DATA:

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA

EPI/ EPC - BAÚ (CHECK LIST)
ENCARREGADO ENTREGADOR: MATRICULA:

CARGO:

SETOR: PODA RURAL LINHA VIVA PLACA:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos Equipamentos de Proteção Coletivos - EPC´s /EPI constantes
nesta ficha-controle. Assumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por
ocasião de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.
Também estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao
desconto do valor em meu salário, conforme parágrafo único do art. 158 da CLT. Também me comprometo a utilizá-los, bem como fazer
com que meus subordinados utilizem de forma correta e de acordo com as instruções de treinamento referentes ao uso correto, guarda,
conservação e higienização dos EPC´s, recebidos na presente data. Também estou ciente que a não utilização dos mesmos em minhas
atividades profissionais, é ato faltoso e passível de punições legais e disciplinares de acordo com a Consolidação das leis do Trabalho
(CLT) – Capítulo V - Secção l – Art. 158o.c\c Norma Regulamentadora(NR) – NR- e NR-6, alínea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. N°
3.214\78 e art. 191, alíneas l e ll da CLT e súmula n. 80 do TST.

ITEM QTDE EPC - EQUIPAMENTO PROTEÇÃO COLETIVO (ENCARRREGADO) QTDE C NC NA

1 1 Bandeirola de sinalização
2 1 Freio ABS
3 1 Gancho para elevação da linha de vida
4 1 Corda de fibra sintética ½ “ x 38m com carretilha
5 1 Corda para Linha de Vida (Corda Estática em poliamida - 12mm) - 25m
6 1 Mosquetão Dupla Trava
7 1 Fita p/escada
8 1 Corda p/ escada de 9 m
9 1 Depósito para água de 10 L
10 1 Detector de tensão
11 1 Escada de fibra de vidro extensível 11 m
12 1 Escada de fibra de vidro extensível 9 m
13 1 Fita de sinalização colorida (38m) (rolo)
14 1 Cadeado para báu
15 1 Terçado
16 1 Placa de sinalização "não opere esta chave"
17 1 Trena fina fibra 50 m
18 1 Prancheta de mão
19 1 Galão para mistura
20 1 Lona para caminhão
21 1 Vara de Manobra com 5 elementos com capa
22 1 Cabeçote da vara de manobra
23 1 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 250
24 1 Vassoura nilon regulável
25 1 Estojo de primeiros socorros
26 2 Trava quedas para linha vida
27 2 Fita de ancoragem
28 2 Perneira ate o joelho
29 2 Macacão completo para apicultor com bota
30 2 Avental de raspa
31 2 Mangote de raspa
32 2 Escova de Nilon para limpeza moto poda (Pincel)
33 2 Protetor tipo abafador
34 3 Motopoda HT 75
35 6 Cobertura de ( 600 x 152)mm p/ poste circular
36 6 Cobertura rigida para condutor 1520mm tensão teste 20kv
37 6 Prendedor de lençol isolante
38 12 Cone de sinalização de 70cm de altura com faixas refletivas
EPI - EQUIPAMENTO PROTEÇÃO INDIVIDUAL
QTDE QTDE C NC NA
ENCARREGADO E ELETRICISTA
39 5 Adaptador de tela para capacete
40 5 Bolsa de lona para guarda EPI
41 5 Manga isolante de borracha
42 5 Bolsa para luva isolante
43 5 Luva isolante de Borracha
44 5 Luva cobertura para luva isolante
45 5 Capa de proteção contra chuva
46 5 Capacete de segurança CLASSE B com jugular aba total com carneira.
47 5 Cinto de segurança tipo paraquedista retardante a chama
48 5 Talabarte de Posicionamento
49 5 Luva de Vaqueta
50 Óculos de segurança com lente em policarbonato verde/cinza com proteção
5
lateral
51 5 Óculos de segurança com lente incolor com proteção lateral
52 5 Protetor Solar
53 10 Conjunto roupa especial retardante a chama
54 10 Bota para áreas com influência de eletricidade
ENCARREGADO RECEBEDOR: DATA:

ENCARREGADO ENTREGADOR: DATA:

TÉCNICA SEGURANÇA DO TRABALHO: DATA:

 MODIFICAÇÃO 01
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DATA:
EPI/ EPC - BAÚ
ENCARREGADO ENTREGADOR: MATRICULA:
CARGO:
SETOR: PODA RURAL PLACA:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos Equipamentos de Proteção Coletivos - EPC´s /EPI constantes
nesta ficha-controle. Assumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por
ocasião de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.
Também estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao
desconto do valor em meu salário, conforme parágrafo único do art. 158 da CLT. Também me comprometo a utilizá-los, bem como fazer
com que meus subordinados utilizem de forma correta e de acordo com as instruções de treinamento referentes ao uso correto, guarda,
conservação e higienização dos EPC´s, recebidos na presente data. Também estou ciente que a não utilização dos mesmos em minhas
atividades profissionais, é ato faltoso e passível de punições legais e disciplinares de acordo com a Consolidação das leis do Trabalho
(CLT) – Capítulo V - Secção l – Art. 158o.c\c Norma Regulamentadora(NR) – NR- e NR-6, alínea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. N°
3.214\78 e art. 191, alíneas l e ll da CLT e súmula n. 80 do TST.

