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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN,

TURISMO Y DE PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CURSO

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL

VII CICLO SEMESTRE 2019-I

PROFESOR: AGUIRRE MARIVEL

BROCCA PAUL
TACSA PABLO
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LAS PSICOTERAPIAS

DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA

Las raíces de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes

desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, a filosofía
y la religión. Todas estas actividades se refieren al hecho de que la vida humana es
inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con
los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser
clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento
convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo
largo de la historia.

A. Sociedades Primitivas:

En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la

anormalidad están conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el lugar
del alma del paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido por el
hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el
retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La práctica exorcista
(Ellenberger, 1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:

La primera consiste en expulsar al espíritu maligno mediante procedimientos

"mecánicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseído; la
segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, en general un animal, y la
tercera consiste en intentar extraer el espíritu maligno por medio de conjuros o
procedimientos psíquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).

Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la

anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento mas racional que
aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda
en la India, Tales de Mileto y Protágoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y
divergentes, tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo
más "real o verdadero".

B. Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orígenes derivados

de su tradición filosófica y médica. Se produce una transición desde el animismo
hasta la mentalidad racional (Lain, 1958).

Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para
fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla de
como el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma
(Sophrosyne), que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos
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historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones,

sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.

Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas

filosóficas (p.e Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicúreo, etc.)
donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento
psicológico, como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de
la dieta. Estas escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una
doctrina filosófica sino también, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De
estas concepciones destacamos las de Aristóteles que proponía la doctrina de la
virtud como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La
virtud era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos.
La alternativa estoica (Zenon de Citio, Epicteto,..) consistía en el control de las
pasiones que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las
falsas opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas)
mediante ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro
antecedente de las terapias cognitivas).

Grecia es también una de las principales cunas de la medicina occidental. El

pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de
las enfermedades y la conducta anormal. Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a
las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los
estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto
postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra)
que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a
su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y
melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales humores y la enfermedad de
su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático, y aunque
se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones
psicológicas. La importancia de este olvido de lo psicológico, según López Morales
(1970), ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran
medida los aspectos psicológicos del ser humano.

Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las

enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban
las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la
adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante
estos trastornos proponía la guía de un tutor o pedagogo que aconsejaba como
llevar una vida serena, aunque en la mayoría de los casos era necesario un
tratamiento somático.

C. Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la

Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como
producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la
raíz de todo mal y la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En
este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su
resolución: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante
el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la
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obra de J.Sprenger y K .Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a

descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento",que podía llegar a la
tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de
un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola,
quien anticipó métodos como el manejo de imágenes, jerarquías de acercamiento
a problemas y especificidad de tareas (métodos parecidos a los conductuales
actuales).

D. Siglos XVI a XVIII

Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la visión demonológica dominante, y ofrecieron un enfoque mas
humanista de los enfermos mentales. J. Luis Vives (1492-1540) defiende la causa
de los pobres y marginados, incluso cuando su marginación deriva de la demencia
o rareza de su conducta, y resalta el papel de la expresión de las emociones y
sentimientos de los marginados. Paracelso (1493-1541) rechazo la idea
demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales era de naturaleza no
divina. En concreto la influencia de los astros era la que producía el trastorno
mental (de hay el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton
(1576-1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad
mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham
(1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la
histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Pinel introduce el
tratamiento moral que básicamente consistía en suponer que los problemas
mentales derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales
a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades
ocupacionales, respetando los intereses particulares..

E. Siglo XVIII y comienzo del XIX

Desde la óptica de la psicoterapia y la psicopatología, dos son los nombres

destacables de este siglo: F.J.Gall (1758-1826) y A.Mesmer (1758-1826).

Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales

estaban controladas por determinadas áreas del cerebro. Incluso los rasgos del
carácter derivaban de áreas específicas del cerebro. Además afirmaba que la
forma del cráneo se relacionaba con el grado de extensión y preponderancia de las
zonas cerebrales, y que en base a ello se podía estudiar el carácter. A este método
de diagnóstico le llamó "frenología".

Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la

psicoterapia. Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental
como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la
ciencia de su tiempo en voga de la electricidad, el magnetismo y la astronomía,
que las personas tenían un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los
cuatro humores hipocráticos) de carácter magnético que cuando se desequilibraba
hacia enfermar a la persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con
el, uso de imanes (magnetismo), para después evolucionar hasta la interacción del
magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El método de Mesmer
básicamente consistía en la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de
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un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales.

Con este método Mesmer obtuvo ciertos éxitos, especialmente ante síntomas y
males de tipo histérico.

El médico británico J. Braid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las
reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño
nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".

F. De la hipnosis al psicoanálisis

A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa,
en concreto de la neurología.

En el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes

centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y
Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825-
1893). En ambos centro estudió Freud.

Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran

fijamente a los ojos le decía que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez
conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los síntomas.
Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim,
aprendió este método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para el una característica común a las personas y era su
"aptitud para transformar una idea en acto".

Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa

del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia.

La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque

practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurológico (Charcot era el
neurólogo mas famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la
histeria y la hipnosis. La parálisis histérica podía reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis, según su concepción porque activaba una lesión neurológica específica;
incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.

En esta época, P. Janet había estudiado con Charcot (como Freud), y se había
interesado en la hipnosis como vía de estudio de la "mente subconsciente". En
1886,aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucile), a la que pedía liberar
determinadas emociones y recuerdos(en esto se anticipó unos años a Breuer y
Freud en el método catártico).

El método catártico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este
médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la
paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Breuer había comenzado a tratar a esta paciente
con hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenzó a hablar de sus
experiencias especificas del pasado en las que había aparecido el síntoma,
desapareciendo este al hacer esto. El procedimiento terapéutico se fue centrando
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así en las sesiones hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los
incidentes relacionados con sus síntomas (método catártico).

Sigmund Freud (1856-1939),que tenia una sólida formación neurológica, y que

había aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos
sobre las parálisis cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia,
comenzó su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio
practicaba el método catártico que desarrolló con Breuer.

Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas

pero no que volvieran a aparecer, pues según su concepción, no modificaba la
estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los
procesos defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones
insoportables y la importancia de la relación terapéutica para vencer y trabajar
contra tales resistencias inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método
catártico y a desarrollar la asociación libre.

Básicamente la asociación libre consistía en sugerir al paciente recostado en un

diván (parte derivada del método hipnótico) que a partir de un tema de su biografía
debía hablar sin ninguna inhibición. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le
ponía la mano en la frente y le indicaba, por sugestión, recordar un hecho.
Posteriormente abandono esta presión y la proposición de un tema especifico y la
asociación libre se realizaba sobre el material que el paciente traía a consulta,
indicando el terapeuta solo la regla de la asociación libre. Este método constituyo
la base del psicoanálisis.

G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad

La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX.
En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de
la orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc),
que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no
tanto en los psicológicos).

En el campo de la psicología, y a partir de las dos guerras mundiales la

intervención de los psicólogos en los asuntos sociales y públicos fue creciendo. En
un primer momento en la selección de personal para el reclutamiento y selección
de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor mas allá de la
puramente psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de
los psicólogos, que adoptaron inicialmente en su mayoría la orientación
psicoanalítica.

A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el

trabajo psicoterapéutico de los psicólogos, y en la conferencia de Boulder
(1949,Colorado, EEUU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir
formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la
Asociación de Psiquiatría Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser
practicada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las
polémicas entre ambas profesiones.
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Los psicólogos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis

(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas
mas científicas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente
como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación
sobre la relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y
contenido, etc). Desde el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia
de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los trastornos
mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del
condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a
procedimientos de reaprendizaje.

Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva

concepción de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la
psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso
inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su
obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como
efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intra
psíquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por
inhibición reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y
efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los
procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los
psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en esta época de
reivindicaciones teóricas y laborales.

El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos
académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos(mas entre los
psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de
los propios psicólogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en
muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los
aspectos mas subjetivos.

Ante este clima de insatisfacción se produce un doble rechazo, por un lado del
modelo psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico
en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera
demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la Psicología
humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU,
aunque poco en Europa; el modelo sistémico de terapia familiar (Bateson, Jackson,
Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum , Mahoney,
etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo.

En los últimos años las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterapia

son : (Feixas y Miró,1993):

1º La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la

psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que
prácticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.

2º La tendencia, impulsada sobretodo por el hecho anterior, hacia la búsqueda de

modelos eclécticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione
el tipo de terapia en función del cliente ? problema? terapeuta especifico. En este
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contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos

modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad.

LOS COMPONENTES DE LA SITUACIÓN PSICOTERAPÉUTICA

La especificación de los elementos que componen una situación es, sin lugar a
dudas, uno de los pasos fundamentales de toda investigación: en el campo
psicoterapéutico se ha aceptado en general que tales elementos pueden agruparse
en cuatro grandes categorías: el terapeuta (T), sujeto (S), la técnica de intervención
(P) y el medio ambiente (M); aquí preferimos darle el nombre de categorías o
“componentes” de la situación terapéutica, en lugar del nombre más tradicional de
“variable”, pues en realidad cada uno de esos componentes agrupa una multitud de
variables que son tratadas alternativamente como dependientes, naturales,
independientes o Intervinientes.

Todas se influyen mutuamente, y el resultado observado luego después de una

psicoterapia parece ser una intrincada red de combinaciones de efectos, lo cual hace
sumamente ardua la tarea de aislar apropiadamente las variables; de todas formas
el aislamiento en cuestión no dejaría de ser un artificio, puesto que ninguna variable
psicoterapéutica opera en el vació ni esta determinada por un factor único; por esto,
al hablar de cualquiera de los “componentes” de la psicoterapia es inevitable
referirse a los otros; de lo contrario, no es posible comprender las dimensiones
reales de cada uno de ellos.

El componente T (El Terapeuta)

Al igual que todos los elementos de la situación terapéutica, “T” constituye una
dimensión extremadamente compleja, con relación a la cual se esta muy lejos de
conocer incluso los rasgos más sobresalientes, como podría ser la influencia de la
personalidad, de la orientación clínica, de la experiencia, de la edad, del sexo, de la
posición socioeconómica y el entrenamiento recibido. Hay, ciertamente, decenas de
investigaciones que intentan poner en claro uno u otro de los factores citados, pero
las conclusiones son muy contradictorias, siempre vagas y no representan, en
general, más que un punto de vista: el de la teoría definida por el investigador.

El origen de tales confusiones no es difícil de encontrar, si se examina un poco la

historia de la psicoterapia: no hace mucho tiempo se aceptaba todavía la idea de un
terapeuta “pantalla”, es decir , completamente neutro, siempre igual así mismo y a
los otros terapeutas de la misma orientación o escuela, quien no hacía más que
“reflejar”, gracias a una técnica “precisa” y también uniforme, los pensamientos,
actitudes, sentimientos y conflictos del paciente. Tal idea permaneció durante todo el
tiempo que la psicoterapia mantuvo un status secreto, privado y un poco sacro, que
debía por definición tener lugar a puerta cerrada; solo se llegaba a admitir la
existencia de “variaciones sin importancia fundamental”, y cuando las diferencias
comenzaban a hacerse demasiado evidentes, se anunciaban como cismas.
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El mito se vino abajo gracias, principalmente a las investigaciones de Rogers y

colaboradores; pero, por una extraña dialéctica, la investigación actual continúa
siendo víctima de un a priori que se ha abandonado a nivel teórico: la mayor parte
de los trabajos actuales en este campo parecen considerar que los terapeutas son
equivalentes porque pertenecen a la misma escuela.

Según Kiesler (1966) y Gendlin (1967), la única manera de asegurar un control

adecuado de este componente terapéutico sería creando varios grupos
experimentales (GE) con terapeutas que se sitúen a diferentes niveles con
respecto a variables consideradas como relevantes; o bien empleando un solo GE
con terapeutas apareados con relación a esas variables. La práctica ordinaria que
consiste en asignar simplemente “al azar” a los terapeuta en los GE y GC sería
fútil, pues vendría a ser como experimentar una droga sobre un GE y un placebo
sobre un GC, pero permitiendo que algunos de los sujetos pertenecientes al GE no
reciban la droga y que algunos del GC si la reciban.

El componente “S” ( el sujeto)

Los conocimientos adquiridos hasta el presente sobre este elemento de la

situación psicoterapéutica son , tal vez, un poco más específicos y menos
contradictorios de los que se poseen respecto del componente T; sin embargo,
muchas fuentes de confusión impiden todavía la formulación de conclusiones netas
y la proposición de generalizaciones válidas. En efecto, en este campo y esto es
cierto también para los otros “componentes” la tendencia a revisar las
investigaciones presuponiendo la uniformidad total de los sujetos que se han
clasificado sobre una fórmula cualquiera (de tipo diagnóstico), refuerza la creencia
según la cual todos esos sujetos reaccionaran de manera idéntica ante la terapia.

Es verdad que en la actualidad que el rol de ciertos factores y de ciertas

características del sujeto se hace cada vez más claro; si ese rol se ve confirmado
por estudios posteriores, será posible no solo formular hipótesis más precisas en
cuanto la influencia del sujeto sobre el proceso terapéutico, sino que también será
posible especificar las posibilidades de la aplicación de una u otra forma de terapia
sobre tipos particulares de sujetos.

En todo caso, por el instante debemos plantear que ciertos problemas

fundamentales como la precisión del diagnóstico, heterogeneidad de los sujetos en
los estudios, la diversidad de rasgos, perturbaciones y comportamientos que se
agrupan bajo la etiqueta de “neurosis”, deberán ser definidos y resueltos antes de
iniciar la investigación que permitan ofrecer resultados relevantes.

El componente P (La Psicoterapia)

En nuestra breve discusión de la definición de la psicoterapia, señalamos

algunos de sus componentes esenciales; trataremos de determinar aquí con un
poco más de precisión cuales son los elementos conocidos de este conjunto
intrincado de variables y como se las ha manejado hasta el momento a nivel
investigativo.
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Anotemos en primara instancia que los nombres dados a los sistemas

psicoterapéuticos “Psicoanálisis”, “Terapia centrada en el cliente”, “Terapia del
comportamiento” no dan más que una idea muy grosera sobre las técnicas
empleadas en ellas; de hecho, esos nombres designan simplemente grandes
tendencias y no verdaderas escuelas. Si en 1959 Harper se refería a 36 sistemas
psicoterapéuticos, pensando que la lista no estaba completa, en 1971 Lazarus
hablaba de más de 85. Es probable que en la actualidad haya más de 100, y eso
sin incluir “métodos” como los de Miller y Bloomberg (1969). (“no terapias como
métodos terapéuticos”), o el conjunto de recomendaciones cáusticas de Halley
(1969), a propósito de las estrategias certeras para ser un fracaso como
psicoterapeuta, ni la hipótesis de Bordatta (1959) sobre la “limboterapia”.

Así, cuando se examinan las inscripciones sobre la manera de poner en práctica,

la “asociación Libre”, el “interrogatorio”, la “relación terapeuta paciente”, la
“transferencia” o la “empatía”, es fácil constatar que estos nombres conceptuales
designan un conjunto de procedimientos frecuentemente bien elaborados, cada
uno de los cuales no constituyen una operación sino un todo de elementos
interligados, hablar de la técnica “tal” en términos generales , ve la heterogeneidad
de los procedimientos y reduce la precisión con la cual deben comunicarse la
operaciones terapéuticas a otras personas ( por Urban, 1963).

Por otra parte aún como términos” psicoanálisis” o terapia “Rogeriana “ se

encuentran asociados a conjuntos de procedimientos mas o menos precisos, no
sucede lo mismo cuando se habla de “terapia gestáltica” o “terapia
comportamental”: en la primera, la improvisación es de rigor, en la segunda se
rechazan las técnicas “estándar” que llevarían de regreso al modelo médico; por lo
demás, el término “terapia comportamental” cobija una extensa gama de
procedimientos altamente diferenciados, los mismos que dependen de
mecanismos diferentes.

Subrayemos de paso que ninguna forma de terapia es “pura”, y que en realidad la

casi totalidad de sistemas psicoterapéuticos es el producto de combinaciones
“eclécticas” de principios y técnicas que se inscriben en contextos o en
perspectivas filosóficas muy variadas. Sin embargo, al hacer un examen detallado
de la situación, se descubre que el número de principios básicos y de mecanismos
explicativos es bastante reducido, y que la incidencia de las infinitas perspectivas
filosóficas dentro de las cuales se las inscribe, las mas de las veces tienen
influencia mínima sobre su práctica.

El componente M (El medio ambiente)

Ninguno de los componentes de la situación terapéutica no es tan desconocida y

permanece tan fuera de control de los investigadores como el medio ambiente del
sujeto. En este contexto, el medio ambiente se compone de factores muy diversos
y recubre un universo mucho más amplio que la misma psicoterapia; recubre todos
los elementos, todos los sucesos de la vida del sujeto fuera de las horas de
consulta terapéutica.
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La reflexión más elemental pone en evidencia la influencia decisiva de este

conjunto de factores sobre los resultados de la psicoterapia; parece
incuestionables que tales resultados están determinados y condicionados en gran
medida por las situaciones externas que vive el individuo.

Muy pocos autores se mostrarían dispuestos a negar la influencia del medio y de

los eventos externos a la psicoterapia en la evolución y el desenlace de ésta;
incluso se reconoce sin dificultad que, de una manera demasiado frecuente para
ser fortuita, los cambios que el terapeuta atribuye a su intervención coinciden con
cambios importantes en el medio del sujeto; esto implica que, o bien los cambios
eran inminentes en el momento en el cual el sujeto comenzó a buscar la ayuda o
bien que la terapia le dio la “energía” necesaria para afrontar un cambio que de
todas maneras se habría producido. Sin embargo, el número de investigadores que
tiene en cuenta estos hechos en la ejecución de sus trabajos es ínfimo.
¿Investigación que traten de establecer la influencia del medio ambiente sobre los
resultados de la psicoterapia?. Personalmente, yo no conozco ninguna, y –hasta
no probar lo contrario- creo firmemente que no existen.

Tal vez el éxito más notable en cuanto al control del medio ambiente sea el que
han logrado los terapeutas que trabajan con técnicas operantes; por ejemplo, la
célebre “economía de fichas” de Ayllon y Azrin (1965; 1968), aplicable
fundamentalmente a medios institucionales; los tratamientos para niños autistas
de Ferster (1961, 1968, 1970), y de Lovaas (1965; 1968), quienes han demostrado
que los cambios logrados repercuten positivamente en el personal encargado de
atender a estos pacientes. Infortunadamente, todo esto se encuentra bastante
alejado de las neurosis y, aunque muchas de las técnicas propuestas dentro de
este enfoque son aplicables en todo tipo de situaciones, el manejo del ambiente
escapa totalmente de las manos de quienes las aplican dentro del marco corriente
de la situación psicoterapéutica.

En un nivel más amplio, diversos estudios han comprobado que cuando el

ambiente es demasiado negativo no existe ninguna terapia que pueda compensar
este obstáculo (Hollingshead y Redlich, 1958; D’Angelo y Walsh, 1967; Aikin,
1970; Rhinard, 1970). Así, el conjunto de factores y de elementos agrupados bajo
el nombre de “componente M” posee una influencia indudable, pero totalmente
desconocida en cuanto a sus dimensiones, sus directivas, su peso y su
significación, y totalmente incontrolada sobre los resultados obtenidos por la
aplicación de psicoterapias a casos de neurosis. De verdad, sería exageradamente
pretensioso creer que una hora de conversación puede ser más determinante que
23 horas (o 47 o 71, etc.) de eventos.

El control de este componente terapéutico básico sólo parece posible dentro de

instituciones cerradas, y aun en este caso no seria fácil hacerlo. El problema es que
a la enorme mayoría de las personas con conflictos no se ocurrirá nunca dejarse
hospitalizar para ayudar a la ciencia , aunque parece que no hay nada imposible,
pues los métodos de persuasión son cada vez más eficaces.
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INTERVENCIÓN TERAPEUTICA BAJO EL ENFOQUE CONDUCTUAL - COGNITIVO

MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS

MODELOS CONDUCTUALES.

La terapia o modificación de conducta hizo su aparición en la escena de los

tratamientos psicológicos a finales de los años cincuenta como una alternativa radical
a los modelos existentes en la época, especialmente al modelo psicodinamico. La
terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la
inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teorías del
aprendizaje pueden utilizarse en la practica clínica. Así pues, en lugar de investigar
sobre posibles conflictos subyacentes, los terapeutas de conducta centran el
tratamiento en el cambio de la conducta observable en si misma. Para ello, desarrollan
una metodología de diagnostico y evaluación conductual que les permita identificar e
intervenir en las contingencias y parámetros que mantienen la conducta inadaptada en
el presente. Además, los terapeutas de conducta conciben la terapia como una
empresa empírica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos
experimentales de la investigación científica.

Estos principios han convertido a la modificación de conducta en una orientación

“revolucionaria” en la conceptualización de los problemas psicológicos y su
tratamiento, que ha contribuido decisivamente a la génesis de una psicoterapia
científica. Sin embargo, la ausencia de una teoría unificada del aprendizaje, las
continuas controversias acerca del papel de las variables cognitivas, y el pragmatismo
clínico, han hecho de la terapia de conducta un ámbito difícil de definir
conceptualmente en la actualidad (Rimm y Cunningham, 1985). No obstante, aunque
algunos autores consideren que más que un modelo terapéutico, se trata de un
conjunto de técnicas eficaces (Lazarus, 1977), el énfasis en la metodología científica y
la validación empírica de los tratamientos son los rasgos distintivos de los terapeutas
de conducta (Kazdin, 1978). En este apartado nos ocuparemos de los modelos
clásicamente conductuales, mientras en el apartado siguiente nos ocuparemos de los
modelos cognitivos dada la autonomía que estos últimos han adquirido en la
actualidad.

Desarrollo histórico

Aunque la eficacia del castigo y del refuerzo para modificar la conducta ha sido
conocida desde hace mucho tiempo, la terapia conducta no se convirtió en una
alternativa tecnológica sólida durante los años sesenta partiendo de la nada. Los
esfuerzos por aplicar los principios del aprendizaje a los problemas clínicos contaban
ya cierta tradición, y su origen se remonta a principios de este siglo concretamente a
la escuela de fisiología rusa creada por I.M. Col. (1829-1905). Este autor consideraba
que toda conducta podía aplicarse apelando a los reflejos, sin hacer referencia alguna
a la ciencia u otros procesos mentales, y estableció el marco para la aplicación de los
métodos de la fisiología al estudio de los problemas psicológicos. Sus discípulos mas
destacados fueron I.P. Pavlov (1848-1936) y W.M. Bechterev (1857-1927).

De entre las numerosas contribuciones de Pavlov a la psicología (véase Razran,

1965), para la psicoterapia destacan fundamentalmente dos: en primer lugar, el
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estudio experimental de los procesos de condicionamiento, esto es, la demostración

de cómo estimulo anteriormente neutros podían adquirir la capacidad de elicitar
respuesta-principios sobre los que se sustentan las terapias de recondicionamiento,
que veremos mas adelante-. En segundo lugar, Pavlov inicio el estudio de las
“neurosis experimentales” en ánimos que fue un paso necesario para depurar
métodos y principios terapéuticos durante este primer periodo.

Sin embargo, fue Bechterev mas que Pavlov quien desarrollo la idea de que el
condicionamiento podía explicar gran variedad de conductas humanas. Su
planteamiento influye decisivamente sobre Watson (Kazdin, 1978; Pelechano, 1979).
J. B. Watson (1878-1958) fue el autor del manifiesto conductista con el que se
cristalizo un movimiento que fomentaba la introducción de métodos objetivos de
investigación psicológica. Con las tesis de Watson triunfo la idea de que la conducta
podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. En la historia
de los tratamientos psicológicos, Watson ocupa también un lugar destacado por su
aplicación de los principios del condicionamiento en la reducción de los miedos. Sus
planteamientos fueron seguidos por su discípula, M.C. Jones, que llego a recopilar
hasta siete métodos para eliminar los miedos infantiles (deshabituación,
engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción, condicionamiento
directo, imitación social). Los trabajos de Jones, además, mostraban que los miedos
podían ser tratados al nivel de la conducta manifiesta, en lugar de al nivel de los
procesos subyacentes que los psicoanalistas suponían como causas.

Conviene destacar que a principios de siglo se desarrollan los estudios de Thorndike

sobre el condicionamiento instrumental, en el que el aprendizaje se entendía como un
proceso que obedece a diversas leyes de asociación estimulo-respuesta, siendo la
más importante la ley del efecto. En síntesis, esta ley afirma que la conducta esta
controlada por sus consecuencias. Estos trabajos sirvieron de fuente de inspiración a
Skinner para establecer su programa de investigación sobre el condicionamiento
operante. También por esta época merece mencionarse la aportación de Jacobson
(1929) y su método de relajación progresiva debido al gran uso que de este
procedimiento se ha hecho dentro de la terapia conductual.

A partir de los años 30 la terapia de conducta entro en una fase de búsqueda de una
mayor fundamentanción teórica. El interés de los investigadores se centro en el
desarrollo del aprendizaje y hacia los finales de los años 50 la terapia de conducta
parece ya configurada como una alternativa fundamentada en los principios de la
psicología científica. Por esta razón, Pelechano, 1979 a denominado esta fase
“Periodo de latencia o incubación” y se extiende desde 1938, publicación de la tesis
doctoral de Skinner, a 1958, publicación de psicoterapia por inhibición reciproca, de
Wolpe. En cierto modo esta fase puede describirse como la “búsqueda de una
ecuación conductual”.

En esta búsqueda de los parámetros de la ecuación conductual destacan las

aportaciones de Hull, Githrie, Tolman y Skinner. Las investigaciones de Hull influyeron
decisivamente sobre Wolpe en la génesis de la “psicoterapia por inhibición reciproca”,
que fue una pieza clave en la constitución de la terapia de conducta. Las aportaciones
de Tolman, por otro lado, abrieron la puerta a las orientaciones de cognitivas en
terapia de conducta (Mayor y Labrador, 1984). Y el trabajo de Guthrie, que destacaba
la importancia de la contigüidad, es decir, del emparejamiento de estímulos con
 14

conductas especificas en el aprendizaje, este presente en muchas técnicas de la

terapia de conducta (Kazdin, 1978).

Skinner merece una mención especial en el desarrollo de las teorías del aprendizaje.
Apoyándose en el trabajo de Thorndike, Skinner adopto un nuevo punto de partida
para la explicación del aprendizaje, hecho que le permitió establecer un nuevo
paradigma: el condicionamiento operante. Desde este punto de vista, el parámetro
esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se siguen de esta:
dicho técnicamente, reside en los estímulos reforzantes (o refuerzos) que se definen
como aquellos hechos ambientales que acompañan o se dan con las respuestas y que
cambian la probabilidad de que estas aparezcan en el futuro.

Además de la investigación experimental, Skinner indico la relevancia clínica y social

de la conducta operante. Entre los primeros frutos tecnológicos de su modelo de
aprendizaje, destaca la técnica de manejo de contingencias que inicialmente fue
aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicóticos (Skinner, Solomon y
Lindsey, 1953) y más tarde sistematizada por Ayllon y Azrin (1964). Skinner también
contribuyo a crear el análisis funcional de la conducta, sistematizado por Kanfer y
Saslow (1965) como una alternativa a la taxonomía psiquiatría tradicional. Pero quizás
la contribución esencial de Skinner reside en que alentó un ambientalismo radical que,
en la practica, potencio el diseño de ambientes terapéuticos-aspecto que había sido
sugerido en su popular novela Walden Dos-. Como aplicación mas especifica
característica de este periodo, cabe mencionar los trabajos de Bijou (1957, 1958),
sobre el condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la
aplicación de las técnicas de la modificación de conducta a los deficientes mentales.

Así, durante la década de los años cincuenta empieza a utilizarse el termino “terapia
de conducta” por parte de tres grupos de investigadores diferentes. En 1953 aparece
el termino en el mencionado trabajo de Skinner, Solomon y Lindsey, en el que
aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicóticos. De un modo
independiente, en Sudáfrica Lazarus acuño el termino “terapia de conducta” para
referirse a la utilización de procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional.
Y Eysenck, en 1959, utilizo el termino para referirse a la terapia basada en las teorías
del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clásico tanto como el
condicionamiento operante (Franks, 1991).

Durante los años sesenta y setenta, la terapia de conducta se consolido como enfoque
terapéutico. Para ello, los trabajos desarrollados por Wolpe, Eysenck y los ya
mencionados del propio Skinner, fueron clave. Wolpe publico Psicoterapia por
inhibición reciproca (1958), que supuso un hito fundamental en la modificación de
conducta. Inspirándose en la obra de Hull, Principios de la conducta (1943), Wolpe
exploro la idea de que si la ansiedad condicionada podía inhibir la respuesta de comer
en los gatos, a los que utilizaba en su investigación sobre neurosis experimentales,
entonces la respuesta de comer podría servir para inhibir la ansiedad. Wolpe
comprobó esta hipótesis utilizando una graduación de la situación estimular para
cambiar la ansiedad condicionada. A partir del éxito alcanzando con animales, Wolpe
busco respuestas humanas que pudieran utilizarse para reacondicionar la ansiedad.
De este modo, la relajación profunda, que podía obtenerse por medio del método de la
relajación progresiva de Jacobson (1929), se convirtió en la base de la de
sensibilización sistemática. Utilizando la misma lógica, el uso de respuestas asertivas
 15

para inhibir la ansiedad se convirtió en las bases del entrenamiento asertivo. Y la

activación sexual para inhibir la ansiedad se convirtió en el punto clave de nuevos
enfoques de terapia sexual.

Desde Inglaterra, Hans Eysenck desempeño un papel fundamental en la consolidación

del movimiento de terapia de conducta. Sostuvo que el psicólogo profesional debía ser
un investigador que aplicara en su practica clínica los resultados de la investigación
básica, como proponía el modelo instaurado en Boulder (EE.UU.)..

Compartiendo este propósito, Shapiro inicio sus trabajos sobre “estudios

experimentales de caso único”, en los que se especificaban hipótesis clínicas donde
se ponían a prueba por medio del diseño del tratamiento. Este enfoque influyo a su
vez en el desarrollo de la evaluación conductual al proponer el uso de medidas
conductuales especificas para cada cliente, en lugar de baterías, tests estandarizados.
Eysenck, arropado por un grupo de prestigiosos clínicos, como Gelder, Jones, Marks,
Rachman y Yates, entre otros fundo la revista Behavior Research and Practice, que
facilito la consolidación de la terapia de conducta en ese país.

Durante la década de los años sesenta se publicaron varios manuales en los que se
presentaban fundamentos científicos de los procedimientos terapéuticos; algunos de
ellos aspiraban también a unificar el campo de las terapias basadas en las teorías del
aprendizaje (véase Mayor y labrador, 1984). Merece una referencia especial obra de
Bandura y Walters Aprendizaje social y desarrollo de personalidad (1963), porque en
ella se habla del otro tipo de aprendizaje: el aprendizaje observacional, a través del
cual, poco a poco, ira introduciendo la complejidad del mundo social en el que la
aprendizaje ocurre en realidad (en contraposición a la súper simplificación que supone
la caja de Skinner como modelo de ese mundo) en consonancia con ello, se ira
reconociendo el papel de los procesos cognitivos.

Durante las dos ultimas décadas la terapia de conducta se ha desarrollado en diversos

frentes. Han proliferado las técnicas de tratamiento así como el tipo de desordenes
que pueden abordarse con planteamientos conductuales. Los terapeutas de conducta
también han desarrollado nuevas áreas de trabajo, como la medicina conductual. A la
vez, la fragmentación teórica y la “cognitivizacion” de la psicología han producido una
creciente reserva respecto al poder explicativo de las teorías del aprendizaje.

ESTRÉS Y ANSIEDAD

El término “estrés” deriva del latín stringere, que significa originalmente “oprimir”,
“apretar” o “atar”. En el siglo XVII la palabra estrés se utilizó frecuentemente para
expresar el sufrimiento, la privación, las pruebas, calamidades y adversidades que
tenían que padecer las personas. Más tarde, en el siglo XVIII, el concepto estrés dejó
de referirse a las consecuencias emocionales y comenzó a denotar el factor
desencadenante de tales reacciones en el individuo. La palabra “estrés” se relaciona
con el vocablo inglés strain, que alude a la tensión excesiva, conducente a comprimir y
constreñir y que, en el caso de las ciencias biológicas, se usa para describir las
características fisiológicas de la respuesta
corporal al estrés.
 16

En 1920 el fisiólogo Walter B. Cannon introdujo, y usó por primera vez, el término
“estrés” en la medicina para hacer referencia a las condiciones internas y externas
bajo las cuales el organismo responde con activación del sistema nervioso simpático
para restaurar el equilibrio del medio interno. Años más tarde, Hans Selye definió al
estrés como el estado del organismo manifestado por un síndrome inespecífico que
consiste en una serie de cambios dentro del sistema biológico que buscan hacer
frente a la emergencia.

