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MANUAL CTO DE ENFERMERIA

ADENDA Actualización 2009


EIR
Estimada/o alumna/o:

Como viene siendo habitual en todas las convocatorias del examen EIR, el Ma-
nual CTO Enfermería es el texto de referencia y el que más y mejor respuesta da a
todas las preguntas del examen. Este año, en la convocatoria 2008-09, el Manual
CTO 4ª Edición contestó a más del 90% de todas las preguntas del examen EIR,
por lo que creemos sigue siendo la referencia fundamental para la preparación
del examen. No obstante, todos los profesionales que nos dedicamos a vuestra
preparación en CTO Enfermería, queremos que tengáis la mejor y mayor forma-
ción, por lo que como cada año, hemos preparado materiales complementarios
de actualización:

La Adenda al Manual CTO 4ª Edición, preparada por los profesores, en la que


encontraréis temas que han sido recientemente actualizados o material comple-
mentario al existente en el Manual, en aquellas asignaturas que así lo requieren.

Creemos que este material es un buen complemento para conseguir una actua-
lización completa en todas las asignaturas que se encuentran desarrolladas en el
Manual CTO 4ª Edición.

A la vez seguimos trabajando en la nueva edición del Manual CTO Enfermería (5ª
edición), que con esta y otras nuevas actualizaciones, continuará siendo referen-
cia en la profesión enfermera.

Un cordial saludo,

Pilar Díaz Aguilar


Directora GRUPO CTO

CTO Medicina • C/Núñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www.grupocto.es
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ADMINISTRACIÓN Si a partir de un cierto nivel los aumentos del gasto

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sanitario parecen tener una escasa incidencia en la mejora
de los indicadores de salud, podríamos preguntarnos
qué compra una sociedad cuyo gasto sanitario crece una
TEMA 4. vez que ya ha alcanzado un nivel elevado de desarrollo.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL Existen varias respuestas, todas ellas parcialmente válidas,
compatibles y posiblemente complementarias.
4.4. Recursos del SNS
Una primera posibilidad es que cierto nivel de de-
Gasto sanitario y salud sarrollo y la mayor esperanza de vida que hemos visto
asociada implican un importante envejecimiento de la
En la determinación del estado de salud de un país y de población y cómo la edad madura implica un crecimiento
sus ciudadanos intervienen factores biológicos, de estilo importante de la demanda de atenciones sanitarias.
de vida, ambientales, educativos, genéticos y otros. Entre
estos, deberán estar los económicos: sin duda el nivel de En segundo lugar, parece que alcanzado un determi-
desarrollo económico y el nivel de Renta familiar influyen nado nivel de desarrollo, la sociedad no sólo demanda
muy decisivamente en varios de los aspectos anteriores. mas esperanza de vida sino también mayor calidad de
E influye también en el nivel de gasto sanitario que, a vida. No se demanda únicamente vivir más, sino vivir
su vez, tiene una importancia decisiva sobre el nivel de mejor, en términos de reducción de la insatisfacción, el
salud muy relacionado con el nivel de renta. malestar o la incapacidad. Esta situación implica un gasto
sanitario creciente.
Cullis y Newhouse (1977) establecieron una ley empí-
rica que hoy es aceptada por la inmensa mayoría de los Esa demanda de calidad afecta también a los propios
autores. A medida que los países se desarrollan y crece servicios de atención sanitaria. Los ciudadanos exigen
su renta per capita, el gasto sanitario per capita crece cada vez servicios más costosos, en mejores condiciones
más que proporcionalmente. v con mayores comodidades. La calidad creciente supone
también una elevación de los recursos necesarios para
Cuanto mayor es el nivel de vida de un país, mayor es atenderla adecuadamente.
la proporción de los recursos que destina a la sanidad.
Las estadísticas sugieren que existe una relación directa TEMA 6.
entre desarrollo económico y gasto sanitario y entre
éste y salud. LA CALIDAD Y SU EVALUACIÓN
El índice más clásico para calibrar el estado de salud 6.2. Evaluación de calidad
en una sociedad y compararlo en el tiempo y con otros en la asistencia sanitaria
países es el que se refiere a la esperanza de vida al nacer,
v los relacionados índices de mortalidad. Son índices re- Análisis de resultados (Estúdiese después de la Figura 16)
lativamente sencillos y siguen siendo los más utilizados,
especialmente porque en muchos países poco desarro- La Administración por Objetivos (APO) o administra-
llados son casi los únicos disponibles y fiables. ción por resultados constituye un modelo administrativo
bastante difundido y plenamente identificado con el
Sin embargo, esos índices globales resultan poco sen-
espíritu pragmático y democrático de la teoría neoclá-
sibles para los países desarrollados donde, como veremos,
sica. Su aparición es reciente: en 1954 Peter F. Drucker,
marcan diferencias relativamente pequeñas. Para los fines
considerado el creador de la APO, publicó un libro en el
de política sanitaria, planificación y control, resultan más
cual la caracterizó por primera vez.
interesantes otros índices como específicos de morbili-
dad, perfiles de salud, escalas de utilidad, etc.
La administración por objetivos surgió como método
de evaluación y control sobre el desempeño de áreas
Conformándonos con la primera aproximación, la es-
y organizaciones en crecimiento rápido (EIR 08-09,
peranza de vida nos da una idea (que resulta más evidente
98). Inicialmente, constituyó un criterio financiero de
cuando se incluyen países menos desarrollados con un
evaluación y de control. Como criterio financiero fue
nivel de gasto sanitario ínfimo) de cómo la efectividad
válido, pero en el enfoque global de la empresa trajo
del gasto sanitario es muy fuerte en el tramo inicial, pero
como consecuencia una distorsión profesional, pues los
tiende a anularse (la curva representativa pasa a ser casi
criterios de ganancia y de costo no son suficientes para
horizontal) a partir de un cierto nivel. De esos datos
explicar la organización social y humana. La respuesta
parecería desprenderse que un nivel adecuado de gasto
de los niveles medios e inferiores de la organización a
sanitario es condición necesaria para alcanzar niveles
ese criterio fue de descontento y apatía, lo cual ocasionó
de salud aceptables, pero que llegados a ese nivel, los
conflictos entre los funcionarios de nivel medio e inferior
incrementos de gasto podrían resultar casi superfluos
y la alta dirección.
(EIR 08-09, 99).

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Fue entonces cuando comenzaron a surgir las ideas
DIETÉTICA
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de descentralización y administración por resultados.
El único modo que encontró la dirección para revertir
el proceso antes descrito fue la descentralización de las TEMA 1.
decisiones y la fijación de objetivos para cada área clave:
cada cual escogería cómo alcanzar los resultados. Se eli-
NUTRIENTES
minaron los órganos de staff, quedando a cargo de cada
división la creación de los servicios que se necesitaran 1.2. Requerimientos energéticos
para alcanzar los objetivos, lo que fortaleció la posición del hombre
de autoridad de cada jefe operativo.
Actividad física: La siguiente tabla nos da una idea
ANATOMOFISIOLOGIA aproximada de en qué medida varía la energía consu-
mida, respecto a la tasa de metabolismo basal (TMB), en
función de la actividad física que realicemos:
TEMA 5.
APARATO CARDIOCIRCULATORIO Tipo de Coeficiente kcal/h Ejemplos de actividades
actividad de (hombre físicas representativas
variación tipo)
5.4. Estructura de los vasos Reposo TMB x 1 65 Durante el sueño, tendido
sangüíneos (temperatura agradable)

Muy ligera TMB x 1,5 98 Sentado o de pie (pintar,


Es aquí en los capilares distales donde se observa jugar cartas, tocar un
la capacidad del sistema cardiovascular para rellenar la instrumento, navegar por
sangre que se ha extraído, valorando la perfusión del Internet, etc.)
lecho capilar, lo que se denomina el tiempo de llenado Ligera TMB x 2,5 163 Caminar en llano a 4-5
capilar y que es normal cuando se encuentra entre dos km/h, trabajar en un
segundos o menos, siendo patológico cuando al presionar taller, jugar al golf, cama-
reras, etc.
sobre el lecho ungeal de un dedo y vaciar la sangre de
los capilares, al soltar se tarda más de dos segundos en Moderada TMB x 5 325 Marchar a 6 km/h, jardi-
nería, bicicleta a 18 km/h,
rellenarse. Ejemplos de patologías a las que se asocia
tenis, baile, etc.
el retraso en el llenado capilar serian la disminución del
gasto cardiaco por hipovolemia que conlleva disminu- Intensa TMB x 7 455 Correr a 12 km/h, jugar al
ción de la presión capilar, la hipoxia, los aumentos de las fútbol o al rugby, escala-
da, etc.
resistencias vasculares periféricas y cualquier alteración
en el flujo arterial de la extremidad (EIR 08-09, 26). Muy TMB x 15 1000 Subir escaleras a toda
pesada velocidad o atletismo de
alta competición
TEMA 9. (EIR 08-09, 7)
APARATO URINARIO (AU)

9.3. Nefrona
ENFERMERIA FUNDAMENTAL
El proceso que pone en marcha la formación de la
orina es la filtración glomerular, es decir, la filtración de TEMA 1.
una parte del plasma que atraviesa los capilares glo- HISTORIA DE LA ENFERMERÍA
merulares para pasar a la cápsula de Bowman (túbulo
proximal de la nefrona).
1.10. Siglo XX
La filtración glomerular, de igual manera que ocurre en
el resto de capilares, se produce a expensas de las fuerzas Asociaciones de enfermería
de Starling (EIR 07-08, 14), que determinan el intercambio
de agua y solutos entre los capilares y el espacio intersticial El CIE está dirigido por enfermeras, trabaja para ase-
(determinado por las presiones hidrostática y oncótica gurar la calidad de la atención para todos (EIR 08-09; 19)
en los capilares y en el intersticio). con políticas de salud que equilibran en todo el mundo
el avance de conocimientos de enfermería y la presencia
en el mundo de una profesión respetada y una fuerza de
trabajo competente y satisfecha.

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TEMA 2. TEMA 3.