ITEM QTDE EQUIPAMENTOS EPI/EPC QTDE C NC NA

1 1 Alicate universal 8" isolado p/ 600V
2 5 Adaptador de tela para capacete
3 2 Bandeirola de sinalização
4 5 Bolsa de lona para guarda EPI
5 1 Bolsa para luva isolante
6 1 Luva isolante de Borracha
7 1 Luva cobertura para luva isolante
8 10 Conjunto roupa especial retardante a chama
9 10 Bota para áreas com influência de eletricidade
10 1 Canivete sem ponta
11 5 Capa de proteção contra chuva
12 5 Capacete de segurança CLASSE B com jugular aba total com carneira.
13 1 Cinto de segurança tipo paraquedista retardante a chama
14 1 Talabarte de Posicionamento
15 1 Trava quedas para linha vida
16 1 Freio ABS
17 1 Gancho para elevação da linha de vida
18 2 Fita de ancoragem
19 2 Cobertura de ( 600 x 152)mm p/ poste circular
20 2 Cobertura rigida para condutor 1520mm tensão teste 20kv
21 12 Cone de sinalização de 70cm de altura com faixas refletivas
22 2 Conjunto de aterramento - Trifásico- MT
23 2 Conjunto de aterramento 600 V -BT
24 5 Perneira ate o joelho
25 5 Avental de raspa
26 5 Mangote de raspa
27 1 Corda de fibra sintética ½ “ x 38m com carretilha
28 2 Corda para Linha de Vida (Corda Estática em poliamida - 12mm) - 25m
29 2 Mosquetão Dupla Trava
30 2 Fita p/escada
31 1 Corda p/ escada de 9 m
32 1 Corda p/ escada de 11m
33 2 Depósito para água de 10 L
34 1 Detector de Tensão
35 1 Dispositivo Anti-queda de Cartucho (DAQC)
36 1 Escada de fibra de vidro extensível 11 m
37 1 Escada de fibra de vidro extensível 9 m
38 2 Escova de Nilon para limpeza moto poda (Pincel)
39 1 Estojo de primeiros socorros
40 1 Fita de sinalização colorida (38m) (rolo)
41 4 Foice
42 1 Loadbuster - Dispositivo abertura em carga p/ MT
43 4 Luva de cano longo de raspa
44 5 Luva de Vaqueta
45 2 Macacão completo para apicultor com bota

46 Óculos de segurança com lente em policarbonato verde/cinza com proteção

5
lateral
47 5 Óculos de segurança com lente incolor com proteção lateral
48 1 Placa de sinalização "não opere esta chave"
49 1 Prancheta de mão
50 4 Protetor tipo abafador
51 5 Protetor Solar
52 5 Terçado
53 1 Trena fina fibra 50 m
54 5 Vassoura nilon regulável
55 1 Vara de Manobra com 5 elementos com capa
56 2 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 250
57 3 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 361
58 1 Motopoda HT 75
59 2 Roçadeira
60 6 Separador de BT flexivel
61 1 Lona para caminhão
62 1 Galão para mistura
63 1 Cadeado para báu
64 0 Conjunto de aterramento - Monofásico- MT
65 0 Conjunto de EPI para operador de moto serra
66 0 Podador manual com dupla roldana, ajustável até 6m
67 0 Foice
68 0 Caixa de ferramenta
SEGURANÇA ENTREGADOR:: ENCARREGADO RECEBEDOR: GERÊNCIA:

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

 PLACA
TERMO DE VISTORIA E ENTREGA DE
VEÍCULO PRS

USUÁRIO ENTREGADOR: FUNÇÃO:

DATA: HORA: VEÍCULO LEVE

KM: V.........1/4.........1/2........3/4........C VEÍCULO PESADO

CHECK-LIST CÓDIGO DE AVARIAS

ITENS C NC NA C CONFORME
LIGAR O VEÍCULO - TESTE ELÉTRICO NC NÃO CONFORME
BATERIA - LIGAÇÃO CLANDESTINAS NA NÃO APLICÁVEL
VERIFICAR TRAVA DO GANCHO DA LANÇA DO MUNCK
BANCOS - ESTADO E FUNCIONAMENTO OBSERVAÇÕES
AROS - MARCAÇÃO (DETALHAR AMASSADOS - RISCOS E AVARIAS)

