EL CONCEPTO DE LA ALIANZA Y SU PAPEL EN LA

PSICOTERAPIA: CONSIDERACIONES TEÓRICAS Y EMPÍRICAS

LOUIS GASTON

La alianza representa una construcción prometedora para comprender

el proceso de cambio en la terapia. Aunque teóricamente sólida y
clínicamente útil, la evidencia empírica respalda su validez predictiva del
resultado de la psicoterapia. Las diversas perspectivas teóricas sobre la
alianza son revisadas y contrastadas. Se presentan resultados
empíricos sobre la dimensionalidad de las diversas medidas de alianza.
Se proponen recomendaciones metodológicas. Se examina la validez
predictiva de la alianza, al igual que las diversas funciones hipotéticas
desempeñadas por la alianza. Se sugieren posibles estrategias de
investigación.
A medida que el campo de la investigación en psicoterapia se enfoca
en el examen simultáneo tanto del proceso como del resultado del
tratamiento, el objetivo general se ha convertido en la comprensión de
los mecanismos de cambio. El objetivo final es desarrollar métodos de
tratamiento más efectivos (VandenBos, 1986). Desde esta perspectiva,
la importancia de los conceptos teóricamente relevantes y clínicamente
útiles ha sido enfatizada en la búsqueda de los ingredientes efectivos
de la psicoterapia (Kiesler, 1985).
Un concepto clave del proceso de psicoterapia corresponde a la
alianza, que Wolfe y Goldfield (1988) consideran la variable integradora
por excelencia porque su importancia no se encuentra dentro de las
especificaciones de una escuela de pensamiento.
En los últimos 25 años, el concepto de la alianza ha sido
examinado en psicoterapia (Frieswyk et al., 1986; Hartley, 1985).
Aunque gran parte del trabajo teórico y empírico sobre la alianza
proviene principalmente de tradiciones psicodinámicas y centradas en
el cliente, recientemente se ha reconocido cada vez más el papel de la
alianza en otros enfoques de psicoterapia, como la terapia cognitiva y
conductual (Bordin, 1979; Deffen Bacher, 1985; Gelso y Carter, 1985;
Rush, 1985; Wilson & Evans, 1977).
 En farmacoterapia, la importancia de la alianza también se ha
postulado como un factor que influye en el cumplimiento y, por lo tanto,
en el resultado (Docherty y Feister, 1985). Estos desarrollos han
contribuido a una visión de la centralidad de la alianza en el proceso de
cambio de una variedad de enfoques de psicoterapia, incluso si estos
últimos son heterogéneos con respecto a los mecanismos de cambio
propuestos. Aunque cada vez hay más pruebas que respaldan la
asociación de la alianza con el resultado, se ha hecho menos hincapié
en definir sus componentes específicos y en investigar empíricamente
los roles que desempeña la alianza en la psicoterapia. Una revisión de
los esfuerzos teóricos y empíricos es esclarecedora a este respecto.

Definiciones de Alianza
Perspectivas teóricas
El reconocimiento de la importancia de los aspectos colaborativos en
psicoterapia se remonta a los escritos de Freud. En sus primeros
trabajos teóricos sobre transferencia, Freud (1912/1966) diferenciaba
entre los aspectos realistas y colaborativos de la relación terapéutica y
los más distorsionados. Consideró los sentimientos cariñosos del
paciente hacia el terapeuta, originados en elementos confiados no
conflictivos de las relaciones con las figuras parentales, como la base
de esta colaboración. Habló de "los aspectos amistosos y afectivos de
la transferencia que son admisibles para la conciencia y que son el
vehículo del éxito" (p. 105). También escribió que "el primer objetivo del
tratamiento es unir a la persona del paciente a la persona del terapeuta
"(p. 139).
En línea con las ideas de Freud, Zetzel (1956) introdujo el término
"alianza terapéutica". Consideró que la alianza terapéutica se deriva del
apego y la identificación del paciente con el analista. Ella vio la alianza
terapéutica como una repetición de los buenos aspectos de la relación
madre-hijo. En lugar de definir específicamente el concepto de alianza
terapéutica, Zetzel discutió principalmente sus implicaciones técnicas
para el éxito en el psicoanálisis.
 En un artículo histórico, Sterba (1934) fue el primero en usar los
términos "alianza del ego", refiriéndose a la necesidad de una alianza
entre los aspectos razonables tanto del paciente como del terapeuta.
Hizo hincapié en la importancia de la capacidad del paciente para
trabajar en psicoanálisis para su éxito. Sugirió que el paciente
necesitaba poder oscilar entre experimentar y observar para trabajar en
el análisis. Sterba consideró este tipo de alianza, que luego se
denominará "alianza de trabajo", como resultado del funcionamiento del
ego maduro del paciente y la identificación parcial con el estilo de
trabajo del analista.
Sobre la base de las contribuciones de Sterba (1934) y Zetzel
(1956), Greenson (1965) designó la alianza como la capacidad del
paciente para trabajar a propósito en la situación del tratamiento.
Recomendó que el analista diferenciara activamente entre las
reacciones realistas del paciente a la situación del tratamiento, o la
alianza, y las percepciones erróneas internas del terapeuta, o
transferencia. Enfatizó que la diferenciación entre alianza y
transferencia es más clara cuando un paciente en medio de intensos
sentimientos erotizados u hostiles hacia el terapeuta aún puede
mantener una relación de trabajo efectiva con el analista. Greenson
consideraba que la alianza consistía tanto en los sentimientos afectivos
del paciente hacia el terapeuta como en la capacidad del paciente para
trabajar en la terapia. Aunque introdujo el término "alianza de trabajo",
lo empleó indistintamente con el término "alianza terapéutica".
