Argibideak V8 Nº2

ARGIBIDEAK

VOL 8 Nº 2

PROTOCOLO
DE TRATAMIENTO DE LA TOS
EN FARMACIA COMUNITARIA

1. DEFINIClÓN

La tos es esencialmente un mecanismo fisiológico reflejo protector que limpia las vías aéreas de irritantes o partículas que
las obstruyen mediante una espiración explosiva.

2. TIPOS

Tos seca, no productiva o ineficaz.

Aquella que responde a estímulos irritativos sobre la faringe, laringe y vías respiratorias altas, principalmente.

Es frecuentemente originada por agentes irritantes como el humo del tabaco, atmósfera seca, cambios bruscos de
temperatura o contaminación del aire (polvo, irritantes químicos, alergenos, microorganismos), algunos cambios patológicos
como asma o cáncer de pulmón, y algunos medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECAs) y los antagonistas del calcio.

Su sentido no es la expulsión de secreciones y cuerpos extraños y, por lo tanto, aunque no sistemáticamente, puede
eliminarse con un tratamiento específico.

Tos húmeda, productiva o eficaz.

Destinada a la expulsión de secreciones o cuerpos extraños del árbol respiratorio mediante la expectoración.

Lógicamente esta labor de limpieza no debe ser suprimida.

Es originada por estimulación de los nervios de las vías respiratorias bajas.

Se suele incluir en este segundo grupo la tos congestiva no productiva, en la que no aparece expectoración aunque el
paciente refiere sensación de opresión en el pecho por congestión de las vías respiratorias bronquiales.

3. ETIOLOGÍA

Las causas de la tos pueden ser:

Otorrinolaringológicas: Irritaciones e infecciones (sinusitis, amigdalitis, rinitis, otitis, etc.), neoplasias, cuerpos extraños,
resfriado común, pólipos, aspiración de secreciones faringeas, hipertrofia tiroidea.

Afecciones del aparato respiratorio: Bronquitis, neoplasias, asma, cuerpos extraños, tuberculosis u otras infecciones,
bronquiectasias, compresión o tracción sobre estructuras traqueobronquiales.

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Cardiovasculares: Dilatación auricular izquierda, insuficiencia ventricular izquierda, edema pulmonar, aneurisma aórtico, etc.

Gastrointestinales: Fístulas gastroesofágicas, parasitosis, etc.

Psicológicas: Tos psicógena, hábito de toser, respiración bucal.

Algunos medicamentos: IECAS, antagonistas del calcio, etc.

Entre todas ellas, cabe destacar por su elevada incidencia las del grupo del aparato respiratorio por EPOC (enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas) y las producidas por causas infecciosas.

4. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN FARMACIA COMUNITARIA

4.1. PREGUNTAS AL PACIENTE

1. ¿Qué edad tiene el paciente?

2. ¿Desde cuándo y con qué frecuencia tiene la tos?

3. ¿En qué momento del día se presenta? (Tos nocturna: posible síntoma de asma infantil)

4. ¿Cómo es su tos? (Diferenciar toses características: tosferina o "tos de gallo", y difteria donde aparece una tos
áspera acompañada de estridor respiratorio)

5. ¿Presenta esputo? ¿Cómo es? (La coloración en el esputo suele ser síntoma de infección respiratoria)

6. ¿Hay otros síntomas asociados? (Síntomas gripales y catarrales, dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre alta)

7. ¿Padece alguna enfermedad? (Bronquitis crónica: referir al médico; diabetes: evitar preparados con sacarosa)

8. ¿Está tomando algún medicamento? (Tener en cuenta posibles interacciones y toses originadas por medicamentos)

9. ¿Ha tomado algún medicamento para la tos? ¿Ha sido eficaz?

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4.2. CAUSAS DE DERIVAClÓN AL MÉDICO

● Niños menores de dos años

● Tos de más de dos semanas de evolución

● Coloración en el esputo. Puede indicar la presencia de diversas infecciones.