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MODELOS Y TEORÍAS DE ENFERMERÍA PROCESO DE ENFERMERÍA

2.1. Introducción. Metaparadigma 3.1. Introducción


enfermero
El proceso de atención de enfermería es un elemen-
to basado en la metodología científica que va aportar
Desde el paradigma epistemológico, es decir, en la
mayor calidad a los cuidados realizados, alcanzándose
teoría del conocimiento, en lo que se refiere a la doctrina
por tanto una eficiencia en el desempeño de las tareas
de los fundamentos y métodos del conocimiento cientí-
enfermeras y un desarrollo de la praxis profesional desde
fico, el conocimiento es el producto de la relación entre
la autonomía profesional y disciplinar.
el sujeto (quien conoce) y el objeto (lo conocido).
Entre las distintas autoras enfermeras que definen
Epistemológicamente, se puede afirmar que la En- el Proceso de Atención de Enfermería, A. Griffin lo hace
fermería es una disciplina científica que posee un objeto describiendo tres dimensiones de este: “propósito, or-
particular de estudio y cuerpo propio de saberes. Desde ganización y flexibilidad”. Atendiendo a esta autora, el
el punto de vista disciplinar, el cuidado es el objeto de proceso enfermero se puede definir como“una trayectoria
conocimiento de la Enfermería y la noción del cuidado progresiva” de dichas dimensiones.
ocupa un lugar central y fundamental en el discurso de
la Enfermería. Sin embargo, la definición e identificación En este sentido, el propósito comprende la dotación
de dicho objeto de estudio aún no está clara para diversas a la enfermera de una herramienta estructurada que
autoras del paradigma epistemológico (EIR 08-09, 102). permita poder reconocer e identificar todas aquellas
respuestas del sujeto. La organización, supone la dis-
Estúdiese después de la Figura 15.
tribución que posee el proceso enfermero en la que
podemos ver un orden en etapas sistematizadas (EIR
Las teorías pueden clasificarse en (EIR 08-09; 17):
07-08, 4). Y por último, la flexibilidad del proceso, de
manera que es factible utilizarlo en cualquier situación
- Teoría descriptiva: Es el primer nivel de desarrollo de
práctica enfermera, y a cualquier unidad de cuidados,
la teoría. Identifica el fenómeno y sus elementos.
bien sea el sujeto, familia o comunidad.
- Teoría explicativa: Es el segundo nivel de desarrollo de
la teoría. Intenta explicar cómo o por qué las partes
de la teoría se relacionan unas con otras, tiene que ver 3.2. Valoración
con las correlaciones, la causa – efecto o con las reglas
que regulan las interacciones entre sus partes. 7. Patrón autopercepción-autoconcepto, tras el primer
- Teoría predictiva: Es el tercer nivel de desarrollo de párrafo
la teoría. Se trata del resultado de la puesta a prueba
de la teoría explicativa donde esta se mantiene como Este patrón funcional va a definir signos y síntomas del
verdadera y predice interacciones. sujeto que tienen que ver con la tranquilidad, la alegría,
- Teoría prescriptiva: Es el cuarto nivel de desarrollo de el autoconcepto, la estima de uno mismo así como con
la teoría. La teoría se dirige a la acción o a lograr un el desarrollo o la actitud personal (EIR 08-09, 91).
fin determinado.
3.3. Diagnóstico
2.3. Teoría y modelos de enfermería
Se corresponde con la segunda etapa del proceso de
Marta Rogers: Modelo de los seres humanos unitarios. atención de enfermería y adquiere una gran variabilidad
por estar vinculado al carácter único de cada persona.
No se debe perder de vista la correcta distinción entre (EIR 08-09; 12).
los diferentes conceptos paradigmáticos que define cada
autora. De esta manera, D. Orem define la persona como 3.4. Planificación
un todo integrado que está en permanente interacción
consigo misma y con su entorno intercambiando conti- Algunas autoras definen también otro tipo de
nuamente materia y energía en un proceso adaptativo que Diagnóstico enfermero; el diagnóstico sindrómico. Este
es imprescindible para la vida. Como se puede comprobar, diagnóstico se utiliza para describir un proceso en un
existen conexiones con la definición de M. Rogers pero paciente que tiene a la vez un conjunto determinado y
se deben distinguir los conceptos (EIR 08-09, 11). bien definido de diagnósticos reales (EIR 08-09, 16).

Este es el caso del Síndrome de desuso, del Síndrome


de muerte súbita del lactante o Síndrome traumático
por violación.

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En el caso del enunciado de este diagnóstico, sola- ascenso del globo ocular provocada por el contacto
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mente se registraría la etiqueta diagnóstica o problema, con la córnea).
no habiendo que especificar características definitorias - Reflejo pupilar (contracción de la pupila provocada
ni factores relacionados. por la proyección sobre el ojo de una luz o de un
objeto que se acerca).
La NANDA incluye este tipo de diagnósticos en el - Seguimiento y fijación de la mirada en objetos bri-
grupo de los diagnósticos reales. llantes.

TEMA 2. Como variaciones de la normalidad, podría haber


las siguientes:
ANCIANO SANO. CAMBIOS INHERENTES
AL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO - Hemorragia conjuntival.
- Nistagmo horizontal (movimientos oscilatorios del
globo ocular, involuntarios y bruscos; suelen ser
2.2. CAMBIOS BIOLÓGICOS congénitos).
- Estrabismo (defecto de convergencia de los dos ejes
El proceso involutivo provoca cambios en la sensi- visuales hacia el punto fijo).
bilidad del anciano a los fármacos y en las respuestas - Dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal).
orgánicas compensadoras. Dentro de las alteraciones - Puede haber un cierto grado de estrabismo fisiológico.
en la sensibilidad de los receptores , destacamos los - Al nacer los párpados suelen estar edematosos.
siguientes: - Las pupilas deben ser reactivas.

• Disminución de la sensibilidad de los receptore- Serán signos de alarma o anomalías los que aparecen
sadrenergicos, que tiene como resultado menor a continuación:
acciónbradicardizante de los antagonistas de los
b-adrenoceptores y una respuesta taquicardizante - La secreción purulenta.
disminuida tras la administraciónde agonistas de los - La ausencia de los reflejos corneal o pupilar.
b-adrenoceptores. - Las esclerótica amarillas o azules.
• Aumento de la sensibilidad a los efectos de lasben- - La incapacidad para seguir un objeto o una luz hasta
zodiacepinas, con mayor sedación. la línea media.
• Aumento de la sensibilidad a los efectos de los opioi- - Ptosis parpebral.
des, que tiene como resultado mayor analgesia y - Opacidad corneal.
depresiónrespiratoria. - Cataratas.
• Aumento de la sensibilidad de los receptores coli-
nergicosa los efectos de los muscarinicos (acciones
cardiacas, intestinalesy urinarias) con mayor facilidad
ANEXO I. MALOS TRATOS A MENORES
para provocarretención urinaria.
• Aumento de la sensibilidad a la depleción de volumen Síndrome de Munchaüsen (EIR 08-09, 87)
provocado por los diuréticos (EIR 07-08, 105).
Se define como el tipo de maltrato en que los padres
ENFERMERÍA INFANTIL fingen o provocan signos y síntomas en sus hijos, con
la finalidad de generar un proceso diagnóstico y una
atención médica repetitiva e innecesaria.
TEMA 2. Algunas de las características que nos pueden hacer
EXPLORACIÓN Y VALORACIÓN DEL RN sospechar de esta forma de maltrato son las siguientes:

- Los signos y síntomas sólo aparecen cuando el niño


2.6. Exploración facial
está con alguno de los padres.
- Madres con conductas sobre protectoras sobre el
6.6.1. Ojos
hijo.
- Madres excesivamente atentas y colaboradoras con
Entre los hallazgos habituales considerados fisioló-
el personal sanitario y muchas veces con amplios
gicos se puede encontrar (EIR 08-09, 85):
conocimientos médicos o enfermeros.
- Los niños suelen tener menos de cinco años y no
- Edema palpebral.
responden bien al tratamiento.
- Esclerótica blanca.
- Puede haber conflictos familiares violentos y antece-
- No producción efectiva de lagrimas.
dentes de este tipo de maltrato, o haberlo padecido
- Reflejo corneal (oclusión bilateral de los párpados con
los propios padres.

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ENFERMERÍA MATERNAL Cerca de un 25% de las complicaciones del embarazo

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aparecen en el grupo en el cual no ha estado posible
detectar ningún factor de riesgo con anterioridad a la
complicación. Por este motivo no se puede hablar de
TEMA 4. gestaciones sin riesgo, si no de gestaciones de bajo
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA riesgo.

Factores que configuran el grupo de riesgo medio:


4.4. Prolapso genital
• Anemia leve o moderada.
El tipo de intervención quirúrgica destinada a la
• Anomalía pélvica.
corrección de un cistocele se denomina colporrafia (EIR
• Cardiopatías I.
08-09, 35).
• Condiciones socioeconómicas desfavorables.
• Control gestacional insuficiente: Primera visita > 20
La colporrafia es el procedimiento quirúrgico indicado
SG o < de 4 visitas o sin pruebas complementarias.
para la corrección de determinados tipos de prolapso
• Edad Extrema: < 17 o > de 38 años.
genital como el cistocele asociados a incontinencia
• Embarazo no deseado.
urinaria. Se trata del procedimiento más antiguo (1914)
• Esterilidad previa.
y hasta la fecha prácticamente no ha sido modificado.
• Fumadora habitual.
Se habla de colporrafia anterior cuando la reparación es
• Metrorragia del primer trimestre .
del cistocele y colporrafia posterior cuando la reparación
• Incompatibilidad D (Rh).
es del rectocele.
• Incremento de peso excesivo: IMC > 20% o > de 15
kg.
La colporrafia anterior, a la que se añade la uretroplastia
• Incremento de peso insuficiente: < de 5 kg.
vaginal, es la técnica de elección para la corrección del cis-
• Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática.
tocele. Se trata de elevar el ángulo vesicouretral mediante
• Intervalo reproductor anómalo: período intergenésico
una sutura parauretral perpendicular a su eje longitudinal.
< de 12 meses.
Son los denominados puntos de Kelly. Se realiza por vía
• Multiparidad: cuatro o más partos con fetos > de 28
vaginal. Tiene un índice de curación inicial del 90% pero
SG.
al seguimiento a los seis meses el porcentaje no supera
• Obesidad: IMC > de 29.
el 50%. Asimismo, el porcentaje de fallo de esta técnica
• Riesgo de enfermedades de transmisión sexual.
obliga a la reutilización de otras técnicas en un 80% de
• Riesgo Laboral: Trabajo en contacto con sustancias
los casos. Debido a su simplicidad, baja morbilidad y bajo
tóxicas.
coste es la técnica más empleada.
• Talla baja: estatura < de 1,50 m.
Las complicaciones de la colporrafia incluyen: he-
Factores que configuran el grupo de alto riesgo:
morragia particularmente del plexo periuretral y otras
venas sinfisiarias; laceración de la base de la vejiga,
• Anemia grave.
cuello y uretra; desarrollo de fibrosis periuretral con la
• Cardiopatías 2.
subsecuente presencia de estenosis uretral y cicatrices
• Diabetes gestacional.
vaginales condicionantes de dispareunia o estenosis
• Endocrinopatías.
del introito.
• Preeclampsia leve.
• Infección materna.
Es común la repercusión funcional al plegamiento
• Antecedentes obstétricos desfavorables.
uretral resultando en la retención urinaria postopera-
• Sospecha de malformación fetal.
toria, el aumento del volumen de orina residual y las
• Embarazo gemelar.
infecciones urinarias.
• Obesidad mórbida.
• Cirugía uterina previa
TEMA 8.
SEGUIMIENTO DE LA GESTACIÓN Factores que configuran el grupo de riesgo muy alto:

• Crecimiento intrauterino retardado confirmado.


