ARTRITIS REUMATOIDE (RA)

INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es la artropatía inflamatoria más común en todo el mundo. Es una
enfermedad autoinmune (EA) crónica, compleja y heterogénea. Se caracteriza por la presencia
de una inflamación prolongada de las articulaciones diartrodiales que da como resultado una
poliartritis simétrica y una hipertrofia de la membrana sinovial con daño progresivo de las
articulaciones, destrucción del hueso y el cartílago, así como deformidad. El compromiso
autoinmune es sistémico, lo que lleva a manifestaciones extraarticulares (EAM) (1-3). La
comorbilidad es frecuente (4,5). Por lo tanto, la discapacidad (6,7), la calidad de vida deteriorada
(8,9) y la mortalidad prematura, que es dos veces la de la población general (10,11), caracterizan
la enfermedad. La predicción del riesgo de AR es uno de los mayores desafíos de la medicina
personalizada y utiliza interacciones genético-ambientales, mediciones de citoquinas y
detección de autoanticuerpos (12-14).

EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad tiene una distribución mundial que afecta a todas las razas. Al igual que con los
AD, predominantemente afecta a mujeres con una proporción de sexos entre 2: 1 y 4: 1 (15-17).
La edad de inicio se encuentra comúnmente alrededor de los 30 con un pico en la quinta década
de la vida. La AR con inicio de la enfermedad a edades mayores de 65 años se llama AR de inicio
tardío (LORA) mientras que la AR que comienza en edades más tempranas (es decir, 17-65) se
llama AR de inicio juvenil (YORA) (18). La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias de
género disminuyen en el grupo de mayor edad (16,17,19). En las poblaciones de Europa del
Norte y América del Norte, la prevalencia es de 0.5-1.1% (16,19). Los estudios de los países en
desarrollo informan una menor prevalencia (entre 0.01-0.5%) incluso en América Latina (LA)
(16,20). En pacientes afrocolombianos, se observó una prevalencia de período de 0,01% (21), de
acuerdo con una baja prevalencia en africanos negros (16). Por el contrario, se ha informado de
una mayor prevalencia para ciertos nativos americanos (16), destacando la influencia de la
ascendencia en el riesgo de contraer la enfermedad. La incidencia mundial oscila entre 0.01 en
el sur de Europa y 0.3 en Asia (16). La incidencia aumenta con la edad y parece alcanzar un plateu
a partir de los 60 años (17). Se estima que la incidencia de AR en los EE. UU. Es de 25 por cada
100.000 personas en los hombres y 54 por cada 100.000 personas en las mujeres (22) (Tabla 1).

Tabla 1. Tasas de prevalencia e incidencia de AR en todo el mundo (caso por 100 habitantes).

Las tasas de mortalidad son más altas entre los pacientes con AR que en la población general.
La esperanza de vida para los pacientes con AR es de tres a diez años menor que la de la
población general, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la edad de inicio y las
comorbilidades (23). Sin embargo, las causas de muerte no difieren significativamente entre los
pacientes con AR y la población general, pero los pacientes con AR mueren a una edad más
temprana. La enfermedad cardiovascular (ECV) es uno de los principales EAM (24) y un
importante predictor de mal pronóstico. CVD, representa el 30-50% de todas las muertes en
pacientes con AR (5,25-27).

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es cualquier factor (es decir, genético, epigenético, ambiental o personal)
que aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad. La AR es una enfermedad multifactorial
en la que la interacción entre genes de susceptibilidad y factores ambientales (por ejemplo,
infecciones, estilo de vida y tóxicos, etc.) conduce a la enfermedad (Figura 1).

FACTORES GENÉTICOS
RA es una enfermedad compleja y, por lo tanto, poligénica. La heredabilidad de la AR se ha
estimado en alrededor del 60-65% (28). Los factores genéticos, incluidos los antígenos
leucocitarios humanos de clase II (HLA-II) (29), así como los genes no HLA, han sido implicados
en la patogénesis de la AR y su resultado (30). Ciertos perfiles de genes o firmas también se han
asociado con la respuesta o la falta de respuesta a la terapia (31,32). Recientes estudios de
asociación de genoma completo (GWAS) han permitido la evaluación simultánea de miles de
genes que conducen a resultados más consecuentes de asociaciones genéticas (33) (Tabla 2).

HLA-genes. En 1969, los investigadores notaron que los linfocitos de sangre periférica de
pacientes con AR no reaccionaban en los denominados cultivos de linfocitos mixtos a células del
mismo tipo de otros pacientes con AR (34). Peter Stastny (29, 35) encontró primero la asociación
entre el llamado aloantígeno de células B DRw4, ahora conocido como HLA-DR4 y RA. De
acuerdo con la nomenclatura actual, HLA-DRB1 * 04 denomina al grupo de alelos
correspondiente aproximadamente a la clasificación serológica arcaica DR4, mientras que el
siguiente conjunto de dígitos anexos define un alelo específico (por ejemplo, HLA-DRB1 * 0404)
(36). Una década después de los descubrimientos de Stastny, la caracterización adicional del
locus HLA identificó múltiples alelos de riesgo de AR dentro de HLA-DRB1. Gregersen et al. (37)
demostraron que las moléculas codificadas por los alelos HLA-DRB1 asociados a RA comparten
una secuencia común de aminoácidos (a.a), que comprende los residuos 70-74 en la tercera
hipervariable de la cadena DRβ1. Este hallazgo condujo a la hipótesis del "epítopo compartido"
(EE). Las moléculas de HLA que contienen esta secuencia de 5 aa (es decir, QKRAA, QQRAA y
KKRAA), que está codificada por los alelos de SE y está dispuesta alrededor del surco de unión al
antígeno, están asociadas con el desarrollo de anticuerpos de proteína citrulinados (ACPA). y,
sobre todo, con RA positiva para ACPA (38). Los alelos SE (HLA-DRB1 * 01, DRB1 * 04, DRB1 *
10) ejercen la asociación más fuerte con la susceptibilidad a la enfermedad, representando
alrededor del 30% del componente genético total (39). Por lo tanto, los alelos SE HLA-DRB1 *
1001 pueden acomodar citrulina en sus bolsillos de anclaje de antígeno y así estimular
respuestas de células T específicas de proteína citrulinada, especialmente en pacientes
fumadores (40). Investigaciones adicionales han establecido más alelos asociados a RA,
principalmente HLA-DRB1 * 0401, * 0404 y * 0408 en caucásicos; HLA-DRB1 * 0405 en
españoles, japoneses y judíos; HLA-DRB1 * 0101/2 en israelíes; HLA-DRB1 * 1402 en algunos
nativos americanos; y HLA-DRB1 * 1001 en los griegos (41). En América Latina, la AR se asocia
con alelos HLA-DRB1 positivos para SE y DR4, principalmente HLA-DRB1 * 0404 (42). Las
asociaciones de HLA con RA se relacionaron inicialmente con pacientes con ACPA positivo; sin
embargo, nuevas perspectivas sobre el SE han sido recientemente planteadas por Viatte et al.
(36) y Mackie et al. (41) que incluyen nuevas asociaciones entre HLA y AR sin ACPA. Vignal et al.
(43) mostraron dos alelos no SE fuertemente asociados con RA: HLA-DRB1 * 0301 con AR-
negativo RA y HLA-DRB1 * 0701, el último independientemente del estado del autoanticuerpo.

Un nuevo sistema de clasificación para el SE ha sido propuesto y validado por investigadores

franceses (44). Brevemente, el riesgo de susceptibilidad representado por el motivo RAA se
modula por a.a en las posiciones 70-71. Por lo tanto, en la posición 71, la lisina (K) confiere el
riesgo más alto, la arginina (R) tiene un riesgo intermedio, mientras que la alanina (A) y el ácido
glutámico (E) confieren un menor riesgo. En la posición 70, la glutamina (Q) y R representan un
riesgo mayor que el ácido aspártico (D). Basado en el tipo de AA (aminoácido) en las posiciones
70-71, el nuevo sistema de clasificación divide los alelos SE en grupos S1, S2, S3P y S3D y denota
todos los motivos no RAA como X. Se encontró una asociación positiva con RA para S2 y S3P
portadores de alelos, mientras que S1, S3D y X son alelos de bajo riesgo, que se agrupan juntos
como alelos L (44). La presencia de alelos S2 o S3P se ha correlacionado con la producción de
ACPA, mientras que la presencia de alelos S3D y S1 parece ser protectora. Stahl et al. (45)
demostraron que el riesgo de RA asociado con el gen HLA-DRB1 se correlaciona más
fuertemente con el resto a.a en la posición 11, localizado en la parte inferior del surco de unión
al antígeno DRβ1. Viatte et al. (36) encontraron alelos de riesgo de RA independientes en HLA B
y HLA-DPB1. En ambos casos, las señales de estas regiones se explicaron mejor por una variación
en un único sitio a.a en la parte inferior de sus respectivas ranuras de unión a antígeno. Es decir,
estas variantes genéticas en HLA B, HLA-DRB1 y HLA-DPB1, que afectan a un total de 5 a.a
posiciones, explicaron casi por completo la varianza en el riesgo de AR causada por la región HLA
(46, 47). Los alelos DRB1 * 1301, * 1302, * 1304, * 0103 y * 0402 llevan el motivo DERAA, que
es más bien responsable de los efectos protectores (20,47,48). Un gran metaanálisis europeo en
2010 confirmó que HLA-DRB1 * 1301 es un alelo protector para la AR (44). Para más detalles
sobre HLA, vea los Capítulos 10 y 17.
GENES DE SUSCEPTIBILIDAD NO HLA.
Además de los alelos HLA-DR, varios estudios de asociación han confirmado el papel de los genes
no HLA en la susceptibilidad a la AR (Tabla 2). Begovich et al. (49) identificaron un SNP no
sinónimo en la proteína tirosina fosfatasa, un gen no receptor tipo 22 (PTPN22), que codifica
para la tirosina fosfatasa linfoide (Lyp), un regulador descendente de la señalización del receptor
de células T (TCR). El polimorfismo P182T PTPN22 conduce a un aa cambio de arginina (arg) a
triptófano (Trp) en una posición 620. Esta variante sigue siendo uno de los SNP asociados con la
AR más intensamente identificados hasta la fecha, justo después de HLA-DRB1, con una odds
ratio ( O) de 1.8 para RA con ACPA positivo. Este SNP ha sido asociado por muchos grupos con
ACPA y AR con factor reumatoide (RF) positivo y probablemente con peor pronóstico. La
presencia de PTPN22 C1885T polimorfismo, además de SE y ACPA estado, apoya firmemente el
diagnóstico precoz de la AR. A diferencia de SE, PTPN22 puede no estar estrechamente asociado
con el tabaquismo (50,51).

Suzuki et al. (52) describieron un SNP en el tercer intrón del gen peptidil arginina deiminasa tipo
4 enzima (PADI4), responsable de aumentar la estabilidad de los transcriptos de ARNm de PADI4
y asociado con la positividad de ACPA en pacientes con AR. Esta enzima media la citrulinación
de proteínas (es decir, la conversión de residuos de arginina en citrulina). Los péptidos
citrulinados se unen con mayor afinidad a las moléculas HLA-DRB1 SE, se procesan de forma
natural y, lo que es más importante, son inmunogénicos. Por lo tanto, parece que el aumento
de la traducción de la variante de ARNm PADI4 aumenta la producción de péptidos citrulinados,
que actúan como autoantígenos y provocan respuestas inmunes adaptativas profundas (53).
Mientras que muchos otros loci de riesgo parecen estar conectados a varias AD, el locus PADI4
parece ser específico de RA (36). Sin embargo, la asociación entre PADI4 y RA se observa
principalmente en las cohortes asiáticas (52,54).

Sobre la base de datos recientes de GWAS, el factor 1 asociado con el factor de necrosis tumoral
(TNF) (TRAF1) en la región TRAF1-C5 puede ser el tercer locus con mayor asociación con la AR
(55). Esta región también se ha asociado principalmente con la AR positiva de ACPA. TRAF1 es
una proteína adaptadora que vincula a los miembros de la familia TNF, como TNF-α, a las redes
de señalización descendentes. TRAF1 ha sido implicado en el crecimiento celular, la
proliferación, la apoptosis y en la patogénesis general de la AR. TRAF1 se ha relacionado con una
mayor progresión radiológica; sin embargo, TRAF1-C5 puede no estar asociado con la mortalidad
por AR (55,56).

La asociación de RA con el transductor de señal y el activador del gen de transcripción 4 (STAT4)

es relativamente modesta en comparación con los factores genéticos previos discutidos
anteriormente. STAT4 ejerce un papel distinto en la señalización de las citocinas, principalmente
la interleucina (IL) -12, a través de las enzimas janus quinasa-2 (JAK-2). Curiosamente, diferentes
SNP en el gen STAT4 pueden aumentar la susceptibilidad tanto a la ACPA positiva como a la RA
negativa (57,58).