● Dolor torácico. Puede ser síntoma de infecciones, neumotórax, pirosis, fracturas costales, afecciones cardiacas.

● Respiración superficial (jadeos) y/o disnea. Pueden ser síntomas de afecciones cardiacas, afecciones respiratorias
como asma, bronquitis y enfisema.

● Síndrome de hiperventilación (dificultad para adquirir una respiración profunda), en el que aparece hormigueo en
manos y pies, entumecimiento labial, mareos y dolores musculares a distintos niveles.

● Tosferina y difteria. Reconocibles por sus toses características; una "tos de gallo" y una tos áspera acompañada de
estridor respiratorio respectivamente.

● Individuos tratados con IECAs, antagonistas del calcio, bromuro de ipratropio o con beta-bloqueantes de carácter no
cardioselectivo, que presentan tos como efecto secundario.

● Tos que no mejora con el tratamiento o que no cede en una semana.

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5. PLAN TERAPÉUTICO

La intervención farmacológica sólo está justificada en caso de tos improductiva que dificulta el sueño, cuando la irritación
bronquial provoque posteriores complicaciones o en aquellos casos que resulte molesta por otros motivos. Sin embargo, la
tos productiva es de gran utilidad, ya que impide la retención de las secreciones e inundación de los bronquios y pulmón,
por lo que debe respetarse.

5.1 MEDIDAS PREVENTIVAS

● Evitar irritaciones tales como inhalaciones de polvo, tabaco y humo.

● Evitar que el aire esté seco, mediante el uso de humidificadores.

● Evitar los cambios bruscos de temperatura.

5.2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGlCO

● Recomendar el uso de humidificadores para niños y personas con problemas respiratorios.

● Aumentar la ingesta de líquidos para facilitar la formación de moco así como su liberación.

● En la tos productiva es recomendable la utilización de dos almohadas en la cama, despejar la zona del cuello y
mantener ventilada la habitación.

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● En algunos casos de tos seca no persistente puede ser suficiente el empleo de demulcentes como la miel, jarabe
simple, etc., que cubren la mucosa de la faringe, aliviando la irritación producida por la tos. Su administración en
forma de pastillas promueve la formación de saliva, que también tiene un efecto demulcente.

5.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGlCO

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la tos pueden clasificarse en función del lugar de acción en:

a) Centrales: actúan en el centro bulbar de la tos.

● Derivados opiáceos: narcóticos, como la codeína y no narcóticos como el dextrometorfano, noscapina, folcodina,
dimemorfán.
● Derivados no opiáceos: algunos antihistamínicos, etc.

b) Periféricos: actúan sobre los receptores del tracto respiratorio. Incluyen agentes con actividad analgésico y anestésico
local, expectorantes y mucolíticos.

Sin embargo, clásicamente se distinguen tres tipos de fármacos en el tratamiento de la tos: antitusígenos, expectorantes y
mucolíticos.

Antitusígenos

Indicados cuando se necesita reducir la frecuencia de la tos, especialmente si es seca (no productiva). También son
utilizados, con frecuencia, en pacientes con tos productiva o congestivo, lo que es teóricamente contraproducente porque se
elimina la movilización de las secreciones. Por esta razón, su uso está únicamente justificado cuando la tos es
especialmente molesta, por ejemplo cuando impide el sueño.

La inhibición de la tos es inducida por depresión del centro bulbar o por aumento del umbral de las zonas reflexógenas
periféricas.

Expectorantes

Están indicados en las toses asociadas a producción de moco (productiva y congestivo no productiva). Estimulan los
mecanismos de eliminación del mucus del árbol respiratorio, por ejemplo, aumentando el movimiento ciliar que impulsa la
secreción hacia la faringe para ser eliminada por expectoración o deglución.

