Nervio axilar

ANATOMÍA QUIRÚRGICA
A. Mustafa Gondolbeu, A. Oliva Ortiz, M. León López, D. Pacha Vicente y M. Llusá Pérez
9
CONTENIDO ■ ■ TRAYECTO ANATÓMICO

• Trayecto anatómico El nervio axilar o circunflejo (n. axillaris) lleva entre 6.000 y 7.000
fibras mielínicas provenientes de las raíces C5 y C6. Se localiza detrás
• Puntos motores del fascículo lateral del plexo y de los vasos axilares, originándose del
fascículo posterior en el 80 % de los casos, distalmente a la emergen-
• Anatomía intraneural
cia de los nervios subescapular superior, toracodorsal (n. thoracodor-
• Exploración clínica salis) y subescapular inferior, para discurrir apoyado sobre el músculo
subescapular (subscapularis). Rodea el borde inferior de este músculo
• Vías de abordaje a la altura de la unión musculotendinosa, para ir a introducirse al
espacio cuadrilátero humerotricipital de Velpeau, acompañado por la
arteria circunfleja humeral posterior (Fig. 9-1). Este espacio de Vel-
peau (Fig. 9-2) se delimita por los músculos redondo mayor (teres
major) por abajo, redondo menor (teres minor) por arriba, porción
larga del tríceps (triceps brachiallis) medialmente y cuello quirúrgico
del húmero lateralmente (por el triángulo omotricipital del Velpeau
pasan los vasos circunflejos escapulares posteriores). En el 20 % res-
tante de los casos, el nervio axilar puede provenir de la división pos-
terior de los troncos primarios, sin formar un fascículo posterior. En el
10-15 % de los individuos el nervio axilar es también portador de fi-
bras de C7. El nervio axilar se separa del fascículo posterior a la altura
del borde inferior del músculo subescapular, en la proximidad de la
apófisis coracoides (Fig. 9-3), incurvándose hacia atrás para discurrir,
junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, en íntima re-
lación con el borde inferior del músculo subescapular y con la cáp-
sula inferior de la articulación escapulohumeral, inervándola; suele
identificarse distalmente al origen de los nervios subescapular supe-
rior y toracodorsal (Fig. 9-4). Rodea por detrás el cuello quirúrgico del
húmero, por lo que es vulnerable en las fracturas y luxaciones de esta
región. Desde el punto de vista quirúrgico, es interesante conocer que
el nervio axilar se suele dividir, a la salida del espacio de Velpeau, en
una rama anterior o lateral y otra posterior o medial (Fig. 9-5).
La rama posterior lleva los ramos del músculo redondo menor, de
la porción posterior del músculo deltoides (deltoideus), y el nervio
cutáneo lateral superior del brazo (n. cutaneus brachii lateralis supe-
rior) (Fig. 9-6). Justo al salir del espacio de Velpeau se emite la rama de
inervación para el músculo redondo menor (con variabilidad en nú-
mero y tamaño), que penetrará en este músculo por su cara inferior o
posterior, y la rama cutánea para la piel de la zona superolateral del
brazo, que puede originarse por un tronco común con el nervio del
redondo menor o de forma separada (con cierta frecuencia esta rama
puede pasar a través de la porción posterior del deltoides) (Fig. 9-7). La