Otros loci importantes y confirmados incluyen, receptor Fc gamma IIIA (FCGR) (58,59), CD40
(58,60,61), receptor 6 de quimioquinas (CCR6), CTLA4, IRF5, IL6ST, IL2RA, IL2RB, CCL21 MBL2,
IL6R , IL-10, IL-18, TNFRS y TNFAIP3 (48, 62, 63). Para obtener más detalles, consulte la Tabla 2.
En resumen, varios genes HLA y no HLA se han relacionado con la susceptibilidad o la protección
frente a la AR. Hasta la fecha, más de 40 genes se han asociado con la enfermedad y estos
factores genéticos representan aproximadamente el 50% de las variantes genéticas relacionadas
con la susceptibilidad de la AR (36, 38, 58).
EPIGENÉTICA
La disparidad entre la presencia de genes de susceptibilidad y el desarrollo de una enfermedad
como la AR en gemelos indica claramente que transportar genes de susceptibilidad no es
suficiente para adquirir la enfermedad. La epigenética puede explicar la baja tasa de
concordancia de la AR entre gemelos idénticos (véanse los capítulos 1 y 22). Utilizando modelos
de varianza, la heredabilidad de la AR es de alrededor del 60% en función de las tasas de
concordancia de gemelos monocigóticos superiores (12-15%) en comparación con gemelos
dicigóticos (2-4%) (28,64). En una cohorte de 91 pares de gemelos monocigóticos, se observó
una mayor concordancia para la AR en los pares positivos SE (RR: 3.7). Además, se observó un
riesgo de 5 veces para la concordancia de AR en gemelos que eran "homocigóticos" para el SE
en comparación con los negativos para el SE (65). La agregación familiar (es decir, una mayor
aparición de la enfermedad en familiares de probandos que en controles sanos) se ha observado
consistentemente en la AR. Se estima que la agregación familiar de AR oscila entre el 2% y el
17%, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad en la población utilizada como referencia
(20,28,39). Sin embargo, la agregación de diversas AD, también conocida como autoinmunidad
familiar (AF), se ha pasado por alto en pacientes con AR (66). El análisis de la metilación del ADN
en células T ha revelado hipometilación global en células derivadas de pacientes con AR en
comparación con las de controles sanos (67). También se ha observado hipometilación del ADN
en sinoviocitos similares a los fibroblastos de la AR (FLS), en comparación con los FLS normales.
Nakano et al. (68) realizaron una evaluación genómica de FLS derivados de pacientes con AR y
osteoartritis (OA). Hasta 1.859 loci, relevantes para el movimiento celular, la adhesión y el
tráfico, se metilaron diferencialmente en RA (732 hipometiladas y 1.127 hipermetiladas) (68).
En un enfoque dirigido a genes, Nile et al. (69) investigaron los patrones de metilación del ADN
en la región promotora de IL-6 en células mononucleares de sangre periférica derivadas de
pacientes con AR y controles sanos. Este estudio identificó un solo motivo CpG 1,099 pares de
bases cadena arriba del sitio de inicio de la transcripción IL-6 que estaba menos metilado en
pacientes con AR que en los controles. Se ha observado una expresión incrementada de
microRNA 115133 y microRNA 203134 en RA FLS en comparación con OA FLS, y este aumento
se correlaciona con niveles elevados de metaloproteinasa de matriz 1 (MMP 1) e IL-6. MicroRNA
(miRNA) es una pequeña molécula de ARN no codificante, que funciona en la regulación
transcripcional y postranscripcional de la expresión génica (véase el capítulo 1). Es importante
señalar que la expresión de miRNA 115132 y de miRNA 203134 se correlaciona inversamente
con los niveles de metilación de DNA (Figura 1).

AÑOS
Se ha sugerido que YORA podría tener un peor pronóstico, manifestado por una actividad más
persistente de la enfermedad, un mayor deterioro radiográfico, afectación sistémica y un rápido
deterioro funcional. La enfermedad agresiva está restringida en gran medida a aquellos
pacientes con títulos elevados de RF (70). Pease et al. (71) encontraron que los pacientes con
LORA tenían mayor rigidez por la mañana. También se ha informado que los pacientes mayores
tienen un inicio más agudo tanto en articulaciones grandes como pequeñas y generalmente
presentan síntomas similares a la polimialgia reumática (72). Estos pacientes pueden presentar
características más constitucionales como pérdida de peso, mialgia, nódulos reumáticos y
neuropatía (73). Turkcapar et al. (73) informaron que las articulaciones interfalángicas
proximales (PIP), metacarpofalángicas (MCP), codo, metatarsofalángicas (MTP) y tobillo están
más asociadas con YORA. En este grupo se observan con mayor frecuencia deformidades clásicas
de las manos, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad pulmonar y síndrome de Sjögren
(SS). Rojas-Villarraga et al. (74) encontraron que el ACPA puede detectarse en estadios
tempranos de la enfermedad y puede usarse como indicador de la progresión y el pronóstico de
la AR, así como también, los antecedentes familiares de AR y HLA-DRB1 SE se asocian
sistemáticamente con daño articular. Recientemente, demostramos que YORA se asocia con el
sexo femenino, nivel educativo más alto, mayor participación articular y EAM, mientras que
LORA se relaciona con la exposición ambiental, ECV y mayor índice de masa corporal (IMC) (75).

GÉNERO
Probablemente, las sorprendentes diferencias de género en pacientes con AR se deben a los
efectos de las hormonas sexuales, el microquimerismo fetal y los cromosomas sexuales (76,77).
Las mujeres tienen una mayor producción de anticuerpos y respuestas celulares mediadas
después de la inmunización, mientras que los hombres producen una respuesta inflamatoria
más intensa a los organismos infecciosos. Además, las mujeres tienen recuentos de linfocitos T
CD4 + más altos que los hombres, lo que contribuye a un aumento de la relación CD4 / CD8,
niveles más altos de IgM en plasma y mayor producción de citoquina T cooperadora 1 (Th1)
(77,78). El predominio de AR en las mujeres sugiere un papel para los desequilibrios hormonales.
De hecho, la edad máxima en el inicio de la AR es la quinta década, que coincide con los cambios
hormonales en las mujeres (77). Los estrógenos, los andrógenos y la prolactina han sido los
primeros candidatos propuestos para tener papeles importantes en el sesgo sexual observado
en la AR, debido a su capacidad de modular la respuesta inmune a través del receptor de
andrógenos y estrógenos. La actividad de la mañana de la AR se correlaciona con los niveles
plasmáticos de prolactina observados en ese momento (79) (Figura 1). Un historial de embarazos
puede proteger contra la RA, mientras que la nuliparidad ha sido sugerida como un factor de
riesgo para la enfermedad (80). El embarazo produce cambios en la actividad de la enfermedad.
Los signos y síntomas de RA disminuyen durante el embarazo, mientras que el posparto puede
favorecer la exacerbación de la enfermedad (81). El empeoramiento posparto puede asociarse
con el retorno al entorno Th1 (82). Después del embarazo, se puede inducir un brote en la AR al
amamantar a través de las acciones de la prolactina (83). Sin embargo, datos recientes muestran
que, en general, las mujeres que amamantan a sus bebés tienen un menor riesgo de AR (84). En
contraste, las mujeres que informaron un inicio posparto de AR, amamantando, especialmente
después del primer embarazo, aumentaron el riesgo de RA en cinco veces (85).

FACTORES AMBIENTALES:

 FUMAR:
El humo del tabaco es un factor de riesgo ampliamente conocido para la AR (86-89) (Figuras 1 y
2). El tabaquismo afecta tanto a la inmunidad innata como a la adaptativa. Uno de los principales
mecanismos que subyacen a la respuesta autoinmune provocada por el tabaquismo en la AR es
la producción de anticuerpos que reconocen proteínas citrulinadas (77). La citrulinación
promueve la transformación de autoantígenos a autoantígenos (90). El número de copias del SE
que lleva un individuo puede modificar el riesgo de adquirir AR en fumadores, lo que sugiere
una interacción del entorno genético. Los fumadores que tienen dos copias de SE tienen un
riesgo 21 veces mayor de desarrollar AR que los no fumadores que no llevan el SE (86). El riesgo
de RA aumenta con la intensidad (es decir, paquete por día) y la duración del uso del cigarrillo.
El consumo excesivo de cigarrillos se ha relacionado con un aumento sustancial de la
susceptibilidad a la AR. Un metaanálisis reciente reveló que tanto fumar como el alelo de riesgo
PTPN22 están asociados con el riesgo de positividad de ACPA (91).
  Consumo de alcohol y café.
Algunos estudios han encontrado que el consumo de alcohol se asocia con una reducción
significativa en el riesgo de AR, particularmente ACPA-positivo (92). La asociación inversa
observada entre la ingesta de alcohol y el riesgo de RA, y la demostración de un efecto
preventivo del alcohol en la artritis experimental, indican que el alcohol podría proteger contra
la AR (93). Por el contrario, el consumo de café ha sido implicado como un factor de riesgo para
la RA seropositiva en datos longitudinales de Finlandia como lo ha hecho el café descafeinado
en EE. UU. (94), pero ninguna de estas asociaciones ha sido replicada.

 Vitamina D.
Una alta ingesta de vitamina D se ha asociado con un menor riesgo de AR ya que la vitamina D
es un modulador importante de la respuesta inflamatoria a través del receptor de vitamina D. A
pesar de su importancia confirmada en otros AD, como la diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) y la
esclerosis múltiple (EM), su papel en el riesgo de AR no es unánime (95). El Iowa Women's Health
Study (96) analizó datos de un estudio prospectivo de cohortes de 29,368 mujeres de entre 55
y 69 años. El estudio encontró que una mayor ingesta de vitamina D podría estar asociada con
un menor riesgo de AR.

 Dieta y otras vitaminas.

El efecto de la dieta sobre el riesgo de RA es controvertido. Se ha demostrado que una dieta rica
en pescado, aceite de oliva y verduras cocidas protege contra la AR debido al alto contenido de
ácidos grasos omega 3 (es decir, dieta mediterránea) (77,97). La vitamina C se asoció con un
riesgo reducido de poliartritis inflamatoria, lo que sugiere que los antioxidantes pueden
proteger contra el desarrollo de la AR (98). También hay alguna evidencia que sugiere que la
deficiencia de cobre y selenio está relacionada con la AR.

 Otros.
El polvo de sílice, los aceites minerales y otras exposiciones en el aire se han incluido como
posibles factores de riesgo para la artritis reumatoide (77). La contaminación del aire se ha
asociado con un mayor riesgo de RA. Las poblaciones que viven cerca de carreteras de alta
densidad de tráfico muestran un mayor riesgo de la enfermedad. Al igual que con el humo del
cigarrillo, la materia particulada inhalada puede inducir tanto la inflamación pulmonar local
como la inflamación sistémica. El apoyo indirecto para esta hipótesis proviene del vínculo
establecido entre la contaminación del aire y la inflamación. Se ha demostrado que los solventes
orgánicos aumentan el riesgo de AD (99).
  Agentes infecciosos.
Varios agentes microbianos se han asociado con el riesgo de desarrollar AR (Figura 1),
incluyendo el parvovirus B19, virus de Epstein-Barr (EBV), los retrovirus, M. tuberculosis, E. coli,
P. mirabilis, y micoplasmas. La evidencia de la participación de microorganismos en la inducción
de la AR incluyen la presencia de aumento de los niveles séricos de anticuerpos contra epítopos
microbianos, un mayor número de células que llevan el genoma de algunos de estos virus y la
demostración, mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa, de bacteriana o
genes virales en la membrana sinovial reumatoide. Es posible que en muchos casos estos
agentes actúen desencadenando la enfermedad o ayudando a perpetuar la enfermedad. El
mecanismo más aceptado es el mimetismo molecular (100). La mímica también es posible con
respecto a los epítopos conformacionales compartidos (véase el capítulo 19). Si el SE se presenta
como un péptido antigénico para permitir el mimetismo molecular está lejos de ser claro. Es
mucho más probable que gobierne los péptidos antigénicos que se presentan al sistema inmune
(100). Varios estudios han demostrado que la infección por P. mirabilis (principalmente urinaria)
y los títulos de anticuerpos contra estas bacterias son más altos en pacientes con AR que en
controles sanos. Además, la asociación con RA y la respuesta inmune contra la bacteria se ha
demostrado a nivel molecular (101), principalmente como consecuencia de la similitud entre su
α-hemolisina, ureasa y auto-epítopos. El análisis bioinfomático ha demostrado que SE ("EQ /
KRRAA") tiene una alta similitud estructural con un péptido lineal de la hemolisina bacteriana
("ESRRAL"). Además, también se encontró una similitud molecular entre el péptido "IRRET"
encontrado en el colágeno tipo XI y un péptido de la ureasa bacteriana ("LRREI") (102).