Actualmente el término estrés se utiliza para aludir a cualquier condición que

perturba seriamente la homeostasis (o alostasis , equilibrio dinámico del organismo)
fisiológica y psicológica, y que el organismo percibe como aversiva.
La palabra estrés es un concepto multidimensional que también se ha empleado para
denotar sus tres componentes: el estresor la respuesta del organismo al estresor, y los
estados fisiológicos intermediarios entre estresor y reacción corporal o pro c e s o s
de evaluación cognoscitiva y emocional.

Los estresores se definen como cualquier estímulo, externo o interno (físico,

químico, acústico, somático y sociocultural), que de manera directa o indirecta propicie
desestabilización en el equilibrio dinámico del cuerpo (homeostasis o alostasis).
Los estresores pueden estar presentes de manera aguda o crónica y también pueden
ser resultado de la anticipación mental acerca de lo que puede ocurrir. Los estresores
psicológicos son los más potentes para desencadenar respuestas fisiológicas y
conductuales. Debido al proceso cognoscitivo de evaluación al que es sometido todo
estímulo estresor, los efectos que ejerce sobre el organismo dependen, además del
estresor per se, de factores psicológicos que modulan la respuesta de estrés; dichos
factores incluyen el control y la predictibilidad que el organismo tiene sobre el estresor
y la existencia de otras actividades que sirve, para evitar la frustración producto del
estímulo estresor y, concomitantemente, para reducir los efectos del estrés; todo eso,
en conjunto constituye la experiencia individual al estrés.

La falta de control sobre el estresor contribuye a la aparición de enfermedades

derivadas del estrés, al deterioro en la capacidad de memoria y aprendizaje, a la
exacerbación de las disfunciones cognoscitivas asociadas con la edad y al incremento
en la susceptibilidad de las neuronas hipocámpicas a atrofia o necrosis en respuesta a
cambios metabólicos.
Por otro lado, la “respuesta al estrés” puede definirse como el conjunto de reacciones
fisiológica y conductuales dirigidas a restablecer la homeostasis del organismo, cuya
ocurrencia está determinada por la percepción que el organismo tiene del estresor.
Por tanto, se puede decir que el “estrés es vida”, ya que se trata de un mecanismo
adaptativo cuya meta es neutralizar los factores que alteran el estado de homeostasis;
pero si el estrés se mantiene por periodos prolongados puede también ser “muerte”,
debido a que el estrés crónico conlleva a múltiples estados patológicos, físicos y/o
psicológicos.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Walter B. Cannon puede ser considerado como uno de los padres de la teoría del
estrés; él enfocó su trabajo en el aspecto adaptativo de la re s p u e s t a al estrés
para hacer frente a las emerge n c i a s . E n 1915 Cannon propuso su “reacción de
alarma” para explicar el incremento en la secreción de adrenalina después de la
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exposición del organismo a cualquier estresor; demostró así que esto se lleva a cabo
como una forma de adaptación a la situación de estrés. Durante los años treinta,
Cannon estudió la respuesta de activación neurovegetativa y de la médula suprarrenal
ante la presentación de estímulos que amenazan la homeostasis; él denominó a esta
reacción inespecífica y generalizada, respuesta de “pelear o huir” y demostró que con
tal activación el organismo hacía frente a la emergencia y recuperaba el estado de
equilibrio para el funcionamiento óptimo. Cannon encontró que en la reacción de
pelear o huir participaban dos componentes, el sistema nervioso simpático y la médula
suprarrenal, los cuales actúan juntos, el primero secretando noradrenalina y el
segundo adrenalina, que producen efecto difuso y extendido a lo largo de todo el
cuerpo para de esta manera hacer frente a los estresores, sean externos o internos.
Demostró también la influencia decisiva de la médula suprarrenal sobre la respuesta
al estrés, ya que cuando se practicaba adrenalectomía a los animales de
experimentación, no reaccionaban apropiadamente al estrés debido a la incapacidad
para restablecerlos mecanismos homeostáticos.

A Hans Selye, uno de los principales exponentes en la teoría del estrés, también se le
considera como uno de los padres de dicha teoría. Selye describió las consecuencias
patológicas del estrés crónico, así como las características generales de la respuesta
al estrés;1,3,4,15 definió al “síndrome general de adaptación” (o estrés) como la
respuesta del organismo a algo perdido, un desequilibrio al que se debe hacer frente.

Selye estudió también la reacción del segundo sistema endocrino involucrado en la

respuesta de estrés, los glucocorticoides, y descubrió la inespecificidad de este
sistema, ya que los glucocorticoides responden virtualmente a cualquier estresor. Él
descubrió el síndrome general de adaptación mientras intentaba investigar y
caracterizar los efectos de una nueva hormona ovárica; encontró que inyecciones
diarias de la hormona a un grupo y de solución salina al grupo control, producían en
los animales de ambos grupos úlceras pépticas, hipertrofia corticosuprarrenal e
involución de los órganos inmunes fundamentales (p. Ej. el timo y el bazo). Interpretó
dicha respuesta como inespecífica y debida a lo displacentero del procedimiento (por
lo que inicialmente denominó a los estresores como agentes nocivos). El síndrome
general de adaptación (re s p u e s t a al estrés) descrito por Hans Selye consistía en
tres etapas :

Fase de alarma: etapa en que el organismo se percata del agente nocivo (estresor),
activa su sistema nervioso simpático y la corteza y médula de las glándulas
suprarrenales (que secretan glucocorticoides y adrenalina, respectivamente) para
movilizar los recursos energéticos necesarios que harán frente a la situación.

Fase de resistencia o adaptación: en la segunda etapa el organismo hace frente al

estresor; para ello utiliza los recursos energéticos disponibles y, al mismo tiempo, los
sistemas y órganos innecesarios para sobrevivir a la emergencia disminuyen sus
funciones, por ejemplo, los sistemas digestivo y reproductivo, mientras que otros,
como el inmune incrementan su actividad.

Fase de desgaste ó agotamiento: es la última etapa del síndrome se caracteriza por

imposibilidad del organismo para hacer frente al agente estresor debido al enorme
requerimiento y desgaste energético. Por lo tanto, si el estresor continúa activo, el
organismo desarrolla múltiples patologías e incluso puede llegar a la muerte.
 18

LA ANSIEDAD

Es la reacción de un organismo ante un estimulo nocivo. La respuesta de ansiedad

posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro o amenaza para el propio
individuo.
Cuando se anticipa un peligro irreal, se convierte en una respuesta inadaptativa
(ansiedad patológica o clínica).

CUALES SON LOS COMPONENTES DE LA ANSIEDAD:

PSICOFISIOLÓGICAS: palpitaciones, temblor de manos, sudoración, enrojecimiento,
tensión, aceleración cardiaca, respiratoria, vómitos.

MOTORAS (conductas de escape y evitación), atraer la atención, evitar el contacto

visual, autocensurarse en lo que dice, evitar hacer pausas en el habla, dar una buena
imagen.

COGNITIVAS( evalúa los estímulos y estados) creencias, pensamientos e imágenes

centrados en el peligro y la evaluación negativa por los demás, la auto imagen
negativa (Sevilla y Pastor, 2000).

QUÉ ES EL TRASTORNO DE ANSIEDAD O FOBIA SOCIAL?

Temor excesivo e irracional a afrontar situaciones sociales y a la interacción con los

demás.
Miedo intenso a ser juzgado y evaluado negativamente por otras personas, y sentir
vergüenza, humillación y depresión.

Según (APA,1994, 2000) Considera a la ansiedad o fobia social como el temor

persistente e intenso a una o más situaciones sociales o de actuación en público en
las que la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por
parte de los demás. Teme “ponerse nervioso” (mostrar síntomas de ansiedad) que
pueda ser humillante o embarazosa.

Sus características son:

 La exposición a la situación social provoca ansiedad que puede tomar forma de

ataque de pánico situacionalmente determinado o asociado.
 Reconoce que el temor es excesivo o poco razonable.
 Evita con ansiedad intensa, las situaciones sociales.
 La evitación y la ansiedad o pánico asociado interfieren en su funcionamiento
psicosocial.
 Se presenta más en menores de 16 años, la duración es menos de 6 m
 El temor o evitación social no se debe ni se explica por otro trastorno mental,
consumo de SPA o enfermedad médica.
Formas de FOBIA SOCIAL:
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Fobias a situaciones especificas (Comer en presencia de otros, hablar en público,

relacionarse con el sexo opuesto, escribir ante otras persona).
Fobias difusas o generalizadas: todas las situaciones sociales fuera del contexto
familiar.

Problemas comunes en los fóbicos sociales

 Iniciar conversaciones
 Mantener conversaciones y tener temas apropiados.
 Prestar atención y recordar. Cambio de temas.
 Establecer y mantener amistades nuevas. Habilidad para llamar por teléfono.
 Interacciones heterosexuales.
 Habilidades asertivas
 Elegir un tema y desarrollarlo
 Estrategias para evitar que el público se distraiga y cómo empezar una charla
de forma eficaz.
 Terminar una charla, forma y lenguaje.
 Elementos no verbales; discusiones y charlas informales (Turner,1994).

TÉCNICA DE RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA DE JACOBSON

Bases teóricas y experimentales:

El interés por las técnicas de relajación muscular ha surgido desde hace muchos años
dentro de la medicina y de la psicología clínica. Sin embargo, la valoración de su
auténtica relevancia solo ha sido posible a la luz de los recientes desarrollos en el
campo de la psicología de la salud y de la llamada medicina comportamental. A
diferencia de otras técnicas de modificación de conducta, las bases teóricas de los
procedimientos de relajación y de respiración no proceden de la psicología del
aprendizaje, sino de la psicofisiología
. El modelo de respuesta fisiológica de la relajación, difiere del sueño y de la hipnosis
y aparece como opuesto al de defensa-alerta descrita por Cannon cuando analiza el
estado fisiológico correspondiente a la reacción huir-combatir (García y de Rivera,
1992).

Los pioneros en el campo de la relajación han sido Jacobson (1929) quién con su obra
Progressive Relaxation expone los fundamentos de su técnica de relajación
progresiva y Schultz (1932) publica su obra Das Autógeno Training en la que expone
los fundamentos del entrenamiento autógeno, estos autores fueron quienes
vislumbraron la enorme importancia que la tensión y los estados emocionales en
general podían tener en la aparición de numerosos problemas médicos. Jacobson en
sus primeros trabajos sobre la relajación progresiva, defendía su aplicación
terapéutica a problemas tan diversos como el insomnio, el dolor crónico, la
hipertensión, la ansiedad y las fobias. Sin embargo el reconocimiento de la influencia
de los factores no directamente médicos o biológicos en el enfermar humano ha sido
un proceso lento.

La relajación en un sentido estricto hace referencia a un estado del organismo

definible como ausencia de tensión o activación y que se manifiesta a tres niveles:
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a) Nivel fisiológico: incluye los cambios viscerales, somáticos y corticales (cambios

en tasa cardiaca, tensión muscular, sudoración, temblor , ritmos
electroencefalográficos, etc)
b) Nivel conductual: incluye los actos externos directamente observables del
organismo (inactividad, hiperactividad, lucha, huida, expresiones corporales y
faciales de tensión, etc.)
c) Nivel cognitivo: se refiere al estado interno del sujeto teniendo en cuenta la
experiencia de las emociones y afectos (sensación de malestar, calma, tensión,
aprehensión, etc).

El organismo humano reacciona con un incremento importante de la activación de la

rama simpática del sistema nervioso autónomo ante estímulos que constituyen un
peligro para su integridad. Así si una persona que teme mucho a los perros se viera
sorprendido por uno de ellos, probablemente experimentaría un aumento de las
contracciones cardíacas o taquicardia que se percibiría como palpitaciones, además
de incremento de la presión sanguínea y tasa de pulso, una elevación del tono
muscular, aceleración de la respiración, etc. Todos estos cambios vegetativos
desempeñan una importante función adaptativa porque activan los recursos del
organismo en situaciones de amenaza, de modo que las personas están más
preparadas para la huída o para la defensa / ataque.
Cuando el ,organismo se encuentra expuesto a una situación de peligro genera una
respuesta de alarma. Se trata de una respuesta automática del organismo ante
cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante el cual se prepara para hacer
frente a las posibles demandas que le plantee la nueva situación. Su finalidad es
poner a disposición del organismo unos recursos excepcionales, principalmente un
aumento en el nivel de activación fisiológico cognitiva, para facilitar la respuesta del
organismo ante los nuevos estímulos y sus posibles consecuencias. De esta forma el
organismo puede percibir mejor la nueva situación, interpretar más rápidamente lo que
le demanda, decidir cuál debe ser la conducta o conductas que hay que llevar a cabo
y realizar éstas de la forma más rápida e intensa posible. Cuando las amenazas de la
situación se han solucionado cesa la respuesta de ansiedad y el organismo vuelve a
su estado de equilibrio. (Labrador, 1992).

La respuesta de ansiedad no es perjudicial en sí misma, sino que facilita el disponer

de más recursos para hacer frente a las situaciones que se suponen amenazantes.
Para saber si el organismo dará una respuesta de ansiedad o estrés hay que
considerar un aspecto muy importante: la persona tiene que percibir el ambiente como
amenazante y evaluar negativamente las habilidades o0 conductas para hacerle
frente. El que la persona dé una respuesta de ansiedad depende de las demandas
objetivas del medio (la situación estresante) y de la percepción que tiene de la misma,
así como de los recursos para hacerle frente.
Esta activación del organismo originada por un estimulo amenazante provoca
respuestas de ansiedad o miedo. Si se trata de una reacción situacional de duración
limitada podemos hablar de ansiedad. Si esta activación o Arousal se mantiene
durante un largo período de tiempo sin recuperar los niveles anteriores a la situación
que la originó hablamos de estrés. (Martínez, 1995).

Por lo general, se ha tendido a identificar la tensión y la relajación con el nivel

fisiológico asumiendo que los dos niveles dependen directamente de él. De hecho, la
 21

investigación sobre la activación ha estado estrechamente vinculada al estudio de los

cambios fisiológicos que acompañan a las reacciones emocionales intensas,
ansiedad, ira, miedo, etc. Y a las respuestas defensivas ante situaciones amenazantes
tanto física como psicológicamente: las respuestas de lucha o huida ó respuestas al
estrés. En ambos casos la investigación ha puesto de manifiesto la existencia de
procesos neurofisiológicos y humorales que determinan la aparición de importantes
incrementos en el nivel e la activación fisiológica. Este exceso de activación de las
funciones biológicas del organismo: sistema cardiovascular, gastrointestinal,
respiratorio, etc. Podría constituir el mecanismo que relaciona el estrés psicológico y
los estados emocionales con el mayor riesgo de trastornos orgánicos específicos:
úlceras, hipertensión, problemas coronarios, asma, neumonía, tuberculosis, diabetes,
cáncer, etc. Tal como han puesto de manifiesto los recientes estudios clínicos y
epidemiológicos. Por lo tanto, si la activación fisiológica constituye un mecanismo de ,
riesgo la respuesta de relajación en cuanto proceso opuesto constituye
necesariamente un mecanismo positivo facilitador de la salud.

Entre las técnicas clásicas de relajación, la de Jacobson ocupa un lugar

particularmente relevante al haber sido objeto de numerosas investigaciones y
aplicaciones clínicas .
Sus supuestos básicos son los siguientes:
1. Pretende ser unas técnica fisiológica centrada en la relajación de la
musculatura esquelética motora: la tensión se define específicamente como la
activación y contracción de las fibras musculares esqueléticas mientras que la
relajación se define como el proceso opuesto de desactivación y alargamiento
de las fibras musculares.
2. El programa de entrenamiento se debe usar en la discriminación de las señales
de tensión – relajación.
3. La relajación de la musculatura esquelética-motora conlleva automáticamente
la relajación del sistema autonómico-vegetativo y la relajación del sistema
nervioso central.
4. La relajación fisiológica produce efectos paralelos de relajación emocional (a
través de sus efectos en el sistema nervioso vegetativo) y de relajación
cognitiva (a través de sus efectos del sistema nervioso central).

El estrés, la ansiedad la tensión son perjudiciales en nuestra sociedad, tanto para los
adultos como para los niños. La tensión ejerce un efecto negativo sobre nuestras
vidas dañándonos física y mentalmente, reduce nuestra capacidad para disfrutar de la
vida y adaptarnos a ella.
En la literatura científica existe cada vez más evidencia de que la gente puede
aprender a reducir sus niveles de tensión a través de una procedimiento llamado
relajación. Se ha encontrado que esto es verdad aún cuando, en muchos casos, los
factores o los acontecimientos de la vida que producen el estrés aún persistan. La
literatura también ha sugerido que los procedimientos de relajación son útiles en la
prevención y recuperación de enfermedades orgánicas y en la reducción de
movimientos espasmódicos como: insomnio y tics.

En este sentido, la relajación y la respiración son estrategias muy adecuadas y

eficaces para disminuir la activación excesiva. No es extraño pues, que exista hoy en
día una gran demanda social de los entrenamientos en relajación y respiración.
 22

La relajación se puede considerar como un estado de hipo activación que puede ser
facilitado por diversos procedimientos o técnicas. (Labrador, 1995). Se supone que las
técnicas de relajación producen sus efectos como resultado de una disminución de
tono hipotalámico, lo que conllevaría una disminución de la activación simpática.
Las modificaciones en las respuestas psicofisiológicas van acompañadas de cambios
en las respuestas motoras (estado de reposo) y en las respuestas cognitivas
(percepción de tranquilidad). Terapéuticamente es difícil actuar teniendo en cuenta
una única dimensión ya que si entendemos la respuesta del sujeto en función de tres
niveles: cognitivo, motor y fisiológico; tendremos que tener en cuenta estos tres
sistemas también al planificar una intervención. Las posibilidades de alterar estados
desadaptativos de activación son variadas, por ello se han desarrollado
procedimientos de relajación diferentes en función de la vía por la que se ha tratado
de conseguir este efecto de dependiendo de si se ha considerado los factores
cognitivos o los psicofisiológicos como los principales implicados en la activación
emocional.

Una parte importante del proceso de consolidación de las técnicas de relajación se ha

debido a la existencia de unos marcos conceptuales derivados de la investigación
experimental sobre los procesos emocionales y motivacionales, desde lo que nos ha
sido posible entender la naturaleza y los mecanismos de acción de dichas técnicas.
Vera y Vila (1991) señalan tres marcos conceptuales para abordar el estudio
psicofisiológico de la relajación:

a) Relajación y Emoción: la emoción puede ser considerada como un estado

psicofisiológico con características fisiológicas subjetivas y conductuales
similares a las de los estados emocionales, pero de signo contrario. La teoría
de la activación-cognición explica la emoción como el resultado de la
interacción entre la activación fisiológica y el proceso cognitivo de atribución de
ese estado en base a ciertas claves ambientales.
b) Relajación y estrés: El estrés se puede definir como el patrón de respuestas
emitidas por el sujeto en situaciones que la persona considera que le plantean
demandas excesivas y los recursos de los que dispone son evaluados como
insuficientes para enfrentar con éxito esas situaciones. Esta forma de entender
el estrés destaca, junto con la respuesta fisiológica del organismo, el
componente cognitivo de la respuesta de adaptación, que vendría dado por la
valoración que hace la persona tanto de la situación como de sus capacidades
para hacerle frente. Así la relajación se considera desde el punto de vista
conceptual, una respuesta biológicamente antagónica a la respuesta de estrés,
que puede ser aprendida y convertirse en un importante recurso personal para
contrarrestar los efectos negativos del estrés.
c) Relajación y Aprendizaje: Las diferentes técnicas de relajación utilizan
procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrón específico
de activación que se produce en la respuesta de relajación. Según vera y Vila
(1991) los mecanismos de aprendizaje que subyacen a estas técnicas son:
 Entrenamiento autógeno: el mecanismo estaría relacionado con la
representación mental de las consecuencias motoras de la respuesta de
sensación de peso y calor, que activarán las eferencias somáticas y viscerales
correspondientes.
 Relajación progresiva: el mecanismo de aprendizaje sería la discriminación
perceptiva de los niveles de tensión – relajación de cada grupo muscular a
 23

través de los ejercicios de tensión – distensión.

 Respiración: las técnicas de respiración operan mediante las interacciones
cardiorrespiratorias de control vagal, puesto que tasas inspiratorias bajas,
amplitudes amplias de cada inspiración y respiraciones predominantemente
abdominales aumentan el control parasimpático del funcionamiento
cardiovascular.
 Biofeedback: la respuesta de relajación puede ser explicada mediante
procesos de condicionamiento instrumental u operante como el reforzamiento
positivo, las instrucciones y el feedback.

En este manual solo desarrollaremos la técnica de Relajación Progresiva de Jacobson

(1929) y la técnica de Respiración abdominal.

Relajación Progresiva:

Esta técnica desarrollada originalmente por Jacobson (1929) es una de las más
utilizadas en la terapia de conducta. Esta dirigida a conseguir niveles profundos de
relajación muscular. Para ello se enseña al sujeto a identificar el nivel de tensión
muscular que experimenta en las distintas partes del cuerpo a través de ejercicios de
tensión – relajación. Posteriormente la persona podrá poner en marcha estas
habilidades, una vez que haya identificado la tensión en alguna zona de su cuerpo.

Aunque en la practica clínica se pueden utilizar distintos programas de entrenamiento,

adaptándolos a las características de cada paciente, hay una serie de consideraciones
previas que son comunes al empleo de esta técnica y que es necesario tener en
cuenta antes de iniciar un entrenamiento de estas características.

CONSIDERACIONES PREVIAS AL ENTRENAMIENTO:

a) Recomendable que la relajación se lleve a cabo en una habitación silenciosa, en

penumbra con temperatura agradable.
b) Utilizar un sillón reclinable y acolchado, para colocarse completamente apoyado
sobre él.
c) Llevar ropa cómoda y suelta. Antes de la sesión es conveniente que se quiten los
lentes si los llevan, zapatos, relojes o cualquier otro objeto para reducir
estimulaciones extrañas y permitir la libertad de movimientos.
d) Importante evitar interrupciones una vez iniciados los ejercicios de relajación:
timbre del teléfono, entrada de otras personas, visitas al baño, comentarios del
cliente, etc.

POSTURAS RECOMENDABLES PARA LA PRACTICA DE LA RELAJACIÓN:

 Postura idónea: sentado cómodamente en un sillón que permita apoyar la

cabeza, con toda la espalda descansando sobre el respaldo. Los pies es
conveniente que reposen en el suelo sin hacer ningún tipo de esfuerzo. Los brazos
pueden estar apoyados sobre los muslos con las palmas de la mano hacía abajo o
bien sobre los reposabrazos.

 Postura Tumbado: debe llevarse a cabo sobre una superficie dura que permita
 24

apoyar completamente sobre todo el cuerpo y con la cabeza ligeramente elevada

para que el cuello no permanezca tenso.

 Postura del Cochero: sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado
hacía adelante, con la cabeza sobre el pecho y los brazos apoyados sobre las
piernas.

PROCEDIMIENTO DE LA TÉCNICA:

La primera sesión de entrenamiento es muy importante, ya que en ella el terapeuta

dará una explicación apropiada y la justificación de los procedimientos que se van a
seguir. El objetivo de esta sesión es que el paciente comprenda como se presentan
sus síntomas de ansiedad y que función tiene la técnica de relajación como respuesta
antagónica, además que entienda el procedimiento y tome conciencia de la
importancia de que practique en casa.
El contenido básico de la presentación de la relajación incluirá una presentación y
explicación de la técnica, posteriormente irá describiendo los ejercicios de tensión y
relajación, a la vez que los irá realizando para asegurarse que el paciente los
entienda.

El proceso que se tiene que seguir durante el entrenamiento en relajación progresiva

es el siguiente:

1. La atención del paciente debe centrarse en un grupo de músculos.

2. A la señal del terapeuta, el sujeto tensa los músculos, manteniendo esa

tensión alrededor de 5 segundos.

3. Cuando el terapeuta lo indique el sujeto relajará rápidamente sus

músculos.

4. El sujeto tiene que concentrarse ahora en las sensaciones que

experimenta en la zona relajada.

El terapeuta después de explicar los ejercicios de tensión relajación de los diferentes

grupos musculares, procederá a la practica misma.

Primera Instrucción: Tensar el grupo muscular correspondiente. Por ejemplo;

“Cuando yo le de la señal va a tensar los músculos de su mano y de su antebrazo
derecho, apretando sus puños con fuerza, ¡Ya¡”.
Segunda Instrucción: Focalizar la atención en el grupo muscular en tensión.
Ejemplo: “Sienta los músculos de sus mano y antebrazo en tensión, note que están
tirantes y duros. Cada instrucción debe ser breve: 5 – 10 segundos, para no tener
tanto tiempo el grupo muscular en tensión.
 25

Tercera Instrucción: Relajar el grupo muscular correspondiente. Ejemplo: “Bien relaje

esos músculos, ¡ya¡”.
Cuarta Instrucción: Focalizar la atención en el grupo muscular en relajación.
Ejemplo: “Siga soltando los músculos de su mano y de su antebrazo. Experimente las
sensaciones agradables de relajación que fluyen por las yemas de los dedos, por sus
dedos, por sus manos y por su antebrazo. Diferencie las sensaciones antes de tensión
y ahora de relajación. Tranquilo, sereno, sosegado. Estos comentarios prolongarlos
durante un período de 30 – 45 segundos, después del cual se repite la misma
secuencia, pero esta segunda vez se alarga el tiempo de relajación: 45 – 60
segundos.

El volumen y la velocidad de la voz del terapeuta deben reducirse progresivamente

durante la sesión. El tono de voz debe ser más fuerte cuando se indica tensión y a un
ritmo más rápido y al relajar el tono de voz debe ser suave, muy suave.
Una vez que se ha iniciado los ejercicios de tensión-relajación de todos los grupos
musculares se recomienda dejar varios minutos al, paciente disfrutando del estado de
relajación mediante una cuenta atrás. Cinco, mueva las piernas, cuatro, mueva los
brazos, tres, mueva el tronco, dos, mueva la cabeza, uno abra los ojos y cero, estire
su cuerpo como si recién se estuviese levantando.

Al terminar es importante que el terapeuta pregunte al sujeto acerca del desarrollo de

la relajación y resuelva los problemas que éste le plantee.
El número y la duración de las sesiones varía según los sujetos, en muchos casos son
suficientes de 4 a 6 sesiones de 15 a 30 minutos, pero este programa se puede
adaptar de acuerdo a las características de cada paciente.

Luego se le da la Tarea en casa: consiste en que el sujeto practique en casa los

ejercicios todos los días, dos veces una por la mañana y otra en la noche, durante 15
a 20 minutos cada vez. Es conveniente que realice un registro de las practicas que
realiza y la tensión y relajación que experimenta en cada sesión. De esta forma la
persona puede ir evaluando los progresos que va logrando.
A continuación le ofrecemos un modelo de registro que se le puede proporcionar al
paciente para cumplir este objetivo.

MODELO DE AUTOREGISTRO DE LA PRACTICA DE RELAJACIÓN EN CASA

Fecha Hora Pulso(*) Sesión Observaciones

I F I F
Ejemplo: 7.00 7.25 72 64 Nº 1:Brazos y Sentí un poco
25/5/05 a.m. a.m. manos de calma pero
no pude
concentrarme
mucho.
(*) La medición del pulso se puede hacer con la ayuda de un familiar

PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE LAS SESIONES DE ENTRENAMIENTO

1.Turbación o timidez: en algunos casos especialmente si el terapeuta es un

hombre y esta relajando a una mujer, ésta se muestra ansiosa ante la mirada directa
del terapeuta particularmente si usa vestido. Hay pacientes que interpretan esto como
 26

sexualmente amenazante. Por ello importante, al programar la primera sesión, podría

ser conveniente informar al paciente de antemano y sugerirle que use pantalones si
así se va sentir más cómoda. Sin embargo, la ropa no debe estar nunca demasiado
ajustada para no dificultar los juicios de tensión y de relajación.
2. Problemas que surgen con grupos particulares de músculos: durante el
entrenamiento, algunos pacientes tienen problemas con ciertas partes del cuerpo, por
ejemplo; no sienten especial tensión cuando intentar tensar la frente, o no pueden
relajar la nariz con la suficiente lentitud. Nosotros les pedimos que dediquen tiempo
extra a estas partes, asegurándoles que no esperamos que todo el mundo aprenda
durante la sesión de entrenamiento y que después de la práctica en casa lo harán
correctamente. También le sugerimos usar el espejo para mejorar los ejercicios
especialmente del , rostro.
3. Miedo al fracaso: uno de los problemas más frecuentes en la practica clínica es
que los pacientes tienen un pobre concepto de sí mismos y un autentico miedo al
fracaso. Es importante no criticarlos en ningún caso sino más bien asegurarles que lo
están haciendo bien. El terapeuta deberá elogiar cualquier aproximación a la conducta
deseada.
4.Miedo a la reducción de la motivación para trabajar o estudiar: algunas
perdonas creen que relajarse equivale a poner la guardia baja o a hacer a una
perdona más vulnerable, se debe explicar que la relajación les ayudará a enfrentarse
con éxito a algunas situaciones de su vida cotidiana.
5. Enfermedades durante el entrenamiento en relajación: por ejemplo resfrió y si
creen que ello puede intervenir con la eficacia del entrenamiento se puede postergar
la sesión.

ALGUNAS CONSIDERACIONES A EVALUAR AL APLICAR LA TÉCNICA:

La utilización de la relajación en el campo clínico nos ha permitido conocer un

importante numero de factores que se deben de considerar cuando se enseña la
técnica a otra persona o a un grupo. Los problemas más frecuentes que se pueden
presentar al momento de aplicar la técnica son:
a) Problemas orgánicos: es conveniente consultar con el médico antes de aplicar la
técnica de relajación a pacientes con trastornos orgánicos. Por ejemplo, debemos
tener cuidado que sufren de presión sanguínea alta durante algunos años, ya que
dicha presión aumenta al tensar los músculos o al realizar ejercicios generales.
b) Problemas encontrados en las tareas a realizar en casa: los pacientes a veces
informan que tienen dificultades para concentrarse en el procedimiento debido a
ruidos extraños o a la aparición de pensamientos que le distraen, que no tienen
tiempo para practicar o que creen que el procedimiento es más efectivo cuando lo
hacen con el terapeuta. Ante ello se recomienda las siguientes sugerencia:
 El terapeuta deberá insistir en la importancia de la relajación como una habilidad
que necesita practicarse.
 El reforzamiento encubierto, un procedimiento basado en la imaginación ha
demostrado, ser útil para fomentar la practica en casa.
 Es conveniente pedir la cooperación del cónyuge o de la familia de forma que se
garantice al paciente algún tiempo de tranquilidad para practicar la relajación en
casa.
 El paciente deberá comprometerse a realizar un programa regular de las
sesiones de relajación y el terapeuta deberá exigirle un control preciso del
 27

número, lugar y duración de estas sesiones.

 Las cintas cassette pueden ser útiles para aquellas personas que sientan
necesidad de la asistencia adicional del terapeuta. El terapeuta puede grabar las
instrucciones y el paciente usar la cinta en todas las sesiones durante las dos
primeras semanas, en una única sesión diaria durante la tercera semana, y un
día si y otro no en la cuarta semana. A partir de entonces el paciente puede
practicar por si solo.
 Hay dos procedimientos que pueden utilizar aquellas personas que se distraen
con pensamientos extraños: la detención del pensamiento y la recepción pasiva
de los mismos. Poco después notarán menos pensamientos distractores e
interferencias imaginativas. Una ventaja del entrenamiento en relajación mes que
requiere concentración en la acción de los músculos; de esta forma el mismo
procedimiento puede actuar como una técnica de detención de pensamientos
negativos y no relacionados con el proceso de la relajación.