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 144 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
Nervio
musculocutáneo
Nervio mediano
Nervio cubital
p Figura 9-1. Relaciones generales del nervio axilar, localizado por detrás de la arteria axilar
y del fascículo lateral del plexo braquial.
rama anterior pasará entre el húmero y el deltoides para
disponerse y discurrir, junto con los vasos circunflejos hu-
merales posteriores, por la cara profunda de este músculo,
incluido en su epimisio, e inervar la porción media y ante-
rior. Esto no siempre se cumple de manera rigurosa, y en
muchas ocasiones estas ramas no se aíslan de forma indi-
vidualizada, pudiendo existir en algunos casos (el 18 % de
las personas, según Loukas) una doble inervación (inerva-
ción «dual») del deltoides posterior, por las ramas posterior
y anterior (Fig. 9-8). Se han descrito fibras de la rama ante-
rior que inervan la parte anterior e inferior de la cápsula
articular del hombro, localizándose antes del espacio cua-
drilátero de Velpeau o después de éste.
En raras ocasiones el nervio axilar puede inervar el
músculo subescapular e incluso atravesarlo. Es interesante
conocer la posibilidad de compresión de las estructuras
vasculonerviosas (nervio axilar y arteria y venas circunfle-
jas humerales posteriores) cuando pasan a través del espa-
cio cuadrilátero de Velpeau, produciéndose el denominado
síndrome del hiato axilar lateral. Los pacientes suelen pre-
sentar una alteración nerviosa con afectación motora, de-
bilidad de la abducción, y especialmente cuando se realiza
un estudio por resonancia magnética, puede comprobarse
una oclusión de la arteria circunfleja humeral posterior; sin
embargo, hay que recordar que cuando se abduce el brazo
más de 60º en condiciones normales, se puede producir
esta oclusión por presión externa.
■ ■ PUNTOS MOTORES
El músculo redondo menor recibe su inervación por
su cara inferior o posterior, cerca del punto medio de
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Nervio axilar
Fascículo
lateral del plexo
braquial
Arteria axilar
Vena axilar
su longitud o cerca de su inserción, en relación con el
nervio axilar cuando sale del espacio cuadrilátero de
Velpeau.
El músculo deltoides recibe dos inervaciones. La por-
ción posterior es inervada por un ramo proveniente de la
división medial o posterior del nervio axilar, y su punto
motor se localiza entre los tercios medio y proximal. La
porción media y anterior recibe su inervación de la divi-
sión lateral o anterior del nervio axilar, que discurre de
atrás hacia delante, aproximadamente a mitad de camino
de la altura total del deltoides, y sus puntos motores se
localizan en el tercio medio por encima de esta línea.
■ ■ ANATOMÍA INTRANEURAL
Dentro de la anatomía intraneural, a la altura de la
axila el nervio se divide en tres o cuatro fascículos a la
entrada del cuadrilátero de Velpeau: fascículo para la
rama al redondo menor, otro para la rama cutánea, un
tercero para la rama deltoidea posterior y otro para la
rama anterior. Según Aszmann y Dellon (1996), el nervio
axilar es monofascicular hasta que entra en el espacio
cuadrilátero de Velpeau. En este punto se suele dividir en
sus dos ramas terminales, posterior y anterior. Sin em-
bargo, para Loukas, en el 35 % de las personas esta divi-
sión ocurre al llegar al músculo deltoides. Los fascículos
de la rama posterior se localizan de forma constante en la
parte proximal o craneal del nervio, siendo éste un punto
para neurotizar de forma selectiva en las transferencias
para el nervio axilar; sin embargo, otros autores prefieren
neurotizar la rama anterior para favorecer la abducción
en el plano escapular, que es más útil.
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 Capítulo 9. Nervio axilar 145

u Figura 9-2. Visión anterior (A) y

posterior (B) de la cintura escapu- A M. deltoides
lar que muestra los espacios de
Velpeau (triángulo omotricipital y
M. supraespinoso
cuadrilátero humerotricipital) y el
espacio innominado con los ele-
mentos que lo atraviesan. M. infraespinoso

M. trapecio M. redondo menor

M. redondo mayor

M. deltoides

M. romboides
mayor Cabeza larga del
tríceps braquial

M. dorsal ancho Cabeza lateral

del tríceps braquial

B Triángulo omotricipital: Cabeza corta del m. bíceps

vasos circunflejos y el m. coracobraquial
escapulares posteriores M. pectoral menor
Lig. transverso superior
Cuadrilátero humerotricipital:
nervio axilar y vasos circunflejos
humerales posteriores

Tendón del
pectoral mayor Borde medial
de la escápula

Cabeza larga del

bíceps braquial

M. subescapular

Espacio innominado:
nervio radial y arteria
braquial profunda M. redondo mayor

Cabeza larga
del tríceps braquial

M. dorsal ancho

■ ■ EXPLORACIÓN CLÍNICA
■ Componente motor
Es muy importante, al igual que con el nervio supraes-
capular (n. suprascapularis), valorar clínicamente la inte-
gridad del músculo supraespinoso (supraspinatus), ya que
una rotura de éste puede influir en la exploración del hom-
bro y crear una seudoparálisis de la abducción (Fig. 9-9).
Así pues, en la exploración clínica del nervio axilar se
debe evaluar de forma global también el nervio supraes-
capular y los músculos que éste inerva, supraespinoso
para la abducción e infraespinoso (infraspinatus) para la
rotación externa.

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 146 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje

Espacio cuadrilátero
Nervio axilar
de Velpeau

Tronco posterior
Arteria circunfleja
humeral posterior
Nervio radial

Fascículo lateral
Nervio musculocutáneo del plexo braquial

Arteria axilar Nervio mediano

p Figura 9-3. Relaciones específicas del nervio axilar, que discu-

rre hacia el espacio cuadrilátero de Velpeau, junto con la arteria
circunfleja humeral posterior.