Los pacientes con enfermedad periodontal (EP) parecen tener una razón de verosimilitud
aumentada (LR) de sufrir AR (103-105). Por el contrario, los pacientes con AR muestran una
mayor probabilidad de EP, una relación que no se puede atribuir simplemente a una limpieza
dental inadecuada en pacientes con AR (106,107). Los títulos de ACPA se han correlacionado con
la gravedad de la EP (108). Elevado anti-P. los títulos de anticuerpos gingivalis se asociaron con
concentraciones séricas más altas de proteína C reactiva (CRP) y ACPA (109). Existen datos
experimentales que sugieren que la periodontitis y la AR influyen en la patogénesis de cada uno
(110-113).

 Nivel socioeconómico (SES):

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere una serie de factores individuales y del
sistema que pueden influir y determinar los resultados de salud. Entre ellos, el acceso y el uso
de los servicios de atención de la salud y el SES se reconocen como determinantes
independientes de la salud, y son particularmente relevantes para los pacientes que viven con
enfermedades crónicas. Las disparidades en la salud resultantes de la falta de acceso a la
atención son evitables e injustas y, por lo tanto, pueden denominarse inequidades (114). SES se
ha asociado con el riesgo de RA aunque no de manera uniforme.

PATOGENESIA
El tejido del asiento del proceso inflamatorio es la membrana sinovial. Hay tres procesos
patológicos independientes, pero que interactúan en las articulaciones RA: inflamación crónica,
hiperplasia de sinovial (es decir, pannus) y aumento de la actividad osteoclastogénica. La
inflamación crónica se caracteriza por un infiltrado de células principalmente mononucleares
que incluyen linfocitos, monocitos / MΦ y células dendríticas (DC). La membrana sinovial se
transforma en un órgano linfoide secundario con la presencia, en muchos casos, de centros
germinales donde se producen RF y anticuerpos contra autoproteínas. Como resultado, hay un
aumento en la producción de citocinas y quimiocinas proinflamatorias, que contribuyen al
reclutamiento de nuevas células y al daño articular progresivo. El proceso destructivo del
cartílago se lleva a cabo directamente por la acción de las MMP, producidas por los fibroblastos
y otras subpoblaciones celulares en la interfaz pannus-cartílago. Las células en el infiltrado
inflamatorio, predominantemente células T, activan el proceso de osteoclastogénesis que
conduce a un aumento del proceso de resorción ósea que causa osteopenia yuxtaarticular y la
aparición de erosiones (1,22,60,115).

RESPUESTA INMUNE
La respuesta inmune innata y adaptativa contribuye de forma altamente interactiva a la
patogénesis de la AR. El mecanismo más probable para el componente ambiental es la activación
repetida de la inmunidad innata. Este proceso puede demorar muchos años con evidencia de
que la autoinmunidad aumenta gradualmente hasta que algún proceso desconocido inclina la
balanza hacia la enfermedad clínicamente aparente. Es posible que el evento incitador inicial
implique la interacción del producto de un agente microbiano, bacteriano o viral, con receptores
en las células de la inmunidad innata. Cuando se activan, estas células invocan la respuesta
inmune adaptativa proporcionando la segunda señal de estimulación a los linfocitos T y B. El
descubrimiento de receptores Toll-like (TLR) y otros receptores intracelulares del grupo de
dominio de oligomerización de unión a nucleótidos (NOD) , clasificados dentro de los receptores
de reconocimiento de patrones (PRR) [es decir, receptores que recrean patrones moleculares
asociados a patógenos (PAMP)], permitieron comprender mejor los desencadenantes posibles
de eventos tempranos de la enfermedad. Los PRR están presentes en células del sistema inmune
innato respuesta como DC, monocitos / macrófagos. Se activan al reconocer los PAMP a partir
de virus o bacterias y generan una cascada promotora de inflamación local. Esta reacción
inflamatoria implica la participación de células de respuesta adaptativa, principalmente
linfocitos T y B, que generan anticuerpos contra moléculas propias y respuestas celulares
mediadas por clones específicos de antígeno en la articulación

RESPUESTA INMUNE ADAPTATIVA.

Después del inicio de la enfermedad clínica, la membrana sinovial normalmente hipocelular se
vuelve hiperplásica, que comprende una capa de revestimiento superficial con una alta densidad
de FLS y MΦ, que recubre una zona intersticial que contiene un infiltrado celular marcado,
dispuesto en la subintimal, como infiltrados difusos, localización perivascular o en centros
germinales (106). La membrana sinovial inflamada invade el cartílago adyacente y promueve la
destrucción articular, que está mediada por las actividades de los osteoclastos, condrocitos y
FLS. La médula ósea subyacente también exhibe un infiltrado inflamatorio que contiene
agregados de células T-B, por lo que el hueso probablemente reciba una lesión bidireccional
(117). El daño articular, a su vez, probablemente genere una rica fuente de neoantígenos para
promover una mayor reactividad autoinmune. Además, el entorno articular es profundamente
hipóxico y la angiogénesis es un rasgo característico de las articulaciones reumatoides (118).
Todas estas células expresan citoquinas, HLA-II y moléculas coestimuladoras. Las citoquinas
están implicadas en cada fase de la patogénesis promoviendo la autoinmunidad (incluso durante
la fase prearticular), manteniendo la sinovitis inflamatoria crónica e impulsando la destrucción
del tejido articular adyacente. Por lo tanto, las citocinas integran los eventos inmuno-
regulatorios y destructivos de tejido que subyacen en la presentación clínica y la progresión de
la AR (119) (Figura 3).

SISTEMA INMUNE INNATO.

En la membrana sinovial se encuentran diversas células efectoras innatas, que incluyen MΦ,
células cebadas y NK, mientras que los neutrófilos residen principalmente en el líquido sinovial
(Figura 3). El factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF), el factor estimulante de
colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF) mejoran la maduración de estas células, su salida de la médula ósea y la transferencia
a la membrana sinovial (120). En particular, MΦ son efectores centrales de la sinovitis (121) y
actúan a través de la liberación de citocinas (p. Ej., TNF-α, IL-1,6,12,15,18,23), intermedios de
oxígeno reactivo, intermedios de nitrógeno, producción de prostanoides y enzimas que
degradan la matriz, fagocitosis y presentación de antígenos. Este patrón de expresión de
citoquinas proinflamatorias y óxido nítrico sintasa inducible sugiere un fenotipo M1 MΦ
predominante. Los macrófagos se activan mediante TLR (es decir, TLR 2/6, 3,4,8), receptores
tipo NOD (NLR), citocinas, complejos inmunitarios, partículas de lipoproteínas, agonistas de los
receptores X del hígado [es decir, oxiesteroles, lipoproteínas de baja densidad oxidadas ( LDL),
rica en amiloide sérico y lipoproteína de alta densidad (HDL)] (119,122). Además, las especies
de microARN (es decir, microARN-155) se han implicado en la regulación de la expresión de
citocinas sinoviales (123). Los neutrófilos, los mastocitos y las células NK están presentes en altas
concentraciones durante el proceso. Las respuestas mesenquimales, los productos solubles, las
citocinas, la activación del complemento, los complejos inmunes y otros factores, como el óxido
nítrico, los neuropéptidos (por ejemplo, la sustancia P), los metabolitos del ácido araquidónico,
los factores de coagulación y la fibrinólisis desempeñan un papel clave en la patogénesis de la
AR (106,115,124- 126) (Figura 3).

GABY
AUTOINMUNIDAD

Este es otro factor postulado como elevador del riesgo de mutaciones espontáneas. No se sabe
a ciencia cierta el mecanismo que hace posible este efecto. Se ha visto que en los procesos
autoinmunitarios existe la tendencia a asociaciones satelitales entre los cromosomas
acrocéntricos (grupo D y G). Esta asociación es un fenómeno citogenético en el que los
cromosomas acrocéntricos se ponen en contacto íntimo con sus porciones satelitales. Aunque
este fenómeno se presenta con alguna frecuencia en los exámenes cromosómicos rutinarios
(nuestro laboratorio tiene una cifra de 2% de asociaciones satelitales), en los procesos
autoinmunes es más frecuente. Se piensa que la asociación satelital predispone a la no
disyunción cromosómica en metafase, dando como resultado cromosomopatías primarias.
 Otro hecho observable en procesos autoinmunitarios, como por ejemplo la artritis
reumatoidea, lupus, entre otros, es el aumento de roturas cromosómicas espontáneas (nuestro
laboratorio tiene la cifra de 4 a 5% de fragilidad cromosómica espontánea), lo que también
predispondría a aneuploidías diversas.

AUTOANTICUERPOS
Los factores reumatoides son anticuerpos dirigidos contra la porción Fc de IgG. Inicialmente, la
radiofrecuencia fue descrita por Waaler y Rose en 1944, y se mide comúnmente en la práctica
clínica como IgM-RF; sin embargo, se han identificado otros tipos de inmunoglobulinas, que
incluyen IgG e IgA (127). Una respuesta inmune anormal parece seleccionar, a través de
estimulación antigénica, RF de alta afinidad del repertorio de anticuerpos naturales del huésped.
Las pruebas de RF se utilizan principalmente para el diagnóstico de AR.
Sin embargo, RF también puede estar presente en una serie de enfermedades inflamatorias
caracterizadas por la exposición crónica al antígeno (por ejemplo, infecciones y otras EA) (128-
131) (Tabla 4). El tejido linfoide humano normal comúnmente posee linfocitos B con expresión
de RF en la superficie celular. Sin embargo, la RF no es detectable rutinariamente en la
circulación en ausencia de un estímulo antigénico. La IgG modificada podría ser un estímulo para
la producción de RF y podría ser un componente importante de la patogénesis de la AR; este
concepto es respaldado por estudios que observaron una asociación de RF y RA más severa con
autoanticuerpos frente a IgG o IgG de agalactosilo dañado por el producto final glicado avanzado
(132,133). De hecho, en comparación con aquellos con RA seronegativa, los pacientes con
artritis simétrica poliarticular que tienen una prueba persistentemente positiva de RF tienen
más erosiones de huesos y articulaciones, más EAM y peor función (134). La producción de RF
resulta en parte de la ayuda proporcionada desde un subconjunto específico de células T a
células B precursoras de RF. Dado que las células T reactivas con IgG autóloga no se han
identificado en pacientes con AR, es probable que estas células T reaccionen con antígeno (s), y
luego se unen a linfocitos B específicos, que proliferan. La coestimulación de células B, tal vez
mediada por TLR, puede permitir que las células B con receptores de baja afinidad para la IgG se
activen (134). Otro factor que amplifica el potencial inflamatorio de la RF es la propensión de
IgG RF a autoasociarse en grandes complejos similares a retículos. Estos complejos se pueden
encontrar en todos los tejidos de la articulación reumatoide y pueden ayudar a concentrar
material adicional dentro de esta estructura (p. Ej., Capas superficiales de cartílago articular).
Se ha observado una alta correlación para RF entre gemelos idénticos con AR, lo que sugiere que
los factores genéticos influyen tanto en la función de RF como en el desarrollo de la enfermedad.
Sin embargo, algunos estudios han demostrado que los pacientes con RA sin FR tienen alelos de
susceptibilidad a HLA similares a aquellos en pacientes con RF positiva. Además, puede haber
una predisposición inmunogenética similar a la AR en estos pacientes que es independiente de
la RF (131). La incidencia informada puede ser mayor en sujetos mayores sin enfermedad
reumática, que varía entre el 3 y el 25%. Parte de este amplio rango puede explicarse por una
mayor incidencia de FR entre los adultos mayores con enfermedades crónicas en comparación
con los pacientes mayores sanos (5-25%) (136,137). Los estudios basados en la población han
demostrado que algunas personas sanas con una RF positiva desarrollan RA a lo largo del
tiempo, especialmente si más de un isotipo es persistentemente elevado y si el nivel de RF es
alto (138). De hecho, Nielsen et al. (139), demostraron que los individuos en la población general
con RF elevada tienen hasta 26 veces más riesgo a largo plazo de artritis reumatoide y hasta 32%
de riesgo absoluto de artritis reumatoidea durante 10 años.

Las estimaciones de la sensibilidad y la especificidad de la radiofrecuencia varían según las

poblaciones examinadas, y esto también afectará al valor predictivo calculado (130, 131) (tabla
5). Esta diferencia puede reflejar criterios de clasificación que llevaron a series publicadas de
pacientes con AR a estar sesgados hacia una enfermedad más grave (y más seropositiva),
sobreestimando así la sensibilidad de la RF en la AR. La especificidad depende sustancialmente
de la elección del grupo de control (130, 137, 140). La especificidad con respecto a las
poblaciones de control de la enfermedad es sustancialmente menor, especialmente si las
poblaciones de control de la enfermedad incluyen pacientes con enfermedades reumáticas y
otras enfermedades asociadas con la RF (131) (Tabla 5).

