DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Guillermo Enríquez Coronel
Enc.Clinica de M.A, IMSS PUE
Delegado por Mexico, MDS
www.drguillermoenriquezcoronel.org
Enfermedad de Parkinson

 La E.P es un sindrome heterogéneo

caracterizado por varios síntomas motores y
No motores.

Rasgos cardinales, son, rigidez, bradicinesia,

temblor de reposo , alteración de la marcha y
inestabilidad postural
Enfermedad de Parkinson

 Rasgos No motores son: daño en la olfacción ,

autonómica , sueño, estado de animo,
cognitivo.

 Degeneración de neuronas del mesencéfalo

pars compacta, locus coeruleus , colinérgicas
, núcleo basal de Meynert, núcleo motor
dorsal del vago, de medula espinal y sistema
nervioso autonómico periférico
Barcelona ,España
Preguntas?

 ¿ Como hacer el Dx. de Parkinson?

 ¿Qué no es Parkinson?
 ¿ Con que fármaco inicio el tratamiento E. P.
 ¿Funciona la Neuroproteccion?
 ¿ Saber reconocer y tratar las fluctuaciones y
las disquinesias en Parkinson???????
 Cuando solicitar la cirugía de E.P. y cual
método es el adecuado: ablación vs DBS
Parkinson’s Disease
Pathology
Lewy bodies

-synuclein Ubiquitin
Tofaris & Spillantini. Mov Disord 2005;20 Suppl 12:S37-44.
 ETIOLOGIA

Factores Genéticos

Factores del medio ambiente

Patogénesis

Stress Oxidativo

Disfunción Mitocondrial

Excito-toxicidad

Inflamación

FORMACION DE CUERPOS DE LEWY

DISFUNCION NEURONAL

APOPTOSIS
 ANTIOXIDANTES ( VIT E ,C , QUELANTES DE HIERRO

INHIBIDORES DE MONOAMINO OXIDASA TIPO B, RASAGILINA, SELEGILINE

AGENTES BIOENERGETICOS COENZIMA Q 10

AGENTES ANTIGLUTAMATERGICOS N METIL D ASPARTATO NMDA ANTAGONISTAS

BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS COX 2,INHIBIDORES DE CASPASAS, PROPARGILAMINAS

ENLACES A PROTEOSOMALES, FACTORES TROFICOS, AGONISTAS DOPA ,

Diagnostico temprano EPI

 Con base al Banco de Cerebros de UK, el Dx

de la EP es incorrecto , con una sensibilidad
de 93 %, una especificidad de 46 %,
comparado al Dx final en 3 años
 El SPECT era 78 % sensible pero mas
especifico 97 %

Mov. Disord Dic 31 , 2008

Diagnostico temprano EPI

 Aproximadamente 5-10 % de paciente con EP

son mal diagnosticados con otra
enfermedad.
 20 % de paciente diagnósticos como EP
tienen diagnósticos alternativos.

JNNP 2000; 68, 434-440

NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136
Heiko Braak

 Propone que la EPI inicia no en el SNC sustancia

nigra sino en el tallo cerebral y bulbo olfatorio

 Estadio 1 : se comprometen areas no motoras

bulbo olfatorio, y complejo nuclear motor del lX
y X par, plexo mienterico.

 Estadio 2: extensión al puente , locus

coeruleus, núcleos del rafe, y parte magnocellar
de la formación reticular
NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136
 Demencia

Trast.-Movimiento Trast.- Autonomico

Ansiedad

Trastornos-sueño Parestesias

Parkinson
Dolor Depresion

Aislamiento social Psicosis

Alucinaciones

Apatía
Atrofia sistémica múltiple
PSP
Parkinson
Anthony E. Lang, MD NEUROLOGY 2009;72(Suppl 2):S39–S43
Anthony E. Lang, MD
Curr Opin Neurol 20:477–483. 2007 Lippincott
Williams & Wilkins.
a
55
56
 Síntomas motores en la EP
Tratamiento sintomático
Levodopa Inhibidores de la
• Inhibidores de la descarboxilasa: monoaminooxidasa (MAO) B
benseracida, carbidopa • Selegilina, rasagilina
• Inhibidores de la catecol-O-
metiltransferasa (COMT):
entacapona, tolcapona Fármacos no dopaminérgicos
• Anticolinérgicos: benzhexol,
trihexifenidilo
Agonistas de la dopamina • Antagonista del glutamato:
• No derivados del ergot: amantadina
pramipexol, ropinirol, rotigotina,
apomorfina
• Derivados del ergot:
bromocriptina, cabergolina,
lisurida, pergolida

57
Nirenberg MJ, Fahn S. En: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005. 57
AGONISTAS DOPAMINERGICOS

 CALM-PD

 REAL PET ( ropirinol, levodopa)

