FORMATO HISTORIA CLINICA PARA NIÑOS

DIPLOMADO 2018

NOMBRE: Arturo Gael Aceves Rosales

SEXO: Masculino

EDAD: 7 AÑOS

LUGAR DE NACIMIENTO Y LUGAR DE RESIDENCIA: Guadalajara jal,

Juanacatlan

FECHA DE NACIMIENTO: 15 de agosto 2011

RELIGION: Católica

FUENTE DE INFORMACION: Madre y paciente

INTERROGATORIO: Directo con información confiable

MOTIVO DE CONSULTA

Lo traigo porque la maestra m dijo q necesita ayuda para aprender las letras y
enseñarlo a leer, dice la maestra q es muy lento para terminar las actividades, por
lo regular no las termina y tiene q copiar las tareas de otros niños q ya terminaron,
esto le a traído complicaciones con su autoestima, varios niños le llaman copión y
lo rechazan no quieren sentarse con él, ayer estuvo llorando q no quería ir a la
escuela q por favor no lo llevara, se le dificulta las matemáticas, las silabas, la
escritura, también he visto conductas raras en mi hijo, de pronto grita sin ningún
acontecimiento grita siempre grita, cuando Gael estaba en el preescolar mi tía m
dijo q no era normal q Gael ya estado en tercero de preescolar confundiera los
colores y no aprendiera los números por mas q mi tía lo ayudaba no los aprendía,
pero las maestra nunca m dijeron nada, socialmente es muy apartado desde el
preescolar no tenía amigos solo sus primitos, y ahorita hasta desayuna él solito, el
es del niño q si le hablan el habla y sino pues no les habla, y ahora en su
cumpleaños no quiso invitar a ninguna amigo” sic madre
ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Gloria Aceves Quirarte madre de 28 años de edad, secundaria terminada, estilista

de uñas, sin enfermedad crónico degenerativo.

Saul Rosales Velázquez padre de 32 años edad, secundaria terminada, obrero de

honda, sin enfermedad crónica aparente

Hermano Brando Robles Ortega de 12 años de edad, estudiante de primero de

secundaria, sin enfermedad crónica aparente.

PADECIMIENTO ACTUAL

Al inicio del preescolar Gael presento dificultad para identificar números, colores
como vocales así como para interactuar con otros niños, su atención fue muy
dispersa, cualquier sonido lo distrae, las voces de sus compañeros, como las
personas que pasan fuera del salón, de pronto puede aprender una letra oh contar
alguna película q miro, al siguiente día no recuerda la historia, el padecimiento ha
ido evolucionando hasta el día de hoy que cursa el segundo grado de primaria,
trayendo un deterioro académico, organizacional como social presenta
distraibilidad, perdiendo colores, lápiz, borradores entre otros, incapacidad para
retener información y muy poca concentración, factor desencadenante el no
prestarle la atención necesaria al inicio del padecimiento, factor agravante riesgo
de repetir el ciclo escolar y rechazo para acudir a la escuela.

HISTORIA DEL DESARROLLO

Situación estable en la familia, Gael proviene de un embarazo no planeado, si con

toda la disposición de que nazca el niño por ambos padres, con preferencia del
sexo femenino, la madre emocionalmente deprimida lloraba todo el tiempo y
dormía demasiado, la salud física se agravo los últimos meses de embarazo
presentando altos grados de temperatura, la cesárea fue alto riesgo presentando
complicaciones al nacimiento del niño, nace con asfixia e intestino paralizado,
pesando 3 kilos

ALIMENTACION

No fue alimentado por el seno materno, al nacer fue llevado a la incubadora por 15
días, su alimentación durante el primer año de vida, formula deslactosada baja
en grasas.