Otros autores psicoanalíticos han afirmado que el concepto de la
alianza no es válido ni útil (Brenner, 1979), o puede ser engañoso
(Curtis, 1979). Brenner (1979) argumentó que no existen fenómenos
como la alianza, y que toda la relación del paciente con el terapeuta es
una expresión de transferencia y debe tratarse como una resistencia. El
deseo colaborativo del paciente de trabajar en el tratamiento podría
verse como un deseo de obtener la aprobación de una figura parental
nutritiva o de competir con el terapeuta para obtener información. Se
considera que tales determinantes transferenciales del compromiso del
paciente y la participación colaborativa en el tratamiento son difíciles de
desenredar de los determinantes "libres de conflictos" de la alianza.
Para Curtis (1979), el concepto de la alianza representa el peligro de un
cambio de enfoque lejos de los conceptos analíticos nucleares de
conflicto intrapsíquico inconsciente, asociación libre e interpretación de
transferencia y resistencia.
Otra controversia rodea las opiniones divergentes de la alianza, y
se ilustra por la variabilidad en las definiciones de la alianza. Por
ejemplo, Luborsky (1976; 1984) describió la alianza como el vínculo del
paciente con el terapeuta y la ayuda percibida por el paciente del
terapeuta. En contraste, Frieswyk et al. (1986) argumentaron a favor de
definir la alianza como la colaboración activa del paciente en las tareas
de tratamiento. Sin embargo, esta controversia puede resolverse viendo
esas definiciones de alianza como complementarias en lugar de
opuestas. Las dos definiciones de la colaboración del paciente en
psicoterapia, la alianza terapéutica y la alianza de trabajo, podrían verse
como dimensiones distintas, pero relativamente dependientes, de la
alianza. La alianza terapéutica abarca los aspectos más afectivos de la
colaboración del paciente en la terapia, que están orientados hacia la
persona del terapeuta. La alianza de trabajo refleja los aspectos más
hábiles de la colaboración del paciente, que se dirigen hacia las tareas
de tratamiento.
Además de reconocer la contribución del paciente a la alianza,
algunos autores han argumentado que el terapeuta juega un papel
importante en forjar la alianza en psicoterapia. Freud (1912/1966)
reconoció la importancia de la actitud del terapeuta en el psicoanálisis:
"Si uno muestra un interés serio en él (el paciente), él mismo formará
un vínculo (con la persona del terapeuta)... es ciertamente posible
perder el primer éxito si desde el principio uno adopta cualquier punto
de vista que no sea el de comprensión comprensiva "(p. 139140).
Rogers (1957) persiguió esta idea aún más en el desarrollo del enfoque
de la psicoterapia centrada en el cliente. Sus principios centrales son
que la relación ofrecida por el terapeuta era el ingrediente necesario y
suficiente para ayudar a los pacientes a superar sus dificultades.
De acuerdo con el mosaico anterior de los diferentes puntos de
vista teóricos sobre la alianza, Marmar, Horowitz, Weiss y Marziali
(1986) ampliaron las definiciones de la alianza para incluir las
contribuciones tanto del terapeuta como del paciente a la alianza. Otras
conceptualizaciones recientes han intentado definir la alianza más allá
de la perspectiva psicodinámica, lo que sugiere que las definiciones
anteriores no eran fácilmente generalizables a otras formas de
psicoterapia. Bordin (1979) propuso que había tres componentes de la
alianza: (a) el vínculo entre el paciente y el terapeuta; (b) el acuerdo
sobre objetivos; y (c) el acuerdo sobre las tareas. Si bien la dimensión
de la vinculación reitera la importancia de los aspectos afectivos de la
alianza (Freud, 1912/1966; Lu borsky, 1976; Zetzel, 1956), el acuerdo
sobre objetivos y tareas se refiere a los aspectos más cognitivos de la
alianza al centrarse en el congruencia entre las creencias del paciente
y el terapeuta sobre cómo cambian las personas en psicoterapia.
Al revisar las diversas definiciones del concepto de alianza,
surgen varias tendencias que apuntan a su multidimensionalidad.
Dentro de los marcos dinámicos y centrados en el cliente, se han
ofrecido tres dimensiones de alianza: (a) la alianza terapéutica o la
relación afectiva del paciente con el terapeuta; (b) la alianza de trabajo,
o la capacidad del paciente para trabajar a propósito en la terapia; y (c)
la comprensión empática y la participación del terapeuta. Desde una
perspectiva ecléctica, se ha propuesto una cuarta dimensión de alianza,
es decir, el acuerdo paciente-terapeuta sobre los objetivos y las tareas
del tratamiento. Aquí se propone que estas cuatro definiciones de
alianza son complementarias y compatibles, y cada una representa una
dimensión relativamente independiente de la alianza.

Dimensiones empíricas de la alianza

Durante la última década, varios investigadores han desarrollado
instrumentos que pretenden medir la alianza. Si bien las primeras
medidas fueron diseñadas para ser evaluadas por jueces clínicos
después de revisar un segmento de la sesión de terapia, los
investigadores han generado recientemente formas paralelas de
medidas de alianza que deben completar los pacientes y terapeutas.
Reconociendo la naturaleza multidimensional de este concepto, se
realizaron esfuerzos para identificar empíricamente las diversas
dimensiones de la alianza evaluadas por estas medidas.