 ELLDOPA
ARCH NEUROL/VOL 56, MAY 1999
Kenneth L. Marek, MD

CALM-PD 4-YEAR IMAGING

STUDY
Conclusiones

 Patients initially treated with pramipexole

demonstrated a reduction in the percentage
loss from baseline of striatal [123I] -CIT
uptake, a marker of dopamine neuron
degeneration, of approximately 40%
compared with those initially treated with
levodopa during a 46-month evaluation
period
DATATOP

 No fue posible determinar si, el retraso del

tiempo a utilizar dopaminergicos en el
grupo con Selegiline , era el resultado de una
situación sintomática o por efecto
neuroprotector

Ann. Neurología 1996, 39, 29- 36

DATATOP

 En el grupo de extensión , mostro que el

grupo tratado con selegiline, alcanzo la
incapacidad mas pronto que el grupo no
tratado con selegiline, sugiriendo que
cualquier ventaja de selegiline NO ERA
SOSTENIDA
Ann. Neurology 1996, 39, 29- 36
SINDEPAR

 Sinemet –deprenil- parlodel

 Selegiline y levodopa
 Placebo y levodopa
 Selegiline y bromocriptina
 Placebo y bromocriptina
SINDEPAR

 UPDRS era peor en pacientes con placebo

que en esos con selegiline
 Concluye con un efecto Neuroprotector de
selegiline

Ann Neurol 1995 ,38, 1-7

70
 Subtipos de receptores
dopaminérgicos
Receptores similares a D1 Receptores similares a D2
D1 D2
D5 D3
D4

Missale C, et al. Physiol Rev 1998;78:189-225. Poewe W. En: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005. 80
 Agonistas Dopaminergicos

Derivados del Ergot No derivados del Ergot

 Bromocriptina  Apomorfina
 Cabergolina  Piribedil
 Dihidroergocriptina  Pramipexol
 Lisurida  Ropirinol
 Pergolide

81
85
86
Dr. Kulisewsky
Dr. Linazasoro
89
90
Movement Disorders, Vol. 20, No. 5, 2005

92
93
94
95
96
 Apomorfina

 Potente D1,D2
 Via sublingual intranasal, rectal, subcutanea e
IV
 Se da frecuentemente por vía subcutánea en
paciente con fluctuaciones en Europa.
 Mejoría del off

99
 Piribedil

 No ergot agonista mixto D2 y D3

 Vida larga de 20 hrs
 Util en algunos países

100
101
Movement Disorders, Vol. 20, No. 5, 2005

102
103
104
 Agonistas de la dopamina como
terapia adyuvante de la levodopa
 Permiten usar dosis reducidas de levodopa

 Mejoran las fluctuaciones motoras

 Prolongan el periodo “on”

 Mejoran la función “on”

 El pramipexol mejora los síntomas depresivos

Weintraub D, et al. Am J Manag Care 2008;14(2 Suppl):S49-58. Lemke MR. Eur J Neurol 2008;15 Suppl 2:9-14. Barone P, et al. Mov Disorder 2009;24 Suppl 1:S347, Mo-
248. 105
107
Pramipexol de liberación
prolongada en la EP avanzada
Conclusión sobre la eficacia
• Se demostró la superioridad del pramipexol LP vs. el
placebo en la Semana 18 tanto para el punto final primario
(UPDRS II+III) como para el punto final secundario clave
(periodo “off”)
• Se demostró el mantenimiento de la eficacia después de 33
semanas de tratamiento
• La eficacia del pramipexol LP fue comparable con la del
pramipexol LI, al usar una dosis media diaria y una
distribución de dosis similares, y con una duración de
tratamiento comparable
Schapira AHW, et al. Movement Disorder Society 13th International Congress, Paris, France, June 7-11, 2009,
Poster We-199. 108
123
124
Fenómeno Wearing-off

 Es un incremento en el acortamiento del

periodo de beneficio, seguido en cada dosis
de Levodopa y es el mas común tipo de
fluctuaciones motoras vistas en la
Enfermedad de Parkinson.
 Síntomas sensoriales, Psiquiátricos,
autonómicos y fluctuaciones motoras.
Wearing-off, Tratamiento

 Mas frecuentes dosis de Levodopa

 Utilizar un inhibidor de COMT
 Utilizar un Agonista dopaminergico
 Utilizar Levodopa de Liberacion controlada

Diagnosis and Management of Parkinson,s Disease

Agentes No dopaminergicos para
síntomas No motores
 Urgencias urinaria: oxibutina, tolterodina,

 Impotencia: sildenafil

 Gastrointestinal, constipacion:fibra

 Nausea: domperidona

 Sialorrea: propantelina, toxina botulinica

 PARKINSON

 Tratamiento Quirurgico
Tratamiento Quirurgico en la Enfermedad
de Pakinson
 Talamotomia
 Palidotomia
 Estimulación cerebral profunda
 Trasplante de células productoras de
dopamina.
 Gama-Knife
Lesiones Ablativas