Nervio mediano Tronco

posterior
Nervio cubital
Nervio axilar
Arteria axilar

Nervio radial Nervio

subescapular
superior
Músculo
subescapular
Nervio
subescapular
Rama inferior
subescapular
de la arteria
axilar Nervio
toracodorsal

Tendón del
músculo dorsal
ancho
p Figura 9-4. Origen aparente del nervio axilar, distalmente a la salida de los nervios subes-
capular superior y toracodorsal. Apréciese la estrecha relación con el músculo subescapular.

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 Capítulo 9. Nervio axilar 147

Músculo deltoides

Músculo redondo menor

Arteria circunfleja
humeral posterior
Nervio axilar

Músculo redondo mayor

Arteria humeral profunda

Músculo tríceps

p Figura 9-5. Visión posterior del hombro. Los separadores re-

chazan el deltoides y la porción larga del músculo tríceps, para
descubrir la salida de la arteria circunfleja humeral posterior y el
nervio axilar del espacio cuadrilátero de Velpeau. En este caso,
existe un gran vaso arterial comunicante entre la arteria circunfleja
humeral posterior y la arteria humeral profunda.

Nervio cutáneo
lateral superior
Músculo del brazo
deltoides

Músculo
redondo menor
Porción larga
del músculo
Músculo tríceps
redondo mayor

Vasto externo
o lateral
Músculo dorsal
ancho
Nervio cutáneo
posterior del
brazo
p Figura 9-6. Visión posterior superficial del hombro que muestra el nervio cutáneo lateral
superior del brazo (rama del nervio axilar) y el nervio cutáneo posterior del brazo (rama del
nervio radial).

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 148 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje

Músculo
infraespinoso

Músculo
deltoides
Músculo
redondo menor
Nervio axilar
Vasos y sus ramas
circunflejos
escapulares Húmero
posteriores
Vasto externo
Músculo
redondo mayor

Porción larga
del músculo
tríceps
Vasos
Músculo dorsal circunflejos
ancho humerales
posteriores
p Figura 9-7. Espacios de Velpeau y sus relaciones vasculonerviosas. Medialmente, el triángulo
omotricipital, con los vasos circunflejos escapulares posteriores (arteria y venas). Lateralmente,
el cuadrilátero humerotricipital, con los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio
axilar y sus ramas.

Rama de
inervación del Rama anterior
músculo del nervio
redondo menor axilar

División
Arteria posterior del
circunfleja nervio axilar
escapular
posterior
Arteria
circunfleja
humeral
posterior
Nervio axilar
Nervio cutáneo
superior lateral
del brazo

p Figura 9-8. Detalle de la figura 9-7 que muestra el nervio axilar a la salida del cuadrilátero
humerotricipital (traccionado por cinta elástica) y sus ramas: inervación del músculo redondo
menor, división anterior, división posterior y rama cutánea superior lateral del brazo. Por el
triángulo de Velpeau se puede apreciar la salida de la arteria circunfleja escapular posterior.

Músculos y función el movimiento. En esta acción actúa el fascículo acromial

junto a las fibras laterales del fascículo clavicular, mien-
El músculo deltoides (Tabla 9-1) es el encargado prin- tras que el resto del fascículo clavicular (fibras mediales)
cipal de la abducción del brazo, actuando durante todo y el fascículo espinal realizan una función aductora