Gomes-Schwartz (1978) emprendió el primer estudio empírico de
una medida que aprovecha la colaboración paciente-terapeuta en
psicoterapia. Con una muestra de pacientes ansiosos y deprimidos
tratados por psicoanalistas y legos, dos jueces calificaron la Escala de
proceso de psicoterapia de Vanderbilt (VPPS), un cuestionario de 84
ítems tipo Likert, en cuatro segmentos de terapia de 10 minutos. Un
análisis de componentes principales con rotación varimax arrojó siete
componentes ortogonales.
Gomes-Schwartz reinterpretó estos componentes como un reflejo
de los procesos exploratorios, la participación del paciente y la relación
ofrecida por el terapeuta.
Hartley y Strupp (1983) desarrollaron una medida específicamente
diseñada para evaluar la alianza, la Escala de Alianza Terapéutica
Vanderbilt (VTAS). Examinaron sus propiedades psicométricas con la
muestra descrita anteriormente. Los 44 artículos tipo Likert fueron
calificados por dos jueces en segmentos de 15 minutos de cinco
sesiones de terapia. Un análisis de componentes principales con
rotación varimax arrojó seis factores. Hartley & Strupp vieron estos
componentes como un reflejo de las contribuciones tanto del paciente
como del terapeuta a la alianza, así como su interacción.
La Escala Penn Helping Alliance fue diseñada para medir la
alianza según lo definido por Luborsky (1976). Se compone de 10
elementos de estilo Likert (Lu borsky, Crits-Christoph, Alexander,
Margolis y Cohen, 1983). Dos jueces calificaron a Penn en segmentos
de 20 minutos de cuatro sesiones para los diez pacientes mejor y diez
menos mejorados tratados en psicoterapia dinámica breve. En un
examen de la dimensionalidad del Penn, se encontró una correlación de
91 entre los puntajes de las dos escalas, lo que sugiere que solo se
pudo detectar una dimensión de alianza.
Marmar y col. (1986) informaron sobre el Sistema de Clasificación
de la Alianza Terapéutica, TARS, un cuestionario de 41 ítems calificado
por jueces clínicos. Se hipotetizaron cuatro dimensiones de la alianza a
priori: contribuciones positivas y negativas del paciente; y
contribuciones positivas y negativas del terapeuta. Para permitir las
calificaciones de pacientes, terapeutas y jueces clínicos, Marziali (1984)
desarrolló formas paralelas de TARS. Con las calificaciones obtenidas
de cada una de estas tres perspectivas en segmentos de seis sesiones
de terapia, se realizó un análisis de componentes principales. Se
encontraron repetidamente dos dimensiones de la alianza: una
contribución positiva total y una contribución negativa total (Marmar et
al., 1986).
Marmar, Weiss y Gaston (1989) examinaron aún más las
propiedades psicométricas de los TARS originales. Para evitar cualquier
confusión con las formas paralelas desarrolladas por Marziali (1984),
esta medida de alianza pasó a llamarse Sistema de calificación de la
Alianza de psicoterapia de California (CALTARS). Con 52 pacientes
desconsolados tratados en psicoterapia dinámica breve y dinámica, el
CALTARS fue calificado por dos jueces clínicos en cuatro segmentos
de 30 minutos de sesiones de terapia. Para examinar la dimensionalidad
de los CALTARS, se realizaron análisis de componentes principales con
rotación varimax. La solución de los cinco componentes se mantuvo,
reflejando tres dimensiones teóricamente definidas de la alianza
(Compromiso del paciente que refleja la alianza terapéutica, Capacidad
de trabajo del paciente que refleja la alianza de trabajo y Comprensión
y participación del terapeuta) y dos dimensiones negativas (Resistencia
hostil del paciente y Negativo del terapeuta) Contribución). Para validar
estas cinco diferencias de alianza, Marmar et al. Los relacionó con una
serie de variables de pretratamiento, proceso y resultado, y se
proporcionó apoyo para la mayoría de las predicciones como
sociaciones.
Para tener en cuenta el punto de vista teórico de Bordin (1979),
Marmar, Gaston, Gallagher y Thompson (1989) extendieron el concepto
de alianza, medido por los CALTARS, para incluir elementos que
reflejen el acuerdo sobre objetivos y tareas. La escala revisada se
denominó Escalas de la Alianza de Psicoterapia de California, CALPAS,
y la completaron tanto el paciente como el terapeuta en un ensayo
clínico con pacientes ancianos deprimidos tratados en psicoterapia
dinámica conductual, cognitiva o breve. Para la versión del terapeuta,
se encontró que los cinco elementos de tipo Likert con descripciones
ancladas estaban altamente correlacionados (coeficientes que variaban
de .73 a .87), lo que indica una sola dimensión de alianza. Por otro lado,
la versión del paciente CALPAS contenía 31 ítems tipo Likert que fueron
sometidos a un análisis de componentes principales con rotación Var-
imax, produciendo cinco componentes. Cuatro de estos componentes
fueron consistentes con las consideraciones teóricas (Compromiso del
paciente, Capacidad de trabajo del paciente, Compromiso y
participación del terapeuta, y Desacuerdo sobre objetivos y estrategias),
mientras que el quinto componente reflejó nuevamente la contribución
negativa del terapeuta a la alianza.
Horvath y Greenberg (1989) intentaron examinar específicamente
la validez de constructo de la conceptualización de la alianza por Bordin
(1979). Desarrollaron el Working Alliance Inventory (WAI), una medida
de 36 ítems diseñada para generar tres escalas de alianza: Bonos,
Acuerdo sobre objetivos y Acuerdo sobre tareas. Para las versiones de
WAI tanto para el paciente como para el terapeuta, las correlaciones
entre las escalas variaron respectivamente de .79 a .88 y .59 a .83. Para
la versión de los jueces clínicos, las correlaciones entre las tres escalas
variaron de .69 a .92 en un estudio, y de .79 a .88 en otro. : Esos
resultados indicaron una gran cantidad de convergencia entre las
escalas WAI, con la asociación más fuerte entre las escalas de objetivos
y tareas.