Existe una gran controversia acerca de su utilidad terapéutica. No hay evidencias convincentes de eficacia clínica, que por
otra parte es difícil de demostrar en afecciones respiratorias banales. En consecuencia, únicamente recomendaciones
subjetivas constituyen la base para su empleo.

La FDA sólo incluye a la guaifenesina en la Categoría I (fármacos generalmente reconocidos como seguros y eficaces). El
resto de expectorantes se mantienen en la Categoría III (los datos disponibles son insuficientes para clasificarlos como
seguros y efectivos, y se requiere un estudio más profundo).

Mucolíticos

Disminuyen la viscosidad de la secreción bronquial facilitando la expulsión del esputo. Algunos de los más utilizados (N-
Acetilcisteina, carbocisteina) parece ser que actúan cediendo grupos tiólicos que rompen los puentes disulfuro de las
mucoproteínas de la secreción bronquial. El mecanismo de acción del resto no se conoce con precisión.

Todos ellos presentan un amplio margen terapéutico y una baja toxicidad aunque, al igual que los expectorantes, su eficacia
está muy discutida.

Otros grupos de fármacos asociados a antitusivos que pueden aparecer en un mismo preparado son:

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● Descongestionantes simpaticomiméticos: como la fenilpropanolamina, fenilefrina y pseudoefedrina. Tienen efecto

vasoconstrictor que disminuye la constricción nasal.

Interacciones: con IMAOs (fenelzina, ¡proniazida, tranilcipromina, utilizados como antidepresivos), beta-bloqueantes
(hipotensores), guanetidina (hipotensor) y con antidepresivos tricíclicos.

Contraindicaciones: diabetes, cardiopatías, hipertensión e hipertiroidismo.

● Antihistamínicos: como clofenadol, cloperastina o difenhidramina. Su efecto antitusígeno se debe a la depresión del
centro bulbar de la tos aunque también tienen acción periférico.

Interacciones: con depresores del SNC (alcohol, hipnóticos, sedantes), betahistina, anticolinérgicos, antidepresores
tricíclicos y con fenitoína.

Precauciones: Glaucoma, hipertrofia prostática, epilepsia y enfermedades hepáticas.

Tenemos que recordar que muchas de estas combinaciones de fármacos son combinaciones irracionales, como:

Expectorantes asociados a antitusígenos o expectorantes asociados a antihistamínicos.

Si la tos es productiva y requiere un expectorante, no debe ser eliminada al mismo tiempo con un antitusígeno. De forma
análoga, los antihistamínicos reducen las secreciones bronquiales, (por un mecanismo anticolinérgico), justo el efecto
contrario de un expectorante.

Por otra parte, también existen combinaciones que incorporan ingredientes tradicionales en pequeñas concentraciones que
seguramente carecen de efecto terapéutico y su inclusión puede deberse a querer dar al preparado un efecto placebo.

También aparecen dosis subterapéuticas de varios componentes con la errónea creencia de que tienen efectos aditivos y se
minimizan los efectos adversos.

5.4. ELECClÓN DEL TRATAMIENTO

Como regla general, cuando la tos es un problema importante o para la simple supresión de una tos seca, ha que optar por
la codeína o el y dextrometorfano que tienen una eficacia similar. La elección puede verse facilitada cuando los efectos
secundarios de la codeína pueden sernos de utilidad (efecto analgésico y acción sedante) o cuando constituyen un
problema (efecto astringente y capacidad de producir adicción). Sin embargo, cuando estos efectos secundarios de la
codeína no afectan a la elección, y dado que este fármaco no puede dispensarse sin receta médica optaremos por el
dextrometorfano.

5.4.1. Elección del fármaco en casos especiales

Embarazadas: Dextrometorfano.

Es el único recomendado, considerado como inocuo, aunque hay que vigilar la función renal para evitar
niveles sanguíneos elevados. La codeína (fármaco catalogado como categoría C y en tratamientos
prolongados como categoría D) se transforma en morfina en el hígado en un 2 5 % y su uso ha sido
relacionado con malformaciones en el aparato respiratorio y circulatorio, estenosis pilórica, hernia inguinal,
hendiduras labiales y palatales.

