HISTORIA CLINICA ASA _______

ESTOMATOLOGICA- EXODONCIA
Porque cuidamos tus datos, contamos con Aviso de Privacidad

I. DATOS GENERALES Fecha de ingreso ________________

Nombre: _______________________________________________________________________________________
Género: Femenino ( ) Masculino ( ) Edad: _____ años
Lugar de nacimiento:_________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro:_____________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________
Teléfono Domicilio: ____________________ Oficina: __________________ Cel.: _______________________
Ocupación: __________________________ Religión: _____________ e-mail: ____________________________
II. ESCOLARIDAD:
SI NO Diagnóstico sistémico:______________________________
Secundaria ( ) ( )
Primaria ( ) ( ) ________________________________________________
Profesional ( ) ( )
________________________________________________
Técnica ( ) ( )
________________________________________________
Otros ( ) ( )
_________________________
III. INTERROGATORIO
Directo ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informador:____________________________________
Referido por._____________________________ Teléfono:__________________
Derechohabiente del IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otras ( ) Ninguna ( )
IV. MOTIVO DE LA CONSULTA DENTAL
____________________________________________________________ ______________
________________________________________________________________________ ________
Fecha y motivo de la última consulta al médico general: __________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
V. RESUMEN CLINICO
(Fecha de inicio y término; atendido por o servicio; diagnóstico y procedimientos
realizados)._________________________________________________________________ __
________________________________________________________________ ___________________
VI. INTERROGATORIO
A. Antecedentes hereditarios y familiares:
Abuelos Paternos: ______________________________________________________________________________
Abuelos Maternos:______________________________________________________________________________
Papas:_______________________________________________________________________________________
Tios:_____________________________________________________________________________
Hermanos:__________________________________________________________________
B. Antecedentes personales no patológicos:
1. Servicios domiciliarios:
SI NO SI NO
Agua Potable ( ) ( ) Drenaje ( ) ( )
Ventilación ( ) ( ) letrina ( ) ( )
Electricidad ( ) ( )
2. Alimentación (dieta habitual):
¿Cuántas comidas hace al día? _____ ¿Su alimentación es balanceada?_________________
OBSERVACIONES___________________________________________________________

1
3. Hábitos Higiénicos:
Corporales: Aseo (baño) es diario:___________
Bucales:¿Cuántas veces que se cepilla los dientes al día?: _____ ¿Usa Enjuague bucal, cuál ? :______
Tipo de cepillo en cuanto a tamaño, consistencia y marca :__________________ ¿Adecuado?:_______
¿Cada que tiempo cambia de cepillo? _____________________ ¿Termina de las puntas abiertas? ______
¿Usa hilo dental u otros accesorios?:_________ ¿Cuáles?________________________________________
4. Grupo Sanguíneo ___ factor Rh: ( )
5. Deporte a la semana:______

V. INMUNIZACIONES:
Cartilla de vacunación: Completa ( ) Incompleta ( )
C. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades eruptivas propias de la infancia: Transfusiones Si ( ) No ( ) Fecha(s):______________
____________________________________ Motivo(s):_________________________________
Antecedentes Alérgicos: Adicciones:
_________________________________________
Alcoholismo:
¿Ha sido hospitalizado? Si ( ) No ( ) _____________________________________________
Motivo:_______________________ Tabaquismo:
¿Se le ha administrado algún anestésico? Si ( ) No ( ) ___________________________________________
¿Tuvo alguna reacción adversa? Si ( ) No ( ) Droga________________________________
Describa:______________________________________
____________________
VI. EXPLORACIÓN FÍSICA
Habitus exterior
Sexo ______ ;Edad aparente: Igual ( ) Mayor( ) Menor ( ) a la cronológica, constitución: Delgada ( ) mediana ( )
robusta ( ), bien conformado ( ) mal conformado ( ); actitud ambulante ( ) libremente ( )instintiva ( ), facies _________
Mov. Anormales si( ) no ( ) tipo: ____________________________________________________________________
Marcha. Unilateral ( ) Bilateral ( ) Normal ( ), Edo. de la conciencia: Ubicado ( ) NO ubicado ( ) en sus 3 esferas
neurológicas, Edo. de la piel: hidratación, coloración, manchas:_______________________________________