COMO TERMINAR LA SESION

Las sesión debería terminar siempre con un sentimiento de éxito y relajación. A los
pacientes se les dice siempre que la sesión practica fue buena o, al menos, tan bien
como se podía esperar en esta fase del entrenamiento y que la practica en casa hará
disminuir gradualmente la dificultades que tiene para relajar diferentes partes de su
cuerpo y para conseguir la relajación completa.

Al final de cada sesión, el terapeuta deberá preguntar siempre si hay alguna

duda.

PAPEL DEL REFUERZO EN EL APRENDIZAJE DE LA RELAJACIÓN:

Es importante conocer el concepto de refuerzo ya que una adecuada aplicación del

mismo es una condición necesaria para enseñar con éxito la relajación. Los
reforzadores incrementan la probabilidad de que las conductas a las que sigan
vuelvan a ocurrir en el futuro, es decir, incrementen la frecuencia de esas conductas.
Deberá utilizarse ampliamente el elogio verbal y las expresiones de ánimo, como por
ejemplo: asentamiento y la sonrisa. Es importante asegurarle al paciente que no debe
preocuparse si al principio no domina bien la técnica, se le puede decir: “No se
preocupe, es un ejercicio difícil para mucha gente y Ud. conseguirá realizarlo en su
momento”, ó si tiene problemas para relajar algunas partes del cuerpo decirle: “Bien
muchas personas tienen problemas con ciertas partes de su cuerpo, nosotros no
esperamos que lo haga bien todo las primera vez, dominar todas las zonas les llevará
algún tiempo y le exigirá cierta practica”. Usar también frases como: “ Ahora si parece
estar realmente tenso” “Ha hecho un importante progreso” “Parece que Ud. esta
consiguiendo dominar la técnica”; todo ello puede generar en el paciente mayor
confianza y lo puede tranquilizar generando mayor éxito en el aprendizaje de la
técnica.

LA RESPIRACION ABDOMINAL
 28

El control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más sencillas,

para hacer frente a las situaciones del estrés y manejar los aumentos en la activación
fisiológica producidos por éstas. (Labrador 1992).

Bajo condiciones de tensión o de estrés, muchas personas tienden a respirar de

manera demasiado rápida y superficial o demasiado profunda. Si esta forma de
respirar se prolonga, aparecen sensaciones somáticas molestas tales como
dificultades respiratorias, palpitaciones, dolor o malestar en el pecho, mareo,
sudoración, temblor, etc. En cambio, una forma correcta de respirar ayuda a sentirse
mejor física y mentalmente.

La mayor parte de las personas respiran únicamente ensanchando y contrayendo su

pecho (respiración torácica). A veces, levantan incluso los hombros para llenar los
pulmones en su parte superior (respiración clavicular). En estos tipos de respiración
no interviene prácticamente el diafragma y resultan insuficientes e inadecuadas.

En cambio, la respiración diafragmática o abdominal, es la que permite con menos

esfuerzo un intercambio más eficiente entre el oxígeno que inspiramos y el dióxido de
carbono que expulsamos. El diafragma es un músculo en forma de bóveda que se
halla en la base de los pulmones y separa el tórax del abdomen. Cuando se respira
abdominalmente, el arco formado por el diafragma se aplana en gran medida durante
la inspiración, lo que permite que entre más aire en los pulmones. Al espirar, el
diafragma vuelve a su posición original.

La persona promedio respira de 12 a 16 veces por minuto cuando no está excitada o

profundamente relajada. La técnica de la respiración controlada va encaminada a
conseguir una respiración lenta, regular y no demasiado profunda. Dicha técnica
puede ser utilizada para afrontar la ansiedad y, en general, para reducir la activación
fisiológica. Labrador (1995) ha diseñado un programa de entrenamiento y aprendizaje
que debe de generar los mismos resultados que en la relajación y de debe de
contemplar los mismas requisitos con respecto al ambiente y las condiciones de éste.

Como cualquier otra técnica, la respiración controlada puede ser aprendida. Al igual
también que otras técnicas o habilidades, su aprendizaje requiere una práctica
frecuente por su parte . Si no practica, los resultados que consiga serán nulos o
escasos. Por otro lado, no espere conseguir mucho en seguida; con la práctica irá
mejorando, pero esta mejora se producirá poco a poco.

A continuación, se detallan los pasos para aprender la técnica de la respiración

controlada:

1. Elija u momento para practicar en el que no sea interrumpido. Seleccione un

lugar sin luces o sonidos distractores. Durante los cuatro primeros días, practique
con los ojos suavemente cerrados. Posteriormente, hágalo con los ojos abiertos.

2. Para empezar a practicar, adopte una posición sentada. Si no consiguiera respirar

correctamente, puede comenzar por una posición reclinada o hendida; por Ej.
echado en un sillón reclinable o tumbado en la cama. Cuando haya aprendido a
respirar en esta posición, pase a practicar sentado.
 29

3. Afloje cualquier ropa o correa que pueda apretarle, especialmente en la zona de la

cintura o abdomen. Adopte una posición cómoda y coloque una mano sobre el
pecho y otra sobre el abdomen, con el dedo meñique justo encima del ombligo.

4. Inspire por la nariz, ya que el aire se calienta y humidifica y además queda filtrado
y depurado de partículas nocivas. Espire por la nariz o por la boca. Si tiene algún
problema o dificultad que le impida inhalar bien por la nariz, hágalo por la boca,
pero sin abrirla demasiado.

5. Inspire por la nariz durante 3 segundos utilizando el diafragma . El abdomen se

elevará y usted podrá notarlo con la mano que tiene sobre él. No eleve sus
hombros ni mueva prácticamente el pecho.

6. Espire lentamente por la nariz o por la boca durante 3 segundos. El abdomen

volverá a su posición original. Haga una breve pausa antes de volver a inspirar.
Inspirando y espirando durante 3 segundos y haciendo la pausa antes de volver a
inspirar, usted respirará 8 veces por minuto. Si este ritmo es demasiado lento para
usted, puede comenzar por uno más rápido de 12 respiraciones por minuto en el
que la inspiración y la espiración duran 2 segundos cada una. Posteriormente,
tendrá que aproximarse poco a poco al ritmo de 8 o menos respiraciones por
minuto.

7. No respire demasiado profundamente, ya que esto podría producir hiperventilación.

La respiración tampoco debe ser tan superficial que se encuentre incómodo. La
profundidad debe ser tan superficial no le cueste casi esfuerzo después de un
periodo de práctica.

8. Si lo desea, puede también llevar a cabo durante la práctica alguna de las cosas
siguientes, las cuales se han mostrado útiles:
▪ Repetirse mentalmente la palabra “calma”, “relax” o “tranquilo” cada vez que se
espira.
▪ Concentrarse en el aire que entra y sale con cada inspiración y espiración,
respectivamente
▪ Imaginar que la tensión se escapa con el aire inspirado.
▪ Contar mentalmente cada ciclo respiratorio hasta llegar a 8, momento en el que
se vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue el ritmo de 12 respiraciones por
minuto, hay que contar hasta 12.)
▪ Contar interna y lentamente de 1 a 3 en la inspiración, de 4 a 6 en la espiración
y 1 en la primera pausa. Con cada nuevo ciclo, aumenta en uno este número
hasta llegar a 8, momento en el que se vuelve a empezar otra vez. (Si se sigue
el ritmo de 12 respiraciones por minuto, hay que contar de 1 a 2 en la
inspiración, de 3 a 4 en la espiración y hay que llegar hasta 12 ciclos antes de
empezar de nuevo)
9. Practique la respiración controlada dos veces al día, a razón de 10 minutos cada
vez; los 5 primeros minutos de cada vez deben ser con ayuda de la cinta y los
segundos 5 minutos, sin dicha ayuda. Durante los cuatro primeros días, practique
con los ojos cerrados y los días restantes con los ojos abiertos.
 30

10.Si en alguna ocasión encuentra dificultades para conseguir una respiración lenta y
regular, pude hacer lo siguiente: haga una inspiración lenta y algo más profunda,
retenga el aire unos 5 segundos y luego espire lentamente durante unos 10
segundos. Repita esto una o dos veces más y vuelva al procedimiento de
respiración controlada.

Al terminar cada práctica de respiración, complete el siguiente registro:

Fecha Hora Comentarios Dificultades

importantes encontradas
I F

Dentro de un par de semanas pasará a practicar la respiración controlada tanto

estando de pie como caminando. Posteriormente, practicará en situaciones no
tranquilas (por Ej. en lugares ruidosos) y también después de haber realizado algún
ejercicio físico. Finalmente, deberá practicarla en aquellas situaciones en que
experimente tensión física o emocional, con le fin de reducir esta. Esta práctica
comenzará por aquellas situaciones que le alteran menos y, conforme vaya
adquiriendo gradualmente a situaciones más estresantes.

Naturalmente, no será necesario que usted utilice la respiración controlada a lo largo

de todo el día; sin embargo, deberá practicarla frecuentemente y emplearla como
estrategia para afrontar las situaciones de tensión. En estas situaciones puede que no
logre de entrada una respiración lenta y regular; no se preocupe, simplemente deberá
intentar conseguirla poco a poco.

INTERVENCIÓN TERAPEUTICA BAJO EL ENFOQUE CONDUCTUAL - COGNITIVO

MODELOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS

MODELOS CONDUCTUALES.

La terapia o modificación de conducta hizo su aparición en la escena de los

tratamientos psicológicos a finales de los años cincuenta como una alternativa radical
a los modelos existentes en la época, especialmente al modelo psicodinamico. La
terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la
inadaptada) es aprendida y de que los principios descritos por las teorías del
aprendizaje pueden utilizarse en la practica clínica. Así pues, en lugar de investigar
sobre posibles conflictos subyacentes, los terapeutas de conducta centran el
tratamiento en el cambio de la conducta observable en si misma. Para ello, desarrollan
una metodología de diagnostico y evaluación conductual que les permita identificar e
intervenir en las contingencias y parámetros que mantienen la conducta inadaptada en
el presente. Además, los terapeutas de conducta conciben la terapia como una
empresa empírica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos
experimentales de la investigación científica.
 31

Estos principios han convertido a la modificación de conducta en una orientación

“revolucionaria” en la conceptualización de los problemas psicológicos y su
tratamiento, que ha contribuido decisivamente a la génesis de una psicoterapia
científica. Sin embargo, la ausencia de una teoría unificada del aprendizaje, las
continuas controversias acerca del papel de las variables cognitivas, y el pragmatismo
clínico, han hecho de la terapia de conducta un ámbito difícil de definir
conceptualmente en la actualidad (Rimm y Cunningham, 1985). No obstante, aunque
algunos autores consideren que más que un modelo terapéutico, se trata de un
conjunto de técnicas eficaces (Lazarus, 1977), el énfasis en la metodología científica y
la validación empírica de los tratamientos son los rasgos distintivos de los terapeutas
de conducta (Kazdin, 1978). En este apartado nos ocuparemos de los modelos
clásicamente conductuales, mientras en el apartado siguiente nos ocuparemos de los
modelos cognitivos dada la autonomía que estos últimos han adquirido en la
actualidad.

Desarrollo histórico

Aunque la eficacia del castigo y del refuerzo para modificar la conducta ha sido
conocida desde hace mucho tiempo, la terapia conducta no se convirtió en una
alternativa tecnológica sólida durante los años sesenta partiendo de la nada. Los
esfuerzos por aplicar los principios del aprendizaje a los problemas clínicos contaban
ya cierta tradición, y su origen se remonta a principios de este siglo concretamente a
la escuela de fisiología rusa creada por I.M. Col. (1829-1905). Este autor consideraba
que toda conducta podía aplicarse apelando a los reflejos, sin hacer referencia alguna
a la ciencia u otros procesos mentales, y estableció el marco para la aplicación de los
métodos de la fisiología al estudio de los problemas psicológicos. Sus discípulos mas
destacados fueron I.P. Pavlov (1848-1936) y W.M. Bechterev (1857-1927).

De entre las numerosas contribuciones de Pavlov a la psicología (véase Razran,

1965), para la psicoterapia destacan fundamentalmente dos: en primer lugar, el
estudio experimental de los procesos de condicionamiento, esto es, la demostración
de cómo estimulo anteriormente neutros podían adquirir la capacidad de elicitar
respuesta-principios sobre los que se sustentan las terapias de recondicionamiento,
que veremos mas adelante-. En segundo lugar, Pavlov inicio el estudio de las
“neurosis experimentales” en ánimos que fue un paso necesario para depurar
métodos y principios terapéuticos durante este primer periodo.

Sin embargo, fue Bechterev mas que Pavlov quien desarrollo la idea de que el
condicionamiento podía explicar gran variedad de conductas humanas. Su
planteamiento influye decisivamente sobre Watson (Kazdin, 1978; Pelechano, 1979).
J. B. Watson (1878-1958) fue el autor del manifiesto conductista con el que se
cristalizo un movimiento que fomentaba la introducción de métodos objetivos de
investigación psicológica. Con las tesis de Watson triunfo la idea de que la conducta
podía investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. En la historia
de los tratamientos psicológicos, Watson ocupa también un lugar destacado por su
aplicación de los principios del condicionamiento en la reducción de los miedos. Sus
planteamientos fueron seguidos por su discípula, M.C. Jones, que llego a recopilar
hasta siete métodos para eliminar los miedos infantiles (deshabituación,
engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción, condicionamiento
directo, imitación social). Los trabajos de Jones, además, mostraban que los miedos
 32

podían ser tratados al nivel de la conducta manifiesta, en lugar de al nivel de los

procesos subyacentes que los psicoanalistas suponían como causas.

Conviene destacar que a principios de siglo se desarrollan los estudios de Thorndike

sobre el condicionamiento instrumental, en el que el aprendizaje se entendía como un
proceso que obedece a diversas leyes de asociación estimulo-respuesta, siendo la
más importante la ley del efecto. En síntesis, esta ley afirma que la conducta esta
controlada por sus consecuencias. Estos trabajos sirvieron de fuente de inspiración a
Skinner para establecer su programa de investigación sobre el condicionamiento
operante. También por esta época merece mencionarse la aportación de Jacobson
(1929) y su método de relajación progresiva debido al gran uso que de este
procedimiento se ha hecho dentro de la terapia conductual.

A partir de los años 30 la terapia de conducta entro en una fase de búsqueda de una
mayor fundamentanción teórica. El interés de los investigadores se centro en el
desarrollo del aprendizaje y hacia los finales de los años 50 la terapia de conducta
parece ya configurada como una alternativa fundamentada en los principios de la
psicología científica. Por esta razón, Pelechano, 1979 a denominado esta fase
“Periodo de latencia o incubación” y se extiende desde 1938, publicación de la tesis
doctoral de Skinner, a 1958, publicación de psicoterapia por inhibición reciproca, de
Wolpe. En cierto modo esta fase puede describirse como la “búsqueda de una
ecuación conductual”.

En esta búsqueda de los parámetros de la ecuación conductual destacan las

aportaciones de Hull, Githrie, Tolman y Skinner. Las investigaciones de Hull influyeron
decisivamente sobre Wolpe en la génesis de la “psicoterapia por inhibición reciproca”,
que fue una pieza clave en la constitución de la terapia de conducta. Las aportaciones
de Tolman, por otro lado, abrieron la puerta a las orientaciones de cognitivas en
terapia de conducta (Mayor y Labrador, 1984). Y el trabajo de Guthrie, que destacaba
la importancia de la contigüidad, es decir, del emparejamiento de estímulos con
conductas especificas en el aprendizaje, este presente en muchas técnicas de la
terapia de conducta (Kazdin, 1978).

Skinner merece una mención especial en el desarrollo de las teorías del aprendizaje.
Apoyándose en el trabajo de Thorndike, Skinner adopto un nuevo punto de partida
para la explicación del aprendizaje, hecho que le permitió establecer un nuevo
paradigma: el condicionamiento operante. Desde este punto de vista, el parámetro
esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se siguen de esta:
dicho técnicamente, reside en los estímulos reforzantes (o refuerzos) que se definen
como aquellos hechos ambientales que acompañan o se dan con las respuestas y que
cambian la probabilidad de que estas aparezcan en el futuro.

Además de la investigación experimental, Skinner indico la relevancia clínica y social

de la conducta operante. Entre los primeros frutos tecnológicos de su modelo de
aprendizaje, destaca la técnica de manejo de contingencias que inicialmente fue
aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicóticos (Skinner, Solomon y
Lindsey, 1953) y más tarde sistematizada por Ayllon y Azrin (1964). Skinner también
contribuyo a crear el análisis funcional de la conducta, sistematizado por Kanfer y
Saslow (1965) como una alternativa a la taxonomía psiquiatría tradicional. Pero quizás
la contribución esencial de Skinner reside en que alentó un ambientalismo radical que,
 33

en la practica, potencio el diseño de ambientes terapéuticos-aspecto que había sido

sugerido en su popular novela Walden Dos-. Como aplicación mas especifica
característica de este periodo, cabe mencionar los trabajos de Bijou (1957, 1958),
sobre el condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la
aplicación de las técnicas de la modificación de conducta a los deficientes mentales.

Así, durante la década de los años cincuenta empieza a utilizarse el termino “terapia
de conducta” por parte de tres grupos de investigadores diferentes. En 1953 aparece
el termino en el mencionado trabajo de Skinner, Solomon y Lindsey, en el que
aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicóticos. De un modo
independiente, en Sudáfrica Lazarus acuño el termino “terapia de conducta” para
referirse a la utilización de procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional.
Y Eysenck, en 1959, utilizo el termino para referirse a la terapia basada en las teorías
del aprendizaje, incluyendo el condicionamiento clásico tanto como el
condicionamiento operante (Franks, 1991).

Durante los años sesenta y setenta, la terapia de conducta se consolido como enfoque
terapéutico. Para ello, los trabajos desarrollados por Wolpe, Eysenck y los ya
mencionados del propio Skinner, fueron clave. Wolpe publico Psicoterapia por
inhibición reciproca (1958), que supuso un hito fundamental en la modificación de
conducta. Inspirándose en la obra de Hull, Principios de la conducta (1943), Wolpe
exploro la idea de que si la ansiedad condicionada podía inhibir la respuesta de comer
en los gatos, a los que utilizaba en su investigación sobre neurosis experimentales,
entonces la respuesta de comer podría servir para inhibir la ansiedad. Wolpe
comprobó esta hipótesis utilizando una graduación de la situación estimular para
cambiar la ansiedad condicionada. A partir del éxito alcanzando con animales, Wolpe
busco respuestas humanas que pudieran utilizarse para reacondicionar la ansiedad.
De este modo, la relajación profunda, que podía obtenerse por medio del método de la
relajación progresiva de Jacobson (1929), se convirtió en la base de la de
sensibilización sistemática. Utilizando la misma lógica, el uso de respuestas asertivas
para inhibir la ansiedad se convirtió en las bases del entrenamiento asertivo. Y la
activación sexual para inhibir la ansiedad se convirtió en el punto clave de nuevos
enfoques de terapia sexual.

Desde Inglaterra, Hans Eysenck desempeño un papel fundamental en la consolidación

del movimiento de terapia de conducta. Sostuvo que el psicólogo profesional debía ser
un investigador que aplicara en su practica clínica los resultados de la investigación
básica, como proponía el modelo instaurado en Boulder (EE.UU.)..

Compartiendo este propósito, Shapiro inicio sus trabajos sobre “estudios

experimentales de caso único”, en los que se especificaban hipótesis clínicas donde
se ponían a prueba por medio del diseño del tratamiento. Este enfoque influyo a su
vez en el desarrollo de la evaluación conductual al proponer el uso de medidas
conductuales especificas para cada cliente, en lugar de baterías, tests estandarizados.
Eysenck, arropado por un grupo de prestigiosos clínicos, como Gelder, Jones, Marks,
Rachman y Yates, entre otros fundo la revista Behavior Research and Practice, que
facilito la consolidación de la terapia de conducta en ese país.

Durante la década de los años sesenta se publicaron varios manuales en los que se
presentaban fundamentos científicos de los procedimientos terapéuticos; algunos de
 34

ellos aspiraban también a unificar el campo de las terapias basadas en las teorías del
aprendizaje (véase Mayor y labrador, 1984). Merece una referencia especial obra de
Bandura y Walters Aprendizaje social y desarrollo de personalidad (1963), porque en
ella se habla del otro tipo de aprendizaje: el aprendizaje observacional, a través del
cual, poco a poco, ira introduciendo la complejidad del mundo social en el que la
aprendizaje ocurre en realidad (en contraposición a la súper simplificación que supone
la caja de Skinner como modelo de ese mundo) en consonancia con ello, se ira
reconociendo el papel de los procesos cognitivos.

Durante las dos ultimas décadas la terapia de conducta se ha desarrollado en diversos

frentes. Han proliferado las técnicas de tratamiento así como el tipo de desordenes
que pueden abordarse con planteamientos conductuales. Los terapeutas de conducta
también han desarrollado nuevas áreas de trabajo, como la medicina conductual. A la
vez, la fragmentación teórica y la “cognitivizacion” de la psicología han producido una
creciente reserva respecto al poder explicativo de las teorías del aprendizaje.

MODELOS COGNITIVOS.

Aunque en los últimos años han aparecido muchos enfoques terapéuticos, las terapias
cognitivas han sido quizás las que han adquirido un mayor protagonismo en el
contexto de la psicoterapia actual. Varios son los factores que han contribuido a este
auge, Por un lado, la convergencia de las terapias cognitivas con la orientación
cognitivo-conductual en terapia de conducta. Por otro lado, durante las dos ultimas
décadas se ha producido una “cognitivizacion” de la psicoterapia, hasta el punto de
que, como señala Villegas (1990), “apenas resulta concebible algún tipo de
psicoterapia en la actualidad, independientemente de su escuela de adscripción, que
no postule de forma directa o indirecta alguna modalidad de cambio cognitivo”.

El rasgo común más destacable que unifica a todos los modelos cognitivos reside en
la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la génesis de los trastornos
psicopatológicos como en el proceso de cambio terapéutico. El termino “cognición” se
utiliza aquí en un sentido amplio que incluye ideas, constructos personales, imágenes,
creencias, expectativas, atribuciones, etc. En este sentido amplio, este termino no
hace referencia únicamente a un proceso intelectual sino a patrones complejos de
significado en los que participan emociones, pensamientos y conductas. Como
propone Bruner (1990), “el concepto fundamental de la psicología humana es el de
significado y los procesos y transacciones que se dan en la construcción de los
significados”.

Otro rasgo importante es el énfasis en el método cinético, que esta presente no solo
en la investigación sobre los procesos y resultados terapéuticos, sino también en los
mismos modelos teóricos propuestos en sicopatología y psicoterapia. Por ultimo, su
alto nivel de sistematización constituye otro rasgo destacable que es compartido por la
mayor parte de las terapias cognitivas y que ha contribuido en la gran medida a cercar
la investigación psicoterapéutica a la psicología científica.
Desarrollo histórico.

Aunque muchos son los enfoques terapéuticos que han aparecido en los últimos años,
las terapias cognitivas han adquirido en poco tiempo un protagonismo muy destacable
en el contexto de las psicoterapias. Como hemos indicado, varios son los factores que
 35

han contribuido a este auge espectacular, derivados en gran parte de las condiciones
históricas en que se desarrollaron. Las terapias cognitivas no solo surgieron de
pensadores independientes de gran calibre (Beck, Ellis, Kelly), sino que convergieron
con una particular orientación de la terapia conductual: el enfoque denominado
cognitivo-conductual. De hecho, en la actualidad se siguen utilizando simultáneamente
ambas denominaciones para algunas terapias. Por otro lado, el auge paralelo del
paradigma cognitivo en psicología ha creado un clima socio científico favorable a
estos enfoques. Otro factor importante, además de los socio históricos, es el notable
nivel de sistematización que normalmente presentan estas terapias. Por lo general,
cada terapia cuenta con una obra básica (p. Ej., Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)
que constituye un manual donde se indican con precisión, además de las bases
conceptuales, los pasos específicos a realizar por el terapeuta con clientes de una
patología concreta. Finalmente, cabe destacar el interés por la investigación y la
verificación empírica de estas terapias. Tal vocación investigadora se refleja en el gran
numero de estudios empíricos realizados comparable, a pesar de su juventud, al de
enfoques terapéuticos ya clásicos (p. Ej., conductismo y psicoanálisis) y muy por
encima de otros con mas historia (p. Ej., terapias humanistas).

En las reconstrucciones históricas de su perspectiva, los terapeutas cognitivos suelen

mencionar como principal referente histórico al estoicismo. Concretamente, la cita que
aparece con mas frecuencia corresponde al Enchiridion de Epicteto (siglo I d.C.), que
reza: “No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que
tenemos de esas cosas”. En efecto, los estoicos (desde Cicerón hasta Marco Aurelio),
al destacar el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las
“pasiones”, captaron algunos de los supuestos que resultan básicos para las terapias
cognitivas. Mas tarde, tanto Hume como Spinoza señalaron la primacía del
pensamiento sobre las emociones. Kant sostuvo que lo característico de los trastornos
mentales es la perdida del sentido común y el desarrollo de un “sentido privado”.
También podemos encontrar otros antecedentes filósofos de las terapias cognitivas
en vivo, Vaihinger, con ciertas reservas también, en la concepción fenomenológico-
existencial. El valor, como antecedente de estos enfoques filosóficos, depende en
parte del tipo de terapias cognitivas a que nos refiramos, tal como se desarrolla más
adelante.

Dentro del contexto de la psicología, entre los factores que propiciaron la aparición de
las terapias cognitivas destacan los siguientes:

1. La aparición del conductismo mediacional o covariente. En sus inicios, el

enfoque cognitivo constituye un desarrollo del modelo S-O-R de Woodworth, en
el que la “O” del organismo se interpreta en términos, Osgood y Tolman(véase
Tous, 1978, 1989 a). El conductismo covariante de homme (1965) sugirió que
los contenidos mentales siguen los mismos principios del aprendizaje que
operan en la conducta manifiesta. Así propone Homme (1965) que un mismo
estimulo puede provocar dos respuestas distintas, una encubierta y otra
manifiesta, que cavarían la una con la otra, forma que también los contenidos
mentales tienen una relación de contingencia con los estímulos y las conductas.
La conducta anormal, según Homme, se da cuando la conducta y el
pensamiento no cumple una misma y única función adaptativa. Muchos
autores coinciden en considerar también al aprendizaje social de Rotter como
un predecesor de las terapias cognitivas.
 36

2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales como

psicoanalíticos. La efectividad de los primeros se veía limitada generalmente a
aquellos trastornos con notables correlatos conductuales. A la dificultad de
contratación de los supuestos psicoanalíticos se añaden su larga duración y la
cuestionada evidencia sobre la eficacia de las terapias psicodinamicas .

3. La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma, y el progreso

desarrollo de modelos clínicos sobre el procesamiento de la información (véase
Igranm, 19869. sin embargo, tanto Tous (1989) a) como Ibáñez (1988)
coinciden con la afirmación de Ingram (1986) sobre la falta de fundamentación
real de las terapias cognitivas en la psicología cognitiva ( hecho que, por otra
parte, reconocen también Beck et al., 1979), Así las terapias cognitivas no se
pueden considerar como un desarrollo tecnológico de la psicología cognitiva,
sino que solo podemos hablar de una influencia convergente en la formación de
un nuevo Zeitgeist que otorga un papel central a la cognición.

La aparición de las terapias cognitivas.

Las terapias cognitivas han nacido de la mano de diversas autores pioneros que, a
pesar de sus diferencias, han coincidido en su enfoque sobre el papel de los
procesos mentales, Se pueden distinguir así tres orígenes principales de las
terapias cognitivas.

Se considera a Kelly (1955) el primer teórico que presenta una teoría de la

personalidad, y un enfoque de la clínica y de la terapia que se puede considerar
cognitivo (Weishaar y Beck, 1987), según su postulado principal, la anticipación es
la principal responsable de los procesos psicológicos del individuo. Su teoría se
basa en la sistematización de las estructuras de significado del individuo, y su
practica clínica en la comprensión de tales estructuras en los propios términos del
sujeto. El cambio psicológico resulta de la adopción de una construcción alternativa
que aporta un nuevo sentido al si mismo y al mundo. A pesar de precederlas en el
sentido en el tiempo, la influencia de Kelly ha sido escasamente reconocida en la
emergencia del resto de terapias cognitivas, Sin embrago, en la ultima década se
ha considerado a la terapia de los constructos personales como uno de los
enfoques más originales y característicos de la reciente orientación cognitivos-
constructivas ( Mahoney, 1991 ). Así, este enfoque se halla en la curiosa situación
de ser la terapia cognitiva más antigua y una de las que presenta mas retos en la
actualidad.

Tanto Albert Ellis como Aarón T. Beck fueron destacados fundadores, y aun pueden
considerarse los principales representantes, de las terapias cognitivas. Ambos se
formaron en el psicoanálisis, pero su trayectoria los llevo a rechazar tanto los
conceptos como la terapia psicoanalítica por falta de eficacia y evidencia empírica,
respectivamente. Ellis (1962) reemplazo la escucha pasiva por una actitud activa y
directiva con la que dialogo con sus clientes acerca de las filosofías en las que se
inspiraban. Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir
conscientemente los pensamientos irracionales por otros más razonables.
 37

Beck (1967; véase el prologo de Beck et al., 1979) por su parte, sumo a su
insatisfacción con la terapia psicoanalítica, sus hallazgos empíricos discrepantes
con las postulados freudianos. En sus investigaciones con los sueños de sus
pacientes depresivos no encontró las temáticas deseables desde la teoría
psicoanalítica (p. Ej., perdida, agresividad hacia el Yo) sino que en ellos los
pacientes se veían persistentemente como personas derrotadas, frustradas,
desvaloradas, anormales o feas. Es decir, se trataba de situaciones en las que
estos pacientes aparecían casi invariablemente como victimas. El enfoque que
desarrollo Beck supone que el depresivo tiene pensamientos negativos acerca de
sí mismo, del mundo y del futuro, lo que se conoce como la tríada cognitiva de la
depresión. Estos pensamientos pueden identificarse y modificarse con la obtención
de datos que cuestionen su validez.

Varios lideres en la terapia de conducta desarrollaron sus modelos terapéuticos

hasta hacerlos también cognitivos. Esto ha dado lugar a que se hable a menudo de
terapias “cognitivo-conductuales” casi en la mayoría de las obras sobre este tema
previas a 1985. Si bien es cierto que el empuje proporcionado por estos lideres
conductistas ha sido determinante para las terapias cognitivas, la anterior
denominación híbrida no parece apropiada dado el actual panorama.
Mahoney y Arnkoff (1978) señalan a Bandura (1969) como el iniciador de la
tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual.

Su aportación propicia:
- la aceptación de un determinismo reciproco entre el organismo y su entorno,
dejando ya de lado el determinismo ambiental de los conductistas clásicos, y
- la postulación de procesos básicos de cambio conductual que implican
mecanismos centrales de tipo cognitivo-simbólico.

Posteriormente, Bandura (1977a) reafirmo la importancia de la expectativa de

refuerzo, un concepto claramente cognitivo, para el control de la conducta. Por otro
lado, tanto Mahoney (1974) como Meichenbaum (1969) otorgaron un papel
determinante al autocontrol (en contraposición al control ambiental externo).
Meichenbaum se vio influido por los psicólogos soviéticos (especialmente
Vygotsky) que habían puesto de manifiesto el papel autorregulador del lenguaje.
También Lazarus (1971), que había trabajado en el paradigma Wolpiano de la dé
sensibilización sistemática, empezó a postular la importancia de los componentes
cognitivos e imaginativos en esta forma de tratamiento.

Así fue como en los años setenta las terapias cognitivas conocieron un auge
importante al confluir el trabajo de autores independientes (Beck, Ellis, Kelly) con el
enfoque cognitivo-conductual. En la década de los ochenta la contribución de
autores como Guidano y Liotti y el giro conceptual adoptado un papel relevante la
orientación constructivista de estas nuevas terapias cognitivas. Esta diversificación
de los modelos cognitivos parece haber dejado paso a un panorama mucho mas
complejo que intentaremos abordar en el apartado de desarrollos actuales.

LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK

 38

Sobre 1956, A. Beck trabajaba como clínico e investigador psicoanalista. Su interés

estaba centrado por entonces en reunir evidencia experimental de que en las
depresiones encontraría elementos de una "hostilidad vuelta contra si mismo" en los
pacientes depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los
resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la
teoría psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis.
Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos
"seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como muy
negativos. Esto unido a los largos análisis de los
pacientes depresivos con la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados
para tan alto costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se
centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la
psicoterapia.