 Talamotomia

 Palidotomia

 subtalamotomia
Estimulación cerebral
profunda

 VIM del tálamo

 Globo pálido interno

 Núcleo subtalamico
Cirugía de Parkinson

 Unilateral

 Bilateral
Talamotomia, ventajas

Beneficio anti-temblor

Posible efecto anti-disquinesia

No requiere seguimiento
Talamotomia: desventajas

 No mejora rigidez ni bradicinesia , marcha o

postura

 Posible daño a estructuras cercanas

 Procedimiento bilateral es asociado a riesgo

de disartria , disfagia y daño cognitivo.
Palidotomia: ventajas

 Mejora la disquinesia contrlateral

 Modesta mejoría de los rasgos

Parkinsonianos

 No requiere seguimiento
Palidotomia : desventajas

 Riesgo de lesión de estructuras cercanas

 Procedimiento bilateral es asociado a riesgo

de disfagia , disartria y daño cognitivo
Subtalamotomia : ventajas

 Mejora rasgos Parkinsonianos

 Reduce la disquinesia

 No requiere seguimiento
Subtalamotomia: Desventajas

 Riesgo de daño a estructuras vecinas

 Procedimiento bilateral , con riesgo de

disartria , disfagia y daño cognitivo.

 Riesgo de Hemibalismo
DBS: ventajas

 No requiere realizar lesiones destructivas

 Puede ser realizada de manera bilateral con

seguridad en comparación a lesiones
ablativas .

 Puede regularse a máximo beneficio y

mínima adversidad
DBS:desventajas

 MUY CARA

 Ajustes de estimulación

 Puede haber complicaciones : disartria y

disfunción de movimientos oculares , problemas
mecánicos del estimulador , e infección.

 Necesidad periódica de reemplazo de pila

Selección del paciente para
cirugía
 Diagnostico de Parkinson
 Edad
 Duración de la enfermedad
 Severidad de la enfermedad
 Respuesta a levo-dopa
 Daño cognitivo
 Enfermedad Psiquiátrica
 Habilidad del cirujano
 Costo
Arch Neurol. 2011;68(2):165-171. Published
online
October 11, 2010.
doi:10.1001/archneurol.2010.260
 Trasplantes de Células de medula
adrenal autólogas

• Iniciado por Neurocirujanos suecos en 1982

• Los reportes iniciales eran promisorios
• Los estudios posteriores no demostraron mejoría en escala motora
UPDRS
• Pobre sobrevida del injerto
•Alta morbilidad y mortalidad cercana al 10%
•Técnica abandonada en el presente

Walter, Vitek, Lancet neurol 2004; 3: 719-28

Ahlskog Neurology 2007; 69:1701-1711
Trasplante de Células Fetales de
Mesencéfalo.
 Trasplante de Células Epiteliales
Pigmentadas de Retina (Esferamina)

• Células localizadas en la lamina interna neural de la retina que

producen dopamina
• Implantadas por estereotaxia en el estriado
• Mejoría en ratones, primates no humanos y humanos
• Estudio piloto de 6 pacientes mostraron 48% de mejoría en motor-
UPDRS después de los 6 y 12 meses de la implantación
• Están en progresos ensayos controlados aleatorizados en norte
América

Watts et al neurology 2002(suppl 7);58:A241

 Trasplantes de Células madres
Embrionicas
• La tecnología de células madre es capaz de generar poblaciones
puras de neuronas dopaminérgicas nigrales
• Se han Reportado algunos casos con éxito sin embargo aún hay
muchas interrogantes:
 Es posible generar grandes cantidades de células que se
diferencien a neuronas nigrales?
 Que posibilidad hay de que las células trasplantadas originen
neoplasias del SNC?
 Cual es la respuesta inmune al trasplante?

Nader Sin N Engl J Med 2005;353:811-22

Schwarz J Neurol 2002
Ahlskog Neurology 2007; 69:1701-1711 William Langston. J Clin Invest.2005;115:23 25
 Terapia Génica con el gen del GNDF

• En modelos primates de parkinsonismo con MPTP

• Mediante un vector lentiviral se inyecto el gen de GNDF
•Se logró incremento en la producción de factor neurotrófico
derivado de células glíales en el estriado y sustancia negra
•Se asocio a mejoría en los síntomas parkinsónicos
• El estudio histológico demostró colaterilización de las células
dopaminérgicas nigroestriatales

Kordower JH et al. Science2000;290:767-73.

Neurology® 2008;70:1996–2003
186
190
Puebla 2010
Puebla 2011
 Dr. Alberto Spay

SEXTO CURSO DE PARKINSON EN

PUEBLA , MARZO 2012
ESTAN INVITADOS A PUEBLA