Al igual que con cualquier prueba de diagnóstico, el valor predictivo también se ve afectado por
la LR estimada de la enfermedad antes de ordenar la prueba y por la proporción de pacientes
con un trastorno no reumático asociado con la producción de RF. El valor predictivo positivo de
RF fue del 24% para la AR y del 34% para cualquier enfermedad reumática. El valor predictivo
negativo calculado de la RF tiende a ser alto en una población con una baja probabilidad de
prueba previa de RA. Sin embargo, una RF negativa en este contexto puede no ser
particularmente útil clínicamente. Los valores predictivos negativos para AR y para cualquier
enfermedad reumática fueron 85% y 89% respectivamente (141). El título de RF debe
considerarse al analizar su utilidad. Cuanto mayor es el título, mayor es la LR que el paciente
tiene una enfermedad reumática. Sin embargo, hay excepciones frecuentes a esta regla, como
se indicó anteriormente. Algunos han sugerido que la enfermedad erosiva puede predecirse con
precisión mediante el análisis de la combinación de HLA-DRB1 y el estado de FR entre pacientes
con AR (47). Sin embargo, estas pruebas tienen un valor limitado en un paciente individual ya
que casi la mitad de los pacientes de "alto riesgo" no sufrieron erosiones en un año.

La presencia de RF puede detectarse mediante una variedad de técnicas. Estos incluyen

aglutinación de eritrocitos sensibilizados con IgG o de partículas de bentonita o látex recubiertas
con IgG humana, radioinmunoensayo, enzimoinmunoanálisis (ELISA) y nefelometría (142, 143).
La medición de RF no está estandarizada en muchos laboratorios (lo que genera problemas con
resultados inconsistentes). Aunque ninguna técnica tiene una ventaja clara sobre otras, los
métodos automatizados tales como nefelometría y ELISA, tienden a ser más reproducibles que
los métodos manuales.

CARACTERIZACIÓN DE LAS POBLACIONES HUMANAS

La estructura genética de una población viene determinada por las frecuencias alélicas
presentes en cada loci de los cromosomas. Muchas de estas frecuencias son típicas de ciertas
poblaciones y se convierten en marcadores genéticos, por la diversidad de proporciones que
presentan (polimorfismo).
Las poblaciones humanas son polimórficas para un gran número de loci génicos, siendo los
sistemas de marcadores polimórficos más conocidos, los siguientes: HLA

SISTEMA DE ANTÍGENOS LEUCOSITARIOS HUMANOS

Las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad, también llamadas antígenos
leucocitarios humanos (HLA), son el producto de un conjunto de genes que juegan un papel
fundamental en la discriminación entre lo propio y lo extraño. Se localiza en el locus 6q21 en
humanos y gracias a la aplicación de herramientas en biología molecular se ha establecido que
este complejo posee alrededor de 200 genes, 4556 alelos y es considerada la familia de genes
más polimórfica en la especie humana (Figura XI.8) (Yamamoto & Kazuo, 2000).
El uso de la PCR para la caracterización del ADN ha proporcionado una poderosa herramienta
de varios marcadores genéticos como el HLA.

En Ecuador, diversos estudios han arrojado datos muy interesantes sobre etnicidad y mestizaje
entre kichwas, negros y mestizos, permitiendo entender más sobre el origen de nuestra
población; trabajos sobre enfermedades autoinmunes que afectan a nuestra población se han
realizado mediante la caracterización del sistema HLA, identificando que el HLA DR4 está
presente en el 76,7% de los individuos afectos y el 21% en los individuos control, confirmando
la asociación entre el HLA DR4 y la artritis reumatoidea

Se sabe que ciertos marcadores genéticos (características proteicas, enzimáticas,

cromosómicas, inmunológicas) están relacionados con enfermedades específicas; esto significa
que una persona que tenga un marcador genético específico tiene mayor probabilidad de
desarrollar una determinada enfermedad, que otra persona que no tenga el marcador .
ANTICUERPO ANTI-CITRULLINATED / ANTICUERPOS DE LA PROTEÍNA (ACPA).
Estos incluyen péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP) que están presentes tanto en la AR
positiva como negativa (144). Los ACPA están presentes en las primeras etapas de la enfermedad
en casi el 70% de los pacientes (145). El uso clínico óptimo de las pruebas de ACPA y su relación
con las pruebas de RF siguen siendo inciertas (146, 147). Aunque ACPA y RF tienen una
sensibilidad similar para el diagnóstico de AR, ACPA es un marcador más específico (148) (Tabla
5). Cabe destacar que los criterios de clasificación revisados de 2010 para RA incluyen tanto RF
como ACPA (149). La inmunorreactividad de la fibrina citrulinada con IgA e IgM en la sinovia de
la AR y la colocalización de PADI y péptidos citrulinados respaldan la noción de que los residuos
de arginina en la fibrina y el fibrinógeno pueden ser citrulinados y convertirse en autoantígenos
potenciales de la AR (147, 150-152). Proteínas citrulinadas intracelulares colocalizadas con la
desimidasa en la mayoría de las muestras sinoviales de RA (153).

El alelo HLA-DRB1 * 0404 asociado a RA también se asocia con la producción de anticuerpos

contra el fibrinógeno citrulinado, y la proliferación de células T en respuesta a péptidos de
fibrinógeno es frecuente en pacientes con AR pero rara en controles (154). Por el contrario, en
otro estudio, el SE se asoció con anticuerpos contra un péptido citrulinado derivado de
vimentina pero no de un péptido citrulinado derivado de fibrinógeno (155,156). Las
comparaciones de las frecuencias SE en los alelos HLA-DRB1 en poblaciones sanas con pacientes
con AR que albergan ACPA o no, han demostrado que el SE se asocia solo con la enfermedad
ACPA-positiva y no con la enfermedad ACPA-negativa. Esto indica que los alelos HLA-DRB1 que
codifican la SE no se asocian con RA como tal, sino más bien con un fenotipo particular,
enfermedad con ACPA (157).

Existe una fuerte asociación entre el tabaquismo, un factor de riesgo conocido para AR, y la
presencia de HLA-DBR1 * 0404, como se mencionó anteriormente (158,159). En el estudio de
casos y controles, Klareskog et al. (158) demostraron que el RR de desarrollar AR se incrementó
20 veces en aquellos que tenían dos alelos para el SE, que alguna vez fumaron cigarrillos y que
eran anti-CCP.

Interacción de genes y entornos (por ejemplo, fumar) y su papel en el proceso de citrulinación

(158, 159) (Figura 2). La falta de una asociación entre el tabaquismo y el riesgo de RA en aquellos
que son ACPA-negativos, sugiere que estos subconjuntos de enfermedades (es decir, ACPA-
positivo frente a ACPA-negativo) difieren en su patogénesis. Sin embargo, un gran estudio en
colaboración que incluyó a 2.476 pacientes caucásicos con AR de Norteamérica confirmó una
fuerte asociación entre la presencia de ACPA y el SE, pero encontró solo una asociación débil
entre la formación de ACPA y el tabaquismo (160). Por otro lado, Verpoort et al. (161) en un
estudio de 216 pacientes demostraron una fuerte asociación entre ACPA y la exposición al
tabaco, independientemente de la presencia de SE. Se ha descrito un segundo sistema de
anticuerpos contra proteínas modificadas por carbamilación en lugar de citrulinación en
pacientes con ARPA negativos con AR (162).

ANTICUERPOS DE VIMENTINA CITRULINADA (MCV) ANTIMUTADA.

Anti MCV reconoce una isoforma natural de vimentina citrulinada, que se puede encontrar en
pacientes con AR y en la cual los residuos de arginina son reemplazados por glicina (163, 164).
La vimentina es un filamento intermedio ampliamente expresado. Se convierte en citrulinado a
través de la desaminación, que ocurre en MΦ que experimenta apoptosis. El valor diagnóstico
y pronóstico de los anticuerpos anti-MCV en la AR se analizó en una revisión sistemática de 2010
de 14 estudios, la mayoría de los cuales utilizó un ensayo comercialmente disponible. Los
resultados revelaron un rendimiento similar que las pruebas de anticuerpos anti-CCP (165). Un
informe posterior evaluó una cohorte longitudinal de 238 pacientes con AR durante 10 años y
descubrió que el daño a las articulaciones predicho por el anti-MCV era similar al anti-CCP (166).
El OR para la progresión radiográfica se incrementó en presencia de anti-MCV o anti-CCP.
Observaciones similares se hicieron previamente en esta cohorte con anticuerpos anti-CCP. En
pacientes con artritis inflamatoria temprana no diagnosticada o AR establecida, el valor
diagnóstico y pronóstico de agregar pruebas de anticuerpos anti-MCV a pruebas anti-CCP y RF,
o sustituir el anti-MCV por otras pruebas, sigue siendo incierto (167).

Otros autoanticuerpos como las IgG anti-galactosa (168,169) y los anticuerpos contra la glucosa-
6-fosfatoisomerasa pueden asociarse con una enfermedad más activa y correlacionarse con
EAM (170-172)

NEOANGIOGÉNESIS
Una de las primeras respuestas histopatológicas en la AR es la generación de nuevos vasos
sanguíneos sinoviales, que cubre el aumento de las demandas metabólicas de las células
proliferantes que forman el pannus (173). Este evento está acompañado por la transudación de
líquido y la transmigración de ambos linfocitos a la membrana sinovial y de neutrófilos al líquido
sinovial. En la sinovia madura de la AR, la masa de tejido es demasiado para alimentar los
múltiples capilares nuevos, y el resultado es la isquemia local del tejido (106) (Figura 3). La
hipoxia sinovial relativa se asocia con una producción aumentada de factor 1 inducible por
hipoxia (HIF-1) que activa la transcripción de genes que son de importancia fundamental para la
angiogénesis (por ejemplo, VEGF) (174). Sin nuevos vasos sanguíneos, no existiría un andamio
sobre el cual pueda crecer la sinovitis. Por lo tanto, RA puede considerarse una "enfermedad
dependiente de la angiogénesis" (175). Los pacientes con AR muestran un desequilibrio entre
los factores pro-angiogénicos y los factores antiangiogénicos a favor del primero.

Migración celular A medida que se desarrollan los nuevos vasos, las citocinas producidas en la
membrana sinovial en respuesta a la fuerza impulsora del TNF (incluyendo IL-1, IL-6, IFN-γ y
sustancia P) activan las células endoteliales para producir moléculas de adhesión tales como
moléculas de adhesión intercelular. 1, molécula 1 de adhesión de células vasculares (VCAM-1),
selectina P y selectina E (176). Se puede establecer una correlación positiva entre la expresión
de moléculas de adhesión en células endoteliales y la aparición de estas células en secciones
histológicas. Tanto la proliferación vascular como las vénulas endoteliales altas se encuentran
en las articulaciones reumatoides con sinovitis invasiva proliferativa, pero no en las
articulaciones clínicamente no afectadas. Aunque se ha prestado mucha atención a la presencia
de linfocitos en la membrana sinovial, también se produce una acumulación linfoide similar en
la médula ósea yuxtaarticular (106). Se ha intentado enfocar las quimiocinas en la AR, incluidos
los anticuerpos anti-quimiocina o los antagonistas de los receptores de quimiocina, pero pocos
han tenido éxito. Esto probablemente se deba a la naturaleza redundante del sistema de
quimioquinas, que dificulta el bloqueo del reclutamiento celular. En un ensayo de fase II, un
anticuerpo anti-CXCL10 demostró eficacia cuando se usa en combinación con metotrexato
(MTX) (177).