Tracey y Kobotovic (1989) examinaron más a fondo la estructura
del WAI mediante el uso de análisis factorial confirmatorio. Compararon
la bondad de ajuste de tres modelos: (a) un modelo con un factor de
alianza genérico; (b) un modelo con los tres factores de alianza
especificados; y (c) un modelo de dos niveles con un factor genérico
que comprende tres específicos. Descubrieron que ninguno de estos
modelos era una buena aproximación de los datos proporcionados por
los pacientes (n = 84) o los terapeutas (n = 124) en el WAI de 36 ítems.
Cuando redujeron el número de ítems WAI de 36 a 12, la razón chi-
cuadrado y el grado de libertad indicaron que el modelo de dos niveles
se ajustaba mejor a los datos. Tracey y Kokotovic concluyeron que el
WAI evalúa tres dimensiones de primer orden de la alianza y un
concepto de alianza general de segundo orden. Sin embargo, dados los
pequeños tamaños de muestra y los pesos estandarizados asociados
con los tres factores de primer orden que fueron bajos y muy variables,
tal conclusión parece ser tenue.
En general, las cuatro dimensiones de la alianza discutidas
anteriormente se identificaron repetidamente en estudios empíricos
(Gomes-Schwartz, 1978; Hartley y Strupp, 1983; Marmar y otros, 1989;
Marmar y otros, 1989). Utilizando el análisis de componentes
principales. Con la rotación varimax, surgieron dimensiones separadas
de la alianza terapéutica y de la alianza de trabajo cuando las escalas
abarcaron elementos que reflejaban aspectos tanto afectivos como de
trabajo de la colaboración del paciente en psicoterapia (Gomes-
Schwartz, 1978; Hartley y Strupp, 1983; Marmar et al., 1989a; b).
Cuando se incluyeron elementos que reflejaban aspectos de la
comprensión empática del terapeuta, también se identificó
repetidamente una dimensión de la contribución positiva del terapeuta
a la alianza como un componente distinto de los de la contribución del
paciente (Gomes-Schwartz, 1978; Hartley y Strupp, 1982; Marmar et al.,
1989a; b; Marziali, 1984). Finalmente, se encontró una dimensión
relativamente separada del acuerdo paciente-terapeuta sobre objetivos
y tareas en un estudio (Marmar et al., 1989), mientras que estaba muy
relacionada con una dimensión de alianza terapéutica en otros estudios
(Horvath y Greenberg, 1989).
Además de estas diferencias de alianza teóricamente definidas,
las medidas parecían aprovechar otros aspectos de la relación
terapéutica. Los ítems que representan contribuciones negativas a la
alianza, tanto del paciente como del terapeuta, se agruparon por
separado de los ítems que reflejan contribuciones positivas. Los ítems
de hostilidad del paciente hacia el terapeuta se distinguieron
repetidamente de los que representan la alianza terapéutica y la alianza
de trabajo (Gomes-Schwartz, 1978; Hartley y Strupp, 1983; Marmar et
al., 1989a; b). Aunque los ítems de hostilidad se incluyeron en estas
medidas como representaciones de contribuciones negativas a la
alianza, su agrupación independiente repetida tiende a sugerir que
aprovecharon un concepto diferente y tal vez representaron los
aspectos más distorsionados de la relación terapéutica. Esta
interpretación es teóricamente sólida. Si bien los aspectos colaborativos
del paciente en psicoterapia se conceptualizan como alimentados por
los sentimientos positivos del paciente hacia el terapeuta (realista o
distorsionado), las reacciones hostiles del paciente se consideran
principalmente como una expresión de transferencia (Freud, 1912/1966;
Greenson, 1965; Zetzel, 1956). Además, los ítems que reflejan la
hostilidad del terapeuta hacia el paciente también se agruparon
distintamente de los ítems de la comprensión y participación del
terapeuta (Marmar et al., 1989a; b), y la hostilidad del terapeuta
generalmente se concibe como una expresión de contratransferencia
(Greenson, 1965). Esta distinción empírica entre colaboración versus
hostilidad puede indicar que la alianza constituye un fenómeno distinto
de los aspectos más negativos de la relación terapéutica, generalmente
referidos como transferencia y contratransferencia. Como lo sugiere
Loevinger (1957), esta diferenciación apoya la validez de constructo de
la alianza como representación de la relación de colaboración paciente-
terapeuta.

Recomendaciones Metodológicas
En estos estudios anteriores, el análisis factorial de componentes
principales ha sido una herramienta útil para identificar las dimensiones
de la alianza. Sin embargo, los parámetros empleados en la mayoría de
los estudios tendrían que mejorarse.
El número de factores a retener debe guiarse por una estrategia
integral que considere al menos el valor propio asociado con cada
factor, el porcentaje total de varianza contabilizado, el porcentaje único
de varianza explicado por cada factor y la distribución de las cargas de
los artículos a través de los factores.