En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la que
expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia. Varios años
después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales" (1976) donde
extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales. Pero es su obra
"Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su máxima difusión y
reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza
cognitiva del
trastorno depresivo sino también la forma prototípica de estructurar un caso en terapia
cognitiva, así como descripciones detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra
referida llega así a convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más
actualmente el propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad
(p.e "Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros
desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión-
compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988),
trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck, 1988)...etc.

1- Principales conceptos teóricos

A-ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:

La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la

psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las
experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y
1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de
ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de SUPUESTOS PERSONALES
(Beck, 1979).

Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990). Con
todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de
cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptualizamos
de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a una organización conceptual
abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser
conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y
ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o social),
se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo distorsiones
cognitivas (procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones
 39

automáticas (o pensamientos negativos, que

serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).

B-COGNICIÓN:

Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a

eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o imágenes de
los que podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas
podemos diferenciar (Beck, 1981):

UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de información real.

Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de
problemas a base de contratación de hipótesis o verificación.

La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economía

terapéutica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.

UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo anteriormente expuesto

bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la
predominante en los trastornos
psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la concepción freudiana
de los "procesos primarios" y a la de Piaget de "Egocentrismo" y primeras etapas del
desarrollo cognitivo.

C-DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:

Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas
cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva.
Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la depresión
no psicótica los siguientes:

INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una determinada

conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es
contraria.
ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de
contexto, ignorando otras características más relevantes de la situación, y .3.
SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una conclusión general
a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta conclusión a situaciones no
relacionadas entre si.
MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un
peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir
acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para
ello.
PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la tendencia a
clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la
evidencia de valoraciones y hechos intermedios.

Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas

en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo esencial es destacar
que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de determinados trastornos,
 40

lo normal es que estén implicados

en diversos trastornos y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva
es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas
en sus distorsiones y Supuestos personales.

Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones cognitivas

derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los Supuestos
personales. Las características generales de los pensamientos automáticos son
(Mckay, 1981):

1- Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.

2- Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.
3- Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.
4- Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.
5- Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una determinada
percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:
a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros.
b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.
c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable
conducta de otros...etc...

2. Conceptualización de los problemas

Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las

cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos
automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres
fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las
cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y
referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y
conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material introspectivo o de auto
registro escrito por el
paciente como parte de las tareas terapéuticas asignadas entre las sesiones.

Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente,
pueden conceptual izarlo en tres niveles de abstracción:

A- El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados,

relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir
de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo
interpretaste la situación en que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que
sucediera x?".

B- Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el

terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo
permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones
personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva
(p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del grado de
realidad y adaptación de las cogniciones.
 41

C- Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o

Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el
núcleo cognitivo a la base de
los problemas del paciente y permitirá su contrastación empírica.

En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en términos
de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas como primer
paso; después detecta los pensamientos automáticos y su base de distorsiones
cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos Personales subyacentes,
haciendo esto último en base a las distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos
comunes (p.e empleados en palabras "clave" o expresiones del paciente), como
defiende el paciente una creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del
paciente (donde se suele confirmar el reverso del Supuesto Personal.

3- Aplicaciones Prácticas

La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una

experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta,
aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La
meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la
predisposición sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos
(distorsiones cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en
modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto.

Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:

a- La relación terapéutica: El terapeuta tiene una doble función: como guía,

ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus
emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover
experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez
pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades
facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva
(entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y su
visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus
características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del
terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979).

Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es

entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos
de "Resistencia", "Transferencia" y "Contra transferencia" serían resultado de las
distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de
acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el
tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).

b- Estrategias de tratamiento: Una vez conceptual izados los problemas del paciente
se genera se genera un plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones
cognitivas y los supuestos personales.

Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales.

Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su
 42

entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un

área problema seleccionada.

c- Técnicas de tratamiento: La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es

proporcionar un medio de nuevas experiencias correctoras que modifiquen las
distorsiones cognitivas y supuestos personales.
c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección de los
pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez detectados
comprobar su validez.
c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias reales y
directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas habilidades.

Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las técnicas

empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de hipótesis, de
las distorsiones y supuestos
personales, EL PROCESO que conlleva tal revisión.

A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la

terapia conductuales:

TÉCNICAS COGNITIVAS:

1- DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son

entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus reacciones a
ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes)
donde el sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar
sus interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o
evento. También, a veces se pueden
representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las expectativas
terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos.

La forma habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de auto

registros como tarea entre sesiones.

2-CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de ayuda

enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes en su tipo de
problema y como detectarlos y hacerle frente.

3- BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras: (1) A
partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de evidencias en pro y
en contra de los pensamientos automáticos planteados como hipótesis. (2)
Diseñando un experimento para comprobar una determinada hipótesis: el paciente
predice un resultado y se comprueba. (3) Utilizar evidencias contradictorias
provenientes del terapeuta u otros significativos para hipótesis similares a las del
paciente. (4) Uso de preguntas para descubrir errores lógicos en las
interpretaciones del paciente (sin duda el método más usado). Para comprobar los
supuestos personales se usan métodos similares.
 43

4- CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente sobre

sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente posible para
su contrastación. Para ello se le pregunta al
paciente que refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e
inespecíficas.

5- REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin

evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles
factores que pueden haber influido en la
situación de las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros
factores que pudieron contribuir a ese suceso.

6- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención de

otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de información
proveniente de otros (p.e diseñando un
experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa hipótesis.

7- DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin

base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas sobre
la extensión y duración de las consecuencias predichas así como posibilidades de
afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del paciente.

8- USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el

paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por ejemplo
pueden ser utilizadas imágenes donde el
paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruyéndose con
cogniciones más realistas.

9- MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:

(1) Uso de preguntas:

- Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de ayuda.
- Preguntar por la evidencia para mantenerla.

(2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.

(3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción.

A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS

PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas:

1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS PENSAMIENTOS

AUTOMÁTICOS:
. "¿Qué quiere decir con...?"
. "¿Por qué razón piensa o cree eso?"
 44

. "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.?

2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:
. "¿Qué pruebas tiene para creer eso?"
3. REATRIBUCIÓN:
. "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?"
. "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?
4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE
INTERPRETACIÓN:
. "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo?"
. "¿Son posibles otras interpretaciones?"
. "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias para cada
interpretación y sus consecuencias."
5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:
. "¿A qué le lleva pensar eso?"
. "¿Le es de alguna utilidad?"
6. COMPROBAR LOS EFECTOS:
. "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?"
. "¿Se podría hacer algo si ocurriese?
7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
. "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?"
8. ESCALAR UN PROBLEMA:
. "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?"
. Hacer jerarquías
9. CAMBIO DE IMÁGENES:
. "¿Podríamos afrontar esa situación preparándose con la imaginación como paso
previo al real?"
. Técnicas de inoculación al estrés.
10. ETIQUETAR LA DISTORSIÓN COGNITIVA:
. "De los errores cognitivos vistos, ¿qué tipo de error sería este?"
. "¿Qué alternativas podríamos encontrar a ese error?
11. ASOCIACIÓN GUIADA PARA ENCONTRAR SIGNIFICADOS ASOCIADOS
ENTRE SI:
. "¿Y si eso fuera así, entonces que significaría para ud.?"
12. DISTRACCIÓN COGNITIVA:
. "¿Podríamos probar algún método para desviar su atención?"
. Uso de relajación, imágenes incompatibles, recuerdos positivos, etc.
13. AUTOINSTRUCCIONES:
. "¿Podíamos probar a cambiar su diálogo interno?"
. Uso de autoinstrucciones.
14. VALORAR LAS PROBABILIDADES DE OCURRENCIA DE UN EVENTO
TEMIDO:
. "¿Qué posibilidades hay de que ocurra eso?"
. "Otras veces lo pensó, ¿y qué ocurrió en realidad?"
15. PREVENCIÓN COGNITIVA:
. "¿Podríamos comprobar qué sucede en realidad si ud. no actúa como piensa que
debería, y ver así, si eso es tan grave como cree?"
16. ROL PLAYING:
. "¿Podemos representar esa escena y ver que pasos podría seguir, a modo de
guía mental?"
17. USO DE EXPERIMENTOS PERSONALES:
 45

. ¿Podríamos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de experimento?

. Uso de técnicas conductuales
18. RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
. "Podríamos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual podría ser
más ventajosa, ponerla en práctica y comprobar sus resultados?"

TÉCNICAS CONDUCTUALES

1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES INCOMPATIBLES: Se utiliza para que el

paciente ejecute una serie de actividades alternativas a la conducta-problema (p.e
actividad gimnástica en lugar de rumiar)

2- ESCALA DE DOMINIO / PLACER: El paciente lleva un registro de las actividades

que realiza a lo largo del día y va anotando para cada una de ellas el dominio que
tiene en su ejecución y el placer que le proporciona (p.e utilizando escalas de 0-5).
Esta información es utilizada para recoger evidencias de dominio o para reprogramar
actividades que proporcionan más dominio o placer.

3- ASIGNACIÓN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene dificultades

para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía
de conductas intermedias de
dificultad hasta la conducta meta.

4- ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Se utiliza para que el paciente aprenda a manejar

con más éxito sus conflictos interpersonales y exprese de modo no ofensivo ni
inhibido, sus derechos, peticiones y
opiniones personales.

5- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se utiliza para que el paciente aprenda a

distraerse de las sensaciones de ansiedad y la inhiba a través de la distensión
muscular.

6- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: Se recrean escenas que el paciente ha

vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van
introduciendo alternativas para su puesta en práctica.

7- EXPOSICIÓN EN VIVO: El paciente se enfrenta de modo más o menos gradual a

las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas
atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

Deseamos presentar también un listado basado en la recopilación de McKay, Davis y

Fannig (1985) de distorsiones cognitivas y su manejo:

1- FILTRAJE / ABSTRACCIÓN SELECTIVA ("No lo soporto", "Horroroso")

A- ¿Qué ha ocurrido otras veces?. ¿Realmente fue tan malo?
B- ¿Se puede hacer algo si volviera a ocurrir?

2- POLARIZACIÓN ("Bueno-Malo", "Blanco-Negro")

A- ¿Entre esos dos extremos, podrían existir puntos intermedios?
 46

B- ¿Hasta qué punto o porcentaje eso es así?

C- ¿Con qué criterios o reglas está midiendo esto?

3- SOBREGENERALIZACIÓN ("Todo, ninguno, siempre, nunca...")

A- ¿Cuantas veces a sucedido eso realmente?
B- ¿Qué pruebas tiene para sacar esas conclusiones?
C- ¿Donde está la prueba de que las cosas sean siempre así?

4- INFERENCIA ARBITRARIA O INTERPRETACIÓN DEL PENSAMIENTO ("Me

parece..")
A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
B- ¿Podríamos comprobar si eso es cierto?

5- VISIÓN CATASTRÓFICA ("¿Y si ocurriera..?)

A- Otras veces lo ha pensado, ¿y qué ocurrió en realidad?
B- ¿Qué posibilidades hay de que ocurra?

6- PERSONALIZACIÓN ("Se refieren a mi", "Compararse con otros")

A- ¿Qué consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendo?. ¿Le
ayuda en algo?
B- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
C- ¿Qué criterios está usando? ¿Es razonable?
D- ¿Podríamos comprobar si eso es así?

7- FALACIA DE CONTROL ("No puedo hacer nada con esto", "Toda la

responsabilidad es mía")
A- ¿Qué pruebas tiene para pensar eso?
B- ¿Pueden haber otros factores que hayan influido en eso?

8- FALACIA DE JUSTICIA ("Él / ella es injusto/a")

A- ¿Qué pruebas tiene para mantener ese criterio?
B- ¿Tiene derecho esa persona a tener un punto de vista diferente al suyo?
C- ¿En realidad usted no está tan solo deseando que las cosas sean de otra manera?

9- FALACIA DE CAMBIO ("Si esa persona o situación cambiara, entonces yo

entonces podría..")
A- ¿Qué pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de eso?
B- Aunque eso no cambiase, ¿se podría hacer algo?

10- RAZONAMIENTO EMOCIONAL ("Si me siento mal eso quiere decir que soy un
neurótico")
A- ¿Qué pensó para sentirse así?. ¿Pudo sentirse así a consecuencia de esa
interpretación errónea?
B- ¿Sentirse así de qué modo prueba de que usted sea un X?

11- ETIQUETACIÓN ("Soy/Es un X, y tan solo un X")

A- ¿Esa calificación prueba totalmente lo que es Ud. o esa persona?
B- ¿Está utilizando esa etiqueta para calificar una conducta? ¿Una conducta describe
totalmente a una persona?
 47

C- ¿Pueden haber otros aspectos o conductas de esa persona que no puedan ser
calificados con esa etiqueta?

12- CULPABILIDAD ("Por mi culpa", "Por su culpa")

A- ¿Qué pruebas tiene?
B- ¿Pudieron haber otros factores que intervinieran en ese suceso?
C- Sentirse y creerse culpable, ¿qué cambia de ese asunto?

13- DEBERÍAS ("Yo debo, no debo, Él / ellos deben..")

A- ¿Qué pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser así necesariamente?
B- ¿Realmente es tan grave que eso no sea como debe?. ¿Podíamos comprobarlo?
C- ¿Está usted quizás confundiendo sus deseos con sus exigencias?. Esa exigencia,
¿cómo le está perjudicando?

14- FALACIA DE RAZÓN ("Tengo la razón y no me la dan")

A- Dígame, para Ud. ¿qué es tener la razón?. ¿Y ese criterio es razonable?
B- ¿Puede tener el otro puntos de vista diferente?. ¿Los está escuchando?

15- FALACIA DE RECOMPENSA DIVINA ("Aunque ahora sufra, el día de mañana

todo se solucionará y yo tendré mi recompensa")
A- ¿Qué pruebas tiene para pensar que la situación no pueda ser modificada ya?.
¿Qué podría hacer ya?
B- ¿Pensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasajero?

LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS

Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934 en el

City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el título de
"Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad de Columbia. Ya
en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas privadas, tratando problemas
matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco tiempo empezó a interesarse por el
psicoanálisis, y procuró instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando 3 años de
análisis personal. En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo
clínico en un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo
jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones y
Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva York, pero
podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica privada de la
psicoterapia.

Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de Karen

Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de sus pacientes
mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de los
psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras ni con la teoría
psicoanalítica que fundamentaba su trabajo. Sus puntos de cuestionamiento a esta
teoría se centraban en la excesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud
del procedimiento. Para ello acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque
"neofreudiano", obteniendo un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus
pacientes neuróticos. Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos
 48

entrevistas. Pero aún así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera
comprensión de su conducta ("Inshigts") sin que la modificasen necesariamente. En
este punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las
técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no estaba
todavía satisfecho del todo. Fue en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque
racional-emotivo de la psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso
modelo A-B-C para la terapia, donde exponía que los trastornos emocionales
derivaban de un continuo "autodoctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia
tenía así como fin, no solo tomar conciencia de este autodoctrinamiento en creencias
irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales anti-
exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual mediante tareas
fuera de la consulta.

Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en el área
sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La enciclopedia
de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar relevante en este área.
También en 1962 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia
("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone extensamente su modelo de la
terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta, Ellis se dedicó a profundizar y ampliar
las aplicaciones clínicas de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que
tenían como eje central convertirse en "métodos de autoayuda".

Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,1981,1989 y

1990).

1- Principales conceptos teóricos

a- Metas y racionalidad:

Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por
alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar en:

a- Supervivencia.

b- La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o

varias de las siguientes submetas:

- Aprobación afecto.
- Éxito y Competencia personal en diversos asuntos.
- Bienestar físico, emocional o social.

En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia (siguiendo

en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres propositivos en
busca de metas personales, que constituyen a su vez, las "filosofías personales" de
cada cual.

b- Cognición y procesos psicológicos:

a- Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose

mutuamente.
 49

b- Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos

se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos
componentes determinantes son:

- Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno

psicológico.
- Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud
psicológica.

c- Énfasis humanista-filosófico del modelo:

a- Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales

centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente,
absolutista e irracional.

b- Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus
metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de
manera racional.

El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico

La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal

sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos representar
ese modelo:

A: Llamémosle acontecimientos.
B: Llamémosle creencias
C: Llamémosle consecuencias

En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos

externos o internos extremos: p.e "terremoto", "dolor extremo") los que producen las
consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien el propio sujeto,
aplicando su proceso de valoración personal sobre esos eventos, es quién en ultima
instancia produce esas consecuencias ante esos eventos.
El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus consecuencias, es
decir produzcan estados emocionales perturbadores extremos e irracionales o
racionales dependerá fundamentalmente de las actitudes valorativas (creencias) de
ese sujeto particular.

Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas

personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de modo
irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y
consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento de la
información preferencial" (Campell,1990) y consecuencias emocionales saludables. El
que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el perfil "salud
psicológica / trastorno psicológico" varíe en cada caso.
 50

La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas

El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las CREENCIAS

IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por perseguir una meta
personal de modo exigente, absolutista y no flexible.

Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias irracionales
(CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son:

a-Referente a la meta de Aprobación / afecto:

"Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para mi".

b- Referente a la meta de Éxito / competencia o Habilidad personal:

"Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y conseguir
mis objetivos".

c- Referente a la meta de Bienestar:

"Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o
sociales) y no sufrir por ello".

Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las tres

principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas a padecer
TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas metas.

Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS

SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo eslabón
cognitivo del "procesamiento irracional de la información":

a- Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO.

"Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece".

b- Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable:

INSOPORTABILIDAD.
"No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca".

c- Referente a la valoración de si mismo y otros a partir del acontecimiento:

CONDENA.
"Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hacer algo
indebido".

En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias

emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o errores inferenciales del
pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más ligadas a las situaciones
específicas y no tan centradas como las creencias irracionales. (Ver apartado
referente al modelo de Beck).

La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS RACIONALES.

Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias
emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de experimentar
emociones negativas no convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la
 51

racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede ser confundida con un

estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que determina si una emoción
negativa es o no patológica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de
sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue entre:

EMOCIONES -VERSUS- EMOCIONES

INAPROPIADAS APROPIADAS

1.TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta pérdida,
pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"
-VERSUS-
1.DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido esta
pérdida, y es
terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se condena: "No soy
bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida son : "Es terrible"

2.INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda y seria

mala suerte si sucediera"
-VERSUS-
2.ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir, seria
horrible si ocurre"

3.DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal,

intentaré hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!"
-VERSUS-
3.CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y si las
hago soy Malvado/a"

4.DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha hecho, y me

gustaría que no hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas."
-VERSUS-
4.IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo soporto
y es un malvado por ello."

Las principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS serían:

a- Referentes a la Aprobación / afecto:

"Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi".

b- Referentes al Éxito / competencia o Habilidad personal:

"Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores".

c- Referente al Bienestar:
"Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".

Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:

a- Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO.

"No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".
 52

b- Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable:

TOLERANCIA.
"No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible".

c- Referentes a la valoración de si mismo y otros en el evento: ACEPTACIÓN.

"No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y
si puedo la cambiaré".

Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no

siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud
psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus metas
con más probabilidad; es decir el autodoctrinamiento en las creencias racionales y su
práctica conductual.

Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos.

Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el

MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a los
factores que facilitan su aparición en la
vida del sujeto. Estos serían:

a-Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad:

Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su
evolución como especie que facilitan la aparición de tendencias irracionales en su
conducta.

b- Historia de aprendizaje:
Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil, pueden
aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares determinadas
creencias irracionales.
También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido
creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o de
deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innatas puede
convertirlas en creencias irracionales o exigencias.

De otro lado con el termino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que
explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se
destacan tres factores (Ellis, 1989):

a- Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de

bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!")
que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil").

b- Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la

frustración y de la intolerancia al malestar.

c- Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la

frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas
secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA
 53

PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no

debería estarlo").

En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado de una

creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.

Teoría del cambio terapéutico:

En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y 1990):
En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:

a- Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e

facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y reforzantes
de la conducta pro-social). Sería un cambio en el punto A del modelo A-B-C.

b- Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del

trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle
relajación para manejar su ansiedad, auto reforzarse positivamente sus logros
sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería un cambio en
el punto C del modelo A-B-C.

c- En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno emocional.

Aquí se distinguirían a su vez dos focos:

c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy a

poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación")

c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente

importante para mi... y no soporto que me rechacen").

Serían cambios en el punto B del modelo A-B-C.

Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones
emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres focos se suelen trabajar
conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el foco más relevante para el
cambio está en el punto B del modelo A-B-C, sobretodo en la modificación de
creencias irracionales.

La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo ser
muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo convertirse
en un método de autoayuda, más cercano al fin del tercer nivel.

Principales técnicas de tratamiento en la R.E.T.

Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los procesos
cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:

A- TÉCNICAS COGNITIVAS:
1- Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las
emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar auto registros que
 54

llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su identificación (p.e el DIBS) o

un formato de auto / preguntas para el mismo fin.

2- Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para

contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el
paciente). Estas suelen ser del tipo: "¿Qué evidencia tiene para mantener que?",
"¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por qué sería eso
el fin del mundo?", etc.

3- Discriminación: El terapeuta enseña al paciente, mediante ejemplos, la diferencia

entre las creencias racionales o irracionales.

4- Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los autorregistros de eventos
con guías de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las sesiones donde se ha
utilizado Refutación, Cintas de casetes sobre temas generales de RET y biblioterapia
RET.

5- Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más racional y

correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todavía no pude..")

6- Técnicas referenciales: Se anima al paciente ha hacer un listado de aspectos

positivos de una característica o conducta, para evitar generalizaciones polarizantes.

7- Técnicas de imaginación: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades:

(1) La Imaginación Racional Emotiva (IRE) donde el paciente mantiene la misma
imagen del suceso aversivo (Elemento A, del ABC) y modifica su respuesta emocional
en C, desde una emoción inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su
cambio de la creencia irracional.
(2) La proyección en el tiempo: del paciente se ve afrontando con éxito eventos
pasados o esperados negativos a pesar de su valoración catastrofista.
(3) Hipnosis: Técnicas hipnosugestivas en conjunción con frases racionales.

B- TÉCNICAS EMOTIVAS:

1- Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a pesar

de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia auto
aceptación.

2- Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su

visión extremadamente dramática de los hechos.

3- Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son humanos y

han tenido problemas similares a los del paciente, para así fomentar un
acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.

4- Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc... para

mostrar las creencias irracionales y su modificación.
 55

5- Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de representar el
uso de la creencia racional en una situación simulada y comprobar así sus nuevos
efectos.

6- Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en público de

forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de ello. (p.e "Pedir
tabaco en una frutería")

7- Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e hablar a

varias mujeres para superar el miedo al rechazo).

8- Repetición de frases racionales a modo de auto instrucciones.

9- Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al paciente

a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de los irracionales.

C-TÉCNICAS CONDUCTUALES:

1- Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas.

2- Técnica de "Quedarse allí": Se anima al paciente a recordar hechos incómodos

como manera de tolerarlos.

3- Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas para

"mañana" para no evitar la incomodidad.

4- Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus

afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales.

5- Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.

ENFOQUE SISTEMICO

La perspectiva sistémica en terapia familiar:

Conceptos básicos, investigación y evolución

La epistemología sistémica en su aplicación a la terapia familiar cuenta con más de

cuarenta años de historia y con una complejidad conceptual y aplicada imposible de
abarcar con detalle en un trabajo de las características de éste. Por ello hemos
enfocado este capítulo como una introducción a la concepción sistémica de la familia,
entrándonos en las principales innovaciones que representó (y en cierto sentido aún
representa) en el contexto psicológico/psiquiátrico clásico. El capítulo concluye con
una revisión de los datos procedentes de la investigación en Terapia Familiar
Sistémica (TFS) en cuanto a eficacia y proceso y una aproximación prospectiva al
futuro de la TFS a la luz de las tendencias actuales.

Concepción Sistémica de la Familia

 56

Las distintas escuelas de TFS se apoyan en una epistemología rica, aunque no

siempre homogénea debido a que algunos de sus conceptos básicos provienen de
ámbitos relativamente independientes. Esta epistemología se nutrió inicialmente de
tres fuentes; (a) la Teoría General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954), (b) la
Cibernética (Wiener, 1948) y (c) la Teoría de la Comunicación (Watzlawick, Beavin, y
Jackson, 1967). Además, los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (p.e.,
Haley, 1981) y estructurales (p.e., Minuchin, 1974) resultan claves para la concepción
sistémica de la familia, por lo que los hemos incluido junto a las fuentes anteriores. La
resultante de estas aportaciones teóricas aplicadas a la psicoterapia familiar
constituye el denominador común de la TFS.
En lo que resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos
básicos provenientes de todas estas fuentes (ilustrados mediante ejemplos en algunos
casos) para integrarlos finalmente en un resumen sintético de la concepción sistémica
de la familia.

Conceptos de la Teoría General de Sistemas

· Un sistema es un conjunto de elementos en interacción dinámica en el que el estado

de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás que lo
configuran. Ejemplo: Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza, desde una
célula hasta una galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa en este
trabajo.

· Un sistema es cerrado cuando no intercambia materia, energía y/o información con

su entorno. Ejemplo: Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados en la naturaleza, dado
que la mayoría están en interacción dinámica con su entorno. Aun así, una reacción
química en un tubo de ensayo herméticamente sellado sería un caso de sistema
(relativamente) cerrado.

· Un sistema es abierto cuando intercambia materia, energía y/o información con su

entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entorno y al mismo
tiempo lo modifica. Ejemplo: Todos los seres vivos (y agregados de ellos) son
sistemas abiertos ya que las organizaciones celulares intercambian energía, materia e
información con su entorno.

· Totalidad o no sumatividad : "El cambio en un miembro del sistema afecta a los

otros,puesto que sus acciones están interconectadas mediante pautas de interacción.
Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus
elementos constituyentes" (Feixas y Miró, 1993, p. 258). Ejemplo: La independización
de un hijo puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si éste cumplía la
función de mediador en los conflictos que se producían entre ellos (totalidad). Sin
embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema familiar desempeña el
rol que le caracteriza en el sistema familiar (no sumatividad).

· Circularidad : Debido a la interconexión entre las acciones de los miembros de un

sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una
"causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el sentido que B refuerza
retroactivamente la manifestación de A. Ejemplo: Las demandas de mayor intimidad
de un miembro de una pareja pueden chocar con las reticencias del otro, cosa que
aumenta las demandas del primero y así sucesivamente.
 57

· Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es decir, los

cambios observados en un sistema abierto no están determinados por las condiciones
iniciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de cambio. Esta
definición no es válida para los sistemas cerrados, ya que éstos vienen determinados
por las condiciones iniciales. Ejemplo: Por cuestiones meramente pragmáticas o
contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de organización doméstica
sumamente similar a pesar de que las familias de origen de los cuatro miembros que
las componen sean extremadamente diferentes.

Conceptos de la Cibernética

· Feedback : En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en

información para los demás, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos
(feedback positivo) o las corrigen (feedback negativo). Ejemplo: Una pareja presta
especial atención (feedback positivo) a su hijo adolescente cuando éste manifiesta
una actitud opositiva. De esta forma, consciente o inconscientemente, favorecen el
mantenimiento de la actitud opositiva. Sin embargo, le ignoran o reprenden (feedback
negativo) cuando plantea temas con connotaciones sexuales, corrigiendo así al
sistema en cuanto a su desviación de un parámetro del tipo "en esta familia no se
habla de sexo".

· Homeostasis: Proceso de mantenimiento de la organización del sistema a través de

feedback negativo. Ejemplo: El incremento de la intensidad de las discusiones entre
una pareja parental puede ser detenido por la demanda de ayuda de un hijo
sintomático (por ejemplo, mediante la manifestación aguda del síntoma). De esta
forma, el feedback negativo que proporciona el síntoma mantiene la organización del
sistema familiar impidiendo que las discusiones entre la pareja parental alcancen un
punto de ruptura.

· Morfogénesis : Proceso que facilita el cambio en la organización de cualquier

sistema mediante feedback positivo. Ejemplo: Los miembros de una familia apoyan
activamente la decisión de una hija adolescente de marchar un año al extranjero por
cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor independencia
mutua.

Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967)

· Es imposible no comunicar . En un sistema, todo comportamiento de un miembro

tiene un valor de mensaje para los demás. Ejemplo: El silencio tenso y la mirada
perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar de su
intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido a ella) transmiten una gran
cantidad de información: "no me interesas", "no estoy de humor para entablar
conversación", "prefiero ignorarte"…

· En toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y

relacionales (nivel analógico): Mientras que el nivel digital se refiere al contenido
semántico de la comunicación, el nivel analógico cualifica a cómo se ha de entender el
mensaje, es decir, designa qué tipo de relación se da entre el emisor y el receptor.
Ejemplo: El mensaje "Cierra la puerta de una vez" transmite un contenido concreto (la
 58

instrucción de cerrar la puerta), pero a la vez cualifica al tipo de relación entre emisor y
receptor (de autoridad del primero). En este sentido, "¿Podrías cerrar la puerta, por
favor?" transmite la misma información en el nivel digital, pero muy diferente en el
nivel analógico.

· La definición de una interacción está condicionada por la puntuación de las

secuencias de comunicación entre los participantes. Los sistemas abiertos se
caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. Así, la
definición de cualquier interacción depende de la manera en que los participantes en
la comunicación dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de causa-
efecto. Ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la trata como a una
niña porque intenta sonsacarle información y ella reacciona ocultándole todo lo que
puede. Obviamente, la puntuación de la madre es diferente: se queja de que su hija
no confía en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura como para
gestionar su propia vida.Como resultará evidente, la puntuación de una refuerza la
puntuación de la otra de forma que resulta imposible decir quién es la "responsable"
del problema interaccional.

· Toda relación es simétrica o complementaria, según se base en la igualdad o en la

diferencia respectivamente. Cuando la interacción simétrica se cronifica hablamos de
escalada simétrica; cuando se cronifica la interacción complementaria se habla de
complementariedad rígida. Desde este punto de vista lo disfuncional no es un tipo u
otro de relación, sino la manifestación exclusiva de uno de ellos. Ejemplo: Una pareja
puede basar su relación en la igualdad de estatus profesional (relación simétrica) de
forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus miembros
obliga subjetivamente al otro a igualarlo. En el caso de una escalada simétrica, la
competencia entre ambos puede llegar a desestructurar el sistema. Por otra parte,
algunas parejas se estructuran en roles complementarios tales como "racional" versus
"emocional". Si esta complementariedad se rigidifica puede dar lugar a una relación
disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional (y
por tanto no se puede permitir expresar sus emociones) y el otro debe siempre actuar
de forma emocional (y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus
acciones).

Conceptos Evolutivos (Haley, 1981)

· La familia como sistema atraviesa una serie de fases más o menos normativas y
propias de su ciclo vital (noviazgo y matrimonio; procreación; adolescencia,
maduración yemancipación de los hijos; nido vacío).

· La importancia de las nociones evolutivas en TFS no radica sólo en cada fase en sí

misma, sino en las crisis a que puede dar lugar el paso de una a otra. En este sentido,
el proceso óptimo de superación de tales crisis consiste en modificar la estructura del
sistema familiar manteniendo su organización.

Conceptos Estructurales
· Un sistema se compone de subsistemas entre los que existen límites que tienen
como objetivo proteger la diferenciación del sistema y facilitar la integración de sus
miembros en él. Ejemplo: En un sistema familiar se dan los siguientes subsistemas;
(A) Conyugal: entre los miembros de la pareja funciona la complementariedad y
 59

acomodación mutua: negocian, organizan las bases de la convivencia y mantienen

una actitud de reciprocidad interna y en relación con otros sistemas. (B) Parental: tras
el nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar habilidades de
socialización, nutritivas y educacionales. Se ha de asumir una nueva función, la
parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal. (C)Filial: la
relación con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la negociación,
cooperación, competición y relación con figuras de autoridad y entre iguales.

· Los límites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas de
conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares. Ejemplo: Las reglas que se
aplican a la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser distintas de las
que se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). Así, normalmente los
padres tienen más poder de decisión que los hijos.

· Los límites entre subsistemas varían en cuanto a su grado de permeabilidad,

pudiendo ser difusos, rígidos o claros. Límites difusos son aquellos que resultan
difíciles de determinar; límites rígidos son aquellos que resultan difíciles de alterar en
un momento dado; límites claros son aquellos que resultan definibles y a la vez
modificables. Se considera que los límites claros comportan una adaptación ideal.

