Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre:_______________________________________
Registro # ___________________
Sexo__________ Edad_____________

Ocupación________________________________________________________

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.________________________________________________________________
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Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
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Madre: Viva Si____ No____

Enfermedades que padece:__________________________________________
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
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Otros:___________________________________________________________
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Indicadores antropométricos.

Medición (unidad) Dato.

Peso actual (kg)
Estatura (m)
IMC
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
ICC
Circunferencia de la muñeca (cm)
Pliegue bicipital
Pliegue tricipital
Pliegue subescapular
Pliegue suprailiaco
% De grasa corporal

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____ F.C._______

Frec. Resp.________ Temp.______
Cabeza y Cuello__________________________________________
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Tórax
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Abdomen.
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Extremidades.
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Indicadores dietéticos.
Frecuencia de consumo de alimentos:

Frutas
Verduras
Carnes
Lácteos
Huevo
Cereales
Legumbres.
Azúcares

Indicadores bioquímicos

Laboratorio.
PEEA. (Se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado
en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
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