También hay una tendencia creciente en la investigación de
psicoterapia a usar mediciones repetidas para examinar la
dimensionalidad de cualquier medida del proceso. Esta estrategia se
empleó en la mayoría de los estudios citados anteriormente. Por
ejemplo, Marmar et al. (1989b) realizaron análisis de componentes
principales utilizando 208 observaciones que consistieron en cuatro
observaciones para cada uno de los 52 sujetos. Debido a la dificultad
de obtener un gran número de sujetos tratados en psicoterapia, a
menudo se requiere esta estrategia para obtener una relación mínima
de observaciones / ítems. Sin embargo, un postulado básico del análisis
factorial especifica que las observaciones deben ser independientes. La
mayoría de las consecuencias del uso de mediciones repetidas se dejan
en gran medida desconocidas. Debido a que el uso de mediciones
repetidas aumenta las interrelaciones entre los ítems, es probable que
la solución esté más estrechamente asociada con las características de
la muestra en estudio. Se requiere investigación sobre las
consecuencias del uso de mediciones repetidas en soluciones de
análisis factorial, junto con recomendaciones correctivas.
Además de esas consideraciones metodológicas, sigue siendo
que la identificación de las dimensiones de la alianza debe guiarse
principalmente por la teoría. Sin elementos identificados a priori que
definan las diversas dimensiones de la alianza, el análisis factorial sigue
siendo una herramienta exploratoria. Los investigadores, por lo tanto,
ganarían al cambiar su atención al análisis factorial confirmatorio que
podría probar la estructura hipotética del concepto de alianza en una
medida dada. En este contexto, sería interesante comprobar si la
estructura hipotética de la alianza se mantiene a medida que avanza la
terapia.
En el análisis factorial confirmatorio, los investigadores deben
formular hipótesis específicas que indiquen el número de factores que
se extraerán y los ítems que se cargan en cada factor antes del análisis.
El análisis luego prueba el ajuste de los datos a los factores hipotéticos
(Tinsley y Tinsley, 1987). Según Fassinger (1987), la preocupación más
importante con el análisis factorial confirmatorio es que no se conoce el
poder de rechazar la hipótesis de investigación, y la implicación de bajo
poder es que el modelo puede encontrar apoyo cuando es incorrecto.
Aunque aquí no hay un consenso claro sobre el tamaño de muestra
requerido, las estimaciones varían de 100 para un estudio pequeño, a
30 sujetos por ítem. Por lo tanto, se vuelve crítico examinar no solo los
resultados de chi-cuadrado, que están influenciados por el tamaño de
la muestra, sino toda la otra información relacionada con el ajuste.
Fassinger (1987) también enfatizó que el análisis repetido de un
conjunto de datos con diferentes modelos en busca del mejor ajuste (por
ejemplo, Tracey y Kokotovic, 1989) debe ser desalentado porque
consiste en una aplicación errónea exploratoria de lo que es
esencialmente un procedimiento confirmatorio.
Otro aspecto metodológico importante a considerar es el tipo de
rotación empleado en cualquier tipo de análisis factorial. La elección de
la rotación debe guiarse por consideraciones teóricas de las relaciones
entre las diversas dimensiones de la alianza. Los investigadores han
utilizado la rotación varimax, que produce componentes ortogonales,
mientras que la mayoría de los modelos estipulan solo un pariente en
dependencia entre las dimensiones de la alianza (Hartley, 1985). Una
rotación oblicua, por lo tanto, parece ser más apropiada porque apunta
a producir componentes que son relativamente, pero no
completamente, independientes.
Finalmente, la validez de las medidas de la alianza debe
establecerse con respecto a escalas que pretenden evaluar otros
aspectos de la relación terapéutica, a fin de establecer que la alianza
tiene un valor teórico especial distinto de las estructuras relacionadas,
como la transferencia. Una estrategia adecuada puede consistir en un
análisis factorial confirmatorio jerárquico. Esta estrategia implicaría
incluir elementos que reflejen las diversas dimensiones de la alianza y
elementos que representen los aspectos negativos más distorsionados
de la relación terapéutica. Para apoyar la naturaleza distintiva de los
conceptos de alianza y transferencia, deberían especificarse dos
construcciones de segundo nivel: una que refleje los aspectos de
colaboración de la relación terapéutica y otra que refleje sus elementos
más distorsionados.

Funciones de la Alianza.
Consideraciones teóricas
Se han postulado tres papeles principales desempeñados por la alianza
en psicoterapia: (a) la alianza como terapéutica en sí misma; (b) la
alianza como prerrequisito para que las intervenciones del terapeuta
sean efectivas; y (c) la alianza como interacción con varios tipos de
intervenciones terapeutas, exploratorias versus de apoyo, para
determinar el éxito en psicoterapia.
La visión de la alianza como terapéutica en sí misma surge del
modelo de psicoterapia centrada en el cliente de Rogers (1957). Un
postulado central es que la relación ofrecida por el terapeuta representa
un ingrediente necesario y suficiente para que ocurran cambios
terapéuticos. Algunos autores con orientación psicoanalítica también
consideraron el desarrollo de una alianza como terapéutico por derecho
propio, pero solo para ciertos tipos de pacientes. Frieswyk y col. (1986)
sugirieron que, para los pacientes que presentan déficits
interpersonales importantes, el desarrollo de una alianza consiste en un
logro terapéutico en sí mismo porque promueve mejoras en la calidad
de las relaciones interpersonales fuera de la terapia. Balint (1968)
también ha escrito extensamente sobre la función de desarrollo de la
relación terapéutica. Dentro de esta perspectiva, las intervenciones del
terapeuta son consideradas como herramientas para ser empleadas
con el fin de fomentar el desarrollo de una alianza paciente-terapeuta.
Una forma de probar esta hipótesis podría consistir en verificar si la
alianza puede predecir el resultado más allá de la capacidad técnica del
terapeuta.
