Universidad Autónoma de Zacatecas

“Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición
Historia clínico-nutricional

1.-Ficha de identificación
Nombre____________________________________________Edad________________________
Sexo_________________________ No. Exp________________ Estado Civil_________________
Ocupación____________________________Lugar de Nacimiento_________________________
Domicilio___________________________________________Tel_________________________
Fecha_____________________________________Religión______________________________

Antecedentes personales
__Padecimientos de la infancia y vacunaciones
__ Obesidad
__Parásitos intestinales
__ Transfusiones Sanguíneas
__ Inmuno-alergias e hipersensibilidad
__ Dependencia a Drogas y Medicamentos
__ Intervenciones Quirúrgicas
__ Otros Padecimientos Importantes
__Traumatismos
__ Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares
__ Estrés o padecimientos mentales
Observaciones o Especificaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ginecoobstétricos
No de gestaciones______ Partos _______ Abortos _________ Cesáreas _________
Embarazo Actual Si___ No___ SDG:_____ FUM:____________
Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual:_____________ Dosis:______________
Climaterio: SI______ No_____ Fecha: ______ Terapia de Remplazo hormonal: Si___
No____

Antecedentes heredo-Familiares
__ Neoplasias
__Padecimientos mentales neurológicos
__ Alcoholismo
__ Litiasis biliar y renal
__ Diabetes
__ Malformaciones congénitas
__ Obesidad
__ Padecimientos hematológicos
__ Alergias
__ Hipertensión arterial
Observaciones y/o Especificaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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“Francisco García Salinas”
Licenciatura en Nutrición

Padecimiento Actual
Fecha de inicio, Principales Síntomas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evolución de la Enfermedad o
padecimiento:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio
__ Tos
__ Disfonía
__Expectoración
__Cianosis
__Dolor Torácico
__ Disnea

Aparato Circulatorio
__ Palpitaciones
__ Taquicardia
__ Desmayos
(síncope)
__ Fenómenos
vasculares periféricos

Aparato Digestivo
__ Dolor abdominal
__Ictericia
__ Pirosis-Agruras
__ Acolia
__ Regurgitaciones
__ Estreñimiento
__ Eructos
__ Diarrea
__ Disfagia
__ Melena
__ Nauseas
__ Flatulencias
__Vómito
__ Prurito anal
__ Hematemesis
__ Parásitos

Sistema endocrino
__ hipotiroidismo
__hipertiroidismo
__ suprarrenales
__ Paratiroides
__ Páncreas

Sistema Nervioso
__ Cefalea
__ Temblores
__ ConvulsionesEpilepsia
__ Parestesias
__ Parálisis
__ Esfínteres

Funciones Mentales
__ Ansiedad
__ Depresión
__ Falta de Comprensión o Atención
__ Alucinaciones
__ falta de Memoria
__ Insomnio

Otros signos y síntomas Generales:

__Temp __________________ Pulso______________/min
__ Astenia

__ Adinamia

__ Modificaciones del apetito

Resp___________________/min

__ Aumento o disminución de peso

T.A. __________/____________ mmHg
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“Francisco García Salinas”
Licenciatura en Nutrición

Antropometría

Peso Actual (kg) ___________________________________

Exploración Física

Cabello______________________________________

Peso habitual (kg)__________________________________

Estatura (cms)_____________________

Conjuntivas__________________________________

Panículo Bicipital (mm)____________ Tricipital (mm)___________

Sub escapular (mm)_____________ Supra ilíaco (mm)___________

Labios_______________________________________

Circunferencia de muñeca (cms)___________________________

Circunferencia de cintura________________________________

Lengua_____________________________________

Circunferencia de cadera (cms)____________________________

Circunferencia media de brazo (cms)________________________

Piel________________________________________

Otras:_______________________________________________

Evaluación de estado nutricio

Dato

Complexión

Peso teórico (kg) (Ideal)

% Peso teórico

% Peso habitual

Índice de masa corporal (kg/m2)

% Grasa corporal

Grasa corporal total (kg)

% de cambio de peso

Interpretación
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“Francisco García Salinas”
Licenciatura en Nutrición
Índice cintura-cadera (cm)

Circunferencia abdominal (cm)

Área muscular de brazo (cm2)

Masa muscular total (kg)

Estándar de pliegue

Estándar de CMB

Bioquímicos

Hemoglobina:__________________ Leucocitos:_________________

Colesterol:_________ Glucosa:____________ NUU:_______________

Hematocrito:___________________ Linfocitos:__________________

Triglicéridos:_______ Urea:______________ BUN:_______________

Eritrocitos:____________________ VCM:_______________________

LDL:_____________ Creatinina:__________

Otros:___________________________________________________

HDL:____________ Acido Úrico:__________

Otros:___________________________________________________

Dietéticos

Hábitos y Costumbres
__ Fuma

__ Alcohol

Frecuencia Alimentaria de consumo Semanal

__ Laxantes:__________________

Frutas:

/7

Verduras: /7

Tiempos de comida que realiza durante el día:____________________

Cereales c/g:

Horario de Alimentación Habitual: ______________________________

Puerco:

Comidas realizadas fuera de casa:_______________________________

Leguminosas:

Consumo de Agua natural al Día:_______________________________

Grasas:

Consumo de bebidas endulzadas o de algún otro tipo:_______________

Postres:______________ Tacos:________________

/7

/7

/7

Cereales s/g:

Res:

/7

Pollo:

Embutidos:

/7

Huevo:

/7

Oleaginosas:

Azucares:

/7
/7

/7

/7

/7

Pescado:

/7
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Realiza ayunos prolongados:_____________

Refresco:____________
Otros:________________________________________________

Como considera su apetito: Alto __ Bajo__ Normal__

A que hora tiene mas hambre:____________________________

Recordatorio de 24 hrs.
Horario

Platillo

Ingredientes

Cantidad

Equivalente

Calorías

Proteínas

Grasas

Porcentajes y total de calorías.

Evaluación del Recordatorio de 24 hrs:

Análisis de Dieta Correcta:

Evaluación

Completa

Adecuada

Suficiente

Inocua

Equilibrada

Variada

HC´s
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Diagnostico
Nutricional:_______________________________________________________________________
__________________
___________________________________________________________________________________
_______________
___________________________________________________________________________________
_______________
___________________________________________________________________________________
_______________
Plan Nutricional a proponer o
seguir:____________________________________________________________________________
_________________
___________________________________________________________________________________
_______________
Calculo dietético

Tipo de
dieta:_____________________________________________________________________________
____
HB (M): 665.1 + (9.56*p_____) + (1.85*t_______) - (4.68*e_______)
HB (H): 66.5 + (13.75*p_____) + (5.08*t_______) – (6.78*e_______)

Calorías GEB:
*FE= o AF + ETA =
Gramos

Calorías

Proteínas
Grasas
Hidratos de carbono
Total

Distribución

Grupo

Verduras

Frutas

Cereal s/g

Raciones

Proteínas

Lípidos

Carbohidratos
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Cereal c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

carne AAG

Leche

Lípidos s/p

Lípidos c/p

Azucares

Total en gramos

Total en calorías

Porcentajes %

Distribución de raciones por horario de alimentos

Grupo

Verduras

Frutas

Cereales s/g

Raciones

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena
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Licenciatura en Nutrición
Cereales c/g

Leguminosas

Carne MBAG

Carne BAG

Carne MAG

Carne AAG

Leche

Lípidos s/g

Lípidos c/g

Azucares

Formato de seguimiento