SUEÑO
La madre refiere que todo el tiempo dormía, no despertaba para comer,
actualmente duerme con su hermano mayor no presenta inquietud, ni terrores
nocturnos, ni resistencia para ir a la cama

ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES

El entrenamiento inicio a los 2 años, con un proceso de tres meses para el

aprendizaje adquirido, durante el preescolar presento enuresis

LENGUAJE HABLADO

A los seis meses da inicio al balbuceo, a partir de los dos años de edad verbaliza
palabra, frases, etc

DESARROLLO MOTOR

La madre desconoce la edad del sostén cefálico, a partir de los 6 meses empieza
a voltearse, el gateo inicia los nueve meses y al año logra ponerse de pie,
coordinación lenta

HISTORIA ESCOLAR

Inicia en preescolar con buenos resultados para la adaptación de la separación de

los padres, actualmente imparte el segundo año de primaria en la escuela Josefina
Mejía Jáuregui, presentado un desajuste académico trayendo con ello problemas
para socializar con sus compañeros, es rechazado por algunos de ellos, llamando
lo copión y evitando se siete con alguno de ellos, los padres refieren sentirse
impotentes, tristes pero si con toda la disponibilidad para ayudar a su hijo.

DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

La madre refiere que Gael si respondía con placer al ser abrazado por sus
padres, no recuerda cuando fue su primera sonrisa, uno de sus mejores pasa
tiempos es destruir juguetes y objetos, le encanta andar en bicicleta e ir al rancho
con su papa, no es muy expresivo, y no le gustar estar con familiares, a menos q
ya allá convivido antes con ellos, cuando quiere algo llora para conseguirlo, es un
niño tímido” sic madre

EXAMEN MENTAL

Se presenta al consultorio aliñado, viste playera blanca con la imagen de

spiderman, pantalón de mezclilla ajustado, tenis de marca, la edad cronológica
aparente a su edad real, tez blanca, cabello negro, ojos cafés obscuro, dietes de
coronas, responde al ser llamado por su nombre, durante la entrevista permanece
encorvado, con el dedo índice en su boca, se frota la manos, durante el desarrollo
de la entrevista se muestra tímido, su rostro expresa miedo y tristeza, mientras el
trascurso se va mostrando poco a poco más confiado, al tiempo de dar las
instrucciones del juego presenta periodos cortos de atención, en la exploración del
juego sonríe y hace contacto visual se muestra orientado en tiempo y espacio.

DIAGNOSTICO: TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION DE PREDOMINIO

INATENTO

CONSEPTUALIZACION

DIAGNOSTICO: TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION LEVE CON

PREDOMINIO INATENTO

CONTEXTO CULTURAL: Mexicano, cristiano, viven en el municipio de

Juanacatlan, padre obrero, madre trabaja en casa

SINTOMAS FISIOLOGICOS: Presenta dolor de pasar a la hora de ir a la escuela

DEL ESTADO DE ANIMO: Siente miedo y tristeza

CONDUCTUALES: Llora y se niega a ir a la escuela

COGNICION: Piensa q se inflama la cabeza q por eso no puede pensar, refiere q

se jala el cabello para que recuerde las letras

INTERPERSONALES: los compañeros lo llaman copión, lo rechazan cuando se

va a sentar con alguno de ellos, desayuna solo

A) SITUACION : No termina las actividades

B) PENSAMIENTO : soy un flojo
C) CONCUCTA: Se jala el cabello

INERMEDIOS

- Entrenamiento de auto instrucciones

- Organización y planificación de tareas
- Realizar un cronograma para sus actividades
- Técnicas de relajación
 - Entrenamiento de habilidades sociales
- Modificación del pensamiento
- Autorregulación emocional
- Entrenamiento para la maestra

FINALES

- Autoestima
- Una mejora en su calidad académica
- Habilidades sociales

HIPOTESIS: los padres no querían darse cuenta q Gael estaba presentado

desconcentración e inatención, contribuyendo a un deterioro académica, que
se presento iniciando el preescolar hasta este momento, no se le brindaron las
herramientas adecuadas para una mejora, las técnicas de la maestra no
fueron las más favorables para ayudar al menor, ya q su estrategia era que
cuando Gael no terminaba la actividad le refiere q le copiara a otro niño,
provocando que sus compañeros lo llamaran copión y presentar rechazo de
los mismo, es de suma importancia explicar a los padres, como a su maestra,
acerca del trastorno de déficit de atención, dar técnicas adecuadas, para una
vida más satisfactoria del menor