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p Figura 9-9. Radiografía anteroposterior de hombro. Se aprecia
una disminución del espacio humeroacromial, signo indirecto de
rotura completa del tendón del músculo supraespinoso.
cuando el brazo está caído a lo largo del cuerpo. Hay que
considerar que su brazo de palanca tendrá un mejor mo-
mento de actuación una vez iniciado el movimiento de
abducción por el músculo supraespinoso, que es el deno-
minado iniciador de la abducción.
El músculo redondo menor (Tabla 9-1) actúa en la ro-
tación externa del brazo y colabora en la extensión de la
articulación glenohumeral. Su función como rotador ex-
terno es muy secundaria, en comparación con la del
músculo infraespinoso.
A B
p Figura 9-10. Dos aspectos clínicos de la parálisis del músculo deltoides. A) En fase subaguda. B) En fase crónica.
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Capítulo 9. Nervio axilar 149
Tabla 9-1. Músculos inervados por el nervio axilar
Músculo Función Inervación
Redondo menor Rota lateralmente Nervio axilar
(Teres minor) el húmero C5, C6
Deltoides Flexiona, abduce Nervio axilar
(deltoideus) y extiende el húmero C5, C6
Parálisis
El signo clínico más característico en la parálisis del
deltoides evolucionada es la atrofia del músculo, per-
diéndose el relieve redondeado del hombro y remarcán-
dose el relieve del acromion (Fig. 9-10). Durante la ex-
ploración se podrá apreciar parálisis de la abducción del
hombro y falta de contracción del músculo deltoides al
palparlo con los dedos. Esto ayuda a diferenciarla clíni-
camente de una rotura del tendón del músculo supraes-
pinoso.
En el caso de la afectación del músculo redondo me-
nor, su parálisis será compensada gracias a la actuación
del resto de los músculos rotadores externos, principal-
mente el músculo infraespinoso.
Examen normal y patológico
Para valorar la función motora del fascículo acromial
junto a las fibras laterales del fascículo clavicular del
músculo deltoides, se pedirá al paciente que realice la
abducción del brazo contra resistencia. En cambio,
para explorar el fascículo espinal de este músculo el
paciente ha de realizar una retropulsión del brazo. En
el caso de parálisis, se encontrará incapacidad en la
elevación del brazo en abducción contra resistencia e
incapacidad de aguantar el brazo elevado a 90º contra
la gravedad.
La exploración del músculo redondo menor se reali-
zará mediante una rotación externa del húmero contra
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 150 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje

resistencia, con el codo en ángulo recto. En caso de pará-

lisis es difícil la valoración individual del músculo re-
dondo menor, ya que queda enmascarado por el resto de
los músculos rotadores externos (infraespinoso y supraes-
pinoso).

■ Componentes sensitivo y vegetativo

El nervio axilar recogerá la sensibilidad de una pe-
queña área correspondiente a la zona posterolateral del
hombro, a través de la rama cutánea lateral superior del
brazo. Su territorio autónomo es reducido, por encon-
trarse gran parte de su área superpuesta con la de los ner-
vios vecinos. Con ella se explora el dermatoma C5.

■ ■ VÍAS DE ABORDAJE
El nervio axilar puede abordarse tanto por vía anterior
como por vía posterior y con cierta frecuencia se precisa
realizar ambos abordajes a la vez, según la lesión anato-
mopatológica y el mecanismo lesional, para poder loca-
lizarlo antes de introducirse en el espacio de Velpeau (por
la vía anterior) o a su salida para ver sus ramos de inerva-
ción motora y rama sensitiva (por la vía posterior).
El abordaje anterior para el nervio axilar es similar al
del plexo braquial infraclavicular. Se realiza un abordaje
deltopectoral con una extensión transversal a la altura de
la clavícula (Fig. 9-11). Se identifican el espacio deltopec-
toral y la vena cefálica, que discurre en esta localización
recubierta por tejido graso (Fig. 9-12). Retrayendo el
músculo deltoides hacia fuera (junto con la vena cefálica)
y el pectoral mayor hacia dentro, se penetrará profunda-
mente para exponer el plano subyacente; en ocasiones
puede ser preciso desinsertar parcialmente la porción
clavicular del pectoral, con el objeto de tener un campo
más amplio (Fig. 9-13).
p Figura 9-12. Identificación del surco deltopectoral con la vena
cefálica y la rama arterial deltoidea proveniente de la arteria tora-
coacromial.
Profundamente se podrá localizar el tendón del coraco-
bíceps por fuera y el tendón del pectoral menor por dentro,
con una aponeurosis y tejido graso que ocupan el espacio
que queda entre ellos (Fig. 9-14). Precisamente, en esta
localización se deberá penetrar para descubrir las estruc-
turas vasculonerviosas infraclaviculares: con cuidado se
deberá identificar, en primer lugar, el tronco anteroexterno
(teniendo precaución de respetar la primera rama de iner-
vación para el músculo coracobraquial [coracobrachia-
lis]) y, bajo él, la arteria axilar (Fig. 9-15). Desplazando el
tronco anteroexterno y la arteria axilar hacia dentro y
abajo, se podrá exponer el tronco posterior en la profun-
didad (Fig. 9-16). La disección puede proseguir hasta lo-
calizar la división del tronco posterior en nervio axilar
(que se dirige hacia el borde inferior del músculo subes-
capular para introducirse en el cuadrilátero de Velpeau)

p Figura 9-13. Retracción externa del músculo deltoides y de la

vena cefálica y retracción interna del músculo pectoral mayor (en
p Figura 9-11. Abordaje anterior del nervio axilar. Acceso delto- ocasiones, con desinserción parcial de la porción clavicular o teno-
pectoral, con extensión clavicular. tomía parcial del tendón de inserción, para ampliar el acceso).