La mayoría de los autores psicoanalíticos conceptualizan la
alianza como un ingrediente necesario pero no suficiente para una
psicoterapia exitosa. El establecimiento de una alianza se considera un
requisito previo para la eficacia de las interpretaciones del terapeuta. La
alianza le permite al paciente trabajar activamente con las
interpretaciones proporcionadas por el terapeuta, y lo ayuda a elaborar
intervenciones más adecuadas (Freud, 1912/1966; Greenson, 1965).
Desde este punto de vista, la alianza no contribuye únicamente a la
adquisición de beneficios terapéuticos, sino que media la eficacia de las
interpretaciones del terapeuta al proporcionar el contexto dentro del cual
las intervenciones del terapeuta pueden promover el cambio.
Una hipótesis complementaria emerge del trabajo de Zetzel
(1956). Ella propuso que, para los pacientes que presentaban
dificultades para participar en la terapia, los psicoanalistas debían
adaptar su estilo técnico mediante el uso de estrategias más de apoyo
en contraste con un enfoque exclusivo en las intervenciones
exploratorias. Zetzel (1956) argumentó que los pacientes que exhiben
un funcionamiento del ego maduro y relaciones de objetos de alto
funcionamiento podrían desarrollar alianzas suficientemente buenas y
responder de manera efectiva a las interpretaciones. Por el contrario,
los pacientes que carecían de la confianza básica en los demás
necesitaban intervenciones más de apoyo para fomentar un apego
seguro al terapeuta y desarrollar una capacidad para trabajar en el
tratamiento. Balint (1968) también señaló que para algunos pacientes
cuyos problemas se encuentran en un nivel anterior de desarrollo, el
uso excesivo de la interpretación conlleva riesgos particulares de
hacerlos sentir rechazados por el terapeuta, y que intervenciones más
de apoyo podrían ser útiles. Desde esta perspectiva, la alianza puede
verse como una interacción con dos tipos de intervenciones terapeutas,
exploratorias versus de apoyo, para determinar el resultado.

Asociación de Alianza con Resultado

El papel de la alianza en psicoterapia ha sido examinado en estudios
empíricos desde la última década. La evidencia empírica respalda la
asociación directa entre la alianza y el resultado. Cantidades
sustanciales de variación del resultado se explicaron por las medidas
de la alianza, incluso después de controlar los niveles iniciales de la
variable de resultado. Además, se obtuvieron asociaciones
significativas entre la alianza y el resultado cuando la alianza fue
evaluada por pacientes, terapeutas y jueces clínicos.
Gomes-Schwartz (1978) informó que los componentes de VPPS
que reflejan la participación del paciente representaron entre el 27% y
el 38% de la variación del resultado de las calificaciones globales de las
ganancias terapéuticas, pero dicha asociación no se observó con
medidas más objetivas como las puntuaciones de MMPI. Hartley y
Strupp (1983) informaron además que el VPPS no podía diferenciar
entre pacientes mejorados, no mejorados y abandonados.
Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis y Solomon (1982)
examinaron la validez predictiva del Penn, según la calificación de los
jueces clínicos. Descubrieron que el resultado, según lo definido por un
compuesto de puntajes de ganancia residual en muchas medidas de
ajuste psicológico, estaba significativamente asociado con los puntajes
de Penn que representaban el 20% de la variación del resultado. Estos
resultados fueron los primeros en apoyar una asociación directa entre
una escala de alianza y medidas objetivas de resultado, más allá de los
niveles iniciales de variable de resultado. Cuando los pacientes midieron
el Penn, se descubrió que explicaba del 25% al 51% de la variación de
los índices de funcionamiento social en una muestra de adictos a los
opiáceos (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brian y Auerbach, 1985).
 La validez predictiva de la Escala de Calificación de Alianza
Terapéutica, TARS, se examinó en dos muestras. Con una muestra
ambulatoria general de 42 pacientes, Marziali (1984) informó que la
alianza era predictiva de cambio sintomático, después de controlar los
niveles iniciales de sintomatología, representando del 9% al 14% de la
variación del resultado.
También se descubrió que las calificaciones TARS son predictivas
de las evaluaciones de los pacientes y del terapeuta en el futuro, y
representan del 9% al 35% de la variación de los resultados. En un
estudio de replicación con una muestra clínica ambulatoria de 40 casos,
Eaton, Abeles y Gut Freund (1988) encontraron que las calificaciones
de TARS por parte de los jueces clínicos representaban entre el 19% y
el 35% de la variación del resultado, después de controlar los niveles
iniciales. Con una muestra de pacientes desconsolados, Marmar et al.
(1989) encontraron que la escala de Capacidad de trabajo del paciente
de los CALTARS se asoció con dos tipos de resultados. Después de
controlar los niveles iniciales, la escala de capacidad de trabajo del
paciente representó el 9% de la variación del cambio sintomático,
mientras que representó el 16% de la variación del funcionamiento
interpersonal.
Con una muestra de pacientes tratados en diversos entornos y
diversas modalidades de tratamiento, Horvath y Greenberg (1989)
examinaron la correlación entre el Inventario de la Alianza de Trabajo,
WAI y una puntuación compuesta de medidas de resultado. Se encontró
que las clasificaciones WAI de los pacientes y los terapeutas
representan respectivamente el 18% y el 27% de la varianza resultante,
pero no se controlaron los niveles de resultado iniciales. Con otra
muestra de pacientes tratados en terapia Gestalt, se descubrió que la
escala de tareas representaba del 30% al 46% de la varianza de
diversas medidas de resultado, pero nuevamente no se controlaron los
niveles iniciales. Cuando el resultado se definió por las puntuaciones de
ganancia residual en las medidas de ansiedad y autoconcepto, no se
observó asociación significativa.