8.20. Clasificación de riesgo en el embarazo
• Malformación fetal confirmada.
(EIR 08-09, 81)
• Incompetencia cervical confirmada.
• Placenta previa.
Riesgo 0, bajo riesgo:
• Rotura de membranas pretérmino.
• Preeclampsia grave .
La ausencia total de riesgo no existe, ya que siempre
• Amenaza de parto prematuro.
hay la posibilidad de que algún factor imprevisible pueda
• Patología materna asociada grave.
complicar un embarazo en principio normal.

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• Gestación múltiple. gestivo está el riesgo de eventos cardiovasculares.
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• Malformación uterina. • Corticosteroides: estos medicamentos se han usado
• Muerte perinatal recurrente. or más de 40 años para reducir la inflamación de la
• Drogadicción/alcoholismo. artritis reumatoidea. Sin embargo, debido a los efectos
• Isoinmunización. colaterales potenciales a largo plazo, su uso se limita a
• Cardiopatías 3 y 4. lapsos cortos y dosis bajas en la medida de lo posible,
• Diabetes 1 y 2. siempre durante la exacerbación de la enfermedad.
• Sales de oro: hay dos clases, los que se administran
por vía intramuscular y los que se toman por vía oral.
ENFERMERIA Los más clásicos son el aurotiomalato y la aurotioglu-
cosa. Están contraindicadas en caso de insuficiencia
MEDICOQUIRÚRGICA 3 renal o hepática grave o si existe algún trastorno de
la médula ósea, atraviesan la placenta y se eliminan
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO por la leche materna por lo que se recomienda evitar
este tipo de tratamiento en pacientes embarazadas
o en periodo de lactancia.
TEMA 6. • Metotrexato: antagonista del ácido fólico, rapidez
ARTRITIS REUMATOIDE de acción (a las 3-4 semanas de iniciado el trata-
miento, con una máxima respuesta a los 2-4 meses),
Dentro del plan de cuidados a una persona con artritis y su seguridad, han hecho que en la actualidad este
reumatoide encontramos las siguientes actividades: fármaco de elección en detrimento de las sales de oro.
Exige frecuentes controles clínicos y analíticos para
• Descanso y reposo en periodos de exacerbación de descartar posibles efectos secundarios (EIR 07-08, 53).
la enfermedad. Puede producir intolerancia digestiva, fiebre, astenia,
• Realización de un programa de ejercicios para evitar exacerbación breve de la sintomatología articular, o
el anquilosamiento y pérdida de función articular y elevación transitoria de las enzimas hepáticas.
aumentar la movilidad y fuerza musculares. • Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF):
• Empleo de medidas físicas como frío local para alivio En los últimos años se ha evidenciado el papel rele-
de dolor. vante del factor de necrosis tumoral (TNF-á), en el
• Medidas de seguridad para prevenir lesiones como desarrollo de múltiples procesos inflamatorios, por
sistemas de apoyo. lo que se han diseñado productos para su neutrali-
• Empleo de sistemas ortopédicos de protección arti- zación, comprende etanercept (Enbrel®), infliximab
cular. (Remicade®) y adalimumab (Humira®). nfliximab es
• Empleo adecuado de medicación, tanto dosis, forma un anticuerpo monoclonal quimérico (IgG) deriva-
de administración, efectos secundarios y controles do de un ADN recombinante, formado por genes
necesarios. de origen humano y murino. Se une y neutraliza al
TNF-á logrando interrumpir la cascada secuencial
El objetivo del tratamiento farmacológico es dismi- de activación de las vías inflamatorias mediadas por
nuir la actividad de la enfermedad para minimizar la esta citoquina. Antes de comenzar el tratamiento
posibilidad de lesión articular, aliviar el dolor, mantener con infliximab, debe evaluarse la existencia de una
el mejor grado funcional y de calidad de vida posibles y, tuberculosis activa o latente (inactiva). La dosis es de
finalmente, conseguir una remisión completa, aunque 3 mg/Kg administrados en una perfusión intravenosa
raramente se consigue. Incluye dos grupos de fármacos: seguida de dosis adicionales de 3 mg/Kg, a las 2 y 6
los que sirven para aliviar el dolor y la inflamación a corto semanas siguientes a la primera y posteriormente una
plazo, útiles para sobrellevar el dolor del “día a día”, pero cada 8 semanas. La duración es indefinida mientras
no sirven para modificar la evolución de la enfermedad a se mantenga la mejoría del paciente (se dispone de
largo plazo (AINEs y glucocorticoides); y los modificadores ensayos con seguimiento de 1 año de tratamiento).
de la enfermedad, no sirven para tratar el dolor en un
momento puntual, sino que actúan haciendo que la ac- Forma de administración:
tividad de la enfermedad a largo plazo sea menor, tardan
en hacer efecto semanas e incluso meses (metotrexato, - Administrar la solución durante un período no
sulfasalazina, sales de oro, cloroquina, ciclosporina, aza- inferior a 2 horas. Usar equipo para perfusión
tioprina, infliximab, …). Requieren control por parte del con filtro de entrada de baja afinidad a proteínas,
reumatólogo y estrecha vigilancia. de 1-2 μm. No lleva conservantes por lo que la
administración se hará en las 3 horas siguientes
• Salicilatos y AINEs (ibuprofeno, indometacina, pi- a reconstitución y dilución.
roxicam,…): administrar cada 6-8 horas para conseguir No se ha estudiado en niños.
efecto terapéutico, recomendable tomar con comida - Mantener en observación durante al menos 1-2
en el estómago. Además del riesgo de sangrado di- horas tras la perfusión debido a las reacciones

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agudas relacionadas con la perfusión. Tener dis- Además de localizarse en él importantes centros mo-

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ponible un equipo de emergencia. tores y sensitivos que regulan la actividad del corazón y
- Con el fin de disminuir el riesgo de aparición de de la respiración , incluye también núcleos de algunos
reacciones relacionadas con la perfusión, puede pares craneales tales como VIII IX, X, XI, XII. En el bulbo,
administrarse previamente (30 minutos) un anti- las fibras de muchas vías principales cambian de lugar o
histamínico, hidrocortisona y/o paracetamol. se reúnen; las vías descendentes adoptan disposiciones
- No mezclar con otros medicamentos ni perfundir características de la médula espinal, y las vías ascendentes
al mismo tiempo otros preparados. cambian a la forma del tallo encefálico.
- Monitorizar las constates vitales del paciente cada
30 minutos durante el tratamiento: FC, TA y Tª, Posee núcleos que controlan centros vitales que
hasta finalizar la perfusión. regulan la frecuencia cardíaca, respiratoria y calibre de
- Atender a la aparición de reacciones a la infusión los vasos sanguíneos.
(enrojecimiento de la piel, prurito, disnea, dolor
en el pecho, hipotensión). También coordina respuestas reflejas no vitales como
- Continuar la vigilancia del paciente durante 2 la tos, el estornudo, el vómito y el hipo. Contiene los
horas tras finalizar la perfusión, monitorizando núcleos que dan origen a los nervios craneales VIII al XII
constantes cada 30 minutos y atendiendo a la par (auditivo o vestíbulo coclear, glosofaríngeo, vago o
aparición de reacciones a la infusión. neumogástrico, espinal, hipogloso).

• Inmunodepresores: azatioprina, estos medicamen- TEMA 9.


tos se utilizan algunas veces en personas que han fra-
casado con otras terapias por los efectos secundarios DEMENCIAS
tóxicos. Tiene acción inmunorreguladora y antiinfla-
matoria, la primera por la inhibición de la síntesis de Estúdiese después de la Tabla 5. Clasificación de las
ácidos nucleicos que bloquea la producción de células demencias.
inmunocompetentes, y la acción antiinflamatoria
por la inhibición de la división de células precursoras La demencia hace referencia a un grupo de trastornos
de monocitos, limitando la infiltración por éstos en cognitivos específicos en los que aparecen muchas defi-
zonas de inflamación. El efecto secundario adverso ciencias cognitivas progresivas, siendo la más manifiesta
más importante es la aplasia medular y el riesgo de de ellas la pérdida de memoria. Hay que tener en cuenta
infección asociado. que es crónica y progresa de manera lenta y la pérdida
progresiva de las funciones cognitivas no es sólo atri-
buible al envejecimiento normal. Puede ser reversible o
ENFERMERÍA irreversible según el origen etiológico del desorden.

MEDICOQUIRÚRGICA 3 La demencia afecta sobre todo a las personas de edad


avanzada. El 20% de todas las personas con más de 80
SISTEMA NEUROSENSORIAL años la padece. Debido al envejecimiento creciente de
la población, la demencia se está convirtiendo en un
problema de gran magnitud.
TEMA 5.
Llegado cierto momento, las alteraciones son tan
PARES CRANEALES serias que se ve afectada la vida normal. La vida laboral y
otras actividades, así como los contactos diarios se hacen
Estúdiese después de la Figura 11. cada vez más difíciles. A medida que la enfermedad avan-
za, el paciente se vuelve más dependiente de los demás
Los centros reflejos encargados de determinadas para los cuidados de la vida diaria. Finalmente, muchos
respuestas específicas se ubican en el bulbo raquídeo, pacientes necesitan ser ingresados en residencias.
engrosamiento medular próximo ya al encéfalo: tal es
el caso de los centros respiratorios, circulatorio, de la Tipos de demencia
deglución (EIR 08-09, 104). que controlan las actividades
correspondientes. Los tipos más comunes son:

El bulbo raquídeo, es el más bajo de los tres seg- • Degenerativas o primarias: enfermedad de Alzheimer,
mentos del tronco del encéfalo, situándose entre el enfermedad de Pick y otras demencias frontotempo-
puente troncoencefálico y la médula espinal. Se distingue rales, por Cuerpos de Lewy.
bastante bien su límite anatómico respecto al puente • Secundarias: vascular o multiinfarto (incluyendo
troncoencefálico, observando el surco ponto-bulbar en la enfermedad de Binswanger), pseudodemencia
la cara anterior. depresiva, hidrocefalia normotensiva, estados de

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confusión aguda o delirio, hipotiroidismo, deficien- pensamiento, de la percepción como de la memoria), el
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cias de Vitamina B6 o B12, tumores, trauma cráneo- déficit de atención y una alteración en el nivel de con-
encefálico, enfermedad de Parkinson, enfermedad ciencia. La actividad psicomotora del individuo oscila
de Huntington, síndrome de Down, enfermedad de de hipoactiva a hiperactiva o cualquier combinación de
Creutzfeldt-Jakob. ambos. Entre las causas figuran las enfermedades que
afectan al equilibrio metabólico, la retirada de sustancias
Signos de la demencia y la toxicidad por fármacos u otras sustancias.