EL PANNUS
La membrana sinovial normal consta de dos capas principales: la capa interna o capa, formada
por dos tipos de células de distintos linajes, sinoviocitos M, o tipo A, fibroblastos o sinoviocitos
tipo B y capa subintima (1). Una característica de la AR es el enorme crecimiento de la membrana
sinovial, que se vuelve hiperplásica por la acumulación de FLS en la capa interna (178). Estas
células confieren a la membrana sinovial de los pacientes con AR un comportamiento agresivo
en el pannus / cartílago de transición por su producción excesiva de citoquinas proinflamatorias,
MMP y sustancias promotoras de la angiogénesis. La hiperplasia sinovial también podría reflejar
una mayor afluencia de células mesenquimales (179), por lo que cuando los FLS se cultivan en
el cartílago articular, las células producen MMP-13 (es decir, colagenasa-3); este puede ser el
mecanismo por el cual se atrae al pannus sinovial reumatoide y comienza a invadir el cartílago
en la periferia de las articulaciones inflamadas (180). La capa subintimal contiene los agregados
inflamatorios dispuestos en forma difusa, creando granulomas en algunas partes u organizados
en centros germinales en otros y le da al reumatoide sinovial la apariencia de un órgano linfoide
secundario. Esta capa es la sede del componente inflamatorio crónico, responsable de la
hiperplasia de la íntima debido al efecto del entorno enriquecido en citoquinas sobre los
sinoviocitos (106,119). Nadie sabe qué causa esta transformación fenotípica de fibroblastos
sinoviales; algunos estudios sugieren mutaciones de la proteína antiproliferativa p53 (178). En
este frente se concentra un mayor número de sustancias con capacidad lítica de los
componentes de la matriz extracelular del cartílago, predominantemente MMP (119).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La AR no solo compromete las articulaciones, sino que también afecta a otros órganos y tiene
un impacto adverso en la esfera biopsicosocial. Clásicamente, las manifestaciones clínicas se
dividen en manifestaciones articulares y sistémicas (es decir, EAM). Los pacientes comúnmente
presentan dolor y rigidez en las articulaciones múltiples, aunque un tercio de los pacientes
inicialmente experimenta síntomas en una sola ubicación o en algunos sitios dispersos. En la
mayoría de los pacientes, los síntomas aparecen durante semanas o meses, comenzando con
una articulación y, a menudo, acompañados de síntomas prodrómicos de anorexia, debilidad o
fatiga. La debilidad es comúnmente desproporcionada al dolor en el examen. Pueden
presentarse fiebre baja, fatiga, malestar general y otras dolencias sistémicas, especialmente en
una presentación aguda. En aproximadamente el 15% de los pacientes, el inicio se produce más
rápidamente en días o semanas. En el 8-15% de los pacientes, los síntomas comienzan a los
pocos días de un evento incitante específico, como una enfermedad infecciosa (22).
Diagnóstico diferencial
Varios trastornos pueden parecerse a la AR y deben descartarse cuando se realiza el diagnóstico
de AR. Las artropatías reactivas relacionadas con la infección, las espondiloartropatías
seronegativas y otras DA, como el LES y la SS, pueden tener síntomas en común con la AR, al
igual que una variedad de trastornos endocrinos y de otro tipo (tabla 8).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES (EAM)

Un subgrupo de pacientes con AR se ha definido como AR extraarticular (EARA), que se ha
asociado con un mal pronóstico y aumento de la mortalidad. La presentación de los EAM se ha
relacionado con factores genéticos, clínicos, inmunológicos y ambientales (211,212). En cuanto
a los factores ambientales, el tabaquismo ha sido reportado como uno de los más fuertemente
asociados (211,213,214). Los EAM más frecuentes son nodulosis, pleuritis, vasculitis cutánea e
incluso ECV (1,22,211,213,214) (Figura 13). Alrededor del 15% de los pacientes con AR durante
el seguimiento a largo plazo desarrollan EAM, lo que corresponde a una incidencia estimada de
1/100 persona por año (215). En un estudio reciente, llevado a cabo con 538 pacientes
colombianos con AR, el 32% tenía EAAR, específicamente nódulos y afectación pulmonar
estaban presentes en el 21% y el 4% de los pacientes, respectivamente. Los pacientes con EAM
eran mayores que aquellos que no la tenían, presentaban una mayor duración de la enfermedad
y títulos más altos de ACPA en comparación con los pacientes sin EAM. La hipertensión y la
trombosis se asociaron significativamente con EAM. La ausencia de fumar fue un factor de
protección para el desarrollo de estas manifestaciones (214).

POLIAUTOINMUNIDAD Y AUTOINMUNIDAD FAMILIAR

AD comparten mecanismos similares. En la práctica clínica, algunas condiciones apoyan estas
características comunes. Una de ellas corresponde a la poliautoinmunidad, que se define como
la presencia de más de una EA en un solo paciente (218,225). La importancia de estos términos
se debe al hecho de que los pacientes con poliautoinmunidad pueden tener un curso de
enfermedad modificado y una presentación clínica modificada (218, 226). Varios estudios han
mencionado sistemáticamente la asociación y la agrupación entre AD (227). Recientemente,
hemos observado poliautoinmunidad en hasta el 21% de los pacientes con AR (5, 218). Más
tarde, en una revisión de la literatura, se informó una prevalencia mundial entre 0,5% en la
población africana y 27% en la población caucásica (226). AITD fue seguido por SS, que se asoció
con RA en 11.8%. Los factores asociados con estas condiciones fueron el sexo femenino, la ECV
y la presencia de ANA. La AR se asocia con mayor frecuencia a LES, síndrome antifosfolípido,
DM1, esclerodermia (esclerodermia), enfermedad inflamatoria biliar, enfermedad celíaca,
vitíligo, hepatitis autoinmune, miastenia grave, dermatomiositis y anemia perniciosa. (218,228).
FA se define como la presencia de cualquier DA en familiares de primer grado (FDR) del
probando (225,228,229). Amaya-Amaya et al. (5) encontraron 6.7% de AF en un estudio analítico
de corte transversal en el que se evaluaron 800 pacientes colombianos consecutivos con AR.
Recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis realizado por Cárdenas-Roldán et al. (66)
encontraron AITD, T1DM, SLE, SS, psoriasis, espondilitis anquilosante, anemia perniciosa, SSc y
granulomatosis de Wegener significativamente observadas en familiares de pacientes con AR.
Además, FA confiere una susceptibilidad adicional a la ECV en pacientes con AR (5). Las
afecciones relacionadas con FA y ECV incluyen la progresión radiográfica, que denota una alta
actividad de la enfermedad y un aumento de la inflamación persistente. El-Gabalawy et al. (230)
indicaron que los niveles de citocinas múltiples y CRP de alta sensibilidad son más altos en
pacientes amerindios con AR y sus FDR en comparación con individuos de un no AD. Del mismo
modo, la enfermedad autoinmune familiar o los antecedentes familiares de AR se definen como
la presencia de la enfermedad en al menos un FDR (74,228). Esta condición se encontró en el
7% de la población colombiana y se asoció, junto con la positividad de ACPA, con un compromiso
erosivo temprano y, por lo tanto, una progresión rápida de la enfermedad (74). Walker et al.
(231) encontraron un exceso de riesgo de AITD en familias de multicasa de AR en comparación
con la población general.

JAMIL
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las enfermedades reumáticas no se presenta sencillo, ya que partiendo del
desconocimiento de la fisiopatología, alcanzar un diagnóstico certero e identificar las dianas
terapéuticas parece harto difícil. Por ello, el screening de la expresión de distintos genes abre la
puerta a mejorar la comprensión de los mecanismos patológicos de las enfermedades
reumáticas. Los microarrays suponen una esperanza de cara al diagnóstico gracias a su poder
para caracterizar la enfermedad, no por la aparición de un gen concreto, sino por la expresión
de multitud de genes.

APORTACIONES DE LA TECNOLOGÍA MICROARRAY A LA ARTRITIS REUMATOIDE.-

Como hemos visto, el diagnóstico de las enfermedades reumáticas no se presenta sencillo, ya
que partiendo del desconocimiento de la fisiopatología, alcanzar un diagnóstico certero e
identificar las dianas terapéuticas parece harto difícil. Por ello, el screening de la expresión de
distintos genes abre la puerta a mejorar la comprensión de los mecanismos patológicos de
enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide.

En un principio, los perfiles serológicos de auto-reactividad proporcionan importantes

parámetros para identificar y clasificar la enfermedad. Partiendo de la existencia de una
predisposición familiar, ésta se ha convertido en uno de los objetivos principales de los análisis
genómicos, de ahí que en la AR no solo se puedan utilizar análisis multiparámetro mediante
arrays de ARNm, sino también de proteínas y para la localización de polimorfismos genéticos
(SNP´s)5.

Por el momento, para realizar el diagnóstico y clasificación de las enfermedades reumáticas, la

herramienta más habitual se basa en análisis fenotípicos y signos clínicos. Dentro de los escasos
parámetros moleculares establecidos, son utilizados actualmente en la caracterización
diagnóstica de la artritis reumatoide 5,9:

-Auto-anticuerpos (factor reumatoide):

-Antiproteínas cíclicas citrulinadas (anticuerpos Anti-CCP)
-Anticuerpos antinucleares (ANA).
-Marcadores inespecíficos de la inflamación: proteína C-reactiva y velocidad de sedimentación
globular (VSG).

Aparte de estos, se han investigado muchos parámetros moleculares incluyendo las citoquinas,
moléculas de señalización intracelular y factores de transcripción, marcadores de la destrucción
de la matriz y marcadores genéticos como los de los locus del HLA. Por el momento, la falta de
especificidad de la enfermedad así como la variabilidad de presentación entre los pacientes, han
desalentado su uso para fines de diagnóstico de rutina.

Las modernas técnicas de la genómica también han sido utilizadas para conseguir las nuevas
estrategias diagnósticas como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y la interleucina-1 (IL-
1). Dada la heterogeneicidad en la presentación de la artritis reumatoide (como ocurre en la
mayoría de las enfermedades reumáticas), los microarrays (biochip de ADN que permite la
hibridación simultánea de cientos de genes, posibilitando la monitorización de la expresión
génica) suponen una esperanza de cara al diagnóstico gracias a su poder para caracterizar la
enfermedad por la aparición de un gen concreto, sino por la expresión de multitud de genes. De
esta forma no solo nos permitirán detectar una enfermedad reumática concreta, sino
caracterizarla en supuestos sub-tipos que actualmente no se reconocen y que podrían explicar
la variabilidad de presentación 5,11,12.

Para la realización de los microarrays en un paciente con artritis reumatoide, las muestras de
su material genético se puede extraer de 2 fuentes: Tejido sinovial o purificado de tipos
celulares. La primera de las muestras es más específica, pues se toma directamente del tejido
afectado, pero tiene el inconveniente de la dificultad para discernir la procedencia del material
genético analizado dada la gran infiltración celular de este tejido en la artritis reumatoide. Por
otro lado, el análisis de tipos celulares purificados es más preciso en cuanto a detectar el tipo
específico de célula patológica y su perfil y regulación de genes concretos, aunque está sujeto a
artefactos del proceso de purificación. Ambas muestras proporcionan complementariamente
los datos necesarios, y gracias al apoyo de la bioinformática, se pueden compensar y eliminar
los problemas de la caracterización génica, depurando y optimizando los datos obtenidos 12,13.

MICROARRAY EN TEJIDO SINOVIAL.

Heller et al. demostraron la aplicabilidad de los arrays sobre muestra de tejido sinovial con un
chip de 96 genes pre-seleccionados para la detección de genes implicados en la destrucción
conjunta (metaloproteinasa estromelisina 1, colagenasa 1, gelatinasa A y Metalo-elastasa
humana e inhibidores titulares de metaloproteinasa 1 y 3) y factores implicados en los procesos
inflamatorios (IL-6, VCAM, MCP-1 y RANTES) 14.

Van Der Pouw et al. 15, realizaron análisis más detallados de los tejidos sinoviales utilizando un
microchip con 24.000 muestras de cDNA. Mediante su estudio sugieren una sub-clasificación en
al menos dos diferentes grupos de AR definidos molecularmente: uno con marcas de alta
inflamación por activación de células T y B (inmunoglobulinas, LCK, STAT1, SDF1, HLA de clase II,
IFI30, etc) y el otro con baja inflamación pero con signos de actividad en procesos de
remodelación tisular, incluyendo la expresión de diferentes tipos de colágeno (II, XI) y la
activación de vías de señalización ya conocidas en la morfogénesis embrionaria (Wnt5a). Otros
estudios confirman estos resultados

MICROARRAY A TRAVÉS DE CÉLULAS SANGUÍNEAS.

Como ya hemos comentado, otra de las opciones disponibles para la obtención de material
genético es la extracción y cultivo de células de muestras de sangre periférica. La sangre
periférica contiene distintas variedades de leucocitos que podemos utilizar para determinar
procesos inflamatorios sistémicos.
Maas et al. investigaron las células mononucleares de sangre periférica de los pacientes con
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES), diabetes tipo I y la esclerosis múltiple,
con objeto de encontrar elementos comunes y divergentes en sus perfiles de expresión génica.
Compararon los perfiles de expresión de las enfermedades citadas con perfiles de donantes
sanos a los que se les vacunó contra la gripe para provocar la respuesta normal del sistema
inmunológico. Finalmente, no se encontraron patrones que permitieran distinguir entre las
diferentes enfermedades autoinmunes, pero se pudieron identificar los genes candidatos de la
autoinmunidad involucrados en la apoptosis celular, diferenciación y migración celular, aunque
estos hallazgos no tenían relación con los genes inmuno-relacionados20.
Otro estudio de Gu et al. también se realizó con células mononucleares de sangre periférica
sometidas a un test de expresión de 588 genes en pacientes con espondiloartropatía y artritis
reumatoide. En este trabajo también se identificaron genes candidatos como los del antígeno
mieloide nuclear de diferenciación, dos miembros de la familia proteica S100 (calgranulina A y
B), y otros factores relacionados con receptores quimiotácticos y del TNF 21.

POLIMORFISMO DE NUCLEÓTIDOS INDIVIDUALES Y ARTRITIS REUMATOIDE.

Actualmente, la tecnología genómica basada en el microarray se está aplicando a la detección y
cribado de polimorfismos genéticos de manera rápida y eficaz. Existen evidencias de la
asociación de ciertas enfermedades reumáticas con polimorfismos de los HLA 22.
Las hipótesis de los estudios actuales se basan en localizar los posibles polimorfismos
marcadores de enfermedades reumáticas. Así, se han propuesto polimorfismos en secuencias
reguladoras o codificadoras de los genes PADI4, SLC22A4 y PD-1 para la artritis reumatoide 23.

