PROTOCOLO DE EVALUACIÓN VESTIBULAR

I. DATOS PERSONALES:
Nombre completo:…………………………………………………………………………..…….
Fecha de nacimiento: ……………………………………Edad:………..…..…………………
Ocupación:…………………………………………………………………………………..……..
Escolaridad:…………………………..……………………………………………………..………
Domicilio:……………………………………………………………………………….……….......
Contacto:……………………………………………………………………………..……………..
Datos entregados por:……………………………………………………………..……………..

II MOTIVO DE CONSULTA:
…………………………………………………………………………..………………..……………
Derivado por: ………………………………………………………………….…………..……….

III. HISTORIA CLÍNICA

Síntomas: Vértigo Mareo Desequilibrio
Duración: ………………………….……. Fecha de inicio:………………….……………….
Frecuencia:………………………………..Molestias auditivas: ………………………………
Factores predisponentes:………………………………………………………………………...
Caídas: ………………………………………………………………………………………………
Observaciones:

IV. ANTECEDENTES MÉDICOS:

Neurológicas: AVE Migrañas neuropatías Otros:…………………………
Factores de riesgo vasculares: HTA diabetes Dislipidemia Otro………..
Psicológicos: Estrés Ansiedad Pánico Otro………………………………...
Consumo de medicamentos:…………………………………………………………………...

V. EVALUCIÓN MUSCULOESQUELETAL
Molestias cervicales: Si No Caderas Si No Rodilla: Si No

VI. PRUEBAS ESTÁTICAS Y DINÁMICAS DEL EQUILIBRIO

Romberg:…………………………………………………………………………………………….
Tándem:……………………………………………………………………………………………...
Fukuda:……………………………………………………………………………………………….
Otra:…………………………………………………………………………………………………..

VII. PRUEBAS DE COORDINACION

Diadococinesia:
Metría:
Sinergia:

VIII. PARES CRANEANOS OCULOMOTORES

III Par: …………………..……. IV Par: ………………….….. VI Par: ……..…….………………

IX. NISTAGMO ESPONTANEO:
Con Fijación Sin Fijación

X. PRUEBAS VESTIBULO-OCULARES
Seguimiento Lento: Normal Alterado Sacadas: Normal Alterado
VOR lento: Normal Alterado Cancelación: Normal Alterado

XI. EXPLORACIÓN DEL REFLEJO VESTÍBULO- OCULAR

Test de Halmagyl: Normal +Derecha + Izquierda

Head Shaking: Normal +Derecha + Izquierda

XII. NISTAGMO POSTURAL

Dix Hallpike Derecha:……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………....
Dix Hallpike Izquierda:…………………………………………..………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Roll Test:………………………………………………………………………………………………

XIII. PRUEBA CALÓRICA: C/VNG S/VNG

Dirección Duración Frecuencia Amplitud Ritmicidad Vértigo Nauseas/vómitos
30ºOI
30ºOD
44ºOI
44ºOD
17ºOI
17ºOD

Prueba calórica simétrica

Hipoexcitabilidad vestibular Izq Der
Parálisis vestibular Izq Der
Preponderancia direccional Izq Der
Disociación térmica Izq Der