· Los límites difusos caracterizan a las familias aglutinadas; los límites rígidos
caracterizan a las familias desligadas. Las familias aglutinadas no tienen límites
establecidos claramente y no saben cuál es el rol de cada uno de sus miembros. Las
características generales de las familias aglutinadas son: (a) exagerado sentido de
pertenencia; (b) ausencia o pérdida de autonomía personal; (c) poca diferenciación
entre subsistemas con poca autonomía; (d) frecuente inhibición del desarrollo
cognitivo/afectivo en los niños; (e) todos sufren cuando un miembro sufre; (f) el estrés
repercute intensamente en la totalidad de la familia. Las familias desligadas se
caracterizan por límites internos muy rígidos de forma que prácticamente cada
individuo constituye un subsistema. Comparten muy pocas cosas y, por lo tanto, tienen
muy poco en común. Las características generales de las familias desligadas son: (a)
exagerado sentido de independencia; (b) ausencia de sentimientos de fidelidad y
pertenencia; (c) no piden ayuda cuando la necesitan; (d) toleran un amplio abanico de
variaciones entre sus miembros; (e) el estrés que afecta a uno de los miembros no es
registrado por los demás, (f) bajo nivel de ayuda y apoyo mutuo.

· Los límites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del
sistema del exterior. En este último caso, los límites exteriores se denominan
fronteras. Las fronteras del sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en
la conducta interaccional que los miembros de la familia manifiestan en presencia de
personas que no forman parte de la familia.

· El concepto de tríada rígida se refiere a las configuraciones relacionales paterno-

filiales en las que el hijo se usa rígidamente para desviar o evitar los conflictos
parentales.
Según Minuchin (1974), se pueden dar tres configuraciones de tríada rígida.
(A)
Triangulación: cada uno de los cónyuges trata de obtener el respaldo del hijo en su
conflicto con el otro.
(B) Coalición: Uno de los progenitores respalda al hijo en un
 60

conflicto planteado entre éste y el otro progenitor; esta situación tiene el efecto de
crear un vínculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro
cónyuge.
(C) La desviación de conflictos, que se produce cuando se define a un hijo como
"malo" y los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en
su esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como "enfermo" y se unen para
cuidarlo y protegerlo.

La Familia desde la Optica Sistémica: Síntesis

Teniendo en cuenta todo lo antedicho, la familia se puede concebir como un sistema
abierto organizacionalmente, separado del exterior por sus fronteras y
estructuralmente compuesto por subsistemas demarcados por límites con diferentes
grados de permeabilidad y con diversas formas de jerarquización interna entre ellos.
Los miembros del sistema familiar
organizan y regulan su interacción mediante procesos comunicativos digitales y
analógicos, que definen relaciones de simetría y/o complementariedad. Dicha
organización se caracteriza por las propiedades de totalidad o no sumatividad, por
patrones de circularidad, y por el principio de equifinalidad. El sistema familiar
mantiene su organización mediante procesos homeostáticos (por ejemplo, mientras
modifica su estructura a través de una serie de fases
evolutivas), y la altera mediante procesos morfogenéticos.

La Intervención Sistémica: De lo Intrapsíquico

a lo Interpersonal y del Porqué al Cómo
De nuevo resulta imposible sintetizar la enorme complejidad y diversidad técnica de
las intervenciones sistémicas en unos cuantos párrafos; es por ello que hemos optado
por centrarnos en dos de los focos de interés que distinguen a la TFS de otras terapias
— particularmente de aquéllas que incorporan formas de explicación casi
exclusivamenteintrapsíquicas. Los dos proceden de los planteamientos originales de
Bateson (1972) y se han incorporado (en mayor o menor medida) a la práctica
totalidad de orientaciones de la terapia sistémica. El primero de los focos a los que
hacíamos referencia es la consideración batesoniana de la mente no como producto
de un sistema nervioso contenido en un organismo, sino como conjunto de pautas
de organización y autorregulación de cualquier sistema. En este
sentido, la mente no es ni mucho menos inmanente al individuo, sino un proceso
distribuido social y ecológicamente. Según el famoso ejemplo de Bateson (1972):
Consideremos un hombre que derriba un árbol con un hacha. Cada golpe del
hacha es modificado o corregido de acuerdo con la hendidura que ha dejado el
golpe anterior. Este proceso autocorrectivo (es decir, mental) es llevado a cabo
por un sistema total árbol-ojos-cerebro-músculo-hacha-golpe-árbol, y este
sistema total es el que tiene características de mente inmanente (p. 347).
La aplicación más directa e innovadora de este principio epistemológico a la terapia
familiar consistió en desplazar el interés de las teorías psicológicas tradicionales
(inspiradas todas ellas en una visión autocontenida del psiquismo humano) del
individuo al sistema; de lo intrapsíquico a lo interpersonal. El foco de la intervención
sistémica, tanto si en la sesión está presente toda la familia como si sólo se cita a un
miembro, ya no es el individuo como supuesta "fuente" de la patología, sino las
características de la organización del sistema en el
que el motivo de demanda tiene sentido.
 61

Esta visión de la mente como proceso socialmente distribuido, junto con el interés
terapéutico por las pautas que conectan las interacciones del sistema familiar,
distinguen a la TFS de otras terapias familiares (p.e. las de orientación
cognitivo/racionalista) en las que, cuando se analiza la acción del terapeuta, queda
claro que la presencia del resto de miembros del sistema familiar sólo sirve como
"apoyo" al tratamiento del paciente identificado. Este resulta un
aspecto fundamental de la intervención en TFS, puesto que toda acción terapéutica
que no se interese por las pautas de interacción no debería considerarse
sistémica dado que
se limita a un intento de hacer terapia individual en presencia de otros miembros de la
familia.
Por ejemplo, en la experiencia del primer autor de este capítulo (LB) como supervisor
de terapeutas en formación, me encuentro repetidamente ante sus dificultades para
evitar las descripciones del motivo de demanda basadas en atribuciones de
causalidad lineal (del estilo de "el problema de esta familia es que la madre es
demasiado estricta con su hija"). Nótese que basar la terapia en un planteamiento así
implica intentar modificar la conducta de un solo miembro del sistema como si dicha
conducta no estuviera conectada con la de los demás. Lo más probable es que la
actitud de la madre sea un mensaje para algún otro miembro de la familia y, a su vez,
una respuesta a los mensajes que recibe de ellos. En este sentido, el intento de
modificar una situación circular de forma lineal puede incluso resultar
contraproducente, dado que el terapeuta no tiene en cuenta cómo podría afectar su
acción a niveles ecosistémicos de mayor complejidad.
El segundo foco de interés al que hacíamos referencia es la consideración
batesoniana de la interacción como fuente de información, y por tanto como forma de
comunicación. Esta noción llevó históricamente a la TFS a desvincularse de aquéllas
teorías psicológicas que, en los años 50-60, seguían postulando explicaciones
energéticas del psiquismo humano. En su aplicación a la práctica clínica, esta
concepción comunicativa condujo a la TFS a desinteresarse por las explicaciones
causales y centrarse en la pragmática de la interacción familiar—un salto cualitativo
del porqué al cómo. Si bien asistimos últimamente a una recuperación del interés
por las "teorías del problema" de los miembros de la familia en TFS en general se ha
privilegiado durante años la cuestión de "¿quién hace qué a quién cuándo?"

El objetivo último de tal pregunta es llegar a la formulación de una hipótesis sistémica

sobre el problema de la familia; hipótesis que debe conectar la conducta de cada
miembro con la de todos los demás. El foco de la intervención sistémica será,
consecuentemente, un intento de introducir un cambio significativo en la interacción
familiar que haga innecesaria la
manifestación sintomática del paciente identificado. El énfasis excesivamente
pragmático (en
detrimento de la semántica de la comunicación) de esta versión de las nociones
batesonianas ha llevado históricamente a la TFS al callejón sin salida de intentar
entender la conducta humana al margen del significado atribuido a ella. A pesar del
indiscutible interés original de ateson por los procesos mentales, la lectura pragmática
de Watzlawick et al. (1965) da lugar, paradójicamente, a una versión interaccional de
la "caja negra" del conductismo. De hecho, el
grupo de Palo Alto reivindica explícitamente el concepto de caja negra y afirman que:
Si bien es cierto que algunas relaciones permiten hacer deducciones con respecto a lo
que "realmente" sucede en el interior de la caja, tal conocimiento no resulta esencial
 62

para estudiar la función del aparato dentro del sistema más amplio del que forma parte
(Watzlawick et al., 1965, p. 44).
La reivindicación del significado como fundamental para la comprensión de la
(inter)acción y la
comunicación, junto con el rechazo de conceptos mecanicistas tales como los que
aparecen en
la cita anterior han representado un punto de inflexión en el pensamiento sistémico de
las últimas dos décadas.

UNA APROXIMACIÓN SISTÉMICA A LA DEPRESIÓN

A. Antecedentes conceptuales
En este modelo, los síntomas depresivos del paciente identificado
(PI) están conceptualizados en términos interaccionales basados en los
modelos de terapia familiar sistémica. El PI es contemplado como partí-
cipe de una variedad de contextos y de diferentes comportamientos,
incluyendo los síntomas como elementos relacionados con éstos; éstos
pueden incluir patrones de relación del aquí y ahora de las familias de
origen y de otros contextos como del mundo del trabajo, la sociedad y
la cultura. Las relaciones cercanas son consideradas como influyentes e
influenciadas por el PI y por los síntomas. Así, las respuestas de los
miembros de la familia hacia el PI deben ser consideradas como un elemento
mantenedor de la angustia y de los síntomas del PI. Por ejemplo,
la pareja de un PI reacciona a los comportamientos depresivos del mismo
y el PI, a su vez, responde a la reacción de la pareja. De esta manera,
se genera un sistema elaborado de retroalimentación que afecta tanto
a los síntomas del PI, como a los comportamientos y actitudes de los
demás.

A pesar de que en este modelo se pueden tener en cuenta otras causas

potenciales o factores desencadenantes, al valorar las características
individuales y las experiencias del PI (pasado y presente, física, psicológica
o cultural) se considera que los comportamientos depresivos actuales
son mantenidos principalmente por los diferentes contextos de los
que el PI forma parte –sobre todo la familia y el sistema de ayuda y apoyo
profesional– y que centrándose en ellos puede obtener la vía más corta
para resolver las dificultades del PI.

Estructurada de forma interaccional, la depresión puede ser interpretada

como un proceso de la siguiente manera: dado un acontecimiento
(enfermedad, desempleo, nacimiento de un niño, etc.) éste obliga a la
persona o personas a adaptarse. Los factores intrapsíquicos e interpersonales
(estilo de adaptación aprendido, patrones y “reglas” familiares,
la relativa presencia o ausencia de ajustes interpersonales mal desarrollados
a lo largo del tiempo), así como la cadena de los factores contextuales
citada anteriormente permite a algunos individuos tratar con tales
situaciones mejor que otros. Los que son menos capaces de adaptarse
pueden empezar a manifestar síntomas o comportamientos depresivos.
 63

1. El término PI es usado aquí para indicar que las personas así designadas (por ellos
mismos, por los miembros de la familia, o por los profesionales) están siendo visitadas
por los terapeutas con un sistema de referencia médico. Desde un punto de vista
sistémico un diagnóstico no es un descubrimiento de una realidad, sino un acuerdo
sobre una etiqueta, término profesional coloquial usado por comodidades de
comunicación.

. La “depresión” y sus fenómenos asociados pueden aumentar cuando los familiares

prestan una especial atención a lo que pueden percibir como comportamientos
negativos de la persona deprimida, algunos de los cuales pueden ser etiquetados
consecuentemente por la pareja como una forma de “llamar la atención

El propósito principal del abordaje sistémico en la terapia de pareja

en la depresión es el de contextualizar los síntomas presentados, es decir,
situarlos en los contextos pasado y actual de las relaciones de los individuos
con sus familiares u otras personas significativas, teniendo en cuenta
sus razones, los factores sociales y los culturales. La TSP se propone
ayudar al PI y a su pareja a alcanzar nuevas perspectivas de sus problemas
presentes, a buscar diferentes significados a los comportamientos
depresivos o a experimentar con nuevas maneras de relacionarse el uno
con el otro. Se postula que si una pareja cambia su interacción, los síntomas
pueden cambiar. Este cambio puede ser provocado, a su vez, por
cambios en el nivel de significado o comportamiento, asumiendo que
éstos son enlazados reflexivamente uno con otro de forma que el cambio
en uno afectará al cambio en otro, sin que el “insight” tenga que ser
un precursor necesario del cambio.

En resumen, la tarea del terapeuta es mostrar a las parejas que hay diferentes
caminos para elegir, más que señalarles cual es el camino específico que deben
seguir. El terapeuta actuará como un catalizador más que como un ingeniero social,
por tanto la meta no es “educar” a la pareja o enseñarle cómo hacer las cosas mejor,
sino legitimizarle a aplicar sus propias soluciones.

B. El proceso de la terapia sistémica de pareja

1. Primeras sesiones
La vinculación es un requisito indispensable que estásiempre en la mente del
terapeuta, y es un elemento de vital importancia en las primeras sesiones. Sin
sensación de confianza, claridad y límites seguros, los clientes no pueden empezar a
sincerarse con un extraño como es el terapeuta. Así, desde el principio, los mensajes
del terapeuta, como la comunicación abierta, el lenguaje corporal y no verbal, la
posición equitativa e imparcial, las muestras de interés en escuchar ambos puntos de
vista y su neutralidad hacia las diferentes perspectivas que le presentan, dan muestra
de que éste es alguien con quien comparten un espacio en el que pueden explorar los
problemas del PI y de su pareja.
Al principio, el terapeuta explora las definiciones del problema de la
pareja y las opiniones que trasmiten de sus familiares y de las personas
significativas que tienen en su entorno, así se obtiene un dibujo de la red
de las relaciones significativas en la que se sitúa el problema. Es útil ayudarse
 64

con un genograma. Explorando la definición del problema se obtienen elementos

comportamentales y elementos con significado propio; el terapeuta buscará
información sobre cómo se ha manifestado el problema a lo largo del tiempo, sus
efectos en el entorno, y la forma de responder del mismo, así como los significados
que les dan la gente implicada en la red social de la pareja. Los
patrones actuales están unidos a los patrones generacionales del pasado,
la pareja y el terapeuta tratarán de entender qué sucesos y creencias contribuyen a
paralizarles en el presente. Esto deberá generarles el deseo de
experimentar con nuevos comportamientos en su búsqueda de nuevas
soluciones para la situación familiar. Las sesiones en esta fase serán muy
frecuentes, una cada semana o cada dos.
Mientras se mantiene la atención en la secuencia de los comportamientos
y las interacciones problemáticas, también se prestará atención
a cualquier éxito en la solución del problema en el presente o en el pasado.
Entender cómo algunas veces la pareja afronta de manera positiva
los contratiempos introduce esperanza en la discusión y ayuda a los terapeutas
a comprender mejor el estilo y recursos de la pareja . También es útil saber qué
soluciones han sido ensayadas previamente –incluyendo la historia de contactos con
otros profesionales–tanto para saber qué les ha sido de menos utilidad, como para
obtener pistas sobre qué puede ser conveniente implementar en el futuro.
Esta clase de discusión también empieza a implicar la posibilidad de un
futuro diferente aunque solamente en una dimensión hipotética .
La terapia sistémica se caracteriza por una postura colaboradora o coconstructiva;
el estilo del terapeuta es una tentativa y en todo momento
invita al cliente a cooperar, a preguntar y a dar retroalimentación sobre
su trabajo y sobre las tareas y los acontecimientos que se pueden dar en
los intervalos entre sesiones.

2. Sesiones intermedias
En esta etapa de la terapia la exploración parecerá estar menos centrada
en el problema y se concentrará más en ampliar los patrones que
mantienen y son mantenidos por el problema. Esta alteración del énfasis
puede representar un intento de ampliar el foco de la terapia para desplazar
un problema todavía intratable, un estímulo para el cambio en la
relación entre los miembros de la pareja (y con los demás), para prevenir
la repetición del problema o para empezar a enfocar cuestiones relacionadas
con la calidad de vida.
En esta etapa los clientes tienden a disponer de más tiempo. En las
observaciones sobre su vida cotidiana relatan tanto las interacciones problemáticas
como las que funcionan bien. Toman decisiones sobre el
tiempo óptimo a transcurrir entre sesiones, que probablemente aumentará.
Y además, entre otras, toman decisiones sobre el diseño de las tareas
para estos intervalos. Mientras el margen de tiempo de la terapia esté
moviéndose hacia atrás y hacia delante, los problemas del presente estarán
relacionados con el pasado de la pareja y también con el bagaje de
sus familias de origen sobre el temido o deseado futuro. Es probable que
esta etapa de la terapia esté enfocada en el presente y en el minucioso
trabajo de alterar los patrones habituales de comportamiento y de creencias
que pueden, por ahora, haber sido identificados como reforzadores
y mantenedores de los estados de ánimo y de situaciones indeseadas,
 65

incluyendo la depresión del PI.

Este puede ser un momento oportuno para tener algunos encuentros
con el PI y su pareja por separado o para invitar a otros miembros de la familia a
asistir a sesiones.
Gracias a la consolidación de una alianza de trabajo entre terapeuta
y clientes en esta fase el terapeuta puede sentirse más confiado sobre el
uso de técnicas que pueden desencadenar una mayor inseguridad y cambio
para los clientes, tales como preguntas de futuro, desafíos, representaciones,
redefiniciones y reestructuraciones, uso de historias y metáforas
ampliadas, tareas y técnicas no verbales, etc.,
Es probable que haya un foco para reforzar permanentemente los
recursos del cliente en la amplificación de cualquier cambio por pequeño
que sea. De la capacidad del terapeuta dependerá el cambio constante.

3. Sesiones finales
Si la terapia está produciendo unos resultados positivos y los clientes
se inquietan, es probable que esta fase se caracterice por la revisión del
trabajo realizado, y por la anticipación y prevención de la recaída. Es
decir, trabajar para identificar los patrones que en el pasado han conducido
al episodio depresivo, encontrar las señales que permitan alertar a
la pareja de la posibilidad de repetición del problema, y ensayar nuevas
estrategias para enfrentarse a ello de forma diferente. Esto puede incluir
volver a tratar, de forma más explícita que antes, los temas tal como el
terapeuta los había entendido y sus hipótesis sobre los problemas del
cliente, lo que puede tener el efecto de “paquete endosado” para el cliente.
Las sesiones en las últimas fases de la terapia, probablemente están
más espaciadas en el tiempo que antes (varias semanas, o meses) y pueden
incluir sesiones de refuerzo y de repetición después de completar la
terapia .
Como parte de la preparación para finalizar la terapia, puede ser útil
discutir el rol del terapeuta en la vida de la pareja. Esto puede incluir
pensar cómo la pareja continuará en el futuro el trabajo empezado en la
terapia, y por tanto, incitar hipotéticas exploraciones sobre las esperanzas,
los temores, las estrategias de actuación, y el desarrollo y mantenimiento
de nuevas narrativas y creencias del futuro.

C. Aspectos técnicos de la terapia sistémica de pareja

1. Hipotetización
Antes de ver a una pareja por primera vez, y antes, durante y después
de las subsiguientes sesiones, los terapeutas formulan y prueban
sus hipótesis de trabajo (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata,
1980 a). Las hipótesis son intentos preliminares de explicar los síntomas
presentes del PI en función de los contextos en los que ocurren e incluyen
tanta información como emerge durante de la terapia: todos los participantes
significativos, los acontecimientos conocidos y la relación en
las interacciones que ofrecen una explicación y posibles soluciones.
 66

Hay varias razones para hacer de la hipotetización una parte manifiesta

del protocolo del proceso terapéutico. Primero, se reconocen abiertamente
las atribuciones, suposiciones, prejuicios y valores del terapeuta.
Segundo, las hipótesis permiten al terapeuta mantener una línea de
pensamiento constante y una organización útil de sus ideas, que pueden
ser contempladas y modificadas en función de su relación con la pareja y
de la retroalimentación que ésta le dé. De esta manera, la continua formulación
(y rechazo) de hipótesis mantiene activos a los terapeutas sobre
su función en el modelado de la realidad terapéutica. Para los terapeutas
las entrevistas y las otras acciones son una forma de obtener la información
que aporta la pareja (Jones, 1993). Cuando la terapia sistémica se
convierte cada vez más en co-constructivista y transparente en estilo, es
más útil que el terapeuta considere, observando cuidadosamente el tiempo
y el lenguaje, la posibilidad de compartir las hipótesis con los clientes,
para que los participantes en el encuentro terapéutico sean capaces de
considerar conjuntamente sus posibles significados dentro del sistema.

Las hipótesis sirven principalmente para organizar el trabajo del terapeuta;

así se pueden considerar dos o tres hipótesis simultáneamente
para evitar la tentación de asumir una sola hipótesis como si fuera una
declaración de principios. De este modo, el interés y la curiosidad del
terapeuta deberán mantenerse activos, evitando de esta manera la posibilidad
de una excesiva seguridad y evitando el riesgo de verse inmerso
en un trabajo rutinario y estereotipado

A continuación mostramos algunas de las hipótesis y preguntas genéricas

que hemos tenido en mente sobre los clientes vistos en el estudio
de la depresión. Por supuesto, éstas hipótesis tienen que ser ampliadas
en función de las circunstancias únicas de cada pareja. Muchas de estas
hipótesis se solapan y, además, la lista no es exhaustiva.

1 a: El significado de la depresión
Se supone que la depresión puede ser considerada significativa en
cuanto a:
– la comunicación (p.e.: un mensaje para la pareja: “debería estar
más implicado/a”);
– la metáfora sobre los acontecimientos familiares (p.e.: mantener
viva la memoria de un familiar difunto);
– el sistema de mantenimiento de una situación (p.e.: para prevenir
que la pareja o los hijos abandonen la casa);
– la posición en el sistema (p.e.: la relación con la pareja entorno a la
depresión mantendrá y confirmará los patrones previos de relación).

1 b: La depresión en el contexto del proyecto de investigación.

– ¿Por qué estos clientes aceptan ser asignados a ciegas a una de las
tres modalidades de tratamiento?
• porque no tienen elección dada su relación con profesionales de
ayuda y su entorno social.
 67

• porque tienen una gran confianza en la pericia de los profesionales.

• por el fatalismo respecto a la esperanza en cualquier tratamiento.
– ¿Por qué estos clientes asisten voluntariamente como pareja?
• por la creencia de que en la relación hay un problema.
• por el deseo de dar apoyo a la pareja.
• por la amenaza de PI de abandonar la relación si la pareja no
asiste.
• por el deseo de formar coalición con el profesional para designar
a la pareja como deprimida.
• por el deseo de formar coalición con el profesional para cambiar
a la pareja no deprimida.
• y/o por las razones enunciadas en el punto 1 a.

1 c: La depresión en el contexto de la derivación.

– ¿Qué llevó al paciente a ser derivado por el profesional referente a
este proyecto de investigación?
• la confianza en el valor científico y/o terapéutico del proyecto.
• liberarse de un paciente difícil para el que hay pocas esperanzas.
• el fatalismo respecto a la utilidad de cualquier tratamiento.
– ¿Por qué ha sido derivado ahora?
• las crecientes demandas o exigencias hechas por el paciente al
derivante.
• las expectativas frustradas del terapeuta derivante (p.e.: considera
que necesita un tiempo para recuperarse)

1 d: La depresión en los entornos social y cultural

– ¿Cuáles son los factores sociales que pueden precipitar y mantener
la depresión?
• los económicos, vivienda, paro, soledad social y marginación.
• el racismo y discriminación por pertenecer a un determinado
grupo de identidad, por ser miembro de una subcultura marginada
y victimizada y por determinada red social.
– ¿Cuáles son los problemas de los pacientes, relacionados con la pareja,
que pueden precipitar o mentener la depresión, según el género?
En las mujeres:
• el matrimonio, ser madre soltera, edad de la maternidad y edad
de los hijos.
• los problemas de identidad, cambio de pareja y disminución de
posibilidades de elección cuando los hijos se van de casa.
• los problemas relacionados a la sexualidad y la fertilidad.
• los efectos de las atribuciones sobre los roles de las mujeres en
la identidad y estatus en el trabajo.
• los problemas de identidad asociados a la presión o pérdida del
trabajo.
• la violencia dentro del contexto de competencia de poderes.
• la inseguridad económica.
En los hombres:
• Los problemas de identidad asociados a la presión o pérdida del
trabajo.
• Los problemas de identidad, cambios de pareja y disminución
 68

de posibilidades de elección cuando los hijos se van de casa.

• Los problemas asociados a la sexualidad y la fertilidad.
• La depresión enmascarada con abuso de alcohol y violencia.
• Los cambios en los roles respectivos (p.e.: miedo a reconocer dependencia
de las mujeres, pérdida de los apoyos tradicionales).
• La inseguridad económica.
En ambos:
• La historia de abuso, traición, desesperación en las relaciones de
pareja desencadenadas en determinadas etapas o acontecimientos
de la vida.

1 e: La depresión en el entorno familiar

– ¿Qué precipita la depresión?
• Los acontecimientos del ciclo vital predecibles (p.e.: nacimiento
de un hijo, jubilación).
• Los acontecimientos del ciclo vital inesperados (p.e.: muerte
repentina, enfermedades crónicas).
• El impacto de eventos externos (p.e.: desempleo).
– ¿Qué mantiene la depresión?
• La interrupción del “ritmo de vida habitual”.
• El estar “pegado” a la relación.
• El “castigo por los pecados pasados”.
• La regulación de las distancias entre los cónyuges.
• Los cónyuges protectores.
• Los cónyuges controladores.
• El mantener implicada a la familia de origen.
• El mantener de nuevo ocupados a los padres “jubilados”.
• Los patrones de interacción que habían funcionado y se han
convertido en habituales e inútiles.
• El miedo al cambio.
• Las soluciones intentadas que se han convertido en parte del
problema.

2. Unión y compromiso
La unión (o vinculación) es el proceso de acomodación entre el terapeuta
y la pareja, la búsqueda de una acomodación suficientemente buena
para permitir la introducción de diferencias por parte del terapeuta
para explorar el problema en un entorno percibido como seguro.
A continuación se mencionan algunos aspectos concretos.

2 a: El terapeuta puede participar en alguna conversación “social”

en ocasiones y especialmente en la primera sesión, para hacerles
sentir cómodos (p.ej. “¿Os ha sido fácil llegar hasta aquí?”).
Parte de este proceso se puede emplear también en exponer el
contexto de la terapia (p.e.: duración de las sesiones, uso de
cámara de video, expectativas del terapeuta y de la pareja, etc.).
Además se puede llegar a un primer compromiso. Por otra parte,
se puede llegar a un primer compromiso en el curso de la
 69

exploración inicial a cerca del motivo que les trae a la terapia.

2 b: La comunicación del terapeuta y su habilidad para comprometerles

son elementos esenciales para facilitar el cambio. Con el
propósito de la unión, se presta una atención equitativa a los
dos brazos de la balanza que son los miembros de la pareja, así
como a sus puntos de vista y sistema de creencias. Incluso si sus
puntos de vista son contrarios dará igual valor a cada uno, les
comunicará al mismo tiempo su interés en entenderles y empezará
a ofrecer la sugerencia terapéutica de que puede ser que
haya más de un punto de vista válido. Esta postura de imparcialidad,
y la sensación de “estar en sintonía”, se comunicará a
través de la palabra (p.e.: reflejando el lenguaje usado por la
pareja), la postura consciente (p.e.: técnica del espejo), el tono,
etc.

2 c: Es importante comprobar si el terapeuta ha entendido lo que le

están diciendo (p.e.: “Déjeme comprobar si le he entendido
bien...”). Así, la repetición en un lenguaje ligeramente cambiado
ofrece la confirmación de que se ha entendido, enfatiza lo que
se ha dicho y ofrece la oportunidad de empezar a enmarcar la
exposición de la pareja de una forma diferente (p.e.: de “Él
siempre trata de hacerme daño deliberadamente...” a “Cuando
él te hace sentir como si tratase de hacerte daño deliberadamente...”).

2 d: El terapeuta trata de mantener una postura de neutralidad respecto

a la idea y así no pone en duda directamente las declaraciones
hechas por los miembros de la pareja, incluso si éstos
parecen ser críticos o negativos.

2 e: Una escucha amable y no crítica es una técnica de compromiso

y una característica de la postura del terapeuta durante toda la
terapia. Es decir, un marco sistémico conlleva que el terapeuta
no pretenda atribuir culpas, sino comprender respetuosamente
cómo las parejas, a pesar de que hayan actuado con sus mejores
intenciones, se han quedado atascadas en una pauta que les dificulta
la relación.

3. Entrevista circular
La teoría en la que se basa la entrevista circular es la de la circularidad
causal: se considera que el comportamiento humano se puede comprender
mejor desde un punto de vista que contemple las acciones como respuesta
a otras acciones y como desencadenantes de posteriores acciones.
Si bien es posible describir el comportamiento estableciendo una conexión
lineal entre la causa y el efecto (p.e.: “ella está deprimida porque su
pareja ha perdido el interés en ella”), es menos probable que una construcción
circular conduzca a ideas de culpabilidad y más probable que
 70

capacite a la pareja para cambiar sus interacciones y sistemas de creencias

(p.e.: no prestando atención a quien fue el “primero” en deprimirse o en
perder el interés –incluso si fuera posible determinarlo– a ambos se les
puede decir que están implicados en un espiral circular donde la depresión
de uno desencadena la pérdida de interés en el otro, y/o viceversa).

En la práctica de la entrevista se sigue una pauta circular (o en espiral),

donde la retroalimentación a las preguntas del terapeuta influirá y
dará forma a la siguiente pregunta del terapeuta, y así sucesivamente.
Éste es un tipo de entrevista intencionado y sensibilizante: intencionado
porque el terapeuta ocupa una posición central como principal conductor
de la sesión y como el que hace las preguntas, y sensibilizante porque
hay una retroalimentación y una apertura hacia lo que la pareja nos
ofrece; así, el terapeuta y la pareja juntos construyen una nueva manera
de entender la situación.
La entrevista circular implica un interés particular en preguntas sobre
las diferencias, es a través de la percepción de las diferencias que construyen
una nueva información. Ésta la hacen posible las diferentes percepciones
que van emergiendo de sí mismos y de los demás.

Una subcategoría especial de este estilo de entrevista son las preguntas

hipotéticas. Éstas son particularmente útiles cuando los individuos o las
parejas se cierran en una postura rígida de culpabilización sobre quién
es “el que falla” o el “enfermo” y quién no lo es, o cuándo los efectos de
los síntomas como la depresión han hecho “congelar el tiempo”, de forma
que a los clientes les resulta difícil encontrarle sentido a un futuro
viable (Boscolo & Bertrando, 1993). En una confrontación con una pauta
de interacción tan bloqueada, el terapeuta puede adoptar una posición
“como si”, en la que se hace posible considerar el cambio en la fantasía,
incluso si –todavía– no parece posible en la realidad. Las preguntas de futuro
(Penn, 1985) son una forma particular de las preguntas hipotéticas,
donde las parejas son invitadas a proyectar sus pautas y problemas
actuales en la relación en el futuro y a considerar los efectos de la ausencia
de cambio para el futuro de sus vidas. Esto puede ayudar a resolver
tales pautas o a encarar las temidas consecuencias del cambio que forma
parte del bloqueo del sistema de la pareja. El efecto de las preguntas circulares
es:

– Invitar a la curiosidad de la pareja, a interesarse sobre su historia,

contexto y patrones de sus interacciones insatisfactorias, entre las
que se incluyen los síntomas depresivos. Sólo cuando el terapeuta
entiende cómo estas interacciones se ajustan entre ellas para acabar
en una pauta de relación estresante para la pareja, ésta podrá ver
su situación de forma diferente, hacer nuevas conexiones y ver
nuevas opciones de cambio y flexibilidad.
– Desbaratar y perturbar los patrones de pensamiento y acción,
actuando como un desafío intenso pero contenido en los antiguos
puntos de vista de la pareja. Mientras ésta puede parecer mucho
 71

menos efectiva que otras técnicas más directivistas, sus efectos tienden a ser
similares, es decir, se altera el equilibrio en la relación interrumpiendo los patrones
habituales.