Parece por lo tanto descartada la explicación para las enfermedades reumáticas y más en
concreto para la AR, que pudieran deberse a un rasgo monogénico o ser poligénicas, teniendo
pendiente además la hipótesis del agente patógeno externo desencadenante. Por esto, el
análisis multifactorial y la importancia dentro de éste de los microarrays y la bioinformática,
pueden contribuir a la identificación de marcadores genéticos.

PROTEÓMICA Y ARTRITIS REUMATOIDE.

En el futuro, los arrays de proteínas podrán aplicarse al diagnóstico clínico de la artritis
reumatoide. Estos microarrays permitirán el análisis de la especificidad de la respuesta auto-
antígenos contra el mismo grupo de auto-anticuerpos putativo en muchos pacientes de manera
simultánea 24. De esta manera será posible crear perfiles de “auto-antígenos” para cada
paciente e investigar las causas de que las nuevas terapias con TNF y anticuerpos anti-CD20
fracasen en algunos casos. También se podrá encontrar los antígenos inductores de la
autoinmunidad gracias al uso de suero de modelos animales y de pacientes desarrollando su
enfermedad reumática en estadíos iniciales 13,25.

Actualmente se utilizan técnicas como el Western blot (método para la detección de proteínas
en una muestra de un tejido, que posteriormente se separan mediante electroforesis) y ELISA
(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, Ensayo inmuno-absorbente ligado a enzimas, detección
de un antígeno inmovilizado sobre una fase sólida mediante anticuerpos, cuya reacción puede
ser medida mediante espectrofotometría) que deberán rediseñarse hacia microarrays de
antígenos. Este proceso requerirá mucho tiempo hasta que sea perfeccionado, ya que sus
múltiples etapas y la gran cantidad de información que generan hacen que el proceso y manejo
de los datos requiera de avances tecnológicos 13.
Ya existen nuevos chips diseñados para la caracterización de alergias y enfermedades
autoinmunes consiguiendo buenos resultados, o por lo menos mejores que con ELISA, pero
tomará tiempo hasta que estas tecnologías puedan ser aplicadas para regular los ensayos
clínicos 26,27.

BIOMARCADORES
En el caso de la artritis, la búsqueda de biomarcadores para diferenciar sus diferentes
presentaciones (reumatoide, psoriásica, juvenil…) y conocer su evolución o la respuesta a los
diferentes tratamientos ha sido objeto de numerosas investigaciones en los últimos años, no
siempre con resultados relevantes.
Se han estudiado múltiples biomarcadores en distintas localizaciones: sangre, orina y líquido o
tejido sinovial. También biomarcadores de distinta naturaleza: autoanticuerpos, marcadores
genéticos, del «remodelado articular» y de diferentes medidas de desenlace (marcadores de
diagnóstico y de pronóstico (destrucción articular, discapacidad, ausencia de remisión,
mortalidad, respuesta al tratamiento antirreumático, etc.) Pero, ¿cuáles son las ventajas de
disponer de unos buenos marcadores?

- Son poco invasivos (por lo general un simple análisis sanguíneo sirve para medirlos).

- Reducen y mejoran los tiempos para diagnosticar la enfermedad, pudiendo observarse

respuesta en personas que aún no han desarrollado síntomas

- Aportan objetividad y precisión en sus resultados.

- Facilitan el reconocimiento de factores de riesgos asociados.

- Algunos de ellos pueden predecir cómo va a ser la respuesta al tratamiento.

Sin embargo, también presentan algunas desventajas, como que la rentabilidad de los análisis
puede ser limitada, pasajera o poco específica, pudiendo no siempre estar disponibles para todo
el mundo dada su complejidad y alto precio.

¿CON QUÉ BIOMARCADORES CONTAMOS EN ARTRITIS?

Relacionados con el diagnóstico y la destrucción articular en la artritis, existen varios

biomarcadores.

- El factor reumatoide (FR). Es un anticuerpo dirigido contra la inmunoglobulina G que se

descubrió hace ya más de 50 años y que ha constituido un elemento importante para el médico
como ayuda diagnóstica y marcador pronóstico en la artritis reumatoide (AR). No obstante, su
relativa falta de especificidad ha condicionado su uso e interpretación en la práctica.
El FR fue el primer autoanticuerpo identificado en el suero sanguíneo de los pacientes con AR,
está pre¬sente en otra serie de alteraciones no reumatológicas y puede ser detectado con una
sensibilidad de 70-80% y una especificidad de 80-93%, en casos con al menos 8 años de
evolución. En casos de corta evolución, la sensibilidad es de 77% a 88% y la especificidad de
33% a 77% (González Arboleda et al.,2013; Gómez, 2011).

- Anticuerpos frente a péptidos/proteínas citrulinados (ACPA). Sin duda, el principal y más

importante avance en el descubrimiento de nuevos biomarcadores en la artritis. Para algunos
autores estos anticuerpos serían los verdaderos «factores reumatoides», por su gran
especificidad, mucho más elevada que la del FR, aunque no sean exclusivos de la enfermedad.
Resultan muy útiles para confirmar el diagnóstico en personas con artritis inicial y en la
identificación de personas con peor pronóstico.
La parte esencial del determinante antigénico reco¬nocido por los ACPA es un inusual
aminoácido llamado citrulina. La citrulina puede ser generada por modificación postraduccional
de resi¬duos de arginina. Esta modificación es catalizada por la enzima peptidil-arginina-
desaminasa (PAD). Los anticuerpos para proteínas citrulinadas pueden ser detectados en el 80%
de pacientes con AR con una especificidad mayor de 98% (González Arboleda et al., 2013).
A pesar de la evidencia acumulada sobre su especificidad, el uso de los ACPA para el diagnóstico
precoz de la AR no es rutinario en los protocolos de atención a pacientes (González Arboleda et
al., 2013; Arana et al, 2015). Los ACPA reconocen una variedad de antígenos citrulinados, entre
ellos fibrinógeno, vimentina (conocida como antígeno Sa), colágeno II, α-enolasa, filagrina, entre
otros. Péptidos citrulinados de estas proteínas se usan en las pruebas actuales de ELISA para
detectar los ACPA en el suero o en líquido sinovial del paciente. El incremento de los ACPA puede
ser detectado antes de que precipiten los síntomas de la enfermedad. Los ACPA incluyen IgM,
IgG, IgA, IgE (Willemze et al., 2012)

- Reactantes de fase aguda: Velocidad de sedimentación globular (VSG) y Proteína C reactiva

(PCR). Son indicadores inespecíficos de la actividad inflamatoria y, además de elevarse en la
artritis y otros cuadros inflamatorios articulares, también se elevan en otros procesos
inflamatorios, en las infecciones y neoplasias. Pueden tener utilidad en la detección del proceso
inflamatorio, en el seguimiento de la actividad de la enfermedad y en la valoración de la
respuesta al tratamiento.

- velocidad de sedimentación globular

La determinación de la VSG y CRP son marcadores inespecíficos de la inflamación, determinados
como reactantes de fase aguda. La EULAR recomienda la utilización de estas dos pruebas de
gabinete como marcadores de la actividad de la enfermedad de AR (Desease Activity Score),
consideradas como cruciales para la evaluación del pronóstico y la toma de decisiones
terapéuticas. Se ha evaluado la posibilidad de utilizar la VSG y CRP como marcadores de
evolución de la enfermedad y se encontró que la prueba más eficiente fue la CRP debido a que
presenta una menor discrepancia, ya que la VSG puede elevarse debido a factores como edad,
género, hipergammaglobulinemia. Debido a eso se determinó que la prueba más adecuada para
evaluar el daño es la CRP (Ramírez et al. 2011). La intensidad del proceso inflamatorio también
se refleja en parámetros hematológicos. La biometría hemática es una prueba que comúnmente
se practica a los pacientes con AR, en busca de datos de anemia normocítica normocrómica, de
plaquetas en número > 400 000/mm3 y de una cuenta de leucocitos entre 5,000 a 20,000/ L,
que hablan de la magnitud de la inflamación (Ramírez et al. 2011).

- Otros biomarcadores que se han utilizado o se están investigando son: Anti-RA33, Anti-
colágeno tipo II, Anti-GPI, Anti-BiP, Anti-calpastatina, Anti-ro (SSA),
Antifosfolipídicos/anticardiolipina, ANCA.

En general, los biomarcadores sirven para identificar algunos factores que, presentes al inicio de
la enfermedad, determinan una peor evolución radiológica (más daño estructural) durante el
seguimiento, con independencia del tratamiento. En este peor pronóstico influirían además el
género femenino, una mayor actividad inflamatoria inicial (medida por índices clínicos o
reactantes de fase aguda), la presencia de daño radiológico previo y la presencia de
autoanticuerpos (FR y ACPA). Sea como sea, debemos recordar que estos factores y otros que
aparecen en otros estudios (genotipo HLA, nivel educativo, etc.) pertenecen a estudios de
personas tratadas con fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad de naturaleza
química (metotrexato, salazopirina, leflunomida, etc.) pero no tanto en personas que reciben
terapia biológica anti-factor de necrosis tumoral, donde la relevancia de estos factores se vería
disminuida por el notable efecto de estos fármacos sobre la destrucción articular.

I – PÉPTIDOS BIOMARCADORES PÉPTIDOS DE PAD4

Los anticuerpos críticos en AR se dirigen a los restos de citrulina de diferentes proteínas tales
como Fibrina, Filagrina, y Vimentina. La citrulina se genera por conversión post-traduccional de
restos de arginina. Este proceso está catalizado por un grupo de peptidil deiminasas de
arginina dependientes del calcio, PAD. Se cree ampliamente que una de las enzimas PAD, la
PAD4, tiene un papel que causa la aparición y progresión de la enfermedad AR debido a que se
han identificado mutaciones en el gen PAD4 asociadas con AR en una variedad de poblaciones.
La PAD4 no solo está implicada en la generación de epítopos citrulinados, es por sí misma una
diana para anticuerpos específicos de AR. Ya se habían descrito autoanticuerpos contra PAD4
en los pacientes con AR. En 2008, los presentes solicitantes identificaron anticuerpos contra
PAD4 en pacientes con AR utilizando matrices proteicas y análisis ELISA.

En consecuencia, en un aspecto, la presente invención proporciona péptidos de PAD4 que son

reconocidos específicamente por los autoanticuerpos anti-PAD4 presentes en los sueros de
pacientes con AR. Los péptidos de PAD4 de la invención tienen una secuencia de aminoácidos,
preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o consiste en una secuencia
seleccionada de entre el grupo de restos de aminoácidos 601 a 640 de la PAD4 humana.

PÉPTIDOS DE BRAF

La BRAF (también llamada B-raf) es una proteína serina-treonina quinasa de la familia de

proteínas RAF, el gen BRAF codifica una proteína BRAF de 766 restos de aminoácidos (Número
de registro GenBank: NP_004324.1), cuya secuencia se define en la SEC ID Nº 6. 45 Los
presentes solicitantes han demostrado previamente que el dominio catalítico de BRAF (restos
456 a 712 en la SEC ID Nº 6) es una diana para los autoanticuerpos de pacientes afectados de
AR y es un marcador específico de AR (I. Auger y col., Rheum. Dis., 2009, 68: 591-594; EP 08
305 167). Los solicitantes han identificado ahora (véase el Ejemplo II) tres péptidos lineales en
el dominio catalítico de BRAF que es reconocido casi únicamente por los pacientes con AR. Se
ha demostrado que estos péptidos de BRAF, P10, P16, y P25, son reconocidos por los sueros 50
de pacientes negativos al CCP. El uso combinado de P10, P16 y P25 identifica el 50% de
pacientes negativos al CCP.

PÉPTIDOS DE CALPASTATINA

Los presentes solicitantes han observado que los pacientes que padecen AR y son homocigotos
para HLADRB1*0404 reconocían una proteína sinovial de 100 kD identificada como
calpastatina (Auger y col. Ann. Rheum. Dis., 2007, 66: 1588-1593).

La calpastatina es un inhibidor de la calpaína endógena (cisteína proteasa dependiente del

calcio), presente en la mayoría de los tejidos de mamíferos. La calpastatina consiste en un
dominio del extremo 20 amino L y cuatro dominios repetitivos inhibidores de calpaína - los
dominios 1 a 4 (Menard y col., Immun. Today, 1996, 17: 545-547). La secuencia de
aminoácidos de la isoforma A de la calpastatina humana se proporciona en la SEC ID Nº 10
(número de registro GenPept: NP_001035908).

En consecuencia, en un aspecto, la presente invención proporciona péptidos de calpastatina

que son reconocidos 45 específicamente por autoanticuerpos anti-calpastatina presentes en
los sueros de pacientes con AR. Los péptidos de calpastatina de la invención tienen una
secuencia de aminoácidos, preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o
consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 11, SEC
ID Nº 12, análogas de las mismas, y homólogas de las mismas.

Las SEC ID Nos 11-12 son las que se han descrito anteriormente.