Los expectorantes y mucolíticos no están aconsejados en embarazadas ya que el beneficio es pequeño en

relación al riesgo de uso para el feto. Si hay moco espeso se recomienda hidratación y humidificación del
ambiente.

Madres lactantes: Dextrometorfano.

La codeína es excretada con la leche en cantidades apreciables. Sólo se admite su uso en madres lactantes,

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utilizando dosis moderadas.

Ancianos: Dextrometorfano.

Evitar antitusígenos que incluyan

codeína, ya que potencia ciertos problemas habituales de la vejez: estreñimiento, etc.

Tener precaución con el uso de los antihistamínicos convencionales; potencian el riesgo de experimentar
mareos, vértigos, sedación, confusión, hipotensión...

También hay que tener en cuenta las posibles patologías y medicación que se esté tomando en ese momento.

6. CONSEJOS AL PACIENTE

● Los antitusivos no curan la enfermedad, únicamente palían los síntomas. En consecuencia sólo se deben utilizar
temporalmente.

● La tos no es siempre perjudicial. Reducir su frecuencia no es siempre necesario.

● Recomendar el uso de humidificadores para niños y personas con problemas respiratorios.

● Aumentar la ingesta de líquidos para facilitar la formación de moco así como su liberación.

● En la tos productiva es recomendable la utilización de dos almohadas en la cama, despejar la zona del cuello y
mantener ventilada la habitación.

● En caso de utilización de mucolíticos, tomarlos tras las comidas debido a su acción irritante sobre la mucosa
estomacal.

● Tener en cuenta la presencia de alcohol en muchos de los preparados.

● Evitar irritaciones tales como inhalación de polvo, tabaco y humo.

● Si la tos continúa durante más de una semana, es recomendable acudir al médico.

PRINCIPALES PRINCIPIOS ACTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TOS

PRINCIPIO ACTIVO DOSIS MECANISMO EFECTOS INTERACCIONES PRECAUCIONES

DE ACCION SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

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CODEINA Adultos y niños >12: Antitusivo de Estreñimiento y Alcohol y otros Depresión respiratoria grave
10-20 mg/4-6h acción central somnolencia. depresores del SNC
Ataque agudo de asma
Niños 6-12: 5-10 Adicción en IMAOs
mg/4-6g tratamientos
Enfermedad intestinal
prolongados
Antidepresivos
Niños 2-6: 2.5-5 mg/4- tricíclicos
Embarazo, lactancia, niños
6h A dosis altas:
menores de 2 años
depresión
Anticolinérgicos
respiratoria
Precaución en insuficiencia
Hidrotecnia hepática (se metaboliza en el
Sequedad de
hígado)
boca, visión
borrosa, rubor,
palpitaciones

Ocasionalmente:
trastornos
gastrointestinales:
(anorexia,
náuseas, vómitos)

Alteraciones del
SNC: vértigo,
cefalea,
nerviosismo,
excitación,
confusión mental,
debilidad

DEXTROMETORFANO Adultos y niños >12: Antitusivo de Ocasionalmente: IMAOs EPOC

30 mg/6-8h acción central vértigo,
somnolencia,
Exagerada producción de
excitación,
Niños 6-12: 15 mg/6- moco
confusión mental
8h

Trastornos
Niños 2-6: 7.5 mg/6-8
gastrointestinales:
náuseas, vómitos,
dolor de estómago,
estreñimiento

A dosis altas:
depresión
respiratoria
DIMEMORFANO Adultos y niños >12: Antitusivo de Somnolencia Asma
10 mg/6-8h acción central
Anorexia, vómitos,
Niños 6-12: 5-10 náuseas
mg/6-8h
Sequedad de boca
Niños 2-6: 4 mg/6-8
FOLCODINA Adultos y niños >12: Antitusivo de Anorexia, vómitos, Alcohol Insuficiencia respiratoria, tos
10 mg/6-8h acción central náuseas, asmática, bronquitis
estreñimiento
IMAOs
Niños >5: 2.5-5 mg/6-
8h Sequedad de boca