4. Representación
Para entender los patrones transaccionales usuales de una pareja, el
terapeuta puede pedirles que representen una situación habitual durante
la sesión (Minuchin,1974). Se puede tratar de una discusión de la pareja,
la escenificación de una discusión familiar, una conversación o discusión
para tomar una decisión, consolarse el uno al otro u otras situaciones.
Los propósitos de estas representaciones son:
– Permitir al terapeuta ver en vivo cómo la pareja interacciona en
lugar de escucharles una descripción sobre cómo se sienten cuando
ocurre.
– Impulsar las transacciones más allá de los límites usuales para probar
la flexibilidad del sistema.
– Permitir a los participantes ensayar diferentes tipos de transacciones
en un contexto seguro.
Inicialmente el terapeuta busca secuencias de repetición espontáneas.
Luego se centra en una asunto específico de las siguientes maneras posibles:

4 a: Aumentando las oportunidades de que la pareja interaccione alrededor

del tema.
(“Me doy cuenta de que esto es algo que les causa tensión a los dos...
¿sería útil que lo hablasen aquí y ahora?... Así, si piensan que puede ser
útil, por qué no lo hacen... ignórenme durante un minuto, hagan como
si yo no estuviese aquí... tengan la misma discusión sobre el dinero que
tendrían en casa... Yo me sentaré detrás y veré qué sucede”).

4 b: Prolongando la secuencia en el tiempo.

(“¿Qué pasaría si continuasen haciendo esto, discutiendo, hasta que
hayan alcanzado un acuerdo?... Háganlo, si quieren...”).

4 c: Bloqueando partes de la transacción.

(“No me impliquen... esto es entre ustedes dos”, “Me doy cuenta que
ahora hablan sobre alguien que no está aquí... quizás esto les ayuda, ¿o
quizás no? ¿Quieren discutir ahora si es más útil hablar sobre lo que les
está preocupando que mantenerse tranquilos hablando de X? Las dos
posibilidades son igualmente correctas, desde mi punto de vista...”).

4 d: Explorando las transacciones alternativas.

(“Sra. X, noto que nunca suele acabar sus frases... ¿Es así cómo quiere
usted actuar?... ¿No?... ¿Cómo le gustaría hacerlo?... ¿Qué sucedería
si usted se comportara de manera diferente?... Háganlo, si quieren...
ignórenme... ¿Qué es lo que hace que su marido la interrumpa?... ¿Esto
es lo que quieren?... ¿No?... Bien, ¿Por qué no encuentra una manera
de pararle.. si quiere?...”).
Estas técnicas se emplean para ayudar a las parejas a encontrar nuevas
resoluciones en el “aquí y ahora” de las sesiones (Minuchin &
Fishman, 1981).
 72

4e: Una forma de representación que puede ser útil en la terapia de

pareja consiste en que el terapeuta interrumpa una interacción habitual en
escalada simétrica entre los cónyuges estableciendo un diálogo con uno de
ellos, por ejemplo, un hombre empieza un interrogatorio celotípico potencialmente
intimidatorio sobre una conversación telefónica de su pareja (para
un ejemplo clínico, ver el capítulo tres), o una mujer censura a su pareja
por un error en el cuidado de los niños. Así, hablando y poniéndose
en el lugar de la pareja, el terapeuta es capaz de desafiar los patrones habituales
de interacción dados por los diferentes roles que ocupan en el sistema
y ayudar a conducir la interacción de una manera diferente y tal vez
más positiva. Esto significa que el cónyuge con el que se establece la discusión
tiene la oportunidad de hacer la misma ruta con un diferente punto
final. (p.e.: sin violencia o renuncia) y el cónyuge “no implicado” tiene
la oportunidad de hacer una observación reflexiva y un modelado del rol.

5. Centrarse en los lados fuertes

La terapia sistémica se basa en la suposición de que todos los sistemas,
y sus miembros, hacen lo que pueden y deben hacer, dadas las limitacio
nes y posibilidades de su historia, contexto y comprensión de la situación.
Además, supone que la gente tiene recursos y fuerzas, propias de ellos
mismos, que es probable que conduzcan a soluciones más apropiadas y
creativas que a la que podría llegar el terapeuta por sí solo. Cada pareja
tiene elementos en su propia cultura que, si son comprendidos y usados,
pueden convertirse en palancas para actualizar y aumentar su repertorio
de comportamientos y experiencias (Minuchin, 1974; Papp, 1984). Algunos
caminos para permitir el acceso a estas fuerzas son los siguientes:

5a: Identificar las competencias en ambos individuos y en la relación

de pareja, señalando los comportamientos que tienen efectos positivos
en la relación cotidiana satisfactoria.
(“¿Qué es lo que usted puede hacer para complacer a su pareja?”).

5b: Identificar en sus interacciones los elementos positivos del pasado

(p.e.: explorando cómo se soportaron con éxito durante otras crisis
del pasado; explorando qué fue lo que les atrajo del otro al principio)

5c: Reestructurar. Esta es una técnica que se propone dar un significado

alternativo a los acontecimientos que se adapte a lo sucedido, así
como a la explicación previamente suscrita por la pareja, pero que contenga
algún elemento que pueda influir en un posible cambio (para una
explicación más detallada, ver Sección C9).

5d: Buscar excepciones o fluctuaciones (de Shazer, 1985) a los comportamientos

depresivos y estructurarlos positivamente como soluciones
potenciales.
(“Estoy interesado en los momentos en que esto ocurre menos, o
cuando no ocurre en absoluto. Así cuando están haciendo eso... esto
otro no ocurre”).
A las parejas también se les puede pedir que estén pendientes de las
 73

excepciones en las pautas negativas entre sesiones .

5e: Centrarse en los aspectos positivos. El terapeuta tratará a veces

de interferir la conversación cuando ve que está implacablemente centrada
en el problema o cuando implica quejas de un miembro a otro de
la pareja y tratará de intensificar los diálogos que traten de lo positivo,
de soluciones o de pequeños cambios (de Shazer, 1985). Por ejemplo,
cuando alguien está exclusivamente centrado en los aspectos más pesi-
mistas de su vida, el terapeuta puede usar escalas subjetivas para girar
la atención de la pareja hacia algunos aspectos positivos.
(“Si en una escala de 1 a 10, siendo 10 la manera en que usted se
siente cuando las cosas van realmente mal, tuviera que decir cómo se
siente cuando las cosas van un poco mejor... ¿Dónde se situaría a usted
o a su pareja? ¿Cuándo fue la última vez que esto sucedió? ¿Qué hizo
para hacer que sucediera? ¿Cuándo y cómo podría volver a hacerlo?”).

5f: Además de las técnicas específicas de intervención descritas más

arriba, la utilización de los matices del lenguaje por parte del terapeuta así
como la interacción con él, también pueden mejorar la percepción que los
clientes tienen de sus propias fuerzas y capacidades: Ofreciendo a los
clientes alternativas, aprovechando las situaciones en las que exponer su
buen criterio, pidiendo su opinión, mostrando interés en sus puntos de
vista incluso cuando (¡o especialmente cuando!) difieren de los del terapeuta
y, generalmente, mostrando su creencia en los recursos de los clientes,
sin importar lo escondidos o inusuales que estos sean, el terapeuta
aumenta la probabilidad de que la terapia se convierta en una experiencia
de colaboración respetuosa y positiva (Jones, 1996; Papp, 1984).

6. Solución de problemas
En momentos específicos de la terapia, puede estar indicado el abordaje mediante la
técnica de Solución de Problemas (Haley, 1976) (ver también Sección C10 más
abajo). Para obtener una definición precisa del problema, el terapeuta tiene que seguir
la pista de cómo ocurren los acontecimientos conflictivos. Se anima a la pareja a
describir una secuencia de acontecimientos que acaben en conflicto o en depresión.
El terapeuta trata entonces de enmarcar los sucesos que preceden la situación
descrita para encontrar el primer paso de la secuencia. Se pide a la pareja que
identifique qué punto podía haber sido usado como escapatoria y se les pide que
consideren de qué manera podrían “re-actuar” en una situación similar futura. Se
puede usar el siguiente modelo:
– Buscar un acuerdo sobre cuál es exactamente la secuencia del problema.
– Especificar los objetivos deseados.
– Listar las soluciones intentadas y falladas.
– Seguir la pista de secuencias de acontecimientos previos a la aparición
del problema.
– Identificar las acciones resolutivas preventivas.
– Realizar un “brainstorming” (tormenta de ideas) sobre otras posibles
soluciones, analizando las ventajas e inconvenientes de cada solución
propuesta.
– Escoger una solución específica.
– Formular un plan detallado para implementar esta solución.
 74

– Especular sobre las consecuencias de implementar un plan específico

y discutir cómo revisar sus consecuencias.

7. Desafiar
Individuos, parejas y familias desarrollan a lo largo del tiempo su
propia manera de ver las cosas o de construir sus propios “guiones”.
Tales sistemas de creencias y comportamientos pueden ser cuestionados
por el terapeuta para facilitar la aparición de nuevas interacciones o puntos
de vista. Generalmente el terapeuta comentará las secuencias de interacción
observadas y después de atender la reacción de la pareja procederá
a usar diferentes técnicas de desafío.

7a: Desequilibrar (Minuchin, 1974) es una técnica usada para desestabilizar

deliberadamente la organización de la familia, uniéndose y dando
soporte temporalmente a una individuo a “expensas” (en apariencia)
de su cónyuge, realzando su punto de vista, compadeciéndole por su
situación, etc.
(“Noto que cada vez que hablas, tu marido te interrumpe o dice
cosas que pienso te pueden humillar. Quizás estoy equivocado. ¿Así es
como tú lo ves? ¿Es esto lo que quieres? Así, si no es lo que quieres,
¿Cómo le permites que te humille todo el tiempo? ¿Qué pasaría si le
parases la próxima vez que eso suceda?).

7b: Intensificar (Minuchin, 1974) es la técnica de “aumentar la tensión”

acentuando el componente afectivo de una transacción prolongando su
duración (ver representación, Sección C4), repitiendo el mismo mensaje
con frecuencia o alterando la distancia física o emocional entre ellos.
(“Veo que tú ahora quieres ceder... ¿Qué sucedería si no cedieras, si
te mantuvieras en las tuyas, incluso si las cosas se volviesen desagrada-bles?”,
“¿Piensas que puede ser útil mantenerse así, si crees que sí, por
qué no lo haces?”).

7c: Probar los límites (Minuchin & Fishman, 1981) es una manera de
desafiar la percepción de cada individuo y de la pareja de la escasez o
abundancia de espacio privado, su manera de permitir que emerjan las
diferencias, su habilidad para estar juntos, su mutua sensibilidad emocional,
su manera de tomar decisiones y de usar sus jerarquías.
(“¿Cómo es que permites que su madre te diga cómo llevar tu matrimonio?,
¿Está él casado con su madre o contigo?”).
7d: Desbaratar. Si un PI se especializa en monólogos o episodios prolongados
de desahogos depresivos, el terapeuta puede cambiarlo invitando
a la pareja a interpelarle.
(“¿Cómo respondes a esto?”, “¿Cuál es tu punto de vista sobre
esto?”).
7e: Inquietar (Jones, 1993; Maturana & Varela, 1988; Tomm, 1987).
Las entrevistas circulares actúan como un generador de información
sobre el funcionamiento de la pareja, pero también actúan alterando la
organización del sistema permitiendo hacer nuevas conexiones y yuxtaposiciones
por parte del cliente. Introduce el elemento tiempo, incluyendo
 75

futuros imaginarios, e invita a los participantes a adoptar una postura

de observador en relación a sus propias parejas. Este desbaratamiento
desafía (“inquieta”) la organización del sistema y hace posible hallar
nuevas pautas de relación, no estructuradas alrededor de síntomas y
problemas. En esta manera de trabajar, el terapeuta estará dispuesto a
usar repetidamente el desafío y la exploración circulares, y menos activo
en encontrar soluciones (como en 7A y 7d, vistos antes).

8. Técnicas de tiempo y espacio en la familia

La construcción de un genograma o un árbol genealógico (Burnham,
1986; McGoldrick &Gerson, 1985) es una buena forma de contextualizar
los síntomas, el PI y la pareja. En este caso no es el resultado final,
una elaboración exhaustiva del árbol, lo importante, sino el proceso de
construcción y las cuestiones que guían a la pareja a hacer nuevos descubrimientos
y conexiones. El genograma puede ser elaborado en la
sesión, o se puede prescribir su confección a la pareja como tarea a rea-lizar en casa,
o bien, el terapeuta puede hacer preguntas guiado por “un
genograma en mente”. De la forma en como se haga el trabajo del genograma
dependerá la visión que el terapeuta tenga de la pareja, en todo
caso siempre es importante que sea trigeneracional.
Para ello prestaremos una atención particular a los signos y síntomas
de depresión en ambos lados del árbol de familia de la pareja, explorando
cómo las diferentes personas y generaciones hicieron frente a
éstos, los efectos que tuvieron en otros y los mecanismos de afrontamiento
que usaron. Pueden hacerse conexiones entre la sintomatología
del PI y las dificultades de la pareja. Con el genograma “a la vista”, se
podrán explorar los patrones de relación entre los miembros de la familia,
como la distancia o la cercanía, coaliciones, límites, etc., y los significados
que tales patrones pueden tener en el aquí y ahora de la pareja.
El método de los círculos de la familia (Geddes & Meway, 1977) es
un ejercicio que se solicita a ambos miembros de la pareja simultáneamente.
Se pide a cada uno que dibuje un gran círculo diciéndole: “Esta
es tu vida, ahora pon a la gente y las cosas que son importantes en tu
vida dentro de él. Dibuja un círculo para cada uno de ellos y no olvides
ponerte a ti también”. La gente representará visualmente cómo se ven así
mismos en relación con los demás, con el trabajo, las aficiones, etc. Una
vez completada esta tarea, se presta a una gran variedad de intervenciones:
la pareja puede comparar sus respectivos dibujos y cuestionarse el
uno al otro, se puede comparar áreas de acuerdo y desacuerdo. Se pueden
suscitar preguntas respecto a un cambio determinado considerando
qué aspectos del/los círculo/s tendrían que ser cambiado/s, y cómo se
reemplazarían, qué debería hacer uno para conseguir el cambio, y así
sucesivamente.
Hay otras técnicas visuales que animan a los pacientes a hacer representaciones
en diagramas de su vida pasada, presente y/o futura. Esas
técnicas suelen animar a los clientes a hacer comentar el uno sobre el
otro, desafiando así a las percepciones del otro y discutiendo cómo hacer
las cosas de forma diferente en el futuro.
 76

9. Reencuadre

El reencuadre es una de las técnicas mediante las que el terapeuta

cambia la disposición conceptual y emocional en que una pauta de relación es
experimentada o vivida y dispone otro encuadre que denota
“otras realidades” de la misma situación igualmente aceptable, cambiando
de este modo su significado y potencialmente las conductas de los participantes
(Watzlawick, Weakland & Fisch, 1974). Una de las intenciones
del terapeuta cuando está haciendo un reencuadre es cambiar de un marco
implícitamente inalterable a un marco implícitamente flexible y abierto
al cambio. Reetiquetando la depresión de alguien como “rabia” o, en otras
circunstancias, como un “acto de sacrificio hacia la pareja”, se pueden obtener
efectos muy importantes en la interacción con el cónyuge.
El reencuadre en la práctica puede estar precedido por observaciones
sobre la interacción de la pareja y sus patrones de comunicación, refiriéndose
a la cantidad, calidad y dirección de la comunicación, tono
afectivo, límites o coaliciones y alianzas. Un marco inicial determinado
denota y determina una secuencia interactiva específica a la que, en posteriores
etapas, nos podemos referir cuando lo reencuadremos. Por ejemplo:
“He notado que siempre que Ud. se enfada por cualquier cosa, su
esposa empieza a llorar”, o “He notado que Ud. no mira al otro mientras
habla con él”.
El reencuadre perfila las “funciones” identificables del síntoma, es
decir, protege aspectos de la organización familiar de los cambios debidos
al desarrollo del ciclo vital de la familia y de otras crisis por pérdidas
o incorporaciones. El reencuadre es frecuentemente positivo: por
ejemplo, “Si Ud. estuviese menos deprimido, su pareja podría no estar
preparada para ello: igual le gusta ser el que puede hacerlo todo… quizás
él se deprimiría si Ud. se mostrase más activa”. De todas maneras el
reencuadre puede también animar a situar algo en una posición más
negativa: por ejemplo, “Las personas deprimidas pueden parecer poderosas
para los demás, es muy cómodo que la familia esté convencida de
que la persona deprimida lo está pasando mal”.
El reencuadre positivo se solapa con la idea de la “connotación positiva
(o lógica)” (Jones, 1993; Selvini Palazzoli et al., 1978) en la que se
hace un intento de encontrar una descripción de las acciones de los
miembros de un sistema, y en particular del portador del síntoma, como necesarias
para el mantenimiento y supervivencia del sistema.

10. Tareas entre-sesiones (“Los deberes”)

Las tareas entre sesiones tienen el propósito de continuar en la situación
del hogar del cliente con algunos de los trabajos iniciados en la
sesión con la pareja (Minuchin, 1974; Selvini Palazzoli, Boscolo, Ceccin
& Prata, 1977, 1980b); una de las consecuencias de estas tareas es el
anclaje del cambio en la vida diaria de los clientes, proporcionándoles a
la vez una mayor sensación de dominio y “propiedad” de este cambio.
Las tareas crean una situación en la que la pareja es requerida para comportarse,
señalando o dramatizando determinadas interacciones. A las
parejas con un miembro que está deprimido se les puede prescribir, por
ejemplo, las siguientes tareas:
 77

– Una discusión controlada sobre la agenda, una vez a la semana, a

una hora determinada y durante un tiempo determinado.
– Mantener diariamente (por separado o conjuntamente) determinadas
observaciones, como “los peores modales y respuestas de la
gente”, o “adivinar cuando el paciente se está sintiendo bien y notar
y observar en qué circunstancias”.
– Realizar salidas no programadas.
– Prescripción de estrategias de “intimidad una vez a la semana” o
“días raros y días corrientes” (el último incluye animar a la pareja
a experimentar con nuevas conductas en los “días raros” de la
semana y volver a las viejas prácticas en los “días corrientes”).
– Prescripción de más autonomía para el paciente respecto a temas
específicos (ir de compras, visitar a familiares políticos).
– Técnicas de fingimiento: Estas técnicas intentan alentar a las parejas
a experimentar la mutua observación y percepción de conductas diferentes en el otro.
Estas técnicas no son confabulaciones
secretas para enfrentar un miembro de la pareja contra el otro, sino
que pretenden estimular la curiosidad de uno hacia el otro. Por
ejemplo, se le puede pedir al PI que pase por alto determinados éxitos,
que deje deliberadamente por hacer determinadas tareas, que
le manifieste de forma ritual a su pareja su ansiedad en momentos
específicos. El cónyuge puede ser invitado a fingir, en ciertos
momentos, que el PI no está deprimido y a responder al PI en función
de ello. Paralelamente se les puede haber dado la indicación
de anotar lo que pasa cuando esto sucede y las consecuencias que
tiene. Estas técnicas están diseñadas para desbaratar los automatismos
que mantienen los patrones de interacción alrededor de los
síntomas depresivos.
– Enfocar o (encuadrar) lo positivo. A las parejas en una relación predominantemente
conflictiva se les puede pedir que hagan una lista
(por separado) de lo que no quieren cambiar de su pareja.

Psicoterapia dinámica breve: Aproximación conceptual y clínica

Shrot-Term Dynamic Psychoterapy: a conceptual and clinical approach

Antonio Sánchez-Barranco Ruiz1 y Pablo Sánchez-Barranco Vallejo1

 78

Departamento de Psicología Experimental Universidad de Sevilla

1
Psiquiatra y psicólogo

Dirección para correspondencia

RESUMEN

El objetivo central de este artículo es tratar de esclarecer y discutir, desde un

posicionamiento teórico y clínico, las principales características definitorias, las
indicaciones y contraindicaciones y los matices técnicos básicos de los diferentes tipos
de la psicoterapia dinámica breve, una práctica enraizada en el psicoanálisis que
viene mostrando una adecuada eficacia, efectividad y eficiencia en algunos trastornos
psíquicos.

Palabras clave: Psicoterapia Dinámica Breve, Sifneos, Malan, Davanloo.

SUMMARY

The aim of this paper is to try to clarify and discuss, from a theorical and clinical point
of view, the main definitory features, indications and contraindications as well as basic
technical details of the different types of short term psychodynamic psychotherapy.
This form of therapy has its own roots in psychoanalysis having showed an adequate
efficacy, effectiveness and efficiency in certain mental disorders.

Key words: Short-Term Dynamic Psychotherapy, Sifneos, Malan, Davanloo.

Introducción

La atención a la salud mental exige en su nivel especializado, tanto en sus

compromisos públicos como privados, del manejo de técnicas psicoterapéuticas que
posean un amplio campo de acción y que puedan acoger al mayor número posible de
demandantes, siempre que cuenten con una probada validez y fiabilidad y se atengan
al marco deontológico profesional. En tal sentido, y en lo que se refiere a la
perspectiva dinámica, es evidente que el abordaje psicoanalítico estricto sólo está
indicado en algunos casos muy concretos, pero las ideas acerca del desarrollo y del
funcionamiento psíquicos, las hipótesis de trabajo y la metodología propias del
psicoanálisis pueden emplearse, con ciertas modificaciones, para prestar ayuda a
sujetos con alteraciones de conducta, síntomas neuróticos o psicóticos y variadas
dificultades de adaptación (1). Esto ha abocado a que, en los últimos treinta años y
algo más recientemente en nuestro país, se vengan imponiendo las técnicas
psicoterapéuticas dinámicas breves e intensivas, ya que poseen las características
 79

adecuadas para satisfacer las necesidades clínicas de algunos de nuestros pacientes.

Tales abordajes pueden competir con la terapia conductual-cognitiva y con la terapia
sistémica, por citar las intervenciones más usuales en la actualidad, lo cual es
impensable con el uso de la técnica analítica convencional (2, 3, 4, 5, 6). Es bien
cierto, sin embargo, que no estamos ante ninguna panacea, pues sólo un grupo
concreto de demandantes de salud mental pueden beneficiarse de estas
intervenciones: estimamos que entre 20-30% de los pacientes de los circuitos públicos
satisfacen los criterios de selección de las terapias dinámicas breves, cifra que se
eleva al 50-60% en los que acceden a las consultas privadas.

La psicoterapia dinámica breve no es, en todo caso, una especie de psicoanálisis de

saldo, único producto psicoanalítico al que tienen acceso los usuarios de los servicios
públicos de salud, dadas sus habituales características socioeconómicas, o los que
acceden al circuito privado con pocos medios crematísticos, reservándose el genuino
psicoanálisis a la clientela culta y "pudiente". Tal posicionamiento no tiene ninguna
fundamentación racional ni de otra naturaleza, ya que la psicoterapia dinámica breve,
en cualquiera de sus variantes, supone una práctica genuina que se viene imponiendo
en todos los sectores asistenciales, reservándose el análisis clásico para casos muy
contados y con indicaciones muy precisas (4).

Delimitación conceptual de la psicoterapia dinámica breve

Es preciso diferenciar antes que nada las psicoterapias dinámicas de las terapias de
apoyo de orientación psicoanalítica. En tal sentido, destacaremos en primer lugar que
éstas tienen su máxima indicación en sujetos psíquicamente muy afectados, que se
han descompensado en forma brusca y reciente, así como en familias que han
entrado en una crisis de cercana aparición. En cualquiera de los casos, cuando las
crisis se prolongan en el tiempo o se dejan evolucionar espontáneamente, los sujetos
implicados desarrollan frecuentemente severos trastornos mentales, que se
acompañan de graves tensiones en el grupo familiar. De aquí la necesidad de una
intervención de apoyo pronta e intensiva, con el fin de tratar de aliviar de inmediato la
situación psicopatológica activada, mostrando con claridad a los participantes las
posibles vías de solución existentes. Son en todo caso son recomendables las
siguientes estrategias terapéuticas (7):

1. Ayuda inmediata al sujeto o a la familia en el momento en que la descompensación

o la crisis han hecho su aparición, cualquiera que sea la hora del día o de la noche de
la demanda, con sesiones de corta duración (unos 30 minutos, aunque en ocasiones
pueden prolongarse bastante más, en función de lo que exijan las circunstancias). La
primera sesión debe transcurrir en el hogar del paciente, persiguiéndose, antes que
nada, la reducción de sus sentimientos de soledad, desvalimiento y desesperanza.

2. Definición del trastorno o del conflicto objeto de la consulta como una crisis,
debiéndose incluir en tal delimitación, siempre que sea posible, a todos los miembros
del grupo familiar, para evitar que la responsabilidad se sitúe en un único sujeto,
defensa que habitualmente se pone en marcha para desviar responsabilidades y
culpas.

3. Centrarse en eventos del presente y en los hechos cercanos a la descompensación

de la crisis: la toma de la historia clínica, por ejemplo, debe dirigirse a evidenciar los
 80

factores inmediatos que han precipitado la descompensación, buscando una

formulación dinámica muy superficial, aunque se tengan datos que permitan ir mucho
más hondo, pues si se cae en una precipitación ingenua poniendo ante las personas
en crisis factores complejos o inconscientes, sólo se logrará el rápido levantamiento
de resistencias de muy difícil resolución posterior.

4. Utilización de medios psicofarmacológicos (por parte del equipo médico), con el fin
de controlar lo más inmediata y eficazmente posible la ira, la angustia, la tensión o el
pánico que aquejan el o los participantes.

5. Búsqueda de la catarsis en todos los miembros del grupo familiar,

responsabilizando (sin acrecentar la angustia o la culpa) a cada uno de ellos en
alguna una tarea que contribuya al encuentro de alguna salida positiva a la crisis.

En lo que se refiere a la psicoterapia dinámica breve, hay que resaltar en primer lugar
que no se trata de una mera variante de la llamada psicoterapia psicoanalítica,
enfoque que inició la escuela de Chicago (8) y que se sigue practicando por parte de
algunos terapeutas. Aquí, al margen del problema psicopatológico del sujeto, éste es
visto una o dos veces por semana, cara a cara, alentando la libre asociación y
ofreciendo interpretaciones dinámicas ocasionales, generalmente centradas en los
fenómenos transferenciales más superficiales y más cercanos al yo. En todo caso, se
procura ligar las dificultades presentes con los hechos del pasado, especialmente con
los de naturaleza inconsciente que se hayan revelado de alguna forma en el curso del
proceso terapéutico como significativo. La terapia se extiende durante un año o año y
medio, promoviéndose el aumento del autoconocimiento a través de los insights, así
como de las imprescindibles experiencias emocionales correctoras (6).

En cuanto a la psicoterapia dinámica breve propiamente dicha, en cualquiera de sus

versiones, supone una práctica gertuina que nació de la intervención en crisis y del
propio psicoanálisis. Respecto a éste, sus apoyos básicos proceden de las
aportaciones de Ferenczi, Rank, Reich, Alexander, French, Rosen y los psicólogos del
ego (especialmente Pope, Sarvis, Dewees y Johnson). En cuanto a la influencia de la
intervención en crisis, hay que mencionar a Lindemann, Tyhurst, Caplan, Quevedo,
Bard y Shneidman.

La psicoterapia dinámica breve tampoco es una sofisticada terapia de sostén, sino una
forma de proceder específica, en la que se va más allá de los meros
reaseguramientos, consejos, simpatía y confrontación con la realidad, como acontece
en la mayoría de las terapias de apoyo, suponiendo un trabajo ordenado, sistemático y
original, aunque ciertamente sean necesarios los requisitos generales de todo
encuentro humano que persiga ayudar psicológicamente, como son la empatía, el
respeto y la posibilidad de comunicarse sin emplear ningún juicio desvalorizante de
quien solicita nuestra orientación. Pero lo que da un perfil particular y definido a la
psicoterapia dinámica breve es el cambio metapsicológico estable del conflicto
inconsciente, lo cual habitualmente suele alcanzarse, no pudiendo ser explicado a
partir de los ingredientes inespecíficos propios de las terapias de apoyo, sino en
función de un marco teórico de naturaleza psicoanalítica y sobre la base de una
técnica original claramente definida (9). En efecto, la psicoterapia dinámica breve es
una técnica que se muestra muy eficaz para desbloquear el inconsciente, rompiendo
las duras. resistencias al cambio que muestran muchos neuróticos.
 81

Una psicoterapia auténticamente científica, como pretende ser la psicoterapia

dinámica, debe partir del conocimiento de los factores que originan la conducta
inadaptada y poseer algún grado de certeza sobre los medios terapéuticos que han de
usarse para modificarla (7). Es decir, ha de caracterizarse por una clara
conceptualización de su campo de trabajo, de sus soportes técnicos y de sus
objetivos, así como de sus limitaciones. Por ello, nos parece bastante válida la
definición que da Barten (10) sobre esta intervención psicoterapéutica: una técnica
activa, focalizada, con una meta prevista, circunscrita, cálidamente mantenida, de
acción orientadora y concerniente a las adaptaciones presentes. Nemiah (11), por su
parte, le da las siguientes notas: a) acomodación de los conceptos y procedimientos
psicoanalíticos a una técnica terapéutica que nos aporta cambios psicológicos
significativos en un tiempo menor que el requerido con los métodos clásicos; b)
definición de los procedimientos de tratamiento de tal manera que permita enseñarlos
rápidamente a otros, además de fijar una serie de firmes criterios de selección de
pacientes; y, e) establecimiento de un estudio sobre los abordajes terapéuticos, para
verificar científicamente la efectividad de esta psicoterapia.

Un elemento nuclear de la psicoterapia dinámica es, en todo caso, su brevedad, en el

sentido de la extensión total del proceso de la cura, que generalmente dura entre 20 y
25 sesiones, todas ellas individuales, no incluyéndose en tal criterio el acortamiento
del tiempo de la sesión (por ejemplo, la sesión de veinte minutos de Tedesco o la de
diez a doce minutos de Straker), pues entonces sólo se persigue una mayor o menor
relegación de los síntomas, esto es, apoyo o sostén, y no cambios psicodinámicos
profundos y estables. La mencionada abreviación del proceso de la cura se logra
gracias a la concentración del trabajo analítico en determinados focos conflictivos con
el uso de elementos técnicos concretos. El foco dinámico o conflictivo quedó bien
precisado por Balint, Omstein y Balint (12), que lo delimitaron como el área particular
del problema del paciente que mejor expresa sus dificultades, sus síntomas y su
debilidad caracterial (por ejemplo, el estilo de organización de sus defensas) sobre la
base de lo cual aparecen habitualmente sus desajustes.

Tras todo lo dicho, estamos en condiciones de caracterizar con mayor precisión los
rasgos generales de todo tipo de psicoterapia dinámica breve. Cuatro ingredientes
generales identifican estas técnicas: marcada actividad del terapeuta, presencia de
elementos técnicos originales, actitud de esperanza y optimismo del terapeuta e
interpretaciones tempranas de los fenómenos transferenciales (13).

a) La actividad del terapeuta dinámico es, en efecto, muy marcada y manifiesta, a

diferencia de la actuación del analista clásico. El psicoterapeuta dinámico resalta
constantemente los focos conflictivos, tratando de mantener la atención del paciente
en ellos, llegando incluso a centrar las asociaciones libres en tales áreas.

b) En cuanto a la originalidad de la técnica, ha de subrayarse que el encuadre viene

definido por encuentros cara a cara (jamás se utiliza el diván), con eventual grabación
de las sesiones en vídeo con fines de control e investigación. Tras la evaluación inicial,
se fija el contrato terapéutico, señalándose la fecha aproximada de la terminación de
las sesiones, cuya duración no suele ser tan estricta como la que se da en la técnica
estándar, extendiéndose habitualmente en tomo a una hora.
 82

Las reglas técnicas básicas del psicoanálisis (asociación libre, atención flotante,
neutralidad y abstinencia) son respetadas, pero el proceso terapéutico se trata de
acelerar por medio del trabajo en los focos conflictivos más centrales, confrontándose
en todo caso las resistencias (defensas) y en concreto los fenómenos transferenciales
de manera muy activa, lo que en ocasiones toma el aire de un proceso de naturaleza
conductual, incluyendo unas contingencias de control que empujan al sujeto hacia la
búsqueda de la salud mental.

c) Respecto a la actitud optimista y esperanzada del terapeuta, ello se verbaliza desde

un principio, parámetro técnico que se ha mostrado como una estrategia útil y eficaz,
pues el sujeto encuentra así un clima apropiado para poner en marcha la
imprescindible alianza terapéutica y el desarrollo de experiencias emocionales
correctivas, aspecto que también asemeja a la psicoterapia dinámica breve a
determinadas técnicas cognitivo-conductuales.

d) Finalmente, en lo que apunta al análisis de la transferencia, tradicionalmente se

venía manteniendo que ésta no debía tocarse en la psicoterapia breve e intensiva, a lo
que se opusieron tanto Sifneos como Malan, demostrando la necesidad y posibilidad
de ello si se persiguen cambios psicodinámicos profundos y persistentes y no meras
modificaciones sintomááticas o superficiales que desaparezcan pasado un tiempo.
Ahora bien, los fenómenos transferenciales se manejan de forma que no evolucionen
hacia una neurosis de transferencia, pues ésta se torna una fuente de resistencias de
muy difícil disolución.