BUZINA
CABINE DE APOIO E ASSENTOS
CALOTAS - MARCAÇÃO Faltantes:
CHAVE RODA e ESTEPE / MACACO - MARCAÇÃO
CINTO DE SEGURANÇA
DOCUMENTO DO VEÍCULO
EXTINTOR DE INCÊNDIO - MARCAÇÃO
FARÓIS (ALTO E BAIXO)
FILTROS (AR / ÓLEO)
FREIO DE ESTACIONAMENTO
GIROFLEX
IGNIÇÃO E PARTIDA
LIMPADOR DO PARA-BRISA
LÍQUIDOS (RADIADOR / LIMPADOR)
LUZ - SETAS DIANTEIRA - DIREITA / ESQUERDA
LUZ - SETAS TRASEIRA - DIREITA / ESQUERDA
LUZES DE FREIO E RÉ
LUZ INTERNA
MAÇANETAS EXTERNAS / INTERNAS
MARCADOR DE COMBUSTÍVEL E LUZ
MARCADOR DE KM E LUZ
ÓLEOS (HIDRÁULICO / MOTOR / FREIO / CAIXA)
PEDAIS (FREIO / ACELER. / EMBREAGEM)
PNEU E RODA ESTEPE - CALIBRAÇÃO
RÁDIO FONIA / ANTENA
RETROVISORES EXTERNOS
REVESTIMENTO INTERNO
SIRENE DE RÉ
SISTEMA DE ALERTA - LANTERNAS
SISTEMA DE FREIOS
TAPETES INTERNOS - MARCAÇÃO
TRAVAMENTO DAS PORTAS
TRIANGULO DE SEGURANÇA - MARCAÇÃO
VELOCÍMETRO E TACÓGRAFO
VENTILAÇÃO - AR CONDICIONADO
VIDROS
GUINDALTO
ÓLEO HIDRÁULICO
SAPATAS
LANÇAS
MANETES
GIROS
MANGUEIRAS
USUÁRIO ENTREGADOR: USUÁRIO RECEBEDOR: GERÊNCIA:

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

 MODIFICAÇÃO 01
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DATA:
EPI/ EPC - BAÚ
ENCARREGADO ENTREGADOR: MARIO CÉLIO FONSECA SIQUEIRA MATRICULA:
CARGO: ENCARREGADO ELETRICISTA DE LINHA VIVA
SETOR: PODA RURAL PLACA:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos Equipamentos de Proteção Coletivos - EPC´s /EPI constantes
nesta ficha-controle. Assumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por ocasião
de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.
Também estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto
do valor em meu salário, conforme parágrafo único do art. 158 da CLT. Também me comprometo a utilizá-los, bem como fazer com que
meus subordinados utilizem de forma correta e de acordo com as instruções de treinamento referentes ao uso correto, guarda,
conservação e higienização dos EPC´s, recebidos na presente data. Também estou ciente que a não utilização dos mesmos em minhas
atividades profissionais, é ato faltoso e passível de punições legais e disciplinares de acordo com a Consolidação das leis do Trabalho
(CLT) – Capítulo V - Secção l – Art. 158o.c\c Norma Regulamentadora(NR) – NR- e NR-6, alínea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. N°
3.214\78 e art. 191, alíneas l e ll da CLT e súmula n. 80 do TST.