• Pérdida de memoria: abarca la capacidad del individuo


para aprender cosas nuevas y para evocar el material ENFERMERIA
previamente aprendido. Lo más triste es que el enfer-
mo puede llegar a ser un extraño en su propia mente MEDICOQUIRÚRGICA 3
olvidándose de su propia persona (EIR 08-09, 95).
• Problemas de orientación: persona, lugar, tiempo, SISTEMA NEUROSENSORIAL
desorientación visual-espacial, incapacidad para
interpretar claves ambientales.
• Dificultad para planificar y hacer previsiones. TEMA 15.
• Sensibilidad o percepción alteradas: alucinaciones, INFECCIONES S. NERVIOSO CENTRAL
delirios.
• Patrones alterados de sueño: insomnio, necesidad de
dormir más, perturbación o cambio del ciclo sueño- 15.2. Meningitis
vigilia.
• Deterioro del sistema motor: deterioro de la destreza Una de las complicaciones de la meningitis (o cual-
motora, cambios en la marcha, movimientos inapro- quier infección localizada) es la sepsis. El shock séptico
piados, otros deterioros del sistema motor. se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o
• Aparición de agnosia, lo que le impide reconocer o la liberación en la circulación de los mediadores de la
identificar objetos familiares; la afasia o la apraxia que inflamación producen una descompensación cardiovas-
le imposibilita para realizar tareas motoras a pesar de cular caracterizada por hipotensión con la consiguiente
conservar la función motora intacta. alteración del metabolismo y muerte celular a nivel de
• Trastornos del pensamiento: incapacidad para genera- diversos órganos que lleva a la muerte o al síndrome
lizar, pérdida del pensamiento abstracto, deterioro de de disfunción multiorgánico. Es un proceso continuo,
la capacidad para calcular, incapacidad para aprender, la sepsis severa y el shock séptico son el resultado de la
incapacidad de concentración. evolución de una infección y un síndrome de respuesta
• Cambios de personalidad: irritabilidad, control de- inflamatoria sistémico en un organismo que no es capaz
ficiente del temperamento, ansiedad, depresión, de neutralizar el proceso inflamatorio e infeccioso.
indecisión, egocentrismo, inflexibilidad, humor no
observable (afecto plano), aislamiento de la interac- Tras la infección y comienzo de la respuesta inflama-
ción social. toria, que va a originar y desencadenar el conjunto de
síndromes sistémicos, la evolución del proceso es im-
Plan de cuidados previsible, y depende más de las características de estas
respuestas generales que de la etiología de la infección
Entre los objetivos generales que nos planteamos y órgano afectado.
están el eliminar la etiología orgánica si es posible, im-
pedir la aceleración de la sintomatología y conservar la La meningitis puede originar un cuadro de sepsis
dignidad del cliente. Las intervenciones serían: fulminante conocida como Síndrome de Waterhouse-
Friderischsen, cuadro séptico de aparición brusca, con
• Mantener una salud física máxima. rápida evolución hacia un shock séptico refractario al
• Promover un ambiente estructurado para que la tratamiento y manifestaciones cutáneas de CID, primero
persona se mueva en un ambiente seguro. petequias generalizadas, que van confluyendo a zonas
• Promover la socialización. más amplias en púrpuras, equimosis y que en los sujetos
• Promover un funcionamiento independiente hasta que sobrevivan pueden llevar a necrosis que requieran
el punto que le permitan sus facultades físicas y la necesidad de amputación en zonas distales, que evo-
mentales. luciona generalmente hacia la muerte en menos de un
• Preservar la unidad familiar. día si no se han establecido las medidas de soporte vital
adecuadas (hasta 60% de mortalidad) (EIR 07-08, 51).
El trastorno confusional agudo comprende un grupo
de trastornos cognitivos que tienen como rasgo distintivo
un inicio rápido (a diferencia de la demencia que es lento
y progresivo) de la disfunción cognitiva (tanto a nivel del

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TEMA 25. ENFERMERÍA

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OTOLOGÍA
MEDICOQUIRÚRGICA 4.
25.3. Alteraciones del oído medio ONCOHEMATOLOGÍA
La timpanoplastia es una intervención del oído medio
que permite explorar y limpiar las estructuras del oído TEMA 1.
en caso de infección y/o inflamación; también puede TRASTORNOS DE LAS CÉLULAS SANGÜÍNEAS
emplearse para la reconstrucción de la cadena de hue-
secillos y de la membrana timpánica. En otros casos, es
necesario eliminar completamente el hueso que rodea al Las petequias (EIR 08-09, 57) son la expresión clínica de
oído medio dejando una amplia cavidad a la que se acce- una extravasación de eritrocitos como consecuencia de
de a través del orificio auricular, con o sin posibilidad de una capilaritis. Aparecen con una coloración rojo brillante
reconstrucción de la membrana timpánica y de la cadena y con un tamaño que oscila entre 1 – 2 mm de tamaño,
de huesecillos. El abordaje es mediante una incisión por sin blanquearse a la presión. Aparecen en el interior de
detrás de la oreja o en el pabellón auricular ampliando la unas máculas amartillo-marrones, debiendo este color
incisión del conducto. Para cerrar el tímpano se emplea a los depósitos de hemosiderina en la dermis.
la aponeurosis del músculo temporal o se puede utilizar
un injerto (venoso o de cartílago auricular). En las personas de raza blanca se observan mejor en
el abdomen y en las nalgas, pero en las personas de raza
Los riesgos de la cirugía son: infección, vértigos, hi- negra son difíciles de ver, pudiendo ser evidentes en la
poacusia, acúfenos, alteración del gusto por la sección mucosa bucal o en la conjuntiva.
del nervio facial para el abordaje, retracción del conducto,
meningitis, parálisis facial, hemorragias por lesión del 1.1. Alteraciones eritrocitarias: anemias y
seno lateral. policitemias
Los cuidados posteriores a la intervención incluyen: 1.1.2. Tipos de anemia

• Administración medicación pautada: antibiótico Clínica (EIR 08-09, 37)


oral y corticoide tópico, enseñar manera correcta de
administración de instilación de gotas óticas. Del interrogatorio al paciente podremos obtener
• Abrir la boca al toser, sonarse y estornudar suavemente otros datos que nos orienten sobre el tipo de anemia que
un lado de la nariz cada vez para prevenir el aumento tiene éste y que además, tendrá sus síntomas y signos
de presión y las infecciones (EIR 07-08, 38). característicos que nos puedan orientar. De esta forma
• Evitar movimientos bruscos de cabeza. cabría esperar, por ejemplo:
• Mantener seco el oído guante seis semanas para
prevenir la infección: • Anemia ferropénica: estomatitis angular, glositis,
- No lavarse el pelo durante la primera semana. ocena (atrofia crónica de la mucosa nasal), coiloniquia
- Protegerse los iodos al ducharse con un gorro de o uñas en cuchara, disfagia, neuralgias y parestesias,
baño. ocasionalmente hipertensión intracraneal benigna.
• Proteger los oídos al salir a la calle con algodón. • Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12:
• Usar protectores para exposiciones a ruidos fuertes. alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y
• Evitar a personas con infecciones respiratorias. No malabsorción por afectación de la mucosa intestinal),
viajar en avión, por lo menos la primera semana. alteraciones neurológicas (aparecen por las altera-
ciones en la mielinización, siendo la más frecuente
de todas la polineuropatía, la más característica es
la degeneración combinada subaguda de la medu-
lar con alteraciones de la sensibilidad vibratoria y
propioceptiva, en fases avanzadas puede aparecer
demencia)
• Anemia megaloblástica por déficit de folato: es la
misma que por déficit de vit B12 pero sin los trastornos
neurológicos, ya que el ácido fólico no es necesario
para la síntesis de mielina.
• Anemias hemolíticas: En el caso de la Talasemia Mayor
(que es la que produce clínica) la grave anemia va a
ocasionar un aumento de la eritropoyetina que con-
lleva una hiperplasia de la médula ósea, dando lugar a

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malformaciones óseas en el niño como psudoquistes Quemaduras de cuarto grado: al estimar la profun-
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en manos y pies y deformidad en el cráneo (cráneo didad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión
en cepillo), alteración de la neumatización de los puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y
senos y mala colocación dentaria. También aparecen que durante este período la presencia de edema hace
hemosiderosis secundaria (con anormalidades en extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre
el funcionamiento de hígado, glándulas endocrinas la profundidad real del daño. En estos casos es útil la ex-
y sobre todo del corazón) y hematopoyesis extra- ploración al dolor por pinchazo. Además, la isquemia y la
medular (con hepatoesplenomegalia). En los casos infección pueden transformar una quemadura superficial
de drepanocitosis o anemia de cálulas falciformes en una lesión más profunda de todo el espesor.
la clínica es escasa fuera de los episodios drepano-
cíticos, éstos cursan con: crisis vasooclusivas que
ocasionan isquemia de múltiples órganos llegando ENFERMERÍA
en situaciones prolongadas a infartos. Los infartos
subclínicos suelen ser mñas frecuentes, sobre todo PSICOSOCIAL
renales que precipitan la aparición de isostenuria,
en piel producen úlceras maleolares, en el bazo con TEMA 16.
posible hipoesplenismo o “autoesplenectomía” que
favoecerá la aparición de posteriores infecciones por COMUNICACIÓN
gérmenes capsulados.
16.10. Estilos de comportamiento
ENFERMERÍA Estilos de comportamiento:
MEDICOQUIRÚRGICA 4. 1 . Pasivo: ausencia de expresión de los verdaderos pen-
PIEL samientos o sentimientos, aceptando las decisiones
o criterios de los demás, aun no estando de acuerdo.
Se caracteriza por:
TEMA 3. - Tiende a la infravaloración de si mismo.
- Utiliza frecuentemente expresiones de autoculpa
QUEMADURAS y sumisión a los demás.
- Para evitar problemas o agradar, no manifiesta lo
3.1. Clasificación de las quemaduras que piensa, dando la razón a los demás.
- Acepta ideas o tareas que no desea, con lo que
esto le genera resentimiento e irritación.
Quemaduras de segundo grado: la superficie
- Cuando expresa sus quejas, suele hacerlo fuera
quemada es uniformemente rosada, se blanquea con
de contexto, de lugar o de persona.
la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a
los pinchazos. Si son relativamente superficiales, cura
2 . Agresivo: caracterizado por la falta de respeto a los
espontáneamente dejando una cicatriz pequeña.
demás. Entre sus características:
Si son más profundas, la superficie quemada tiene un - Acusa, amenaza e intimida a los demás.
aspecto pálido (hipopigmentado), se palpa indurada o - Actúa con exigencias.
pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas - Interrumpe la conversación con frecuencia para
pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo por evitar que los demás expresen su opinión.
la destrucción de las terminaciones nerviosas. Se forma - Utiliza el ataque personal.
una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta a partir - Siendo consciente de su acción, toma decisiones en
de las células germinativas que recubren los folículos nombre de otros sin autorización de los mismos.
pilosos. Puede demorar más de 35 días en curar com- - Apremia a los demás.
pletamente. Estas quemaduras curan con cicatrización - Considera que su opinión es la única cualificada
severa y pueden asociarse con pérdida permanente de y acertada.
pelo y glándulas sebáceas (EIR. 08-09, 49)
3 . Manipulativo (EIR 07-08, 91): estilo de agresión indi-
Quemaduras de tercer grado: el signo patgnomó- recta a través del que se enmascaran los verdaderos
nico es la trombosis venosa visible a través de la piel. pensamientos, sentimientos y deseos con el objetivo
Sus cicatrices son irregulares con partes atróficas y otras de alcanzar las metas personales. Este estilo de com-
hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de con- portamiento se caracteriza por:
tracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente,
ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años - Falsa escucha. Aparentemente escuchan, pero
tras su aparición. interrumpen de forma constante, impidiendo la
participación de los demás.