Dos estudios compararon la validez predictiva de varias medidas
de alianza en psicoterapia. Con una muestra de ocho pacientes tratados
en consultoría, Tichenor y Hill (1989) compararon la validez predictiva
de cuatro medidas de alianza, clasificadas por jueces clínicos: la Escala
de Alianza Terapéutica Vanderbilt, VTAS; Penn Helping Alliance Scale,
Penn; el Inventario de la Alianza de Trabajo, WAI; y la Escala de la
Alianza de Psicoterapia de California, CALPAS. Se descubrió que todos,
excepto el Penn, estaban relacionados con cambios en el autoconcepto
de los pacientes, contando al menos el 36% de la variación del
resultado. Solo se encontró que las calificaciones de los terapeutas en
el WAI estaban relacionadas con el cambio sintomático, lo que
representa el 50% de la variación del resultado. Sin embargo, en este
estudio no se controlaron los niveles iniciales de las variables de
resultado, dejando estos hallazgos solo como evidencia sugestiva.
Johnson (1988) examinó la validez de estructura de dos medidas de
alianzas, el VPPS y el Penn, en una muestra de 29 pacientes. Ella
informó que no hubo asociación entre las calificaciones de la alianza
hechas por los jueces clínicos y los niveles de síntomas al final, después
de controlar la atología de los síntomas iniciales.
Antes de que se desarrollaran las medidas de la alianza, se
realizaron extensos estudios con el Inventario de Relaciones (RI;
Barrett-Lennard, 1962), según la conceptualización de Rogers (1957)
de la relación ofrecida por el terapeuta. En una revisión cuidadosa de
26 estudios, Gurman (1977) concluyó que "existe evidencia sustancial,
si no abrumadora, en apoyo de la relación hipotética entre las
condiciones terapéuticas percibidas por el paciente y el resultado en
psicoterapia individual y asesoramiento" (p. 525 Sin embargo, esta
predicción no se mantiene cuando la relación ofrecida por el terapeuta
es evaluada por otros que no sean el paciente (Mitchell, Bogarth y
Krauft, 1977). Cuando se comparan con los resultados asociados con
las medidas de la alianza, los hallazgos de IR difieren en que las
medidas de la alianza fueron predictivas del resultado,
independientemente de la fuente de la calificación. Una explicación para
esta diferencia podría ser que el RI y las medidas de la alianza
aprovechan diferentes construcciones. Al respaldar esta explicación,
Johnson (1988) informó una falta de asociación entre clasificaciones de
RI y clasificaciones en dos escalas de alianza.
En esos estudios, se descubrió que la alianza estaba asociada
con cambios sintomáticos (Eaton et al., 1988; Marmar et al., 1989a; b;
Marziali, 1984) y el funcionamiento interpersonal (Marmar et al., 1989).
Se obtuvieron resultados equivalentes para la autoestima del paciente
(Horvath y Greenberg, 1989; Tichenor y Hill, 1989) y el funcionamiento
social (Marziali, 1984; Luborsky et al., 1985). Tomados en conjunto,
esos hallazgos proporcionaron algún apoyo empírico para la validez
predictiva de las escalas de alianza con respecto al resultado de la
psicoterapia. Sin embargo, una hipótesis alternativa plausible podría
explicar estas asociaciones de alianza-resultado. ¿Podría ser que la
alianza es simplemente una consecuencia del cambio en el tratamiento,
en lugar de un ingrediente activo de la psicoterapia?
Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher (en prensa) intentaron
abordar esta pregunta en una muestra de pacientes deprimidos de edad
avanzada tratados en terapia conductual, cognitiva o dinámica breve.
En un análisis de regresión jerárquica con síntomas al final como
criterios, ingresaron los predictores en la siguiente secuencia:
sintomatología inicial; mejoría sintomática hasta el momento en que se
midió la alianza; y los puntajes CALPAS de pacientes y terapeutas. La
alianza, cuando se evaluó cerca de la terminación, representó del 36%
al 57% de la variación del resultado, más allá de la sintomatología inicial
y el cambio sintomático en el tratamiento. Esos hallazgos indicaron que
la contribución de la alianza al resultado no puede explicarse de manera
única por la mejora sintomática en el tratamiento, lo que sugiere que la
alianza podría estar contribuyendo a ganancias terapéuticas por
derecho propio.
Para comprender mejor el papel de la alianza en la psicoterapia,
Gaston, Ring y Marmar (1989) examinaron la interacción entre la alianza
y las intervenciones del terapeuta para predecir el resultado. Las
correlaciones entre las alianzas y las intervenciones del terapeuta se
examinaron por separado para los pacientes mejorados y no mejorados
tratados en terapia dinámica breve. Con pacientes mejorados, se
descubrió que los terapeutas dinámicos habían empleado más
intervenciones exploratorias cuando se establecieron mejores alianzas.
Con pacientes no mejorados, los terapeutas dinámicos utilizaron más
intervenciones exploratorias cuando enfrentaron dificultades en la
alianza. Debido a que las correlaciones de las intervenciones de la
alianza fueron significativamente diferentes en los dos grupos, esos
resultados podrían sugerir una interacción entre la alianza y las
intervenciones exploratorias para predecir el resultado.