Tipos de psicoterapia dinámica breve

Las psicoterapias dinámicas breves acogen diversos tipos de trabajo, con ciertos
matices particulares. Al respecto, los principales modelos proceden de Sifneos, Malan
y Davanloo.

En cuanto a Sifneos (15, 16), su versión de la psicoterapia dinámica (Short-Term

Anxiety-Provoking Psychotherapy o STAPP), es aplicable a trastornos con un foco
conflictivo central (bien de carácter edípico, bien de pérdida, bien de duelo) que es
origen de los más variados síntomas y desajustes, siendo su duración de 6 a 15
sesiones. Ha de señalarse que Sifneos también ha aportado una intervención de
apoyo, que en vez de provocadora de ansiedad es supresora de la
misma (STASP), procedimiento aplicable a sujetos que han tenido importantes
problemas en su desarrollo temprano, que son portadores de un yo frágil o débil y que
refieren abundantes crisis de descompensación a lo largo de su vida.

Malan (17, 18) describe su técnica (Brief Dynamic Psychotherapy o BDP), de unas 20
sesiones en total, como una tarea que persigue la comprensión y el insight de un foco
central (edípico, de fracaso o de duelo), así como un cambio en las correspondientes
defensas neuróticas, para lograr la mejor conducta adaptativa del sujeto afecto de
ciertos trastornos psicopatológicos.

Davanloo (19, 20, 21), por su parte, incluye el trabajo simultáneo de múltiples
focos (Broad-Focus Short-Term Dynamic Psychotherapy o BFSTDP), aceptando a
pacientes con muy variada y grave sintomatología (fobias y depresiones crónicas,
neurosis obsesivas, diversas caracteropatías, variadas enfermedades psicosomáticas,
 83

etc.), habiendo realizado interesantes aportaciones técnicas para ello (22, 23, 24, 25,
26,27,28,29,30,31).

Evaluaciones de la eficacia

Las evaluaciones científicas de las prácticas psicoterapéuticas de apoyo y dinámica

han sido y son abundantes. En el caso de las terapias de sostén, por ejemplo, Bellak y
Siegel (32) subrayan que el 82% de los pacientes de su "clínica de paseo" habían
mejorado y Langsley y Kaplan (33) también han comprobado, por medio de estudios
controlados, el indudable beneficio de las intervenciones en familias, mostrando que
los sujetos hospitalizados tras una crisis tratada psicoterapéuticamente necesitaron
cinco días de ingreso, frente a los veinticinco días que requirieron los no tratados.
Resultados igualmente positivos ha verificado Straker (34) con sus sesiones de veinte
minutos.

En lo referente a las psicoterapias dinámicas, Sifneos (14, 15, 35, 36, 37) incluyó
evaluaciones continuas, investigando el estado de los sujetos al comienzo y al final del
tratamiento, constituyéndose los grupos de control por sujetos que entraban en lista de
espera y que posteriormente fueron tratados con STAPP. Partiendo de una serie de
criterios dinámicos previamente establecidos, dos evaluadores independientes
estudiaban la evolución de los sujetos, que habían sido asignados al azar al grupo de
tratamiento o al grupo de control. Al finalizar la psicoterapia, generalmente a los cuatro
o cinco meses de iniciada, todos los pacientes fueron reevaluados, en cuyo instante
los pertenecientes al grupo de control entraban en terapia. Pues bien, los cambios
favorables fueron muy evidentes y significativos en las personas tratadas (en tomo al
80%), aunque Sifneos verificó que el 20% de los sujetos en lista de espera también
habían presentando mejoría de sus síntomas. Sin embargo, cuando éstos fueron
entrevistados, resaltaron que en su entorno se habían dado carubios importantes que
habían afectado a sus vidas. En cuanto a los sujetos tratados (inicialmente o tras estar
un tiempo previo en lista de espera), todos admitieron que la psicoterapia había sido la
mejor y más útil experiencia en la resolución de sus conflictos. Un año después
seguían mostrando capacidad para solucionar adecuadamente nuevos problemas,
incluso aquellos pacientes que no habían tenido modificaciones caracteriales
profundas. Las investigaciones de Malan (38) han aportado datos similares a los de
Sifneos.

A pesar de todo ello, los psicoanalistas freudianos convencionales mantienen que la

psicoterapia dinámica breve es un abordaje superficial, que imposibilita la resolución
auténtica de las conflictivas más nucleares del sujeto por no alcanzar un correcto
análisis de los fenómenos transferenciales, criticando también su alejamiento técnico
respecto del genuino psicoanálisis, como ocurre con las duras confrontaciones que
habitualmente requiere. Frente a estos ataques, los terapeutas dinámicos presentan
sus positivos resultados, con seguimientos de varios años, resaltando que la técnica
clásica, aun con su prolongación en el tiempo y su exhaustivo trabajo de la
transferencia, no lleva aparejado un aumento significativo en la eficacia. Tal
enfrentamiento entre unos y otros nos parece inadecuado, habida cuenta que ambas
técnicas tienen sus indicaciones, no siendo correcto defender que la psicoterapia
dinámica breve sea una alternativa que pretenda sustituir al psicoanálisis, sino que es
sencillamente un tipo de intervención que puede resolver, con menor tiempo y
esfuerzo, muchos trastornos que antes eran, por unas u otras razones, o bien
 84

incluidos en el psicoanálisis tradicional o dejados fuera por no cumplir una serie de

requisitos. Entendemos, pues, que el análisis-tipo tiene su campo de indicaciones, al
igual que la psicoterapia dinámica y las terapias de sostén, aunque ciertamente se den
a veces algunas superposiciones, sobre todo entre las dos primeras.

Criterios de selección para acceder a una psicoterapia dinámica breve

Las indicaciones y contraindicaciones a la psicoterapia dinámica breve han sido bien

delimitados y concretados (2, 6). Así, para aceptar a un paciente en STAPP, Sifneos
(16, 35, 36, 37) establece los criterios siguientes:

1. Existencia en el paciente del un conflicto específico y principal, habitualmente de

índole edípica, siendo capaz de seleccionarlo y concentrarse en él.

2. Evidencia de una interrelación del problema presente con tal conflicto nuclear.

3. Habilidad en el sujeto para la comunicación, capacidad para hacer ciertos sacrificios

(ser poco narcisista) y aptitud para expresar adecuadamente sus sentimientos
(lexitimia).

4. Presencia de un buen nivel intelectual y un cierto grado de sofisticación psicológica,

lo que se capta por la forma de responde,r a las interpretaciones iniciales. Y,

5. Motivación al cambio profundo y no sólo a la relegación de síntomas, lo que puede

evaluarse por: a) capacidad para reconocer la clínica de origen psíquico; b)
predisposición a dar la última razón de los problemas y buen manejo de la
introspección; c) habilidad para participar activamente en la terapia; d) predisposición
favorable para revivir los conflictos del pasado, curiosidad acerca de sí mismo y
expectativas realistas sobre la psicoterapia; y, por último, e) disposición favorable para
hacer sacrificios y poseer una mínima disposición para cumplir con las citas y los
honorarios.

Malan (17, 18, 35) ha hecho sus propias especificaciones en cuanto a los criterios de
selección de pacientes:

1. Un conflicto actual relativamente circunscrito.

2. Un conflicto nuclear del pasado, más o menos temprano.

3. Una relación congruente entre ambos conflictos.

4. Una adecuada respuesta al test de interpretación efectuado a lo largo de la sesión

evaluatoria, de tal manera que tras realizar ciertas interpretaciones, el sujeto aumenta
el rapport y el insight de sus problemas.

5. Motivación adecuada al conocimiento de sí mismo.

6. Clara expresión de los conflictos en el campo de la transferencia. Y,

 85

7. Posibilidad de prever una terminación de la terapia y que sus resultados puedan ser
dinámicamente explicados en función de los cambios producidos por las
intervenciones en el conflicto básico o nuclear.

Otra manera de describir las indicaciones de la psicoterapia dinámica breve

(particularmente los modelos de Sifneos y Malan) es por medio de la relación que al
respecto da Langsley (7):

1. Psicopatología que no sea severa, sino suave.

2. Reciente aparición del problema que motiva la consulta.

3. Capacidad por parte del paciente de presentar su historia de forma adulta.

4. Síntomas que no se remonten a tiempos muy lejanos ni que se relacionen con

problemas psicológicos graves o con una deprivación afectiva.

5. Presencia al menos de una actividad heterosexual a lo largo de la vida anterior.

6. Suficiente motivación a conocerse a sí mismo.

7. Espíritu de cooperación y capacidad para aceptar con gusto las condiciones de la

terapia.

8. Respuesta positiva a la prueba de la interpretación. Y,

9. Posibilidad de delimitación de un foco conflictivo concreto en la psicopatología del

sujeto.

Como hemos visto, tanto Sifneos como Malan resaltan la importancia de las
respuestas' del sujeto a las interpretaciones que se efectúan durante la evaluación
inicial (test o prueba de la interpretación), cosa que también subrayó Barten (10), el
cual manifestó que ello era el indicador más significativo cara ante el pronóstico de la
psicoterapia breve. Este autor insistió también en que:

1. Deben ser excluidos de la psicoterapia dinámica breve los pacientes que

manifiesten de forma obstinada las resistencias.

2. Los que nieguen el origen psíquico de sus síntomas o problemas.

3. Los que no puedan mantener un cierto grado de funcionamiento independiente. Y,

4. Los que no pongan con rapidez en marcha una adecuada alianza terapéutica.

Davanloo (21, 39), por su parte, ha ampliado las indicaciones de la psicoterapia

dinámica breve, señalando que ello no depende del tipo de trastorno que el sujeto
arrastre, sino de la forma de desenvolverse en la entrevista evaluatoria inicial, donde
han de llevarse a cabo fuertes confrontaciones de las resistencias en las conflictivas
de lo que llama vida actual, con el fin de movilizar ira o agresividad en la transferencia,
en cuyo momento, en vez de efectuar interpretaciones analíticas, se solicita un relato
 86

detallado de las emociones que el sujeto está experimentando entonces. Tras ello, se
conectan las conflictivas expresadas en la transferencia con las del pasado reciente y
lejano: si todo esto se logra, el paciente se relaja y aumenta su alianza terapéutica,
señales evidentes de que es un buen candidato para la terapia dinámica breve, pues
tales hechos muestran que es posible desbloquear el inconsciente con facilidad. Dicho
de otra manera, el trabajo ha de centrarse en el campo de la resistencia sobre la base
de tres criterios: a) desafiar la resistencia como una defensa; b) sacar a la luz los
intensos sentimientos transferenciales consecuentes y proporcionar al paciente la
posibilidad de experimentarlos; y, c) hacer ver al paciente el paralelismo existente con
pautas similares del pasado cercano o lejano. En los casos en que el paciente
muestre reacciones ansiosas intensas, ha de enlentecerse el proceso buscando una
reorganización de las defensas, para impedir regresiones inconvenientes, dando paso
con posterioridad al desbloqueo del inconsciente (21, 22, 23).

En la entrevista evaluatoria, de hora a hora y media de duración, Davanloo (19, 21)

recomienda objetivar una serie de factores, como:

1. Calidad de las interacciones humanas del sujeto y presencia de alguna relación

significativa en el pasado.

2. Capacidad para experimentar y tolerar la ansiedad, la culpa y la depresión.

3. Actitud favorable hacia los asuntos psicológicos.

4. Motivación para la introspección y para el trabajo a través de sus descubrimientos,

deseo de resolver los problemas y capacidad de insight. Y,

5. Aptitud para responder a las interpretaciones psicoanalíticas.

Aspectos técnicos fundamentales de la psicoterapia dinámica breve

Los matices técnicos básicos de los tres modelos de psicoterapia dinámica breve, son:

En cuanto a la STAPP, Sifneos (15, 16) agrupa sus aspectos técnicos en los siguientes
puntos: las sesiones soncara a cara, semanales, de unos 45 minutos de duración, con
previa especificación de día y hora (que se procurará no modificar), aclarando desde
un principio que se trata de una terapia breve, pero sin concretar el número total de
sesiones (por lo común la duracióón es de 6 a 15 sesiones). En la sesión evaluatoria
(que no realiza el mismo profesional que se hace cargo de la terapia), se concreta si el
candidato supera los criterios de selección y se define un foco dinámico, lo que se
repite en la primera sesión propiamente terapéutica, recordándole al paciente que
debe tratar de concentrarse en el foco conflictivo. Las diversas intervenciones técnicas
persiguen los objetivos siguientes (16):

1. Que la alianza de trabajo evolucione y se transforme en alianza terapéutica.

2. Aprovechar tempranamente los sentimientos de transferencia positivos que el

paciente experimenta.
 87

3. Mantener una gran actividad terapéutica.

4. Determinar un foco dinámico y mantener el trabajo permanentemente en él.

5. Utilizar reiteradamente las confrontaciones y esclarecimientos que provocan

angustia.

6. Enlazar los sentimientos experimentados con personas claves del pasado con los
sentimientos transferenciales.

7. Evitar las regresiones, controlándolas si se ocasionan con el adecuado trabajo

técnico.

8. Impedir el desarrollo de una neurosis de transferencia, con las medidas técnicas

oportunas.

9. Tratar de poner de manifiesto los nuevos aprendizajes, los modos de resolver

problemas y los insights parciales acerca de los conflictos focales que se han logrado
en la terapia.

10. En los momentos de resistencia masiva recurrir a las recapitulaciones.

11. Apoyar al paciente cuando su motivación para el cambio es elevada, ayudándolo a

superar los sentimientos dolorosos que experimenta.

12. Detectar pruebas tangibles de los cambios de actitud.

13. Demostrar que se ha alcanzado un insight completo de los conflictos que

subyacen al foco dinámico.

14. Tratar de dar fin a la terapia en el plazo previsto.

Para profundizar en todo ello, puede consultarse la publicación de Sifneos

titulada Short-TermAnxiety-Provoking Psychotherapy. A Treatment Manual (16).

En relación con la intervención propuesta por Malan (18), hay que resaltar, en primer
lugar, la necesidad de que en los encuentros terapéuticos impere un clima de
aceptación incondicional por parte del profesional, dentro de cuya atmósfera podrá
establecerse una interrelación que permita la conscienciación y expresión por parte
del paciente de las ideas y sentimientos más ocultos y rechazados. Frente a ellos, el
psicoterapeuta debe estar sumamente atento a sus reacciones contratransferenciales,
que debidamente controladas, y con ayuda del oportuno saber teórico, será el más
importante baluarte en que apoyar las oportunas interpretaciones.

Un elemento básico es para Malan el rapport, definido como el grado de contacto

afectivo entre paciente y terapeuta (18), lo que a nuestro entender supone el
ingrediente esencial de la clásica alianza terapéutica. El estado del rapport debe ser
percibido por el terapeuta en cada instante del proceso, pues es la clave que va
marcando cómo se desarrolla el mismo: el camino por el cual puede captarse cómo se
halla el rapport es observando el grado en que el paciente entra en contacto con sus
 88

sentimientos más genuinos y la fonna en que se desenvuelve tras una interpretación

profunda.

Por otra parte, Malan (18) concreta que la misión del terapeuta dinámico es trabajar
sobre la base de dos triángulos, el triángulo del conflicto y el triángulo de las personas.
El triángulo del conflicto es algo cercano a lo que Menninger (40) llamó triángulo
del insight, implicando enfrentarse sucesivamente a:

1. Los métodos adoptados por los pacientes (defensas) para controlar el dolor
psíquico o la angustia que taponan los sentimientos/impulsos ocultos o inaceptables.

2. Las temidas consecuencias (humillación, vergüenza, tristeza, etc.) que traen

consigo el conscienciar y expresar tales sentimientos/impulsos. Y,

3. La índole de los contenidos rechazados (sentimientos/impulsos reprimidos).

El triángulo del conflicto (D-A-S/I) se trabaja analíticamente teniendo constantemente

en cuenta el triángulo de las personas (T-O-P), constituido por las relaciones que el
sujeto tiene con las personas de su vida cotidiana (vértice que Malan llama relaciones
con el otro u O y que Davanloo prefiere etiquetar como relaciones de la vida corriente
o e o de la vida actual o A), las relaciones transferenciales que aparecen en el aquí-
ahora-conmigo de las sesiones (T) y las relaciones del pasado lejano con los
progenitores (P) (véase figura 1). Por otra parte, como puede observarse en la citada
figura, hay tres posibles nexos en el triángulo de las personas: el nexo O/P, en donde
existen impulsos y sentimientos rechazados dirigidos a otro (O), que tienen su última
procedencia en los que estuvieron referidos a los progenitores (P); el nexo Off, que
conecta lo que acontece en la vida con el otro (O) con las reacciones transferenciales
(T); y el nexo T/P, que liga los deseos expresados ante el terapeuta (T) con los
sentimientos/impulsos conflictivos que tuvieron lugar en el pasado infantil respecto los
progenitores (P).

En estas representaciones gráficas, Molnos (41) ha realizado una interesante

aportación, creando un esquema en el que se considera, en cada uno de los vértices
del triángulo de las personas, un triángulo del conflicto. Molnos caracteriza el vértice
Sil como X, símbolo que encierra aquello que está oculto y es relevante en el
 89

problema del paciente, pudiendo tratarse de un impulso reprimido sexual o agresivo,

un dolor insoportable, una pena o tristeza, etc. Por otro lado, Molnos da a los tres
triángulos internos del conflicto distinto tamaño s8gún su importancia para el problema
global y un grosor mayor o menor a sus líneas demarcadoras según la viveza
emocional con que el sujeto exprese tales conflictos: así, habitualmente, ha de
representarse el tamaño del triángulo del conflicto más grande en el vértice P, luego en
el C y finalmente en el T, ocurriendo lo contrario en cuanto al grosor (véase lafigura 2).

La importancia de la innovación de Molnos es que puede permitir la concreción gráfica

de la mayoría de las intervenciones terapéuticas, facilitando esto su tránsmisión y
enseñanza. En tal sentido, ha de resaltarse que el saber y la habilidad del terapeuta
está en conocer con precisión qué vértice del triángulo de las personas se halla
activado en un momento dado del proceso de la cura y analizar en un orden correcto
el correspondiente triángulo del conflicto (primero la resistencia/defensa, después el
afecto que tapona a los impulsos/sentimientos inconscientes y finalmente éstos, que
Molnos llama X), confrontando y disolviendo las oportunas resistencias/defensas, así
como elaborando las adecuadas reconstrucciones históricas e interpretaciones y
ligando entre sí los distintos vértices del triángulo de las personas, lo que muestra el
mayor grado de correlación con la eficacia terapéutica.

Según el enfoque del modelo de Malan (18), el sujeto acude habitualmente a la terapia
expresando problemas y dificultades en su vida actual (O). En tal fase de la
psicoterapia debe confrontarse, esclarecerse, reconstruirse e interpretarse el conflicto
sin salirse de este vértice, siguiendo el orden que antes se ha indicado (D 6 A 6 S/I).
Cuando el contenido Sil (o X)se va situando en la superficie psíquica o acercando al
yo, gracias a la debilitación que se ha logrado de la resistencia/defensa (D) y del
afecto concomitante (A), es probable que esto provoque un incremento de éste
(angustia, cólera, vergüenza, etc.) y subsiguientemente se reactive dicha
resistencia/defensa: entonces debe reincidirse en el ataque a tal resistencia hasta que
pierda definitivamente su fuerza, lo que suele alcanzarse cuando el paciente puede
describir con detalle el concomitante afecto displacentero (angustia, cólera,
vergüenza, etc.), cosa que debe efectuarse solicitando primero la expresión de sus
 90

ingredientes somatizados y posteriormente los aspectos de índole cognitiva. En tales

circunstancias, si el proceso sigue un curso correcto (en lo que la existencia de una
potente alianza terapéutica se toma una condición indispensable), los contenidos S/I
(X) se van aproximando al yo, pudiendo ser entonces objeto de los oportunos
señalamientos y confrontaciones, esclarecimientos, reconstrucciones históricas,
interpretaciones y translaboraciones.

Una vez suficientemente dominado el conflicto del vértice O, se intentan las debidas
conexiones con algunos de los dos vértices restantes del triángulo de las personas. En
una terapia en la que la transferencia se desarrolle con lentitud, se elegirá primero el
vértice P, estableciendo las oportunas conexiones O/P, mostrando al sujeto (con apoyo
en las confrontaciones, reconstrucciones e interpretaciones) la ligazón pasado-
presente que se da en sus problemas. En ocasiones, la transferencia es de aparición
temprana, en cuyo caso puede iniciarse el trabajo terapéutico en el vértice T y no en el
vértice O. También puede acontecer que las conflictivas que aparecen en primer plano
se refieran a tiempos presentes, pero con los progenitores, sin que apenas se
muestren otras temáticas: entonces la terapia sólo se desarrolla en dos vértices del
triángulo de las personas (P y T).

Cuando el curso del proceso no se complica, a medida que la terapia avanza, y tras
los oportunos análisis de los conflictos en los vértices O y P, los fenómenos
transferenciales van dando la cara cada vez con más intensidad. Tales fenómenos
empiezan a manifestarse entonces como resistencias, debiendo actuarse conforme
hemos expresado al referirnos al análisis en el vértice O: esto es, tratando de disolver
el aspecto resistencial/defensivo (especialmente con el uso de los señalamientos,
confrontaciones y esclarecimientos) y luego el afecto concomitante (en base, además
de lo anterior, a descripciones de los elementos somáticos y cognitivos de tal afecto),
para afrontar finalmente los sentimientos/impulsos más profundos y reprimidos, donde
ya se recurre a las interpretaciones profundas. En muchos casos, el conflicto en T será
idéntico o muy similar al que acontecía en O (y cuyo nexo con P ya fue establecido
con anterioridad). Esto produce una conexión natural entre T y O, así como entre T y
P. En ocasiones la conexión T/P puede llevarse a cabo directamente, sin la previa
inclusión del nexo T/O. Cuando se interpreta el nexo T/P, los sentimientos e impulsos
rechazados suelen irrumpir en el yo del paciente con claridad, siendo generalmente
evidente la relación de tal material psíquico con la vida infantil y con los progenitores.
Si el sujeto toma plena consciencia de esto, la terapia alcanza sus mejores resultados
(18).

En el momento en que el proceso terapéutico llega a este punto, esto es, cuando se
han ligado los problemas presentes del sujeto con eventos conflictivos del pasado,
reales o fantaseados, relacionados con los progenitores o con figuras de especial
importancia, y el paciente ha tomado consciencia de todo esto, puede mencionársele
la posibilidad de la próxima terminación del tratamiento, poniendo mucha atención a
su reacción, pues es muy probable que este anuncio de la pérdida inmediata del
terapeuta reavive antiguas angustias de separación y desengaño con los primitivos
objetos de amor. En tal caso, hay que dedicar algunas sesiones a la reelaboración o
translaboración de tales sentimientos transferenciales, ligándolos mediante
reconstrucciones e interpretaciones a los oportunos hechos del pasado infantil. Sólo
entonces puede considerarse que el proceso terapéutico está en condiciones darse
por finalizado, lo que suele imponerse de forma natural, conduciendo a la separación
 91

de terapeuta y paciente con cordialidad y con sentimientos de alegría por haberse

alcanzado la meta prevista. En casos concretos, puede ser necesario retomar al
paciente pasado un cierto tiempo, para efectuar algunas sesiones más, puerta que
siempre debe dejarse abierta, aunque con el aviso de no retornar a la terapia ante el
más mínimo desajuste o sufrimiento, sino sólo cuando se haya comprobado que por sí
mismo no pueden resolverse los problemas.

En el caso de la técnica de Davanloo (19, 20, 21), aunque se maneja lo esencial de lo

descrito, se introducen una serie de variantes, según se actúe con pacientes que
presenten un foco edípico, un foco de duelo o múltiples focos. Así, en sujetos con un
foco edípico evidente, la característica más importante de la variante es usar fuertes
confrontaciones de las resistencias y de los fenómenos transferenciales. Cuando se
trabaja con pacientes portadores de focos de duelo o focos múltiples, los cuales
suelen estar afectos de una psicopatología severa (fobias u obsesiones crónicas,
caracterosis, etc.), Davanloo (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31) recomienda
actuar más lentamente, procurando que se reorganicen ciertas defensas del yo y se
establezca una buena alianza terapéutica, después de lo cual puede efectuarse el
trabajo de confrontación (42).

Otros aspectos peculiares de la técnica davanlooniana, son: como en el resto de las

formas de psicoterapia dinámica, el paciente es visto cara a cara, generalmente una
vez por semana, con sesiones de una hora de duración aproximadamente. El sujeto
es prontamente informado de que su tratamiento tendrá una duración concreta (5 a 15
sesiones en sujetos con foco edípico, 15a 25 sesiones para los que evidencien un
foco de duelo y 20 a 30 sesiones para los de focos múltiples y patología grave),
aunque no es siempre fácil prever el número exacto de sesiones que un determinado
sujeto va a necesitar.

Es especialmente típico de la técnica de Davanloo la marcada actividad del terapeuta,

con implacables confrontaciones sobre las resistencias en los vértices C (o A) y T del
triángulo de las personas, persiguiendo la máás rápida e intensa experimentación por
parte del sujeto de los sentimientos ocultos que subyacen en cada conflicto, teniendo
esto primacía respecto a las interpretaciones propiamente dichas. Con posterioridad
se conectan los sentimientos ocultos en los vértices C y T, para incluir después el
vértice P, todo ello con apoyo en los oportunos esclarecimientos, reconstrucciones e
interpretaciones, buscando insights sobre el por qué se trata de evitar la emergencia
de tales afectos. Todo esto permite la puesta en primer plano de los contenidos I/S
reprimidos. Ha de subrayarse que no se llevan a cabo reconstrucciones e
interpretaciones de tal material en tanto el paciente se esté debatiendo en una
resistencia cardinal, volviéndose una y otra vez a ella, hasta su total disolución, lo que
suele acontecer tras la detallada descripción del afecto oculto que se pone en primer
plano cuando la resistencia ha desaparecido. Ello exige que el sujeto posea capacidad
para captar y relatar sus sentimientos (lexitimia).

La neurosis de transferencia se estima como una construcción defensiva, por lo que

se confronta e interpreta en cuanto da la cara cualquier atisbo de ella. Ocasionalmente
se analiza algún sueño muy significativo, pero esto nunca es un tema de especial
relevancia.
 92

Los resultados terapéuticos son tanto más eficaces cuanto más honda y
frecuentemente capta el paciente las interpretaciones que ligan los conflictos
expresados en T, C y P, dejándose notar los efectos positivos entre la sexta y octava
sesión, lo que se traduce en una mejoría de la adaptación a las circunstancias del
presente, en cambios favorables en el carácter y en la mejoría de la relación clínica.
Cuando los síntomas empiezan a decaer y el comportamiento se toma
progresivamente más ajustado, debe plantearse la cuestión de la terminación. Ello es
bastante fácil en los sujetos con foco edípico, pudiendo necesitar de unas cuantas
sesiones extras (de 3 a 5) los casos restantes. En las patologías complejas, que
exigen de una mayor prolongación de la psicoterapia para disolver la angustia de
separación, el foco terapéutico debe ser tal sentimiento, lo que suele exigir de un duro
trabajo terapéutico que enfoque los más enraizados conflictos del pasado.

La técnica de Davanloo ha permitido extender la psicoterapia breve a un número de

casos más amplio que los acogidos por las intervenciones de Sifneos y Malan,
pudiendo considerarse que el 35-40% de los sujetos afectos de trastornos psíquicos
pueden beneficiarse de este modelo.

Hemos de indicar, por último, que en cualquiera de los tipos de terapia breve, no hay
contraindicación respecto a la utilización paralela, al menos durante un cierto tiempo,
de ansiolíticos, antidepresivos u otros psicotropos, tratamiento que suele abandonarse
a mediados del proceso, bien de forma espontánea por parte del paciente, bien por
indicación del terapeuta.

TERAPIA HUMANISTA

Un rasgo esencial del movimiento humanista lo constituye el interés genuino por el ser
humano. De allí que la intervención psicoterapéutica tiene como punto de partida la
idea que el individuo debe desplegar sus tendencias actualizantes siendo autónomo y
responsable para luego poder influir sobre su entorno.

RASGOS COMUNES DE LA TERAPIA HUMANISTA

Petzold, en 1983 (Citado por Auer, 1997) señala los siguientes principios comunes a
todas las formas de terapia humanista:

1. Terapia del Diálogo.- Moreno refiere que se trata de un encuentro personal, una
conversación de persona a persona (Rogers), respetando a la misma con su
dignidad (de allí que se sustituye el término “paciente” por “cliente” a fin de
evitar un matiz peyorativo o de subordinación). El encuentro interpersonal
entre terapeuta y cliente se considera el factor curativo más importante.

Petzold, en1980, modificando la sentencia de Freud “Donde fue ello, debe ser
ego” crea una máxima para este principio básico para toda intervención
humanista: “Donde había transferencia debe haber relación”

2. Salud.- La psicoterapia humanista sostiene, como parte de su modelo de

salud, que la persona se halla dotada de la capacidad de autorregulación
 93

(Perls), de autorrealización (Maslow); así como de encuentro y creatividad

(Moreno).

El objetivo primordial consiste en fomentar la realización y el crecimiento

personal; no en curar ni aliviar enfermedades.

3. Mundo Vital.- El trabajo terapéutico está basado en el axioma de la coexistencia

humana, la persona es “interactor”, parte integrante de su red social, es una
figura frente a un fondo (perls).

4. Holismo.- Considera toda la realidad del individuo como una totalidad corporal,
psíquica y espiritual dentro de un contexto socio-ecológico y en su historia
individual, así como colectiva (Petzold).

El ser humano es algo más que la suma de sus elementos que lo constituyen,
por muy importantes que éstos puedan ser, comprendiendo a éste como una
totalidad orgánica lleno de sentido. Por tanto, en todo proceso psíquico, en
cada acción, toma siempre parte la persona entera. Insistiendo de este modo
en la peculiaridad del individuo como tal.

Se otorga gran importancia a la corporeidad y comunicación no verbal que

acentúan la experiencia emocional como experiencia cumbre. También insiste
en el significado de la integración cognitiva, sin disociar la comprensión de las
raíces corporales.

5. Aquí y Ahora.- Se otorga importancia al momento presente, sin desvincularla de

su horizonte de pasado y futuro. Los conceptos de autorrealización, identidad,
crecimiento o el método biográfico sólo son comprensibles dentro de la
continuidad temporal.

6. Sentido y Valores.- La Psicoterapia Humanista nunca excluye las preguntas

sobre el sentido de vida o los valores. Siguiendo el postulado de Bugental
(1964) que el hombre vive intencionadamente, orientado hacia sus metas y
valores, ayuda al individuo a desarrollar su potencial humano buscando metas
y ejecutando sus valores como responsabilidad social, autenticidad, amor,
encuentro real, etc. Considerando siempre la integridad de los individuos,
grupos y espacios vitales.

7. Enfoque multidisciplinario.- Ello abre las fronteras a la pedagogía y otras

disciplinas, haciendo posible una variedad creativa de técnicas. Sin perder esto
de vista, la psicoterapia humanista es siempre una actitud vital más que un
mero método (Auer, 1997).

TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE

 94

También denominada counseling, terapia coloquial, terapia Rogeriana, psicoterapia

por la conversación o consejo no directivo, constituye un método de tratamiento
psicológico y clínico para personas psíquicamente dañadas. (Auer, 1997).

Su creador, Carl Rogers, nació en 1902 en Oak- Park, Chicago. Era el cuarto de seis
hijos, de una familia religiosa y unida de clase media.

De niño fue bastante solitario y lector incesante. Ya desde los doce años, cuando sus
padres compraron una granja con la finalidad de alejarlo de las incitaciones de la vida
citadina, Rogers se convirtió en un estudioso de la agricultura científica, aprendió a
planificar experimentos y adquirió la idea básica de ciencia.