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- Expresión de opiniones de forma poco clara y 1) Negación y aislamiento: la negación nos permite

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concisa para confundir a la otra persona y/o poder amortiguar el dolor ante una noticia inesperada e impre-
negar o afirmar algo que nunca ha expresado de sionante; permite recobrarse. Es una defensa provisoria
una manera clara. y pronto será sustituida por una aceptación parcial.
- Hablan mucho y con gran velocidad para con-
fundir a quienes le escuchen y poder dirigirlos 2) Ira: la negación es sustituida por la rabia, la envidia y el
veladamente hacia objetivos personales. resentimiento; surgen todos los “por qué”. Es una fase
- Se contradicen con frecuencia. difícil de afrontar para los padres y todos los que los
- Divagan antes de entrar en un tema en concreto. rodean; esto se debe a que la ira se desplaza en todas
- Demuestran halago y respeto cuando su preten- direcciones, aún injustamente. Suelen quejarse por
sión real es humillar. todo; todo les viene mal y es criticable. Luego pueden
responder con dolor y lágrimas, culpa o vergüenza.
4 . Asertivo: sujetos que defienden los derechos propios, La familia y quienes los rodean no deben tomar esta
siempre desde el respeto de los derechos de los demás. ira como algo personal para no reaccionar en conse-
Se caracteriza por: cuencia con más ira, lo que fomentará la conducta
- Expresar de forma clara y honesta pensamientos, hostil del doliente.
sentimientos, gustos y preferencias personales.
- Acepta pensamientos y opiniones de los demás. 3) Pacto o Negociación: ante la dificultad de afrontar la
- Uso de feedback positivo en sus interacciones. difícil realidad, mas el enojo con la gente y con Dios,
Acepta halagos de los demás sin incomodarse. surge la fase de intentar llegar a un acuerdo para
- Cuando no está de acuerdo expresa desacuerdo intentar superar la traumática vivencia.
con opiniones de otros, expresando abiertamente
las suyas. 4) Depresión: cuando no se puede seguir negando la
- Cuando no entiende pregunta. persona se debilita, adelgaza, aparecen otros síntomas
- Dice no cuando quiere decir no. y se verá invadida por una profunda tristeza. Es un
estado, en general, temporario y preparatorio para
TEMA 20. la aceptación de la realidad en el que es contrapro-
ducente intentar animar al doliente y sugerirle mirar
PÉRDIDAS Y DUELO las cosas por el lado positivo: esto es, a menudo,
una expresión de las propias necesidades, que son
20.2. Etapas del proceso de duelo ajenas al doliente. Esto significaría que no debería
pensar en su duelo y sería absurdo decirle que no
esté triste. Si se le permite expresar su dolor, le será
Habitualmente el duelo se refiere al estado de aflic- más fácil la aceptación final y estará agradecido de
ción relacionado con la muerte de un ser querido y que que se lo acepte sin decirle constantemente que no
puede presentarse con síntomas característicos de un esté triste. Es una etapa en la que se necesita mucha
episodio depresivo mayor. Sin embargo, el término duelo comunicación verbal, se tiene mucho para compar-
y procesos de duelo puede también aplicarse a aquellos tir. Tal vez se transmite más acariciando la mano o
procesos psicológicos y psicosociales que se ponen en simplemente permaneciendo en silencio a su lado.
marcha ante cualquier tipo de pérdida (la pérdida de Son momentos en los que la excesiva intervención
un ser querido, los fracasos escolares, las situaciones de de los que lo rodean para animarlo, le dificultarán su
abandono: divorcio, separación, rechazo de los padres; proceso de duelo. Una de las cosas que causan mayor
los problemas familiares, los cambios de domicilio, los turbación en los padres es la discrepancia entre sus
problemas económicos, la pérdida de empleo, el diag- deseos y disposición y lo que esperan de ellos quienes
nóstico de una enfermedad grave o invalidante). Todos los rodean.
estos factores estresantes pueden originar igualmente
reacciones desadaptativas con manifestaciones de índole 5) Aceptación: quien ha pasado por las etapas ante-
depresiva y emocional como tristeza, llanto, desespe- riores en las que pudo expresar sus sentimientos
ranza, impotencia, rabia y culpa, además de disfunción -su envidia por los que no sufren este dolor, la ira, la
importante a nivel social y laboral. En un sentido más bronca por la pérdida del hijo y la depresión- con-
amplio, podemos entender el duelo y procesos de duelo templará el próximo devenir con más tranquilidad.
como el conjunto de representaciones mentales y con- No hay que confundirse y creer que la aceptación es
ductas vinculadas con una pérdida afectiva. una etapa feliz: en un principio está casi desprovista
de sentimientos. Comienza a sentirse una cierta paz,
La Dra Kübbler-Ross (EIR 08-09, 62), pionera en los se puede estar bien solo o acompañado, no se tiene
cuidados paliativos, se dedicó a observar las fases por tanta necesidad de hablar del propio dolor... la vida
las que pasa un enfermo para afrontar su propio duelo. se va imponiendo.
Observó que la mayoría de los pacientes pasaban por
estas etapas.

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ENFERMERÍA Además, en las personas con diagnóstico de Trastorno
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de Identidad Disociativo la incidencia de abuso sexual es
PSIQUIÁTRICA del 85-90% pero no olvidemos que en muestras clínicas
la prevalencia de abuso sexual en mujeres es también
muy alta: 44-77% (Tilman, 1994).
TEMA 4.
DEMENCIAS FARMACOLOGIA
4.1. Características
TEMA 1.
Según Farreras y Rozman (1995) la demencia es un INTRODUCCIÓN A LA FARMACOLOGÍA
síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado
por un deterioro progresivo y global de las facultades
intelectuales, con preservación del nivel de conciencia. 1.3. Efecto placebo
Así mismo, estos autores definen en la clínica avanzada
de estos pacientes una progresiva pérdida de memoria, La palabra placebo procede del latín (yo complaceré).
indiferencia por las costumbres sociales, menor capa- El Diccionario de la Real Academia de la Lengua lo define
cidad para valerse por sí mismo e inicio de trastornos como la “sustancia que careciendo por si misma de acción
del lenguaje. También se describe en estas fases de la terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo
enfermedad frecuentes cambios de humor e inestabilidad si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee
emocional (EIR 08-09, 92). realmente tal acción”. Esta definición podría ampliarse
empleando en vez del término sustancia el término pro-
La demencia vascular, por su parte, es definida por cedimiento o proceso terapéutico (o parte del mismo).
Reichman (2000) como un síndrome clínico de deterioro La administración del placebo puede seguirse de lo que
funcional e intelectual del efecto de una enfermedad se ha denominado efecto placebo, que podemos definir
cerebral. como “el efecto psicológico, fisiológico o psicofisiológico de
cualquier intervención terapéutica, que es independiente del
efecto específico de la intervención”, es decir, la mejora de la
TEMA 11. sintomatología de la enfermedad como consecuencia de
TRASTORNOS SOMATOMORFOS la intervención terapéutica. Otra característica del place-
bo es la posibilidad de producir efectos adversos, lo que se
Y DISOCIATIVOS denomina efecto nocebo (generalmente sintomatología
leve, la más frecuente, cefalea, náuseas, vómitos, etc.). Los
11.2. TRASTORNOS DISOCIATIVO pacientes que responden al placebo se denominan reac-
tores o respondedores (pueden responder con mejoría de
Los síntomas disociativos están incluidos en la descrip- los síntomas: reactores positivos; o con empeoramiento
ción clínica del Trastorno por Estrés Postraumático tanto de su sintomatología: reactores negativos), mientras que
en la DSM-IV como en la CIE-10. Y aunque los trastornos los que no responden son denominados no reactores o
disociativos no estén clasificados cerca del Trastorno por no respondedores. El que un paciente responda en un
Estrés Postraumático, muchos autores los consideran los momento dado a la administración de un placebo no
dos extremos de lo que ha dado en llamarse el “Espectro significa que sufra un trastorno psicosomático, histérico
Postraumático” en el que también estarían incluidos los o que esté simulando (EIR 07-08, 19), aunque el placebo
Trastornos de Personalidad Límite. Numerosos estudios se ha demostrado más activo en aquellas enfermedades
avalan que los Trastornos Disociativos, y en especial el con síntomas más leves o en las que el componente
TID, son el resultado de traumas psicológicos graves y psicológico tiene mayor participación. Como la mayoría
repetidos, (EIR 08-09, 94) que se inician generalmente en de procesos terapéuticos su eficacia es inversamente
la infancia (Braun, 1990; Chu, 1991; Bernstein y Putnam, proporcional a la gravedad e intensidad del trastorno.
1986; Coons, 1990; Ross, 1991; Saxe, 1993; Van der Kolk
y Kadish, 1987) Entre los factores relacionados con el efecto placebo
encontramos:
Trauma y disociación están conectados, pero esta
conexión no es directa ni exclusiva. El trauma ocurrido en 1 . El paciente y la enfermedad. Parece que pueden
la infancia se ha asociado con patologías muy diversas: influir la personalidad, la ansiedad del paciente, la
depresión, ansiedad, mala autoestima, dificultades en confianza en los sanitarios que le tratan, sus creencias,
el funcionamiento social, conductas autodestructivas, las expectativas depositadas en el tratamiento, etc.
trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas, En cuanto a la enfermedad parecen influir el tipo
trastornos alimentarios, somatización, etc (Chu, 1998). de enfermedad, la gravedad, la intensidad y el curso
natural de la misma.

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2. El médico o equipo sanitario. El prestigio, la autori- TEMA 35.

