Вы находитесь на странице: 1из 1

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 0 0 1 Fecha: 2 0 1 9 - 0 8 - 2 9 Hora: 1 6 : 2 0


INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 9 0 0 8 7 3 3 4 4 - 9
POLIFRACTURAS IPS SAS CC Número DV
Código 4 7 1 8 9 0 1 7 7 2 Dirección prestador:

5 4 1 0 2 8 0 4 CARRERA 21 No 21 - 24
Teléfono:
Departamento: MAGDALENA Municipio: CIENAGA
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO:


DATOS DEL PACIENTE
VILLEGAS SALAZAR ANGEL DAVID
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 4 7 1 8 9 1 6 5 6 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
Cédula de ciudadanía X Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 5 - 0 5 - 0 5
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 24 N25B 07 Teléfono:
Departamento: MAGDALENA Municipio: CIENAGA
Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial X Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional X Accidente de tránsito X 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 1 9 - 0 8 - 2 9 Hora: 1 3 : 4 5 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

Motivo de consulta:
PACIENTE MASCULINO DE 14 AÑOS DE EDAD; SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIA POR SUS PROPIOS MEDIO
VÍA PÚBLICA EN CALIDAD DEOCUPANTE OCASIONANDOLE CAIDA AL SUELO, REFIERE SIN ALTERACION DEL ESTADO DE CO
DIFICULTAD RESPIRATORIA NIEGA OTROS SINTOMAS, INGRESA MANIFESTANDO DOLOR DE 9/10 EN LA ESCALA
Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción
Diagnóstico
Diagnóstico principal S299 TRAUMATISMO DEL TORAX, NO ESPECIFICADO
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente


Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA


Nombre de quien informa Teléfono 5 4 1 0 2 8 0 4
EDGARDO IMITOLA indicativo número extensión
Cargo o actividad: AUXILIAR DE FACTURACION Teléfono celular:
MPS-AIU V5.0 2008-07-11