PREPARACIÓN DE LOS BIOMARCADORES PEPTÍDICOS

Los biomarcadores peptídicos de la presente invención se pueden preparar por cualquier

método adecuado, incluyendo síntesis química y métodos recombinantes. Los péptidos de la
invención son generalmente lo suficientemente cortos para que la síntesis química, utilizando
métodos de referencia, sea factible. La síntesis de péptidos en fase sólida, que fue descrita
inicialmente por R.B. Merrifield (J. Am. Chem. Soc. 1963, 85: 2149-2154) es una estrategia
rápida y fácil para sintetizar péptidos y pequeñas moléculas peptídicas de secuencias
conocidas. Un compendio de tales técnicas de fase sólida se puede encontrar, por ejemplo, en
“Solid Phase Peptide Synthesis” (Methods in Enzymology, G.B. Fields (Ed.), 1997, Academic
Press: San Diego, CA (que se incorpora en el presente documento por referencia en su
totalidad). La mayoría de estos procedimientos de síntesis implican la adición secuencial de
uno o más restos de aminoácidos o restos de aminoácidos protegidos adecuadamente, a una
cadena peptídica en crecimiento. Por ejemplo, el grupo carboxilo del primer aminoácido se
une a un soporte sólido por medio de un enlace lábil, y se hace reaccionar con el segundo
aminoácido, cuyo grupo amino se ha protegido de antemano para evitar la autocondensación.

Después del emparejamiento, se desprotege el grupo amino y se va repitiendo este proceso

con el siguiente aminoácido. Una vez que se ensambla el péptido deseado, se escinde del
soporte sólido, se precipita, y el péptido libre resultante se puede analizar y/o purificar como
se desee. Los métodos en solución, como los descritos, por ejemplo, en "The Proteins" (Vol. II,
3rd Ed., H. Neurath y col. (Eds.), 1976, Academic Press: New York, NY, pp. 105-237) también
pueden utilizarse para sintetizar los biomarcadores de la invención. En ciertas realizaciones, un
biomarcador peptídico de la invención se proporciona inmovilizado en un portador sólido o
soporte (por ejemplo, una perla o una matriz). Los métodos para inmovilizar moléculas
polipeptídicas en una superficie sólida se conocen en la técnica.

Un péptido puede inmovilizarse bien sea por un enlace covalente o pasivamente a la superficie
de un portador sólido o soporte. Ejemplos de materiales de portadores o soportes 10
adecuados incluyen, pero sin limitarse a estos, agarosa, celulosa, nitrocelulosa, dextrano,
Sephadex, Sepharosa, carboximetil celulosa, poliacrilamidas, poliestireno, polivinilo de cloro,
polipropileno, papel de filtro, magnetita, resina de intercambio de iones, cristal, copolímero de
poliamina-metil-vinil-éter de ácido maleico, copolímero de aminoácidos, copolímero de etileno
ácido maleico, nylon, seda, y similares.

En particular, la invención proporciona una matriz o matriz proteica para el diagnóstico de AR,
que comprende, 20 inmovilizado en su superficie, al menos un biomarcador peptídico de la
invención. Preferentemente, la matriz comprende más de un biomarcador peptídico de la
invención. La matriz puede comprender además al menos otro biomarcador adicional de AR.

Los biomarcadores adecuados de AR incluyen los biomarcadores que permiten la detección de

la presencia de anticuerpos antinucleares y/o anticuerpos contra el CCP.

La presente invención también proporciona una matriz proteica de perlas en suspensión para
el diagnóstico de AR. Esta matriz de perlas en suspensión comprende una suspensión de una o
más partículas o perlas distintas, donde cada perla contiene características codificadas en
relación a su tamaño, color, o señal fluorescente y donde cada perla está revestida con un
biomarcador peptídico de la presente invención. Ejemplos de matrices de perlas en suspensión
incluyen la matriz de perlas en suspensión thexMAP® (Luminex Corporation).

OBJETO DE LA INVENCIÓN
La presente invención se refiere en general a la mejora de los sistemas y estrategias de
diagnóstico de artritis reumatoide (AR). En particular, la invención se refiere a biomarcadores
peptídicos que reaccionan específicamente con anticuerpos presentes en el suero de pacientes
con AR. Más específicamente, la presente invención concierne a secuencias de aminoácidos de
la PAD4, BRAF y calpastatina humanas, y métodos para utilizar tales secuencias en el
diagnóstico de AR, en particular en el diagnóstico de AR en pacientes negativos al CCP.

DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN

Una muestra biológica generalmente se obtiene de un sujeto. Una muestra puede ser
cualquier tejido biológico o fluido con el que se pueden ensayar los biomarcadores de la
presente invención. Frecuentemente, una muestra puede ser una “muestra clínica”, es decir,
una muestra derivada de un paciente. Tales muestras incluyen, pero no se limitan a estos,
fluidos corporales que pueden o no contener células, por ejemplo sangre (por ejemplo, sangre
entera, suero o plasma), orina, líquido sinovial, saliva, tejidos o muestras de biopsia de
aspiración por aguja fina, y muestras de archivo con una historia conocida de diagnóstico,
tratamiento y/o resultado. Las muestras biológicas también pueden incluir partes de tejidos
tales como partes congeladas que se han tomado con fines histológicos. La expresión “muestra
biológica” también engloba cualquier material derivado del procesamiento de una muestra
biológica. Los materiales derivados incluyen, pero no se limitan a, células (o su descendencia)
aisladas de la muestra, o proteínas extraídas de la muestra.

El procesamiento de una muestra biológica puede implicar una o más de entre: filtración,
destilación, extracción, concentración, inactivación de componentes de interferencia, adición
de reactivos, y similares. En ciertas realizaciones preferidas de la invención, la muestra
biológica es una muestra serológica y es (o se deriva de) sangre entera, suero o plasma
obtenidos de un sujeto.

El término “autoanticuerpo”, como se utiliza en el presente documento, tiene su significado en

la comprensión de la 55 técnica, y se refiere a un anticuerpo que lo produce el sistema
inmunitario de un sujeto y que se dirige contra una o más de las proteínas propias el sujeto.
Los autoanticuerpos pueden atacar las células, tejidos, y/u órganos propios, causando
inflamación y daños. Como se utiliza en el presente documento, el término “autoantígeno” se
refiere a un antígeno endógeno, o a un 60 fragmento activo del mismo, que estimula la
producción de autoanticuerpos en el cuerpo de un sujeto, como en las reacciones
autoinmunitarias. El término también engloba cualquier sustancia que pueda formar un
complejo antígeno-anticuerpo con los autoanticuerpos presentes en un sujeto o en una
muestra biológica obtenida de un sujeto.

En el contexto de la presente invención, la expresión “biomarcador de AR” engloba péptidos

de BRAF, péptidos de PAD4 y péptidos de Calpastatina que se proporcionan aquí, que son
reconocidos específicamente por autoanticuerpos anti-PAD4 presentes en la muestra biológica
(por ejemplo, una muestra de sangre) de un paciente con AR. En ciertas realizaciones
preferidas, los biomarcadores de la invención son péptidos 5 de menos de 50 aminoácidos..

II – MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Como se ha mencionado anteriormente, los biomarcadores peptídicos desvelados en el
presente documento son reconocidos específicamente por los sueros de pacientes con AR, y
en particular por los sueros de pacientes con AR 35 negativos al CCP.

En consecuencia, la presente invención proporciona métodos para diagnosticar AR en un

sujeto. Tales métodos comprenden poner en contacto una muestra biológica obtenida de un
sujeto que se va a ensayar con al menos un biomarcador durante un tiempo y bajo unas
condiciones que permitan que se forme el complejo biomarcador-anticuerpo; y detectar
cualquier complejo biomarcador-anticuerpo que se haya formado.

En ciertas realizaciones, el al menos un biomarcador es un péptido de PAD4 que tiene una

secuencia de aminoácidos, preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o
consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 2, SEC
ID Nº 3, SEC ID Nº 4, SEC ID Nº 5, análogas 45 de las mismas, y fragmentos de las mismas. En
estos métodos, la detección de un complejo biomarcador-anticuerpo es indicativa de la
presencia de autoanticuerpos anti-PAD4 en la muestra biológica, y por lo tanto es indicativa de
AR en el sujeto. Se pueden utilizar más de un péptido de PAD4 en estos métodos.

En otras realizaciones, el al menos un biomarcador es un péptido de BRAF que tiene una

secuencia de 50 aminoácidos, preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende
o consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 7, SEC
ID Nº 8, SEC ID Nº 9, análogas de las mismas, y fragmentos de las mismas.

En estos métodos, la detección de un complejo biomarcador-anticuerpo es indicativa de la

presencia de autoanticuerpos anti-BRAF en la muestra biológica, y por lo tanto es indicativa de
AR en el sujeto. Se pueden utilizar más de un péptido de BRAF en estos métodos. 55 La
presente invención también proporciona métodos para diagnosticar AR en un sujeto.

Tales métodos comprenden poner en contacto una muestra biológica obtenida de un sujeto
que se va a ensayar con al menos dos biomarcadores durante un tiempo y bajo condiciones
que permitan que se forme el complejo biomarcadoranticuerpo; y detectando cualquier
complejo biomarcador-anticuerpo que se haya formado. Los al menos dos 60 biomarcadores
se pueden seleccionar de entre: Péptidos de PAD4 que tienen una secuencia de aminoácidos,
preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o consiste en una secuencia
seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 2, SEC ID Nº 3, SEC ID Nº 4, SEC ID
Nº 5, análogas de las mismas y fragmentos de las mismas; 65 Péptidos de BRAF que tienen una
secuencia de aminoácidos, preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o
consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 7,
E10711235 ES 2 483 724 T3 21-07-2014 12 SEC ID Nº 8, SEC ID Nº 9, análogas de las mismas y
fragmentos de las mismas, Péptidos de calpastatina que tienen una secuencia de aminoácidos,
preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o consiste en una secuencia
seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 11, SEC ID Nº 12, análogas de las
mismas y fragmentos de las mismas; y 5 cualquier combinación de los mismos En este método,
la detección de un complejo biomarcador-anticuerpo es indicativa de AR en el sujeto.

En otras realizaciones, se utilizan más de dos biomarcadores peptídicos, por ejemplo, 3, 4, 5, 6,

7 u 8 biomarcadores 10 peptídicos. En ciertas realizaciones preferidas, se utilizan 8
biomarcadores peptídicos, es decir, tres péptidos de PAD4, tres péptidos de BRAF y dos
péptidos de calpastatina. En realizaciones particularmente preferidas, los tres péptidos de
PAD4 consisten en las SEC ID Nos 2-4, los tres péptidos de BRAF consisten en las SEC ID Nos 7-9
y los dos péptidos de calpastatina consisten en las SEC ID Nos 11-12. 15
MUESTRAS BIOLÓGICAS

Los métodos de diagnóstico de la presente invención se pueden aplicar al estudio de cualquier

tipo de muestra biológica permitiendo ensayar uno o más biomarcadores inventivos. Ejemplos
de muestras biológicas adecuadas, incluyen, pero sin limitarse a estas, orina, sangre completa,
suero, plasma, saliva, y líquido sinovial. Las muestras 20 biológicas utilizadas en la práctica de
la invención pueden ser muestras recientes o congeladas recolectadas de un sujeto, o
muestras de archivo con una historia conocida del diagnóstico, tratamiento y/o resultado. Las
muestras biológicas se pueden recolectar por medios no invasivos, tales como, por ejemplo,
por extracción de sangre de un sujeto, o utilizando una aspiración por aguja fina o una biopsia
por aguja.

En ciertas realizaciones, la muestra biológica es una muestra serológica y se selecciona de

entre el grupo constituido por sangre completa, suero, 25 plasma. En realizaciones preferidas,
los métodos inventivos se llevan a cabo en la muestra biológica en sí misma sin, o con un
procesamiento limitado de la muestra. 30 Sin embargo, de manera alternativa, los métodos
inventivos se pueden llevar a cabo sobre un extracto proteico preparado de la muestra
biológica, En este caso, el extracto proteico contiene preferentemente el contenido proteico
total. Se pueden utilizar varios kits para extraer proteínas de los fluidos corporales y tejidos.

Tales kits están disponibles comercialmente en, por ejemplo, BioRad Laboratories (Hercules,
CA), BD Biosciences Clontech (Mountain View, CA), Chemicon International, Inc. (Temecula,
CA), Calbiochem (San Diego, CA), Pierce Biotechnology (Rockford, IL), e Invitrogen Corp.
(Carlsbad, CA). Las instrucciones que describen en detalle el protocolo a seguir están incluidas
habitualmente en todos estos kits.

La sensibilidad, el tiempo de procesamiento y los costes pueden ser diferentes de un kit a otro.
Un experto en la técnica puede seleccionar fácilmente el kit(s) más adecuado(s) para una
situación en particular. Detección de complejos biomarcador-anticuerpo 45 Los métodos de
diagnóstico de la presente invención generalmente implican la detección de un complejo
biomarcador-anticuerpo formado entre el biomarcador peptídico y un autoanticuerpo
presente en la muestra biológica ensayada.