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dad, el tipo de atención hacia los pacientes, la actitud
positiva frente a la enfermedad, etc. Incluso se utiliza ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
el término de personalidad placebo.
3 . La propia intervención. Las características físicas del Efectos indeseables de los agonistas
medicamento, la vía de administración, el sabor, su
coste, la novedad, los efectos secundarios descritos, Muy relacionados con sus acciones farmacológicas.
etc. Así, parece probado que los medicamentos caros, La mayoría de ellos suelen presentarse al comienzo del
nuevos y por vía endovenosa tienen mayor efecto pla- tratamiento resolviéndose en el curso del mismo, a ex-
cebo que los fármacos baratos, viejos y por vía oral. cepción del estreñimiento que suele persistir durante el
tiempo de tratamiento.
Entre las explicaciones dadas al efecto placebo des-
tacamos las teorías basadas en: • Gastrointestinales: náuseas, vómitos y estreñimiento
(el más frecuente) (EIR 08-09,41).
• El aprendizaje.
• Las expectativas. TEMA 44.
• La sugestión.
• Los cambios en las funciones biológicas.
HIPOGLUCEMIANTES

Dentro de los placebos podemos distinguir: 44.1. Insulina

a) Placebos puros o inactivos: sustancias inertes que no Análogos de insulina de acción ultrarrápida, como
poseen en si mismas acción o efecto farmacológico. la insulina lispro, llamada así porque en su estructura se
b) Placebos impuros o activos: contienen alguna sustan- invierte la secuencia de los aminoácidos lisina y prolina
cia con actividad farmacológica, pero esta actividad en la cadena B de la insulina (EIR 07-08, 18), o la insulina
carece de relevancia para la condición a tratar. aspártica, de similar perfil farmacocinético. Tienen un
comienzo de acción más rápido y una menor duración que
Entre las características farmacológicas del placebo, la insulina regular, pues su molécula no forma hexámeros
destaca el presentar todas las características típicas de en el tejido subcutáneo y se absorbe por ello con más
la administración de un fármaco activo, presentando un rapidez. De este modo el paciente no necesita administrar
curso temporal con un inicio de efecto, un efecto máximo, la insulina 20-30 minutos antes de comer para conseguir
disminución del efecto hasta llegar a su desaparición. una insulinemia postprandial paralela a la hiperglucemia
Como hemos mencionado, el efecto del mismo varía postprandial, como ocurre con insulina regular. Se admi-
en función de la vía de administración, siendo mayor nistran, por tanto, en el momento de iniciar la ingesta. Su
para las inyectadas. Del mismo modo, parece existir una uso parece además reducir la incidencia de hipoglucemia
relación dosis-respuesta (administrar 2 comprimidos en el tratamiento intensificado.
tiene mayor efecto placebo que la administración de 1
solo). Asimismo, su eficacia puede variar en función de
las características de la presentación: tamaño (mayor PROCEDIMIENTOS
tamaño, mayor efecto), color (por ejemplo, mayor acti-
vidad analgésica si las cápsulas son de color blanco). Por Y TÉCNICAS
el contrario, la administración múltiple parece disminuir
la eficacia del placebo.
TEMA 4.
El placebo puede presentar actividad en variables HIGIENE DE MANOS
subjetivas (dolor), pero también se ha demostrado su
efecto de mejoría en variables objetivas como presión
ANEXO. Desinfectante de alto nivel
arterial, glucemia o hipercolesterolemia.
GLUTARALDEHÍDO AL 2%
En relación al efecto nocebo, reseñar que algunas de
las condiciones relacionadas o involucradas son: el curso
Es un desinfectante de alto nivel (EIR 08-09, 61). Es
de la propia enfermedad, el empeoramiento espontáneo
una solución estable, bactericida de amplio espectro,
de los síntomas, la aparición de nuevas enfermedades o
eficaz contra virus, de efectiva acción esporicida. Resulta
síntomas que coinciden con la administración del placebo,
activo ante presencia de materia orgánica. Algunas pu-
los efectos de actividades terapéuticas desconocidas (por
blicaciones indican que no es corrosivo para los metales,
ejemplo, automedicación del paciente), etc., sin poder
gomas y lentes, mientras que otras indican presencia de
olvidar que algunos de estos efectos pueden guardar
corrosión a largo plazo. No tiene efectos corrosivos sobre
relación con alguno de los excipientes constituyentes
cementos y lentes de endoscopios.
de la formulación farmacéutica del placebo.

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Actúa afectando las lipoproteínas de la membrana ce- El tiempo de nebulización es de gran importancia
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lular y el citoplasma de las formas bacterianas vegetativas, para el buen cumplimiento del tratamiento.
altera el sistema enzimático y el daño en la membrana
permite la salida de sustancias y componentes intrace- Se define como el tiempo transcurrido desde que
lulares y facilita la entrada directa del desinfectante al comienza el procedimiento hasta que la nebulización
citoplasma. continua ha cesado.

Entre los factores que influencian su actividad, se La duración de la técnica cuando se usan broncodila-
debe tener en cuenta: tadores suele ser entre 10 minutos y 15 minutos.

• pH: solución alcalina, 7.9. Cuando se emplean antibióticos o corticosteroides


• Concentración: al 2%. los tiempos suelen ser más prolongados, variando entre
• Temperatura: ambiente. 15 y 25 minutos (EIR 08-09, 86).
• Materia orgánica: tratar de disminuir su presencia en
los materiales a desinfectar. Uno de los factores más Es muy importante indicar que el paciente debe rea-
importantes es la limpieza previa del material, requi- lizar un enjuague bucal tras la administración de nebuli-
sito sin el cual el proceso de desinfección fracasaría. zación, sobre todo si son corticoides, por la posibilidad
El glutaraldehído es incrustante de la sangre. de aparición de hongos en la mucosa bucal. (Respuesta
4 incorrecta) Tras la administración de aerosoles, man-
Materiales que se pueden descontaminar, desinfectar tener la piel de la cara limpia y seca para evitar irritación
y esterilizar con glutaraldehido al 2% cutánea.

Aluminio, zinc, acero de carbono, carburo de tungs- Se nos presenta un caso de información sobre una
teno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivi- medicación y de su duración, la paciente dice que se mar-
nílico, policarbonato, polietileno, poli propileno, sondas cha un mes y si su inhalador durará suficiente (EIR 08-09,
de neopreno, silicón, tubos de látex, tubos de krotón, y 36). Teniendo en cuenta la capacidad del inhalador (200
nylon rígido. dosis) y la prescripción de seis dosis diarias la respuesta
sería que tendría para 33 días.
Resulta de utilidad para materiales especiales, como
laringoscopios, electrobisturies, endoscopios, luces óp- 8.11. Vía parenteral
ticas, etc., que por su calidad no pueden ser sometidos
a procedimientos de descontaminación habituales o Las zonas donde se pueden administrar los medi-
por calor, como por ejemplo el autoclavado y a los que camentos intramuscularmente son la dorsoglútea, la
el hipoclorito de sodio ya sea al 1 o al 10% les produce deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo.
con el tiempo un importante deterioro.
A la hora de elegir el lugar de punción, tendremos
TEMA 8. en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la
cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN más o menos oleosa, etc.

8.9. VÍA INHALATORIA Las características principales de cada una de las áreas
se describen a continuación.
Nebulización
• Zona dorsoglútea (glúteo mayor y medio) (EIR 08-
Los nebulizadores son dispositivos utilizados para 09, 2): se localiza en el cuadrante superoexterno de
administrar soluciones o suspensiones de fármacos en la nalga, pues así es como se evita lesionar el nervio
forma de una fina niebla, que facilita su inhalación bien a ciático. Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7
través de una mascarilla o bien a través de una boquilla, ml. El paciente puede estar en decúbito lateral, en
o pipeta, sobre todo en niños mayores. decúbito prono o en bipedestación (en este último
caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si
La solución a nebulizar habitualmente se diluye en surge cualquier complicación). Debe de evitarse su
un volumen total de 4 a 5 ml. No existe acuerdo unáni- uso en los menores de tres años.
me acerca de cuál debe ser el solvente a emplear, que • Zona ventroglútea: es una de las más seguras, ya
puede ser tanto agua bidestilada como suero salino que no tiene cerca ningún punto conflictivo. Con el
fisiológico. enfermo en decúbito lateral o en decúbito supino,
Para evitar efectos secundarios las soluciones deben colocaremos nuestra mano en la base del trocánter
ser isotónicas, ya que la inhalación de soluciones hiper o mayor del fémur del lado elegido. A continuación
hipotónicas puede producir una broncoconstricción en abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el
los enfermos con hiperreactividad bronquial. espacio que quede entre los dedos índice y medio.

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Admite hasta 5 ml de volumen. Junto con la dorso- salino fisiológico antes y después. Equipo en Y: se

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glútea es la de elección para los niños mayores de utilizará para los concentrados de hematíes, que a
tres años. veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con
• Zona deltoidea: está ubicada en la cara externa del suero salino fisiológico para diluirlo, exclusivamente,
deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del nunca con ninguna otra solución.
acromion. Se debe de tener en cuenta que el nervio 13. Se debe homogeneizar la bolsa (agitándola suave-
radial pasa cerca de ella. Admite hasta 2 ml de volumen. mente) y comprobar que la temperatura del producto
El paciente puede estar prácticamente en todas las a trasfundir es similar a la del cuerpo.
posiciones: sedestación, decúbito supino, decúbito 14. Insertar el sistema en la bolsa de hemoderivado y
lateral o bipedestación. purgarlo. Conectar el extremo estéril del sistema al
• Cara externa del muslo. (VASTO LATERAL) (EIR 08-09, cateter de manera aséptica y fijarlo. Para transfusiones
2): admite hasta 5 ml de volumen. Con el paciente de sangre o alguno de sus componentes, plasma,
en decúbito supino o en sedestación, delimitaremos hematíes, plaquetas, se utiliza el equipo simple de ad-
una banda imaginaria que vaya, por la cara externa ministración de sangre (es el dispositivo más común
del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la para las transfusiones): el filtro de malla de 170 micras,
rótula. La zona óptima de inyección está localizada para la retención de coágulos, está en el interior de la
en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas.
su punto medio. Es la zona de elección para los niños Cámara de goteo transparente y flexible.
menores de tres años. 15. Cuando se transfunda sangre total o concentrado
de hematíes, cambiar el sistema con cada unidad.
8.12. ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS 16. Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer
al lado del paciente los primeros minutos obser-
El procedimiento para la administración de hemo- vando las posibles reacciones transfusionales. Las
derivados consta, de forma resumida, de los siguientes reacciones hemolíticas o alérgicas no se previenen
pasos: con antihistamínicos, unas cuantas gotas de sangre
1. Cumplir el procedimiento descrito en las normas incompatible pueden resultar fuertemente lesivas.Si
generales de preparación y administración de me- no hay problemas en los primeros quince minutos,
dicamentos de los protocolos hospitalarios. se aumentará la velocidad a la deseada.
2. Comprobación de que el hemoderivado suministrado 17. Ajustar el ritmo de infusión prescrito, teniendo en
por el banco de sangre se ajusta a la prescripción cuenta que el tiempo de la perfusión del hemoderi-
médica. vado no debe sobrepasar las cuatro horas (EIR 07-08,
3. Verificación de datos (tanto en la historia clínica, 33). Otros procolos especifican más: Una unidad de
como en las bolsas de los hemoderivados, como sangre total o concentrado de hematíes: dos horas
en los documentos del banco de sangre relativos al (hasta un máximo de cuatro horas). Unidad de plasma:
producto: nombre, apellidos, nº de historia clínica treinta minutos. Unidad de plaquetas: entre cinco
del paciente, grupo sanguíneo, grupo Rh y nº de y quince minutos. Pasado este tiempo, aumenta la
unidades a trasfundir. probabilidad de contaminación.
4. Comprobar el aspecto del producto a trasfundir, así 18. Tomar las constantes vitales a los 15 minutos de
como la fecha de caducidad del mismo. iniciada la transfusión y al finalizarla, aunque otros
5. Si se detectan anomalías o no coinciden los datos autores señalan que para evaluar con exactitud la
se rechazará el producto y se comunicará al banco respuesta del paciente a la transfusión, es preciso
de sangre (para se devolución no deben transcurrir establecer el valor basal de sus signos vitales antes
más de 30 min.). de iniciada y posteriormente cada media hora.
6. Llevar a cabo el lavado de manos. 19. Suspender la transfusión ante cualquier tipo de re-
7. Preparación del material. Trasladar el material al lado acción como fiebre, escalofríos, urticaria, disnea...(
del paciente. ver observaciones) avisar al facultativo.
8. Informar al paciente del procedimiento a realizar. 20. Cuando se transfunda sangre total o concentrado
Preguntar al paciente si ha tenido reacciones adversas de hematíes, cambiar el sistema con cada unidad.
a tranfusiones con anterioridad. Lavar la vía IV con suero salino fisiológico una vez
9. Preservar la intimidad del paciente. terminada la transfusión.
10. Tomar las constantes vitales antes de proceder a la 21. Desechar el material utilizado.
trasfusión. 22. Registro de todo el proceso (hora de inicio y finaliza-
11. Comprobar la existencia de vía canalizada y permea- ción, tipo de hemoderivado y nº de unidades, signos
ble y que su calibre es el adecuado, o canalizar una vitales, respuesta del paciente a la trasfusión).
si no la hubiera.
12. No administrar ningún otro líquido o medicación a La transfusión sanguínea es una técnica básicamente
la vez por la misma vía mientras dure la transfusión de enfermería que requiere un conocimiento profundo
excepto suero salino fisiológico. Si resulta inevitable de las bases fisiológicas y un manejo meticuloso de
administrar medicación, limpiar la vía con el suero la atención al paciente y la aplicación correcta de un

