de hemorragia digestiva alta y
es responsable de aproximadamente
la mitad de los ingresos por esta causa
en la mayoría de los hospitales.
  Perforación

La perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal libre es una complicación menos

frecuente que la hemorragia y afecta aproximadamente al 5% de los pacientes ulcerosos.
La perforación es más frecuente en el varón que en la mujer, y en la úlcera duodenal que
en la gástrica. La localización de la perforación de la úlcera duodenal es generalmente
la pared anterior de la primera porción del duodeno. La aparición de esta complicación
no suele plantear dificultades diagnosticas; en la mayoría de los casos es evidente que
el paciente sufre un cuadro grave de peritonitis. El cuadro se inicia con la aparición brusca
de dolor intenso (en puñalada) en el epigastrio o en el hemiabdomen superior, seguido
rápidamente de signos de irritación peritoneal. El dolor puede irradiarse al hombro
derecho por irritación frénica y rápidamente se generaliza a todo el abdomen. La
exploración física revela hipersensibilidad abdominal, especialmente en el epigastrio, con
rigidez en tabla por contractura de los músculos de la pared abdominal. Los ruidos
abdominales suelen estar disminuidos o ausentes.

 Penetración

Es la perforación de la úlcera confinada a una estructura vecina. Esta complicación, más

frecuente en las úlceras de la cara posterior, ocurre cuando la perforación se establece
lentamente y la úlcera se exterioriza penetrando en un órgano vecino. Los órganos más
comúnmente afectados son, en orden decreciente de frecuencia, el páncreas, el epiplón,
la vía biliar, el hígado, el mesocolon y el colon. La úlcera penetrante puede manifestarse
por cambios en los síntomas ulcerosos típicos. El cambio del ritmo del dolor ulceroso con
escasa respuesta a la ingesta alimentaria o a los alcalinos, el dolor nocturno y la
irradiación a la espalda deben hacer sospechar esta complicación. En general, la úlcera
penetrante responde al tratamiento médico. Las complicaciones relacionadas con la
penetración de la úlcera son la hemorragia, la anemia, la pérdida de peso y la amilasemia
elevada.

 Estenosis pilórica

Es una complicación menos frecuente que la hemorragia o la perforación y su incidencia

ha disminuido en los últimos anos, probablemente debido a un mejor control terapéutico
con los modernos antisecretores y, más recientemente, con el tratamiento erradicador
de H. pylori. Se presenta en el 2% de todas las úlceras; el 90% de los casos de
obstrucción son secundarios a úlcera duodenal o del canal pilórico. En la mayoría de los
pacientes con estenosis pilórica existen antecedentes de síntomas ulcerosos de larga
evolución. La obstrucción se manifiesta por la aparición de vómitos alimentarios de
retención. La exploración física suele revelar pérdida de peso o desnutrición, y la
exploración abdominal muestra distensión o bazuqueo gástrico en la cuarta parte de los
casos. La obstrucción grave con vómitos importantes puede ocasionar también
deshidratación con azoemia prerrenal, hipopotasemia y alcalosis metabólica
hipoclorémica. La radiografía simple de abdomen puede mostrar un estomago dilatado
con contenido líquido y alimentario. La colocación de una sonda nasogástrica confirmara
la retención gástrica cuando el aspirado gástrico sea superior a 300 mL al cabo de 4 h
de una comida o mayor de 200 mL después de una noche de ayuno. Una vez aspirado
el residuo gástrico, la endoscopia permitirá establecer el diagnostico etiológico de la
obstrucción.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son el alivio de los síntomas, la
cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas sintomáticas y de las
complicaciones.

Cuidados generales y régimen de vida

En cuanto a la dieta se recomienda que el paciente prescinda solamente de aquellos

alimentos y bebidas que le produzcan síntomas. Debe aconsejarse al paciente que no
fume y que evite el consumo de AINE.

Tratamiento médico

 Tratamiento de la úlcera péptica H. pylori positiva

En las úlceras gastroduodenales H. pylori positivas, la erradicación del microorganismo

se asocia con notables beneficios, como son la aceleración de la cicatrización ulcerosa,
la reducción de las recidivas, la prevención de las complicaciones hemorrágicas y la
disminución del coste económico. Así, puede lograrse la curación definitiva, y no
únicamente la cicatrización temporal, de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal.

 Tratamiento de la úlcera péptica H. pylori negativa

Tratamiento de cicatrización: El tratamiento en la fase aguda de las úlceras no

asociadas a la infección por H. pylori consiste en la administración de
antisecretores. Actualmente, las dos familias de fármacos más comúnmente
empleadas son los antagonistas de los receptores H2 y los IBP. Todos estos
fármacos actúan bloqueando con mayor o menor eficacia la secreción de HCL por
las células parietales gástricas.
Tratamiento Quirúrgico: limitado al tratamiento de urgencia ante la presencia de
alguna de las complicaciones de la úlcera péptica.

TUMORES GÁSTRICOS

Adenocarcinoma gástrico: representa el 90-95% de todas las neoplasias malignas del

estómago.

Linfoma gástrico: Poco frecuente, representa el 10% de todos los linfomas y el 5% de

todas las neoplasias malignas del estómago. Muestra una clara relación con la infección
por H. pylori.
Otros tumores: Tumores mesenquimales: tumor del estroma gastrointestinal, Tumor
carcinoide y Tumores metastásicos. Representan el porcentaje restante de los tumores
gástricos

BIBLIOGRAFÍA:

 Farreras, Rozman – Medicina Interna 17ª Edición 2012. Contenido: Volumen I

Sección II Enfermedades del aparato digestivo