En resumen, alguna evidencia empírica ha proporcionado apoyo
para la validez predictiva de la alianza en psicoterapia. Estos hallazgos
se observaron en una variedad de enfoques de psicoterapia, una
variedad de trastornos sintomáticos en muestras ambulatorias y una
variedad de diversas fuentes de información (pacientes, terapeutas y
jueces clínicos). Sin embargo, se observó una falta de asociación entre
la alianza y el resultado en algunos estudios; Además de una verdadera
ausencia de asociación, la baja potencia o la variación restringida en las
puntuaciones de la alianza y / o los resultados podrían explicar esos
resultados. En investigaciones posteriores, la validez predictiva de las
medidas de alianza debe examinarse con otros tipos de población,
como niños, pacientes hospitalizados e individuos que presentan
trastornos de personalidad. También se necesita investigación para
aclarar si las diversas dimensiones de la alianza están relacionadas de
manera diferencial con el resultado en diferentes enfoques de
psicoterapia (Wolfe y Goldfried, 1988).

Prueba de hipótesis
En investigaciones anteriores, se ha logrado un primer paso
importante al examinar las asociaciones directas entre la alianza y el
resultado. Sin embargo, las hipótesis específicas sobre las funciones
desempeñadas por la alianza en psicoterapia siguen sin ser probadas.
Para fomentar la investigación en esta área, en esta sección se
presentan estrategias para probar hipótesis hipotéticas guiadas
teóricamente.
Al examinar una asociación directa entre la alianza y las medidas
de resultado, la mayoría de los estudios han probado implícitamente la
hipótesis de que la alianza es terapéutica en sí misma (Frieswyk et al.,
1986; Rogers, 1957). Una verificación más sólida de esta hipótesis sería
controlar tanto la eficacia de las intervenciones del terapeuta como el
cambio sintomático en el tratamiento. En un modelo de regresión
jerárquica con el resultado como criterio, los predictores podrían
ingresarse de la siguiente manera: en el primer paso, nivel inicial de la
variable de resultado; en el segundo paso, decenas de intervenciones
terapeutas; en el tercer paso, en el tratamiento cambio sintomático; y,
finalmente, puntajes de alianza. Al controlar las intervenciones del
terapeuta, el modelo probaría la contribución única de la alianza al
resultado, más allá de la actividad técnica del terapeuta. El control del
cambio sintomático en el tratamiento, una variable de confusión
importante, aborda una hipótesis alternativa plausible de la asociación
alianza-resultado.
La hipótesis de que la alianza representa un requisito previo para
que las interpretaciones del terapeuta sean efectivas queda por
demostrar empíricamente. Solo se ha proporcionado apoyo preliminar
(Gaston et al., 1989). Esta hipótesis considera la alianza como una
variable mediadora de la eficacia de las intervenciones exploratorias del
terapeuta; cuanto mejor sea la alianza, más efectivas serán las
intervenciones exploratorias. Para probar esta hipótesis, se podría
recomendar un enfoque de regresión jerárquica utilizando el término de
interacción (Cohen y Cohen, 1983). La ecuación de regresión podría
consistir en niveles iniciales de variable de resultado ingresados en el
primer paso, puntajes de alianza en el segundo paso, puntajes de
intervenciones exploratorias en el tercer paso, y el producto cruzado de
puntajes de alianza X puntajes de intervenciones exploratorias en el
cuarto paso. Para brindar apoyo a la visión de la alianza como un
prerrequisito para la eficacia de las intervenciones exploratorias, el
término de interacción necesitaría tener en cuenta un incremento
sustancial de la variación de los resultados.
Con respecto a la opinión de que la alianza interactúa de manera
diferente con intervenciones exploratorias y de apoyo para predecir el
resultado (Zetzel, 1956), aún no se ha brindado apoyo empírico. Esta
hipótesis primero debe operacionalizarse, y posiblemente de la
siguiente manera: cuanto mejor sea la alianza, más efectivas serán las
intervenciones exploratorias; mientras más pobre es la alianza, más
efectivas son las intervenciones de apoyo. Se podría lograr una prueba
de esta hipótesis utilizando un enfoque de regresión jerárquica con
términos de interacción (Cohen y Cohen, 1983). En el primer paso, se
ingresarían los niveles iniciales de la variable de resultado, los puntajes
de la alianza en el segundo paso, los puntajes de las intervenciones
exploratorias y exploratorias en el tercer paso y los productos cruzados
de los puntajes de la alianza X puntajes de las intervenciones de apoyo
o puntajes de las intervenciones exploratorias en el cuarto paso Para
respaldar la importancia de las interacciones alianza-intervención en la
predicción del resultado, cada término de interacción debería tener en
cuenta un incremento sustancial de la variación del resultado:
Al probar hipótesis teóricamente guiadas sobre los roles que juega
la alianza en psicoterapia, los investigadores contribuirían a probar
teorías sobre el proceso de cambio en psicoterapia. Finalmente, la
aclaración de los roles de la alianza en psicoterapia podría permitir
aumentar la eficacia de la psicoterapia.

Conclusión
El concepto de la alianza es una estructura prometedora para el estudio
del proceso de cambio en psicoterapia. Si bien el concepto de la alianza
es teóricamente sólido y clínicamente útil, alguna evidencia empírica
también respalda su validez predictiva para el resultado de la
psicoterapia. Las formulaciones teóricas se han desarrollado
recientemente y se han propuesto definiciones más operativas de la
alianza. Sin embargo, quedan muchas preguntas por responder. Es
necesario examinar la diferenciación empírica del concepto de alianza
con respecto a otros elementos de la relación terapéutica, como la
transferencia. Las hipótesis específicas de las funciones de la alianza
en psicoterapia deben probarse empíricamente. Tanto la
dimensionalidad como las funciones de la alianza deben examinarse a
través de diversos enfoques de psicoterapia. El presente trabajo tiene
como objetivo estimular tales investigaciones.

Traducción al español por Héctor Echeverry.