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protocolo, para fundamentalmente prevenir las serias • Mantener la velocidad de transfusión.
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complicaciones que pueden presentarse. • Si no hay problemas en los primeros quince minutos,
se aumentará la velocidad a la deseada.
La sangre y derivados se utilizan para restaurar el • Una unidad de sangre total o concentrado de hema-
volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir tíes: dos horas (hasta un máximo de cuatro horas).
los niveles séricos de proteínas. • Unidad de plasma: treinta minutos.
• Unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos.
Administrar correctamente una transfusión sanguínea • Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de
requiere dosis considerables de habilidad y conocimien- contaminación.
to, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos
correlativos para poder controlar, detectar y solucionar TEMA 9. ACCESOS VENOSOS
cualquier anomalía que pudiera producirse durante la
transfusión.
9.2. Catéter venoso central
Identificar el producto de acceso periférico
Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a Entre las medidas para el mantenimiento de los
la bolsa de sangre y la información impresa para verificar catéteres venosos centrales de acceso periférico encon-
que se corresponde. tramos:

No olvidar que las reacciones adversas más peligro- • Tras la implantación del mismo debemos vigilar la
sas de las transfusiones suelen deberse a errores en la zona de inserción por si existen hematomas. Si se
identificación del producto sanguíneo o del paciente presentan, poner apósito compresivo y frío local.
(EIR 08-09, 42). Vigilar frecuentemente la aparición de sangrado.
Durante las primeras horas es difícil observar la apa-
Material rición de signos de flebitis, formando ésta parte de
las complicaciones tardías.
Equipo con filtro para microagregados: se utilizará • A las 24 horas de la implantación realizaremos cura
siempre que se quiera administrar grandes cantidades estéril del mismo. Revisión del estado y permeabilidad
de sangre completa conservada o concentrado de de las luces del catéter y heparinización con preparado
hematíes, con el fin de evitar que los microagregados comercial en monodosis. Cada luz se debe heparinizar
penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente con una jeringa distinta.
(EIR 08-09, 42). • Observar el punto de punción cada 24 horas y cura
diaria si se utiliza apósito de gasa, según algunos
Equipo en Y protocolos hospitalarios, otros indican cada 48 o 72
horas aún siendo apósitos de gasa (no existe unani-
Se utilizará para los concentrados de hematíes, que a midad al respecto).
veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero • Usar apósito estéril transparente y semipermeable
salino fisiológico para diluirlo. Nunca con otro tipo de (que en este caso se puede mantener 7 días) (EIR
solución, y a ser posible solos por una vía exclusiva y con 07-08, 30), existiendo bastante unanimidad en este
una sola llave de paso. sentido en la mayoría de protocolos.
• Cambiar los apósitos siempre que estén mojados,
Valoración del comportamiento del paciente sucios o despegados.
durante la técnica • Poner la fecha de los cambios en un lugar visible.
• Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez
Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente que se administra una medicación o se suspende
a la transfusión, es preciso establecer el valor basal de (siempre que no sea un fármaco vaso-activo).
sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente • Dejar los espacios temporales precisos entre medi-
cada media hora. caciones (p. ej. dos horas entre antibióticos) y lavar
la vía.
Iniciar la transfusión lentamente • Cuando se administran algunos fármacos diluidos
en perfusión (algunos antibióticos, citostáticos, dro-
A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros gas vaso activas) desechar el equipo de infusión al
quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta terminar la administración de los mismos
forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas • El cambio de equipos se realizará c/48 horas o si hay
típicos de reacción adversa interrumpir de inmediato la reflujo o precipitado. A ser posible se hará coincidir
transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible con el cambio de apósito y siempre que se cambie
pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo in- el catéter.
mediatamente al médico. (Respuesta 4 correcta)

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TEMA 14. o al recambio precoz). Como los catéteres de silicona

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pura son más caros, la mayoría están fabricados con
TÉCNICAS RESPIRATORIAS látex que se recubre con silicona o teflón para mejorar
su tolerancia y facilitar su inserción. Pueden durar
14.3. Aspiración de secreciones hasta 90 días.
• Cloruro de polivinilo (PVC): el cloruro de polivinilio
(PVC) es un material rígido y permite proporciones
El aspirado de secreciones puede provocar arritmias,
diámetro externo/interno óptimas para un drenaje
que pueden estar provocadas por la hipoxia miocárdica
adecuado. Es mejor tolerado que el látex y más ba-
y por la estimulación del vago, la estimulación del vago
rato que la silicona, aunque no es apto para el uso a
puede provocar una bradicardia, con lo que el aumento
largo plazo por la rápida incrustación que presenta.
de 10-15 latidos por minuto no sería significativo (EIR
El cloruro de vinilo se ablanda con la temperatura
08-09, 107).
intracorporal, adaptándose a la uretra (EIR 07-08, 22).
Para el sondaje vesical intermitente y para cultivo, se
Cuando aspiramos a un paciente, además de secre-
suelen utilizar sondas tipo Nelaton, PVC transparente
ciones, también le aspiramos oxígeno, es por ello que se
y flexible, con punta recta y atraumática, con dos ori-
hace necesario preoxigenar al paciente antes y después
ficios laterales. Extremo proximal sin conector de una
de la aspiración, a un flujo de oxígeno al 100%.
sola vía. Aunque las más utilizadas, no necesariamente
son las más útiles.
Al introducir la sonda en la tráquea, se deberá hacer
• Los materiales más modernos de superficie hidro-
suavemente, sin aspirar, y parar cuando se note resistencia,
fílica, por su mayor biocompatibilidad y su menor
lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado
coeficiente de fricción, reducen la irritación de la
a la bifurcación traqueal, la Carina.
mucosa y la incrustación.
Durante la aspiración la sonda se debe extraer con
un movimiento suave, continuo y giratorio y aplicando TEMA 18.
la aspiración de forma intermitente, pues la aspiración DIÁLISIS
continua mientras que se extrae la sonda, puede lesionar
la mucosa traqueal
18.2. Diálisis peritoneal
Si el paciente presenta secreciones muy abundantes,
puede estar indicado la aspiración continua. Desde su Al referirnos a la diálisis peritoneal englobamos
inserción hasta su retirada, no deberá permanecer en la todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo que
tráquea más de 10 a 15 segundos. utilizan la membrana peritoneal a modo de membra-
na de diálisis. Ésta es una membrana biológica que
TEMA 17. se comporta funcionalmente como una membrana
dialítica, característica esta por la que se utiliza para la
TÉCNICAS UROLÓGICAS diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica en
estadio avanzado.
17.1. Sondaje vesical.
Se trata de una técnica sencilla, que consta de la in-
fusión de un líquido adecuado en la cavidad peritoneal,
Las sondas urinarias estan confeccionadas en distintos
y que da como resultado el aclaramiento de la sangre,
materiales, que se resumen en:
de sustancias no deseadas, por mecanismo de difusión
a favor de gradiente de concentración y la eliminación
• Látex: material blando y maleable, por lo que ha
de volumen por mecanismo de ultrafiltración a favor de
sido el material estándar para las sondas urinarias.
gradiente osmótico.
Sin embargo, puede presentar incrustación rápida
y toxicidad local con inducción de estenosis uretral.
De manera esquemática podemos decir que hay dos
Su uso en sondaje permite una duración de hasta 45
grandes tipos de DP:
días.
• Silicona: la silicona es más adecuada para el sondaje
Uno es la diálisis peritoneal ambulatoria continua
permanente, al ser más biocompatible (induce este-
(CAPD). Es una prescripción de DP que combina un
nosis uretral con menor frecuencia) y muy resistente
régimen continuo, ambulatorio, una técnica de flujo
a la incrustación. Sin embargo, su excesiva flexibilidad
intermitente y un método manual o manual-asistido La
obliga a fabricar catéteres de paredes gruesas y con
cantidad de intercambios que necesita normalmente
orificios de drenaje pequeños, mientras que su per-
un paciente es de tres a cuatro intercambios durante
meabilidad permite el desinflado progresivo del balón
el día y un intercambio nocturno con un largo tiempo
de retención (lo que conduce a la pérdida de la sonda
de permanencia mientras duerme.