En la práctica de la invención, la detección de tal complejo se puede llevar a cabo por cualquier
método adecuado (véase, por ejemplo, E. Harlow y A. Lane, "Antibodies: A Laboratories
Manual", 1988, Cold Spring 50 Harbor Laboratory: Cold Spring Harbor, NY). Por ejemplo, la
detección de un complejo biomarcador-anticuerpo se puede llevar a cabo utilizando un
inmunoensayo.

Hay disponible un amplio intervalo de técnicas de inmunoensayos, incluyendo el

radioinmunoensayo, inmunoensayos enzimáticos (EIA), ensayos de inmunoabsorción ligado a
enzimas (ELISA), e inmunoprecipitación de inmunofluorescencia.

Brevemente, en un ensayo sándwich típico aplicado a la detección de, por ejemplo,

autoanticuerpos anti-PAD4 de acuerdo con la presente invención, un biomarcador peptídico
PAD4 no marcado se inmoviliza sobre una superficie sólida (como se ha descrito
anteriormente) y la muestra biológica que se va a E10711235 ES 2 483 724 T3 21-07-2014 13
ensayar se pone en contacto con el biomarcador unido durante un tiempo y bajo condiciones
que permitan que se forme un complejo biomarcador-anticuerpo.
Después de la incubación, se añade un anticuerpo que está marcado con un resto detectable y
que reconoce específicamente anticuerpos de las especie ensayada (por ejemplo, uno anti IgG
humana para sujetos humanos) y se incuba bajo condiciones que permitan la formación de un
complejo ternario 5 entre cualquier biomarcador unido al autoanticuerpo y el anticuerpo
marcado.

Cualquier material no unido se lava, y se determina la presencia de cualquier autoanticuerpo

anti-PAD4 en la muestra por observación/detección de la señal producida directa o
indirectamente por el resto detectable. Variaciones de este ensayo incluyen un ensayo, en el
que tanto la muestra biológica como el anticuerpo marcador se añaden simultáneamente al
biomarcador peptídico PAD4 inmovilizado. El segundo anticuerpo (es decir, el anticuerpo
añadido en un ensayo sándwich como se ha descrito anteriormente) se puede marcar con
cualquier resto detectable adecuado, es decir, cualquier entidad que, por su naturaleza
química, proporciona una señal identificable analíticamente que permita la detección del
complejo ternario, y en consecuencia, la detección del complejo biomarcador-anticuerpo. 15

La detección puede ser tanto cualitativa o cuantitativa. Los métodos de marcado de moléculas
biológicas tales como anticuerpos, se conocen bien en la técnica (véase por ejemplo, “Affinity
Techniques. Enzyme Purification: Part B”, Methods in Enzymol., 1974, Vol. 34, W.B. Jakoby y
M. Wilneck (Eds.), Academic Press: New York, NY; y M. Wilchek y E.A. Bayer, Anal. Biochem.,
1988, 171: 1-32). Los restos detectables que se utilizan más comúnmente en inmunoensayos
son las enzimas y los fluoróforos.

En el caso de inmunoensayos enzimáticos (EIA o ELISA), una enzima tal como la peroxidasa de
rábano rusticano, glucosa oxidasa, beta-galactosidasa, fosfatasa alcalina, y similares, se
conjuga con el segundo anticuerpo, generalmente por medio de glutaraldehído o peryodato.
Los sustratos que se utilizan con las enzimas específicas se eligen generalmente por la
producción de un cambio de color detectable, por la hidrólisis de la enzima correspondiente.
En el caso de inmunofluorescencia, el segundo anticuerpo se une químicamente a un resto
fluorescente sin alteración de su capacidad de unión.

Después de la unión del anticuerpo marcado fluorescentemente al complejo biomarcador-

anticuerpo y la eliminación de cualquier material no unido, se detecta la señal fluorescente
generada por el resto fluorescente y opcionalmente se cuantifica. De manera alternativa, el
segundo anticuerpo se puede marcar con radioisótopo, un resto quimioluminiscente, o un
resto bioluminiscente.

DIAGNÓSTICO DE AR

En los métodos de la presente solicitud, la detección de un complejo biomarcador-anticuerpo

es indicativa de la presencia de autoanticuerpos anti-PAD4, autoanticuerpos anti-BRAF, o
autoanticuerpos anti-calpastatina en la muestra biológica ensayada y por lo tanto es indicativa
de AR en el sujeto del que se obtuvo la muestra biológica. Por lo tanto, los métodos de la
presente solicitud, se pueden utilizar para el diagnóstico de AR en los pacientes. En particular,
los métodos de la invención se pueden utilizar para ensayar sujetos sospechosos de tener AR.

De manera alternativa, un médico puede también considerar otros parámetros clínicos o

patológicos que se utilizan en los métodos para diagnosticar AR existentes. Por tanto, los
resultados obtenidos utilizando los métodos de la presente solicitud se pueden comparar y/o
combinar con los resultados de otras pruebas, ensayos o procedimientos llevados a cabo para
el diagnóstico de AR. Tal comparación y/o combinación puede ayudar a proporcionar un
diagnóstico más afinado. Por ejemplo, los métodos de diagnóstico de AR de la presente
solicitud se pueden utilizar en combinación con los criterios ARA (es decir, los criterios
revisados en 1987 por el Colegio Americano de Reumatología para la clasificación de AR
descritos en F.C. Arnett y col., Arthritis Rheum., 1988, 31: 315-324).

De acuerdo con los criterios ARA, se dice que un paciente tiene AR si el paciente muestra al
menos 4 de los siguientes criterios: 1) agarrotamiento matutino durante al menos 1 hora; 2)
artritis de 3 o más áreas articulares; 3) artritis de articulaciones de las manos; 4) artritis
simétricas; 5) nódulos reumatoides; 6) factor reumatoide sérico (RF); y 7) cambios
radiográficos, donde los criterios 1-4 deben estar presentes desde hace al menos 6 meses. De
manera alternativa o adicionalmente, los resultados de los métodos de diagnóstico de AR de la
presente solicitud se pueden utilizar en combinación con los resultados de uno o más ensayos
que empleen otros biomarcadores de AR.

Por tanto, en ciertas realizaciones, el diagnóstico de AR se puede basar en resultados de un

método de la presente solicitud y en resultados de uno o más ensayos adicionales que utilicen
un biomarcador de AR diferente. Por ejemplo, se puede ensayar un panel de biomarcadores de
AR bien individualmente o simultáneamente, por ejemplo, utilizando una tecnología basada en
perlas o un chip. Ejemplos de biomarcadores de AR adecuados incluyen, pero no se limitan a,
CCP, proteína C reactiva, amiloide A sérica, interleucina 6 (IL6), proteínas S100, osteopontina,
factor reumatoide, metaloproteasa de la matriz 1 (MMP-1), metaloproteasa de la matriz 3
(MMP-3), ácido hialurónico, sCD14, marcadores de angiogénesis (tales como factor 65 de
crecimiento endotelial vascular o VEGF), y productos del metabolismo del hueso, cartílago o
sinovia (tales como piridinolina o su forma glucosilada; desoxipiridinolina; telopéptidos
entrecruzados; neoepítopos de colágeno, proteína E10711235 ES 2 483 724 T3 21-07-2014 14
de la matriz oligomérica de cartílago, proteína de la capa intermedia del cartílago; matrilinas,
condromodulatinas, osteocalcina, y similares) En ciertas realizaciones, los métodos de la
invención se utilizan para el diagnóstico de AR en pacientes negativos al CCP.

Además, como se presenta en el presente documento en la sección de los Ejemplos, los

solicitantes han demostrado, en particular, que un método de la invención que utiliza la
combinación de ocho biomarcadores peptídicos (3 péptidos de PAD4, 3 péptidos de BRAF, y 2
péptidos de calpastatina) permite el diagnóstico de AR en más del 70% de sujetos negativos al
CCP. Las expresiones “paciente negativo al CCP” y “sujeto negativo al CCP” se utilizan en el
presente documento de manera intercambiable. Se refieren a un sujeto cuyo suero no
contiene 10 anticuerpos (o al menos no anticuerpos detectables) dirigidos contra proteínas
citrulinadas.

III – KITS

ELISA

PCR-Látex
thexMAP® (Luminex Corporation

En otro aspecto, la presente invención proporciona kits que comprenden materiales útiles para
llevar a cabo los métodos diagnósticos de acuerdo con la presente invención. Los
procedimientos diagnósticos proporcionados en el presente documento se pueden llevar a
cabo en laboratorios diagnósticos, laboratorios experimentales, o por facultativos.
La invención proporciona kits que se pueden utilizar en estos distintos entornos. Los
materiales y reactivos para detectar autoanticuerpos anti-PAD4, autoanticuerpos anti-BRAF
y/o autoanticuerpos 20 anti-calpastatina en una muestra biológica y/o para el diagnóstico de
AR en un sujeto de acuerdo con la presente solicitud, se pueden incluir juntos en un kit.

Cada kit de la invención comprende al menos un biomarcador peptídico inventivo

preferentemente en una cantidad que sea adecuada para la detección de autoanticuerpos en
una muestra biológica. La presente solicitud desvela un kit que comprende al menos un
péptido de PAD4 que tiene una secuencia de aminoácidos, preferentemente de menos de 50
aminoácidos, que comprende o consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo
constituido por las SEC ID Nº 2, SEC ID Nº 3, SEC ID Nº 4, SEC ID Nº 5, análogas de las mismas y
fragmentos de las mismas. 30 En una realización, un kit inventivo comprende al menos un
péptido de BRAF que tiene una secuencia de aminoácidos, de menos de 50 aminoácidos, que
comprende o consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC
ID Nº 7, SEC ID Nº 8, SEC ID Nº 9, análogas de las mismas y fragmentos de las mismas. 35

En otras divulgaciones más, un kit comprende al menos dos biomarcadores seleccionados de

entre el grupo constituido por: Péptidos de PAD4 que tienen una secuencia de aminoácidos,
preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o consiste en una secuencia
seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 2, 40 SEC ID Nº 3, SEC ID Nº 4, SEC
ID Nº 5, análogas de las mismas y fragmentos de las mismas; Péptidos de BRAF que tienen una
secuencia de aminoácidos, preferentemente de menos de 50 aminoácidos, que comprende o
consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo constituido por las SEC ID Nº 7, SEC
ID Nº 8, SEC ID Nº 9, análogas de las mismas y fragmentos de las mismas, Péptidos de
calpastatina que tienen una secuencia de aminoácidos, preferentemente de menos de 50 45
aminoácidos, que comprende o consiste en una secuencia seleccionada de entre el grupo
constituido por las SEC ID Nº 11, SEC ID Nº 12, análogas de las mismas y fragmentos de las
mismas; y cualquier combinación de los mismos

En ciertas divulgaciones, el kit comprende al menos 8 marcadores, tres péptidos de PAD4, 3

péptidos de BRAF y 2 50 péptidos de calpastatina, como se ha descrito anteriormente.
Preferentemente los tres péptidos de PAD4 consisten en las SEC ID Nos 2-4, los tres péptidos
de BRAF consisten en las SEC ID Nos 7-9, y los dos péptidos de calpastatina consisten en las SEC
ID Nos 11-12. El biomarcador(es) incluido en un kit puede o no inmovilizarse en una superficie
de sustrato (por ejemplo, perlas, 55 matrices, y similares). Por lo tanto, en ciertas
realizaciones, un kit inventivo puede incluir una matriz para diagnosticar AR como se
proporciona en la presente solicitud.

De manera alternativa, puede incluirse una superficie de sustrato en un kit inventivo para la
inmovilización de los biomarcadores peptídicos. Un kit comprende también generalmente al
menos un reactivo para la detección de un complejo biomarcador60 anticuerpo formado entre
el péptido biomarcador incluido en el kit y un autoanticuerpo presente en una muestra
biológica. Tal reactivo puede ser, por ejemplo, un anticuerpo marcado que reconoce
específicamente anticuerpos de la especie ensayada (por ejemplo, un anti IgG humana para
sujetos humanos), como se ha descrito anteriormente.

Dependiendo del procedimiento, el kit puede comprender además uno o más de: un tampón
y/o reactivos de extracción, tampón y/o reactivos de bloqueo, tampón y/o reactivos de
inmunodetección, tampón y/o reactivos de marcado, y medios de detección.
REFERENCIAS:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459454/
https://patentados.com/2014/biomarcadores-metodos-y-kits
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1977/2/Diagnostico-Molecular-
en-la-Artritis-Reumatoide.-Aplicacion-del-Microarray

https://www.personasque.es/artritis/salud/diagnostico/diagnostico-biomarcador-2382

http://omim.org/entry/180300

http://omim.org/entry/604302

http://www.oepm.es/pdf/ES/0000/000/02/48/37/ES-2483724_T3.pdf

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