Peso:____ Kg_ Talla:_____ mtrs._ Pulso/min:___’_ T.A.:______ mmHg_

Resp./min:___’_ Temp.:____ C_

1. Examen de cabeza, cara y cuello:

Cráneo: Exostosis ( )
Endostosis ( ) Transversal ( )
Hidrocefalia ( ) Perfil: Recto ( )
Tipo de cráneo: Dolicocéfalo ( ) Convexo ( )
Mesocéfalo ( ) Cóncavo ( )
Braquicéfalo ( ) Piel: Normal ( )
Cara: Asimetrías ( ) Pálida ( )
Longitudinal ( ) Cianótica ( )
Enrojecida ( )
Cuello: ¿Se palpa la glándula tiroides? Si ( ) No ( ) OBSERVACIONES___________
¿Se palpa la cadena ganglionar? Si ( ) No ( ) ___________________________
Frecuencia del pulso carotídeo: ______ ___________________________

Músculos: Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( ) Espásticos ( )

D. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

a. Digestivo SI NO SI NO
Disfagia ( ) ( ) Náuseas ( ) ( )
Vómito ( ) ( ) Pirosis ( ) ( )
Hematemesis ( ) ( ) Meteorismo ( ) ( )
Estreñimiento ( ) ( ) Diarrea ( ) ( )
Melena ( ) ( ) Ascitis ( ) ( )
Otros:____________________ ___
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________

b. Respiratorio SI NO SI NO
Obstrucción nasal ( ) ( ) Rinorrea ( ) ( )
Epistaxis ( ) ( ) Hemoptisis ( ) ( )
Tos ( ) ( ) Expectoración ( ) ( )
Disnea ( ) ( ) Cianosis ( ) ( )
Otros:________________ _______________________________
OBSERVACIONES:____________________________________________________________________

2
c. Cardiovascular SI NO SI NO
Dolor Precordial ( ) ( ) Palpitaciones ( ) ( )
Hipertensión ( ) ( ) Lipotimia ( ) ( )
Cefalea ( ) ( ) Mareos ( ) ( )
Fosfenos ( ) ( ) Acúfenos ( ) ( )
Disnea ( ) ( ) Edema ( ) ( )
Otros:__________________________________________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
d. Genitourinario SI NO SI NO
Disuria (
( ) ) Hematuria ( ) ( )
Incontinencia (
( ) ) Poliuria ( ) ( )
Polaquiuria (
( ) ) Nicturia ( ) ( )
Dolor lumbar (
( ) ) Edema ( ) ( )
Cistitis (
( ) ) No. de micciones al día: ______
Otros: __________ ________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
e. Reproductor
MUJERES HOMBRES
Menarca: ______________________ SI NO
SI NO
Dismenorrea ( ) ( ) Enf. Venéreas ( ) ( )
Amenorrea ( ) ( ) VIH ( ) ( )
Metrorragia ( ) ( ) Sífilis ( ) ( )
Flujo ( ) ( ) Blenorragia ( ) ( )
VSA:__________________________ Condiloma acuminado ( ) ( )
No. de embarazos:_______________ Otras:_________________________
No. de partos:___________________
Complicaciones SI( ) NO ( )
¿Cuáles?______________________ OBSERVACIONES : _______________
No. de abortos:__________________
_______________________________
No. de Cesáreas:________________
_______________________________
Enf. de transmisión sexual SI( ) NO( )
VIH / SIDA SI ( ) NO( )

f. Endocrino SI NO SI NO
Poliuria ( ) ( ) Polidipsia ( ) ( )
Polifagia ( ) ( ) Exoftalmos ( ) ( )
Hipertensión ( ) ( ) Nerviosismo ( ) ( )
Temblores ( ) ( ) Insomnio ( ) ( )
Peso Perdida ( ) ( ) Intolerancia al Frío Calor
( ) ( )
Otros:_________________ __
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________
g. Hematopoyético SI NO SI NO
Hemorragia ( ) ( ) Epistaxis ( ) ( )
Hematuria ( ) ( ) Hematemesis ( ) ( )
Petequias ( ) ( ) Equimosis ( ) ( )
Adenopatías ( ) ( )
Otros:________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
h. Sistema Nervioso SI NO SI NO SI NO
Convulsiones ( ) ( ) Mareos ( ) ( ) Lipotimia ( ) ( )
Cefalea ( ) ( ) Parestesia ( ) ( ) Vértigo ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
i. Sistema Músculo esquelético SI NO SI NO
Deformidad articular ( ) ( ) Limitación de
movimiento : ( ) ( )
Dolor articular ( ) ( ) Aumento Disminución
Fuerza muscular: ( ) ( )
Otros: __________________
OBSERVACIONES:___________________________________________________________________
j. Tegumentario SI NO SI NO SI NO
Cambio de color en la piel ( ) ( ) Erupciones ( ) ( ) Prurito ( )( )
Sequedad cutánea ( ) ( ) Hiperhidrosis ( ) ( ) Pérdida de cabello o vello ( ) ( )