Niños: 2-6: 4 mg/8h

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CLOPERASTINA Adultos y niños >12: Antitusivo de Somnolencia, Glaucoma de ángulo cerrado

10-20mg/h acción central sedación
Hiperplasia prostática benigna
Niños 6-12: 10 mg/8h Antihistamínico Efectos
anticolinérgicos:
sequedad de boca,
Niños 2-6: 5 mg/8h
estreñimiento,
visión borrosa,
molestia
epigástrica,
aumento de
viscosidad de las
secreciones
bronquiales
LEVODROPROPICINA Adultos y niños >12: Depresores centrales Niños menores de 2 años
60 mg/8h
Exagerada producción de
Niños 6-12: 22 mg/8h moco

Niños 2-6: 10-12

mg/8h
ZIPEPROL Adultos y niños >12: Antitusivo Ocasionalmente: Embarazo
75 mg/8h periférico vértigo y náuseas,
somnolencia
Niños 6-12: 45 mg/8-
12h Erupciones
cutáneas
Niños 2-6: 15-30
mg/12h Estreñimiento
(remite a los pocos
días de iniciado el
tratamiento)

A dosis altas:
dependencia y
abuso
ACETILCISTEINA Adultos y niños >12: Mucolítico Náuseas, vómitos Ancianos con insuficiencia
200 mg/8h respiratoria grave (puede
incrementar la obstrucción de
Derivado tiólico Ardor de estómago
las vías respiratorias)
Niños 2-6: 100 mg/8h
Cefaleas
Úlcera gastroduodenal
Lactantes: 100 mg/8h
CARBOCISTEINA Adultos: 750 mg/8-12h Mucolítico Náuseas, malestar Úlcera gastroduodenal
gástrico, diarreas
Niños >5: 250 mg/8h Derivado tiólico Niños menores de 2 años
Erupciones
cutáneas
Niños 2-5: 125 mg/8h

Cefaleas
CITIOLONA Adultos y niños >12: Mucolítico Reacciones No asociar a Antecedentes de alergia a
400 mg/8h alérgicas: prurito y productos muy derivados de la cisteína
eritema ácidos o metales
Derivado tiólico
pesados
Niños 6-12: 200
mg/8h

Niños 2-6: 100 mg/8h

AMBROXOL Adultos: 30 mg/8-12h Mucólico Náuseas, diarreas, Úlcera gastroduodenal
pirosis
Niños >5: 15 mg/8h Derivado de la Embarazo
vasicina
Niños 2-5: 7,5 mg/8h

Lactantes: 1,5 mg/kg/

día

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BROMHEXINA Adultos: 8-16 mg/8h Mucólico Molestias Úlcera gastroduodenal

epigástricas,
náuseas
Niños 5-10: 4 mg/6h Derivado de la
vasicina
Raramente:
Niños <5: 4 mg/12h
trastornos
respiratorios
SOBREROL Adultos y niños >12: Mucolítico y Trastornos
100 mg/8h expectorante gastrointestinales:
diarreas
Niños: 80 mg/12h

Lactantes: 40 mg/12h
GUAIFENESINA Adultos y niños >12: Expectorante Trastornos Evaluar riesgo-beneficio en el
200-400 mg/4-6h gastrointestinales: embarazo
náuseas, vómitos,
gastralgia
Niños 6-12: 100-200
mg/4h
Somnolencia
Niños 2-6: 50-100
mg/4h

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AUTORES:

Andoni Aguirre

Txema Eíros

Mª Rosario Gorostíaga

Marisa Pardo

Javier Sánchez

Maite Víllanueva

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