ITEM QTDE EQUIPAMENTOS EPI/EPC QTDE C NC NA

1 1 Alicate universal 8" isolado p/ 600V
2 2 Bandeirola de sinalização
3 1 Bolsa para luva isolante
4 5 Bota para áreas com influência de eletricidade
5 1 Caixa de ferramenta
6 1 Canivete sem ponta
7 1 Capa de proteção contra chuva
8 Capacete de segurança CLASSE B com jugular aba total Com carneira com
1
jugular, abafador de ruído.
9 1 Carretilha dupla ação p/ trabalho e Salvamento
10 1 Cinto de segurança tipo paraquedista retardante a chama
11 12 Cone de sinalização de 70cm de altura com faixas refletivas
12 2 Conjunto de aterramento - Monofásico- MT
13 2 Conjunto de aterramento - Trifásico- MT
14 2 Conjunto de aterramento 600 V -BT
15 2 Conjunto de EPI para operador de moto serra
16 1 Corda de fibra sintética ½ “ x 38m com carretilha
17 1 Corda para Linha de Vida (Corda Estática em poliamida 12mm) - 30m
18 1 Depósito para água de 10 L
19 1 Detector de Tensão
20 1 Dispositivo Anti-queda de Cartucho (DAQC)
21 1 Escada de fibra de vidro extensível 11 m
22 1 Escada de fibra de vidro extensível 9 m
23 2 Escova de Nilon para limpeza moto poda (Pincel)
24 1 Estojo de primeiros socorros
25 2 Fita de Ancoragem de 1500mm
26 2 Fita de Ancoragem para utilização em escadas extensiveís
27 1 Fita de sinalização colorida (38m) (rolo)
28 4 Foice
29 2 Freio ABS
30 2 Gancho de Ancoragem
31 2 Gancho de Ancoragem Tipo ICC
32 1 Loadbuster - Dispositivo abertura em carga p/ MT
33 1 Luva de cobertura napa p/ luva isolante classe 2
34 1 Luva de Vaqueta
35 1 Luva de borracha isolante classe 2
36 1 Luva de borracha isolante classe 00
37 2 Macacão completo para apicultor com bota
38 3 Mosquetão Dupla Trava

39 Óculos de segurança com lente em policarbonato verde/cinza com proteção

1
lateral
40 1 Óculos de segurança com lente incolor com proteção lateral
41 1 Perneira de segurança
42 1 Placa de sinalização "não opere esta chave"
43 1 Podador manual com dupla roldana, ajustável até 6m
44 1 Prancheta de mão
45 1 Protetor Solar
46 1 Sacola de lona com fundo de couro
47 1 Talabarte de Posicionamento
48 5 Terçado
49 1 Trena fina fibra 50 m
50 1 Trava queda para linha vida
51 1 Vara de Manobra com 5 elementos com capa
52 1 Vassoura nilon regulável
53 2 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 250
54 3 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 361
55 1 Motopoda HT 75
56 2 Roçadeira
57 1 Lona para caminhão
58 1 Galão para mistura
59 1 Cadeado para báu
SEGURANÇA ENTREGADOR:: ENCARREGADO RECEBEDOR: GERÊNCIA:

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____

 MODIFICAÇÃO 01
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DATA:
EPI/ EPC - BAÚ
ENCARREGADO ENTREGADOR: MATRICULA:
CARGO:
SETOR: PODA RESÍDUO PLACA:

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos Equipamentos de Proteção Coletivos - EPC´s /EPI constantes
nesta ficha-controle. Assumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por ocasião
de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.
Também estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto
do valor em meu salário, conforme parágrafo único do art. 158 da CLT. Também me comprometo a utilizá-los, bem como fazer com que
meus subordinados utilizem de forma correta e de acordo com as instruções de treinamento referentes ao uso correto, guarda,
conservação e higienização dos EPC´s, recebidos na presente data. Também estou ciente que a não utilização dos mesmos em minhas
atividades profissionais, é ato faltoso e passível de punições legais e disciplinares de acordo com a Consolidação das leis do Trabalho
(CLT) – Capítulo V - Secção l – Art. 158o.c\c Norma Regulamentadora(NR) – NR- e NR-6, alínea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. N°
3.214\78 e art. 191, alíneas l e ll da CLT e súmula n. 80 do TST.

ITEM QTDE EQUIPAMENTOS EPI/EPC QTDE C NC NA

1 1 Capa de proteção contra chuva
2 1
Capacete de segurança CLASSE B com jugular aba total Com carneira com
jugular, abafador de ruído.
3 12 Cone de sinalização de 70cm de altura com faixas refletivas
4 1 Depósito para água de 10 L
5 1 Estojo de primeiros socorros
6 1 Luva de Vaqueta
7 2 Macacão completo para apicultor com bota
Óculos de segurança com lente em policarbonato verde/cinza com proteção
8 1
lateral
9 1 Óculos de segurança com lente incolor com proteção lateral
10 1 Mangote de Raspa
11 1 Avental de Raspa
12 1 Perneira de segurança
13 1 Prancheta de mão
14 1 Protetor Solar
15 1 Bolsa de Lona
16 3 Terçado
17 5 Vassoura nilon regulável
18 2 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 361
10 1 Lona para caminhão
20 1 Galão para mistura
21 1 Cadeado para báu
22 2 Escova de Nilon para limpeza moto poda (Pincel)
23 1 Fita de Sinalização para caminhão
24 1 Luva de Raspa cano longo
25 1 Protetor auricular tipo silicone
26 1 Protetor facial para capacete
27 2 Moto serra com freio de corrente e licença IBAMA MS 361

SEGURANÇA ENTREGADOR:: ENCARREGADO RECEBEDOR: GERÊNCIA:

Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____ Data: _____/_____/_____