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El otro es la diálisis peritoneal automática (APD). • Diálisis peritoneal intermitente (DPI). Es una pres-
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Es una prescripción genérica de DP que lo único que cripción de DP que combina un régimen intermitente
implica es que se utiliza una máquina -cicladora- para (periódico) y supino, técnica de flujo intermitente,
hacer los recambios peritoneales. Hay varias posibilidades método automático, manual-asistido o manual. Se-
dentro de la DPA: siones de diálisis dos a cuatro veces por semana. Hoy
en día se usa muy rara vez.
• Diálisis peritoneal cíclica continua (CCPD) Es una
prescripción de DP que combina un régimen conti- • Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN).
nuo, ambulatorio, una técnica de flujo intermitente, Es una prescripción de DP que combina un régimen
método automático para los intercambios nocturnos nocturno y supino, técnica de flujo intermitente y
y método manual o manual-asistido para el (los) método automático. El término alternativo DPCC
intercambio (s) diurno (s). Un régimen continuo, am- con días “secos” no se recomienda porque el régimen
bulatorio con técnica de flujo intermitente, método de la DPCC es continuo y el régimen de la DPIN es
automatizado para intercambios nocturnos, manual intermitente (periódico).
o manualasistido para los intercambios diurnos (si se
hace más de uno). En esta forma de dialisis peritoneal • Diálisis peritoneal intermitente tidal (DPIT). Es una
se usa un aparato (cicladora), que se conecta al catéter prescripción de DP que combina un régimen noctur-
del paciente. Es un procedimiento sencillo. La máquina no y supino, técnica tidal, método automatizado. La
controla automáticamente el tiempo de intercambio, técnica tidal consiste en que, tras un inicial llenado
drena la solución usada, y llena la cavidad peritoneal de la cavidad peritoneal, sólo se drena una porción
con la nueva solución. Las máquinas son fáciles de del líquido infundido y se reemplaza por un nuevo
usar y tienen dispositivos de seguridad incorporados. líquido de diálisis con cada ciclo, dejando la mayoría
Son portátiles y tienen casi el tamaño de una maleta del líquido de diálisis en permanente contacto con
pequeña. Se pueden usar donde quiera que haya co- la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesión de
rriente eléctrica. El aparato realiza automáticamente diálisis cuando el líquido se drena tan completamente
los intercambios mientras la persona duerme, entre 3 como sea posible.
y 6 intercambios . Consta de varios ciclos nocturnos
(3-6) y termina con un ciclo final diurno de entre 12 CUIDADOS POSTIMPLANTACIÓN DEL CATETER
y 14 horas (EIR 07-08, 35), en el que el paciente está
desconectado de la máquina. • Reposo Absoluto durante 48 horas.
• No levantar el apósito hasta al menos pasada una se-
VENTAJAS mana; sólo se levantara si presenta signos de infección,
sangrado o fuga de liquido, extremando los cuidados de
- Horario flexible y mayor independencia. asepsia e impregnando el apósito con suero fisiológico
- A diferencia de la hemodiálisis en casa, no necesita (SF) antes de retirarlo (EIR 07-08, 36).
otra persona y la capacitación es fácil. • Observar movilidad intestinal y prueba de tolerancia
- Usualmente se realiza mientras duerme. a liquido.
- Menos líquido y restricciones de dieta que la hemo- • El orificio de salida solo se curara una vez por semana
diálisis. a no ser que presente signos de infección donde estas
- No usa agujas. se realizaran a diario.
• No se duchara ni bañara, hasta que se complete el
INCONVENIENTES proceso de cicatrización trascurrido al menos 4-6
semanas. Se lavara por zonas preservando la zona
- Se necesita una máquina, puede necesitar un inter- operatoria.
cambio adicional durante el día. • A veces se pueden formar costras pequeñas en la
- Puede ser que el ruido del aparato ciclador despierte zona de salida. NUNCA arrastrar las costras, por que
al paciente durante la noche. retrazan el periodo de cicatrización y favorecen las
- Requiere la inserción de un catéter permanente. infecciones.
- Los procedimientos se deben seguir estrechamente • Es importante el secado de la zona, ya sabemos
para reducir el riesgo de infección en la cavidad pe- que los medios húmedos favorecen el crecimiento
ritoneal o en el orificio de salida. bacteriano, por lo que el apósito SIEMPRE ha de ser
transpirable.
• Diálisis peritoneal ambulatoria diurna (DPAD).
Es una prescripción de DP que combina un régimen
ambulatorio intermitente diario de día, técnica de
flujo intermitente, método manual o manual-asistido.
El término alternativo DPCA con noches “secas” no se
recomienda porque el régimen de la DPCA es continuo
y el régimen de la DPAD es intermitente.

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SALUD PÚBLICA El modelo describe una serie de pasos a seguir para

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establecer una nueva conducta:
• Estar informado y estar interesado. En primer lugar,
TEMA 6. el sujeto debe conocer la existencia de una conducta
INDICADORES DEMOGRÁFICOS DE SALUD alternativa de salud, y en segundo lugar, debe estar
interesado en el tema.
• Sentir la necesidad de tomar una decisión. Una vez
6.3. Indicadores de morbilidad
que conoce la existencia de la nueva conducta, el
individuo debe sentir la necesidad de tomar una
Finalidad decisión personal sobre la misma.

• Conocer las características epidemiológicas de las • Toma de decisión. En esta fase tras recoger toda la
enfermedades. información, se analizan pros y contras de la nueva
4. Encuesta de salud. La encuesta de salud es un proceso conducta; reflexionando sobre la misma hasta alcan-
de recogida de información sociosanitaria que sirve zar una decisión. Esta decisión incluye el hecho de
para correlacionar la morbilidad percibida (subjetiva) probar la nueva conducta, aunque la postura final
y el grado de utilización de los servicios sanitarios. En puede ser mantener la conducta anterior.
España se han realizado siete Encuestas Nacionales • Probar la nueva conducta.
de Salud. El Ministerio de Sanidad y Consumo es el
organismo responsable de realizarla. • Adoptar la nueva conducta.
• Interiorizar la nueva conducta.
Contenido de la ENS: situación de salud (autoevalua-
ción, accidentes declarados, restricción de actividad); Partiendo del proceso descrito, el autor elaboró
hábitos (tabaco, alcohol, actividad física); utilización de una guía para facilitar la realización de un proyecto de
servicios sanitarios (consulta, hospitalización, urgencias); educación para la salud. Esta guía comprende seis fases
capacidad funcional de los ancianos españoles; educación consecutivas e interrelacionadas cuyas iniciales forman
sanitaria y medidas preventivas (servicio de ginecología, la palabra FACILE:
vacunación gripe, vacunas infantiles, odontología, consu-
mo de medicamentos); y cobertura sanitaria (seguridad
Formar el escenario de la conducta principal
social, mútuas, medicina privada, etc.) En todas las medi-
ciones (por sexo, edades y por clase social) (EIR 08-09, 67) F (El objetivo es analizar la conducta a modificar,
apoyándose en el modelo de aprendizaje del
los hombres valoran su salud como mas positiva que
las mujeres y por tanto la percepción de que su salud comportamiento)
es mala o muy mala es mayor y la manifiestan más, las Análisis bibliográfico
mujeres que los hombres.
A (Revisión de la literatura centrada en la Informa-
ción obtenida en la fase anterior)
TEMA 9.
Consultas personales
PROMOCIÓN DE LA SALUD,
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA C (Incluye reuniones, entrevistas, sondeos, etc.
necesarios para elaborar el proyecto, así como la
recolección de datos de la población diana).
Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD
Identificar aquello que se va a realizar
9.9. Planificación de una intervención de I (Es la elaboración del proyecto. Se define un mar-
educación sanitaria co de referencia, se redactan objetivos, elección
actividades, plan de puesta en marcha)
MODELO FACILE Llevar a cabo el proyecto

Este modelo se basa en un modelo de aprendizaje L (Implementación del proyecto, centrándose en:

de la conducta (EIR 07-08, 58) a partir del cuál se propone 1. Favorecer adhesión al proyecto de los sujetos.
una guía para la elaboración de un programa. Dicha pro- 2. Facilitar puesta en marcha de sus elementos).
puesta se basa en conceptos procedentes de diferentes
teorías, como el propio modelo PRECEDE, la teoría de Evaluar para mejorar
la adquisición de innovaciones de Rogers, la teoría de
las necesidades de Maslow, el modelo de aprendizaje E (Conseguir los objetivos del proyecto y mejorar
sus componentes en función de las evaluaciones
de Gagné o la teoría de cambio de Kelman, e integra las periódicas).
aportaciones de distintas disciplinas para conseguir un
marco de trabajo aplicado (Rochon, 1991).

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TEMA 10. Clasificación y tratamiento de los residuos sólidos
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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LOS • Tratamiento de dichos residuos sólidos urbanos en-
PROBLEMAS CRÓNICOS DE SALUD caminado a la eliminación de los recursos contenidos
en ellos.
PREVALENTES
Para ello se utilizarán procedimientos de eliminación
10.5. Atención de enfermería en la diabetes de vertido controlado, incineración sin recuperación de
mellitus energía y de aprovechamiento, incineración con recupe-
ración de energía, producción de compost (que consiste
La educación diabetológica a grandes rasgos, dis- en la formación de un humus artificial que procede de
tingue dos bloques o fases de información a pacientes la transformación o degradación biológica por parte de
(EIR 08-09, 60): microorganismos aerobios, de la materia orgánica conte-
nida en los residuos sólidos ), recuperación de materiales,
1. Inicial o de “supervivencia”: dirigida a cualquier pa- la pirólisis y la digestión anaeróbica (EIR 99-00, 98).
ciente con Diabetes tipo1con diagnóstico reciente y a
pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con insu- Los procedimientos de eliminación de vertido contro-
lina. Comprende: fisiopatología simple de la diabetes- lado son la manera más barata de eliminar residuos, pero
glucemia, autocontrol de glucemia, conocimientos depende de la existencia de emplazamientos adecuados
básicos de dietética, técnica de administración de (EIR 08-09, 63). Consisten en depositar en lugares exca-
insulina y reconocimiento prevención y tratamiento vados. sobre el terreno los residuos en capas finas que
de complicaciones agudas(hipo-hiperglucemia). se recubren diariamente con tierra para evitar molestias,
2. De profundización o de información “avanzada”: riesgos sanitarios y medioambientales tales como:
comprende información sobre aspectos complejos
de la enfermedad: Prevención de complicaciones a TEMA 13.
largo plazo( pie diabético, retinopatías, nefropatías,
neuropatías,…). Adiestramiento en administración y
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
autorregulación de dosis de insulina. Control de fac-
tores de riesgo cardiovascular, situación hiperosmolar 13.3. Principales síndromes clínicos de etio-
diabética, etc. logía infecciosas

TEMA 11. 13.3.12. Infección por el virus de la inmunodeficiencia


MEDIO AMBIENTE Y SALUD
LA TRANSMISIÓN DEPENDE DE:

11.2. Agua • Puerta de entrada. Para producirse la infección es


necesario que el virus penetre en el organismo a
Los componentes de un sistema de abastecimiento través del contacto con la sangre o con las mucosas.
de agua guardan relación con los procesos de potabili- Está demostrado que hay unas prácticas sexuales
zación necesarios a realizar al agua antes de la entrega que suponen más riesgo que otras (las relaciones
al consumo. Las características de esos componentes rectales tienen más riesgo de contagio de SIDA que la
estarán influidas por las distintas fuentes de provisión y penetración vaginal o el sexo oral) y está demostrado
las características físicas y químicas que pueden presentar igualmente que si existen lesiones tegumentarias
las aguas captadas en esas fuentes. Los componentes de provocadas por otras enfermedades, en especial
un sistema de Abastecimiento (EIR 08-09,65), son: por otras ETS, el riesgo de contagio se incrementa
1) Fuentes de abastecimiento. al facilitar la penetración del virus en esos tejidos o
2) Captaciones/obras de captación o de toma. mucosas (EIR 08-09, 58). Incluso las manifestaciones
3) Conducciones desde origen/obras de conducción. de menor “entidad” como las vaginitis, cervicitis,
4) Tratamiento/planta de tratamiento. uretritis…deben tratarse cuanto antes para evitar las
5) Almacenamiento. complicaciones y por ello el incremento de riesgo de
6) Distribución/obras de distribución y conducción infección por VIH
finales.

11.3. Residuos y contaminación del suelo

Según la C.E.E.: residuo es cualquier sustancia u objeto del


cual se desprende su poseedor o tenga la obligación de des-
prenderse en virtud de las disposiciones nacionales en vigor.

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