Otros
OBSERVACIONES_____________________________________________________________________________

3
 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO ESTOMATOGNATICO

Boca:

Describa (forma, tamaño, consistencia, integridad, Piso de la boca:______________________________

función y alteraciones en color).
Labios: ____________________________________
Comisuras: _________________________________
Disminución de la apertura: ____________________
Vestíbulos: _________________________________
Encías:____________________________________
Lengua: Dorso: _____________________________
Bordes: ____________________
Tercio medio: _________________
Frenillos: _____________________
Paladar duro y blando:_________________________
Pilares anteriores y posteriores: _________________
Orofaringe:__________________________________
Amígdalas:__________________________________
Ovet jet y Over bite: __________________________
Arcada dental:________________________________
Clasificación de Angle :________________________
Contactos prematuros: _________________________
Protección canina:_____________________________
Función incisiva:_____________________________

Línea media dental facial__________________

EXPLORACIÓN A.T.M.
SI NO SI NO

¿Hace ruidos cuando mueve la mandíbula? ( ) ( ) ¿Ha sentido o siente la mandíbula trabada? ( ) ( )
Por la mañana, ¿siente duros o cansados los ¿Se ha quedado alguna vez con la boca abierta
músculos de la mandíbula? ( ) ( ) y no la ha podido cerrar? ( ) ( )
¿Se fatiga comiendo? ( ) ( ) ¿Ha tenido dolor al abrir mucho la boca o
al realizar movimientos con la mandíbula? ( ) ( )
¿Mastica por ambos lados? ( ) ( ) ¿Ha tenido dolores en el oído? ( ) ( )

¿Ha tenido o tiene dificultad para abrir la boca? ( ) ( )

Radiografía
O. D.___________________________
Diagnóstico_____________________
_______________________________
Pronóstico______________________
_______________________________
Soporte óseo____________________
_______________________________
V.E.F.O.D.E. _____________________
Movilidad_______________________

Tx1______________________________________________________________________
_
Tx2______________________________________________________________________
_

_______________ _________________ ___________

Nombre y Firma Paciente Nombre y firma del Tutor Nombre y firma del Alumno

DECLARO QUE LO MANIFESTADO ES CIERTO Y NO PRESENTA ERRORES

4
 NOTA DE EVOLUCIÓN

CITA/ AVANCE DEL TRATAMIENTO FIRMA

FECHA AUTORIZACIÓN

5
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se me ha informado que el diagnóstico de mi enfermedad es ________________

_________________________________________________________________;

Por lo que será necesario realizar varios procedimientos a fin de lograr la

recuperación, tales como:_____________________________________________

__________________________________________________________________
Se me ha informado el tiempo que usaremos para concluir el plan de tratamiento,
así como el costo que generará.

Doy mi consentimiento para que el alumno ______________________________

_________________________________________________________________,
realice los procedimientos necesarios para el tratamiento de mi condición actual,
bajo el entendimiento de que en todo procedimiento existen los riesgos de
irritación de los tejidos, inflamación, dolor, hematomas (moretones), hemorragia;
con menos frecuencia e independientemente de la técnica empleada y de su
correcta realización es posible que se produzcan lesiones de tipo nervioso por la
afección de terminaciones próximas al sitio de la intervención, lo que pudiera
generar pérdida de sensibilidad en los labios, el mentón, la lengua o la encía,
según sea el nervio afectado. Generalmente la pérdida de sensibilidad es
transitoria, aunque puede llegar a ser permanente.

Me ha informado que mi atención requerirá cuidados generales por mi parte:

reposo relativo, evitar esfuerzos, exponerme al sol o a temperaturas cálidas, no
fumar ni ingerir bebidas alcohólicas, beber con popote, succionar, hacer
enjuagues, gárgaras o buches, evitar comer alimentos con grasa, irritantes o
condimentos.

Me comprometo a seguir el tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios y

analgésicos que me indique y a asistir a las citas posteriores que acordemos

Autorizo la utilización de las imágenes de mis radiografías y las fotos que se me

realicen, con finalidades de aprendizaje, en el entendimiento que siempre se
cuidará mi identidad.

Certifico haber leído y entendido completamente esta forma de consentimiento

informado y acepto las conductas dadas y cláusulas en ellas insertadas, las cuales
fueron escritas antes de que yo firmara.

Nombre del Paciente: ________________________________________________

Fecha ____________________ Firma _________________________________

Alumno ____________________________________________Firma___________