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p Figura 9-14. Plano subyacente. Localización del intervalo entre
el tendón del coracobíceps y el tendón del pectoral menor.
p Figura 9-15. Profundamente se sitúan las estructuras neuro-
vasculares, el tronco anteroexterno o fascículo lateral del plexo
braquial y la arteria axilar.
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Capítulo 9. Nervio axilar 151
p Figura 9-16. Fascículo lateral y ramo de inervación del músculo
coracobraquial. Desplazando el fascículo lateral y la arteria axilar
hacia dentro y abajo puede accederse al tronco posterior, situado
profundamente.
y nervio radial, que tomará una dirección más vertical
yendo hacia el canal de torsión tras descansar y cruzar
sobre el tendón de inserción del dorsal ancho (Fig. 9-17)
y atraviesa el espacio axilar inferior o innominado, junto
con la arteria humeral profunda.
El abordaje posterior para el nervio axilar se realiza a
través de una incisión vertical en la parte posterior del
brazo y del hombro, la que puede incurvarse medialmente
hacia la espina de la escápula si es preciso (Fig. 9-18). Se
profundiza hasta encontrar el borde posterior del deltoides,
teniendo precaución de localizar la rama sensitiva cutánea
que se reflejará en él. Esta rama servirá de guía para acce-
der al tronco principal del nervio axilar (Fig. 9-19) y, dise-
cándola, identificar sus dos ramas, posterior y anterior, así
como las ramificaciones de la arteria circunfleja humeral
posterior acompañante (Fig. 9-20). Hay que ser cuida-
doso, para no lesionar la rama motora del redondo menor
que proviene de la rama posterior. Se deberá ubicar estos
elementos a la salida del espacio cuadrangular de Vel-
peau o humerotricipital.
La rama anterior inerva al deltoides anterior y medio;
se localiza 5 cm distalmente al acromion, discurriendo
adherida bajo el epimisio del músculo mientras rodea el
cuello del húmero (Fig. 9-21).
Véase vídeo 4. Nervio axilar.
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 152 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje
p Figura 9-17. Disección del tronco posterior e identificación de
los nervios axilar y radial. El nervio musculocutáneo está separado
medialmente con cinta elástica amarilla y la arteria axilar está se-
parada con cinta elástica roja.
p Figura 9-18. Abordaje posterior del nervio axilar.
A B
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p Figura 9-20. Siguiendo la rama cutánea se accederá a la rama
o división posterior del nervio axilar.
p Figura 9-21. Exposición posterior del espacio humerotricipital
de Velpeau con la salida del nervio axilar y sus ramas de división:
inervación del músculo redondo menor, rama de división anterior,
rama de división posterior y nervio sensitivo cutáneo superior la-
teral del brazo. En el fondo se puede apreciar la arteria circunfleja
humeral posterior que lo acompaña.
⊳ Figura 9-19. A) Identificación
del borde posterior del músculo
deltoides. B) Localización de la
rama cutánea superior lateral del
brazo.
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■ ■ BIBLIOGRAFÍA
Aszmann OC, Dellon AL. The internal topography of the axillary
nerve: an anatomic and histologic study as it relates to micro-
surgery. J Reconstr Microsurg 1996;12:359-63.
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Capítulo 9. Nervio axilar 153
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 Capítulo 9. Nervio axilar 155

Casos clínicos

CASO 9-1
Neurólisis del nervio axilar en el espacio
de Velpeau tras lesión de plexo en el tronco
superior primario
J. Casañas Sintes

CASO 9-2
Reconstrucción del nervio axilar mediante
transferencia nerviosa del nervio radial
J. Casañas Sintes

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 156 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje

CASO 9-3
Reconstrucción del nervio axilar mediante
neurotización muscular directa
J. Casañas Sintes

CASO 9-4
Lesión del nervio axilar
C. Dolz Jordi

CASO 9-5
Lesión simultánea de los nervios axilar
y supraescapular
S. Palazzi Coll

CASO 9-6
Lesión traumática del nervio axilar
C. Puente Alonso, R. García-Tarriño
y A. Berenguer Sánchez

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