Durante dos años estudio en Ciencias Agrarias, inclinándose luego por la teología,
permaneciendo allí dos años, pues como el narra: “Me parecía horrible tener que
profesar una serie de creencias para permanecer en una profesión”.

Deseoso por encontrar un ámbito que le permitiese desarrollar libremente su

pensamiento se sintió atraído por la psicología, tomando clases en la Teachers
College de la Universidad de Columbia. Al tiempo se trasladó a la Teachers College,
donde recibió la mayor parte de su formación como psicólogo, en el mismo instituto en
el que Watson se puso de manifiesto como conductista (1913) y donde se realizaron
experimentos de terapia de conducta.

En la misma institución recibió influencia de Keller, Skinner y Schoenfield, quienes

habían elaborado un programa de estudio basado en aprendizaje operante. Esta
influencia marcó su actitud inicial hacia la investigación con un método científico
riguroso, pensamiento operante y verificación de hipótesis por procesos estadísticos.

Un aporte importante para la elaboración de su abordaje lo recibió de Otto Rank, quien

sostenía que el paciente debe ser responsable de su propia vida, de la forma de
realidad creada por él y manifestar de forma expresa su voluntad personal (Kerman,
2002).

Otro influjo importante en la variedad de terapia elaborada por Rogers lo recibió de la

psicología Gestáltica sustentada por Kurt Lewin.

Sus raíces filosóficas se encuentran en el existencialismo (Martin Buber, S.

Kierkegaard, F. Nietzshe, Gabriel Marcel, Paul Zillich), la fenomenología (E. Husserl,
Max Scheler), el humanismo clásico (Herder), el humanismo socialista (Karl Marx), así
como el humanismo francés moderno fenomenológico y existencialista (Merleau –
Ponty, J. P. Sartre, Albert Camus)

Dirigió el Centro de Estudios de la Persona en Chicago, realizó investigaciones con

grupos intensivos en el Centro de Asesoramiento Psicológico de la Universidad de
Chicago, que dio origen a la creación de centros de desarrollo personal
independientes que comenzaron a experimentar distintas modalidades, alcanzando
gran popularidad los “grupos de encuentro”.
 95

Participó en múltiples simposios y conferencias en distintos lugares del mundo,

escribió numerosos artículos y publicó varios libros que fueron traducidos a múltiples
idiomas. En sus últimos años se comprometió intensamente con el trabajo por la paz y
el fomento de la comunicación intercultural

A pesar de haber sufrido en otros tiempos la oposición de algunos psiquiatras,

psicólogos y pedagogos, Rogers recibió muchos homenajes. En Europa las
Universidades de Hamburgo (Alemania) y Leiden (Holanda) le concedieron en 1975 el
título del Doctor Honoris Causa.

Rogers ha sido uno de los psicólogos más influyentes del siglo; aunque la mayor parte
de su actividad se desarrolló en el ámbito de la psicología clínica, sus teorías se
extendieron a los demás ámbitos de aplicación de la psicología. Falleció en febrero de
1987.

TEORIA DE LA PERSONALIDAD

Sus afirmaciones teóricas derivan de un enfoque fenomenológico y una orientación

clínica. El elemento estructural central es el concepto de sí mismo.

1. CONCEPTO DE SI MISMO

El concepto de sí mismo es un sistema complejo que incluye las suposiciones de una

persona sobre sus propias capacidades y cualidades, así como las valoraciones
realizadas pasa si, lo cual se ha adoptado a partir de las valoraciones hechas por
personas que le son significativas.

El niño se diferencia en la primera infancia a partir de las percepciones corporales en

la interacción con el ambiente, de ese modo va ajustando la imagen de sí mismo a las
necesidades de su organismo.

El sí mismo organiza y estructura experiencias por una parte y por otra las desmiente
cuando no guardan relación con él, con la autoimagen (se califica lo que coincide con
el marco de referencia interno y se descalifica lo contrario)

2. TENDENCIA A LA AUTOACTUALIZACION

Es una tendencia natural que mueve al ser humano al crecimiento, maduración y

enriquecimiento vital, necesitando para ello que el medio le ofrezca un clima psíquico
y físico adecuado para no agotarse.

Esta tendencia actualizante actúa como un sistema de valores organísmico que ayuda
al individuo a valorar sus vivencias, dado que el cuerpo suele ser más sabio que la
razón; sin embargo, como el ser humano no puede prescindir de los otros y también
debe ocuparse de los valores y normas proveniente de los demás, desarrolla un
sistema de valores secundario que muchas veces no corresponde con su sistema de
valores organísmico.
 96

3. CONGRUENCIA E INCONGRUENCIA

La incongruencia es la discrepancia entre la vivencia del organismo y su autoimagen.

Cuando esta incongruencia es alta se producen conflicto en la tendencia actualizante,
constituyéndose en la base de la angustia.

El objetivo de la terapia es que en un clima de aceptación incondicional la persona

pueda dejar de responder a las adaptaciones inadecuadas de sí mismo, procediendo
a flexibilizarse y responder a su tendencia innata hacia la auto actualización,
ajustándose a las necesidades cambiantes de su organismo y ambiente.

TEORÍA DE LA TERAPIA

1. TRATAMIENTO

La Terapia Centrada en el Cliente (TCC) no es una técnica sino una concepción, que
sitúa la problemática del cliente en el centro de su observación, partiendo en el aquí y
ahora sobre su percepción de la realidad. El objeto de los desvelos del terapeuta no lo
constituyen los síntomas ni el comportamiento perturbado, sino el mundo privado del
cliente, como fenómeno en sí que engloba sus percepciones, sensaciones,
pensamientos, sentimientos y experiencias.

2. RELACIÓN TERAPÉUTICA

La TCC es una terapia de relación que se funda en un lazo empático; siendo dicha
relación condición necesaria para el crecimiento personal del cliente.

La relación terapéutica consiste en contemplar al cliente como una persona capaz de

relacionarse consigo misma. Como señala Rogers (1957): “Cuando dos personas
entran en contacto, una de ellas (el cliente) se caracteriza por mostrar incongruencias,
miedos y heridas; mientras que la otra (terapeuta) evidencia congruencia, valoración
positiva incondicional y comprensión empática de la situación interna del cliente, lo
cual resulta necesario para posibilitar la modificación de personalidad constructiva
(Citado por Auer, 1997).

3. ACTITUDES BÁSICAS TERAPÉUTICAS

3.1 Autenticidad y Congruencia

La autenticidad se entiende como la actuación acorde consigo mismo, un acuerdo

entre la vivencia y el accionar.

Rogers señala que el terapeuta sea el mismo, sin presentar fachadas o representar
papeles, que sea consciente de lo que siente y de lo que puede comunicar al cliente si
es apropiado; que sea capaz de encontrarse con el paciente de persona a persona.
Asimismo se exterioriza en el tono de voz, mímica y gestualidad, posibilitando la
confianza del cliente.
 97

3.2 Valoración y aceptación incondicional del cliente

La aceptación incondicional constituye algo más que una neutralidad benévola, es un

compromiso afectivo positivo en la relación, una forma de “amor terapéutico” (así
llamado por Seguín). La relación se caracteriza por un lazo emocional y una
predisposición positiva del terapeuta hacia el cliente.

El adjetivo incondicional implica aceptar y estimar al cliente aún cuando éste

exteriorice opiniones que le desagraden y conductas que el terapeuta encuentra
rechazables. Al cliente se le valora por su dignidad personal y no en función de su
buena o mala conducta.

3.3 Compenetración y comprensión empática

La empatía significa una identificación profunda con el otro; pero que no es ni

identificación total, ni fusión. El terapeuta llega a captar a cada instante lo que el
cliente experimenta en su mundo interior, como el cliente lo ve y siente, sin que su
propia identidad se disuelva en este proceso empático.

Esto requiere el esfuerzo de llegar a poder hablar el lenguaje del otro. El terapeuta
procura reaccionar a lo que el cliente está viviendo y expresa; por lo que su labor no
consiste en un mero escuchar paciente y pasivo, sino en estar activo a través de su
percepción y comunicación.

4. EL ROL DEL TERAPEUTA

El rol del psicólogo consiste en establecer una relación humana óptima, lo cual se
halla acorde con algunos presupuestos:

- Cuanto más maduro e integrado sea el terapeuta como persona, mayor

empatía podrá desarrollar.

- Las cualidades de un buen terapeuta son: sensibilidad por los propios

sentimientos, así como la capacidad y el valor de expresarlos inequívocamente;
una auto aceptación positiva, siendo consciente de sus propios defectos;
seguridad en sí mismo como para devolverle al otro su alteralidad sin temor a
perder la propia identidad y sensibilidad atenta a las vivencias internas del
cliente así como capacidad de compenetración

5. PROCESO TERAPEUTICO

El tratamiento consta de una serie de conversaciones terapéuticas que recorren las

siguientes etapas:

5.1 Fase de toma de contacto

Esta fase de inicio contiene la primera presentación del problema. Aquí se plantean
cuestionamientos para una mejor comprensión de la situación y se facilita información
sobre posibles ayudas.
 98

Se va construyendo un clima de confianza, clarificando las expectativas del cliente y

explicando las bases de la TCC, señalando principalmente que no se suministraran
recetas ni consejos, sino que se parte de la convicción que él mismo será capaz de
encontrar las soluciones adecuadas a sus dificultades, en la medida que exprese
abiertamente sus sentimientos.

También se informa de la duración de las sesiones, en qué consistirán las mismas y

que el número total de las éstas van a depender del tipo de problema y grado de
colaboración.

Después de la quinta sesión se realiza una evaluación sobre la forma en que se está
llevando la terapia y las expectativas de progreso. Si el cliente lo permite por escrito se
graban las conversaciones.

5.2 Fase de catarsis

La catarsis o exteriorización del dolor ayuda a disolver un pasado abrumador y sienta

las bases para nuevos impulsos de vida y de acción, llegándose a confiar sin temor y
a la aceptación del pasado personal. Los niveles son:

- Nivel 1: Exteriorización de sentimientos negativos, en donde el cliente se

queja, llora y gimotea sobre su situación dolorosa.

- Nivel 2: Manifestación paulatina de sentimientos positivos.

- Nivel 3: Manifestación de impulsos de acción positivos.

Por parte del terapeuta, variables muy importantes lo constituyen el afecto, la

autenticidad, verbalización de los sentimientos del cliente y la acogida comprensiva de
los mismos.

5.3 Fase de reorientación

Luego del desahogo emocional comienza a operarse una nueva manera de

reflexionar la situación e irla comprendiendo.

- Nivel 4: Se llega a descubrimientos vitales, al percibir con mayor realismo la

situación

- Nivel 5: Se ponderan alternativas de acción

- Nivel 6: Se introducen pasos prácticos encaminados a controlar la situación

- Nivel 7: Crece el sentimiento de independencia y la confianza en la

viabilidad de la acción planeada

- Nivel 8: Superación paulatina de la necesidad de ayuda

En esta fase la conversación pasa a un nivel cognitivo cuando se reflexiona sobre las
diferentes posibilidades de actuar y el terapeuta procede de manera más directiva,
 99

confrontando las incongruencias; aunque siempre de manera reversible. También se

puede aportar informaciones basadas en las teorías del aprendizaje o acordar
evaluaciones periódicas.

5.4 Fase de separación

La terapia finaliza con una disolución libre. En una conversación final se evalúa la
eficacia y los efectos secundarios de la terapia

CONSTRUCCION DE LA MOTIVACION HACIA UN TRATAMIENTO EN LA

CONDUCTA ADICTIVA

Uno de los cuadros clínicos más difíciles, y a la vez complicados de abordar,

tanto desde el punto de vista médico como psicológico y social es el de las
adicciones, especialmente el referido a las sustancias psicoactivas. Más aún si
tenemos en cuenta, por la experiencia terapéutica, que un gran número de
personas que llegan a la consulta privada o a una Institución tienen en su
repertorio un mínimo de cuatro o cinco años de consumo. A su vez es
importante remarcar que un alto porcentaje de pacientes, visita al profesional o
Institución por presión familiar e inclusive a veces legal más que por iniciativa
personal.

Así, nos encontramos desde un inicio con una gran barrera que habrá que
afrontar, ya que el paciente no sólo acude con todos los cambios orgánicos y
fisiológicos ocasionados por el consumo sino también mantendrá activado
todos los mecanismos y creencias que han ido reforzando y manteniendo la
conducta adictiva.

Este panorama usualmente lleva al especialista a plantearse una serie de

interrogantes:

¿Cuál es la mejor estrategia de intervención psicológica para promover el cambio en

el adicto?, ¿Qué puede ser más efectivo: confrontarlo, presionarlo o dejarlo hasta que
él solo tome conciencia de su problema?,..........

Resulta difícil encontrar una respuesta clara y contundente.

Ya habíamos señalado que el dependiente a sustancias psicoactivas genera con su

consumo una serie de mecanismos y creencias irracionales que no hacen más que
funcionar como “abogados” que defiendan su Filosofía de vida Adictiva. Estas
características se convertirán en una barrera psicológica la cuál hay que afrontar de
forma cauta y racional.

Así la motivación para el cambio de la conducta de consumo a la abstinencia

está bloqueada.
 100

Miller (1997), plantea que la motivación es un estado cambiante de buena disposición

para plantearse un cambio conductual. Graham (1998) señala que la Motivación es un
estado de disponibilidad para lograr una meta.

Nosotros podemos considerar, rescatando ambas apreciaciones, que la Motivación es

el interés, el impulso y la disponibilidad para conseguir ciertas metas en función al
valor que la persona le da a estas metas.

Lamentablemente el adicto a sustancias psicoactivas le da un valor muy especial a su

consumo (a pesar del deterioro gradual), considerándolo como necesario e
imprescindible para sentirse bien y poder funcionar.

Nuevamente volvemos a la interrogante anterior ¿Qué y cómo hacer para promover el

cambio del adicto?.

Desgraciadamente el abordaje para promover la motivación al cambio ha sido

mal enfocado por los Profesionales o agentes terapéuticos; esto, según nuestra
opinión, debido a la falta de conocimiento de las características psicológicas
que se va construyendo en el adicto durante su consumo.

Tradicionalmente se ha definido implícita y poco sofisticadamente el cambio o

modificación de una conducta adictiva como el movimiento de un estado de consumo
continuado de una sustancia psicoactiva a un estado igualmente estable de
abstinencia. Así se conceptualiza el cambio como un hecho dicotómico por lo que se
utilizan categorías ABSTINENCIA VS. CONSUMO, lo que será criterio para evaluar la
eficacia de los programas de intervención.

Realmente los autores Prochaska y Diclemente (1997) han planteado que dicho
cambio es procesal, observándose las siguientes frases:

A. Precontemplativa
B. Contemplativa
C. Preparación
D. Acción
E. Mantenimiento
F. Finalización.

Pasaremos a caracterizar cada una de ellas:

A. PRECONTEMPLACION:

En esta frase el consumidor no se plantea modificar su conducta ya que no son

conscientes (o lo son en mínimo grado) de que dicha conducta y el estilo de vida.

Representan un problema, al ser los aspectos gratificantes que obtienen de ella

superiores a los aversivos.
 101

No aprecian el problema, son individuos no informados acerca de su adicción, o

se resisten activamente a ser informados.

Si acuden al tratamiento lo hacen presionados por los demás, con el objetivo que
disminuya la presión para luego seguir consumiendo.

B. CONTEMPLACION:

En esta fase son conscientes de que existe un problema y consideran seriamente la

posibilidad de abandonar la conducta adictiva, pero no han desarrollado todavía un
compromiso firme de cambio.

Hay una toma de conciencia progresiva de la existencia de toda una problemática

engendrada por su conducta adictiva, y empieza a plantearse la posibilidad de
abandonarla ya que los aspectos gratificantes que obtiene de ella empiezan a
equilibrarse respecto a los aversivos, que van progresivamente aumentando.

C. PREPARACION:

A estas alturas se combinan criterios intencionales y conductuales. Toma la

decisión y se compromete a abandonar su conducta adictiva realizando algunos
cambios conductuales.

D. ACCION:

Aquí el paciente evidencia una actitud más consistente de cambio, tanto en sus
pensamientos como en sus conductas. Asimismo intenta modificar las condiciones
ambientales con el objetivo de superar la adicción.

Al pretender construir una adecuada estrategia motivacional en el paciente adicto ha

de considerarse dos conceptos importantes:

BUENA DISPOSICION PARA EL CAMBIO

En el trabajo motivacional pueden distinguirse dos fases:

a) Una dirigida a la CONSTRUCCION DE LA MOTIVACION al cambio (Etapas

Precontemplativa, Contemplativa).

b) Dirigida al Reforzamiento del compromiso para el cambio (Preparación).

Como podemos apreciar el reto del Terapeuta es responder sensitivamente a la

posición del paciente de acuerdo a su ubicación en los estadios mencionados
anteriormente.

En la CONSTRUCCION MOTIVACIONAL hay que tener en cuenta que:

 102

1. La intervención confrontativa puede conducir a un movimiento retrasado.

2. La ambivalencia es lo más común y la idea es trabajarla.
3. La resistencia puede ser una medida que indique que el terapeuta
probablemente saltó un estadio.

AMBIVALENCIA:

Este concepto refleja la posición del paciente, del deseo de recuperarse en el

tratamiento o abandonarlo.

Es importante señalar que, de acuerdo a la experiencia, el paciente examine su propia

duda haciendo preguntas dónde él haga el análisis de las ventajas y desventajas del
dejar o seguir consumiendo respectivamente.

Como se puede apreciar la Construcción de la motivación requiere de una

adecuada formación Psicoterapéutica, rica en conocimiento de la enfermedad y
en experiencia de manejo, que inicialmente ha de ser supervisado por un
Profesional experimentado en la materia.

Así, la Entrevista Motivacional se convierte en una danza entre dirigir y ser dirigido; de
ejecutar estrategias de cambio y escuchar calladamente, de no adelantar o introducir
conocimientos cuando aún no es el momento.

En otras palabras, como señala Miller, “LA MOTIVACION VIENE DEL PACIENTE NO
SOLO DE LA TECNICA EXPERTA DEL TERAPEUTA”.

MARCO CONCEPTUAL DE PROMOCION DE LA SALUD

El concepto de promoción de la salud pone en consideración el entendimiento del
concepto
mismo de salud, que pasamos a revisar brevemente.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud como “el estado de
bienestar
físico, mental y social del individuo”, es decir, como el equilibrio entre estos tres
componentes y
no sólo la mera ausencia de enfermedad. Por tanto, la salud está directamente
vinculada con
el logro del bienestar, entendiéndose éste como la posibilidad de crecer y
desarrollarse a
través del acceso a una adecuada alimentación, educación, trabajo, recreación,
deporte y
cultura, así como contar con las condiciones necesarias de atención en caso de
enfermedad.
En los últimos tiempos se viene trabajando con un concepto que considera a la salud
como
una parte de la vida diaria, una dimensión esencial de la calidad de vida. Antonosvky
(1987)
 103

afirma que la salud es creada y vivida por la gente, en los lugares donde desarrolla su
vida
diaria; donde aprende, trabaja, juega y ama.
Aún más añadiremos que, la salud hay que entenderla como una realidad social
compleja y
como un proceso social-político, y no circunscrita solo a una atención médica
reparativa.
(Aliaga, 2003). Esta consideración es clave y relevante tomarla en cuenta para iniciar
el
abordaje de lo que significa la promoción de la salud.
La Dirección General de Promoción de la Salud del Ministerio de Salud del Perú
conceptúa la
promoción de salud como:
“Un proceso que busca desarrollar habilidades personales y generar los mecanismos
administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos tener
mayor
control sobre su salud y mejorarla.
Busca lograr un estado de bienestar físico, mental y social, en el que los individuos y/o
grupos
puedan tener la posibilidad de identificar y lograr aspiraciones, satisfacer necesidades
y poder
cambiar o hacer frente a su entorno”. (Lineamientos de Política de Promoción de
Salud).
La promoción de la salud se constituye como un proceso político y social global que
abarca no
solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y
capacidades de
1
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales,
ambientales y
económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La
promoción de
la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los
determinantes de la salud (OMS, 1998).
Por tanto, las estrategias de promoción de la salud o salud poblacional, están
diseñadas para
llegar a toda la población y para influir sobre un rango amplio de los determinantes de
la salud
(Canada Health y OPS/OMS, 2000).
Invertir en un enfoque de salud de la población ofrece beneficios en tres áreas
principales:
mayor prosperidad, ya que una población sana contribuye a una economía dinámica;
menores
gastos en salud y problemas sociales; además de un clima general de estabilidad
social y
bienestar.
Es importante diferenciar la promoción de la salud con la prevención de la
enfermedad. La
 104

prevención en salud pública disminuye la incidencia o la prevalencia de una

enfermedad. Por
ende, sus objetivos están relacionados con los problemas de salud y son
esencialmente
correctivos. La prevención alude a la reducción de los factores de riesgo o protección
contra
los agentes agresivos. Es una estrategia de carácter reactiva y defensiva. (Gómez
Zamudio,
1998).
Sin embargo, a pesar de las diferencias, el enfoque de prevención primaria presenta
similitudes con el enfoque promocional, a nivel de las estrategias y el papel que asigna
a sus
actores. Dentro de las similitudes evidenciadas se observa que ambos enfoques
hacen uso de
la educación sanitaria y comunicación social, como estrategias primordiales.
Igualmente,
ambos enfoques utilizan la intersectorialidad y comparten la responsabilidad y los
roles entre
la comunidad y los interventores. Estas similitudes hablan por tanto de la necesidad de
concebir a la prevención y a la promoción de la salud como procesos complementarios
más
que opuestos.
Asimismo, es necesario distinguir a la promoción de la salud del marketing ó
mercadotecnia
social. Esta última es una estrategia para el cambio de conducta; promueve tanto
ideas como
prácticas sociales. La mercadotecnia social se construye en torno al conocimiento
obtenido
de las prácticas comerciales: el establecimiento de objetivos mensurables, la
indagación de
necesidades humanas, el señalamiento de productos para grupos especializados de
consumidores, la tecnología de presentar los productos de manera que se adapten a
las
necesidades humanas y una comunicación efectiva sobre sus beneficios. (Kotler,
1993).
La piedra angular de la promoción de la salud es el compromiso de lograr una
situación de
equidad mediante enfoques que capaciten a las comunidades y los individuos de
todas las
edades para tomar decisiones saludables. La promoción de la salud consiste también
en
asegurar que las políticas públicas favorezcan esa adopción de decisiones saludables
y en
procurar influir en los numerosos determinantes, complejos y sinérgicos, de la salud
que
operan fuera del sector sanitario a nivel individual, doméstico, comunitario, nacional y
mundial.
(OMS, 2000).
La promoción de la salud se sustenta en los modelos ecológico y ambiental. Estos
modelos se
 105

basan en los principios de la multicausalidad de los determinantes de la salud y la

enfermedad
y sobre las interacciones de los factores. Las intervenciones que se plantean en un
modelo
ecológico buscarán simultáneamente alcanzar al individuo (en sus hábitos de vida), a
su
medio de vida o entorno (casa, trabajo, amigos), las condiciones de vida más amplias
(estructuras socioeconómicas, valores sociales, culturales, políticos y públicos).
Las intervenciones que se planeen en un enfoque ambiental tendrán en cuenta los
ambientes
bio-sico-comportamentales (la biología, la psicología y el comportamiento) y además,
los
ambientes físico sociales (geográficos, socio-culturales, arquitectónicos y
tecnológicos).
2.1. Determinantes de la Salud
La promoción de la salud hace énfasis en el control de las determinantes de la salud.
Los
“determinantes de la salud” es el nombre colectivo asignado a los factores y a las
condiciones
que influyen en la salud de las poblaciones.
12
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
Marc Lalonde introduce el tema de los determinantes de la salud, remarcando cuatro
determinantes básicos para entender los procesos de promoción de la salud: 1) Estilo
de vida:
Los factores determinantes de la salud relacionados con el estilo de vida poseen
múltiples
dimensiones y están ligados a varios problemas importantes para la salud (estilos de
vida
ligados al consumo de alcohol, a desórdenes en la alimentación). Los problemas de
salud
vinculados a determinantes de un estilo de vida pueden ser específicos de una fase de
la vida,
por ejemplo, la niñez o la vejez, pero pueden también estar muy vinculados a aspectos
culturales. 2) Biología humana: Está referido a la herencia genética que no suele ser
modificable con la tecnología médica. 3) Sistema sanitario. 4) Medio ambiente:
Cualquier
contaminación producida en el aire, agua, suelo, que afecta la salud de los individuos.
Se
puede hablar de contaminación biológica, física, química o la contaminación socio-
cultural y
psicosocial (violencia, stress).
El Comité Consultivo Federal, Provincial y Territorial sobre la salud de la población
canadiense
(2002) señala que los factores determinantes de la salud pueden agruparse en cinco
categorías, señaladas a continuación:
1. Ambiente socio-económico.- El ingreso, el empleo, la posición social, las redes de
apoyo social, la educación y los factores sociales en el lugar de trabajo.
2. Entorno físico.- Los factores físicos tanto en el lugar de trabajo al igual que otros
 106

aspectos del entorno natural y físico construido por el ser humano.

3. Hábitos personales de salud.- Comportamientos que mejoran o crean riesgos para
la
salud.
4. Capacidad individual y aptitudes de adaptación.- Características psicológicas de la
persona tales como competencia personal, aptitudes de adaptación y sentido de
control y dominio; al igual que características genéticas y biológicas.
5. Servicios de salud.- Servicios para promover, mantener y restablecer la salud.
En Diciembre de 2002 se realizó, en Toronto, Canadá, la conferencia “Social
Determinants of
Health Across the Lifespan”.8 Los objetivos de dicha conferencia fueron: a) Hacer el
balance
sobre el estado de los determinantes sociales claves de la salud de los canadienses,
b)
Explorar el posible efecto de éstas condiciones sobre la salud de los canadienses, y c)
Identificar direcciones políticas que podrían influenciar la calidad de esos
determinantes y así,
mejorar la salud de los canadienses. La conferencia se dio en un momento en qué las
políticas canadienses en materia social y de salud se están reorientando para reflejar
los
cambios profundos en los sectores políticos, sociales y económicos del país.
En esta conferencia se han delimitado los siguientes determinantes de salud que
Canadá se
compromete a revisar y a poner énfasis en lo sucesivo para mejorar aún más los
niveles de
salud de la población. Dentro de los enumerados se encuentran: desarrollo de la
infancia, la
educación pública, el empleo y las condiciones laborales de ciertos grupos, la
seguridad
alimentaria, los servicios de salud, la vivienda, el ingreso y su distribución social, la
exclusión
social, las medidas de asistencia social, el desempleo y la seguridad laboral.
En el Perú, en el marco del II Encuentro Nacional de Promoción de la Salud9 se
realizó un
taller para analizar y priorizar los determinantes de salud en el país, en base a la
situación
social y de salud de la población peruana. Estos han sido priorizados como sigue:
ingreso y
pobreza, educación, cultura, alimentación y nutrición, entornos.
A continuación presentamos una aproximación de la influencia de condiciones
socioculturales,
económicas y comportamentales en la salud de la población peruana. En este
acápite no pretendemos hacer un diagnóstico exhaustivo de todas las variables, sólo
nos
detendremos a identificar algunos ejemplos de como el nivel de ingresos, el nivel
educativo y
el género, tienen una influencia en la salud de la población.
8 Conferencia patrocinada por la Universidad de York en Toronto, Canada del 29 de
noviembre al primero de
 107

diciembre de 2002, en donde se reunieron más de 400 representantes comunitarios,

investigadores en materia de
salud, y expertos en materia de política social y de salud.
9 Desarrollado en Diciembre 2005, en Lima-Perú.
13
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
1) Nivel de ingresos
Existen investigaciones que demuestran las conexiones entre los ingresos y el estado
de
salud. Un estudio realizado en Canadá concluyó que los hombres en el grupo de
ingresos del
20% superior viven en promedio seis años más que los hombres en el 20% inferior, y
que
pudiera esperar catorce años más de vida libre sin restricciones en sus actividades.
(Wilkins,
Russell and Adams, Owen).
Las personas que tienen mayores ingresos viven más tiempo y gozan de una mejor
salud que
las personas de bajos ingresos. Esta relación persiste, independientemente del sexo,
la
cultura o la raza, aunque las causas de la enfermedad y la muerte puedan variar.
Parece ser
que el ingreso económico y la posición social son los factores determinantes más
importantes
de la salud (Canadá Health, 2000).
En el Perú una persona con mayores ingresos económicos tiene 4,8 veces mas
probabilidades de ser atendido en un consultorio que una persona pobre.
Mientras en el quintil más pobre 36% de personas no pudieron acceder a un servicio
de salud
por falta de dinero, en el quintil de la población con mayores ingresos económicos este
porcentaje cae a solo 6% . (Lenz R. y Alvarado B., 2005) (INEI-ENAHO 2003).
Las enfermedades más recurrentes durante el año 2000 en el primer quintil (más
pobre) son
las infecciones respiratorias y otras relacionadas (24,39%), así como las infecciones
intestinales y parasitosis (23,50%). Estas últimas vinculadas a la no disponibilidad de
servicios
de saneamiento y educación. (MINSA 2004). Mientras que en el nivel urbano nacional
el
81.1% cuenta con acceso a la red pública de agua potable, en el área rural es de sólo
el
33.2% (se considera el porcentaje de familias que cuentan con conexión a la red
pública
dentro o fuera de la vivienda). Las regiones con menor acceso a la red pública son
Puno
(2,8%) y Pasco (31,4%). (ENAHO 2003).
M. Valdivia sostiene que las diferencias en ingresos explican aproximadamente 40%
de las
diferencias en el nivel nutricional de los niños de los quintiles más pobres y más ricos.
Pero al
 108

desagregarlo por ámbito, la contribución de esta variable supera el 60% en áreas

rurales.
(Valdivia, 2002).
En 2002 DEVIDA realizó la Encuesta Nacional de Prevención y Consumo de Drogas
que
arroja datos importantes respecto a condiciones determinantes del consumo de
drogas. Uno
de los hallazgos de esta encuesta radica en el hecho de que las personas que
provienen de
familias con mayor cantidad de posesiones (el nivel de indicador de nivel
socioeconómico
seleccionado en la encuesta de DEVIDA) inician el consumo de alcohol y tabaco más
temprano que aquellos con menores recursos. (DEVIDA, 2003). Asimismo, las
personas
cuyas familias tienen más posesiones inician consumo de marihuana más pronto en
comparación con las familias de menores ingresos.
2) Nivel de Educación
Los niveles de analfabetismo que, por lo general, están relacionados con los niveles
de
instrucción, son variables predictivas importantes del empleo, la participación activa en
la
comunidad y el estado de salud. También son variables predictivas importantes del
éxito de un
país.10
En el Perú la falta de acceso a la educación de las mujeres, especialmente de las
zonas más
pobres, origina que muchas de ellas no asistan a la escuela. A nivel nacional la tasa
de
analfabetismo es de 10,7. No obstante, al desagregar estos datos por sexo, se
observa que
mientras los varones tienen una tasa de analfabetismo de 5,3, las mujeres alcanzan
una tasa
de 15,8. Con respecto a Lima se observa una tasa de analfabetismo de 5,9; en
Huancavelica
la tasa de analfabetismo femenina es de 44,2. Es decir, en Huancavelica de cada 100
mujeres
casi la mitad es analfabeta. Los lugares donde se presentan las tasas más altas de
10 The Minister of Public Works and Government Services-Canadá, 2000.
14
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
analfabetismo como Apurímac, Huánuco y Puno son las zonas donde existe más
pobreza en
el país; es uno de los factores subyacentes de la fecundidad precoz en el Perú. Las
adolescentes con bajo nivel educativo están en mayor riesgo de convertirse en
madres
precoces, que aquellas que cuentan con niveles educativos más altos. Sólo la
educación
superior, grado que no todas las mujeres alcanzan, protege en mayor medida contra la
 109

fecundidad precoz. Asimismo, el 6,6% de mujeres con educación superior tuvo un hijo
antes
de los 20 años, a diferencia de aquellas con educación primaria o secundaria, 4 de
cada 10
fueron madres antes de los 20 años. (INEI, 2002).
La aplicación de la vacuna antitetánica durante el embarazo es una de las principales
medidas
de preservación de la salud del infante, evitando que contraiga tétanos neonatal por
contaminación durante el parto. Entre las mujeres sin educación la cobertura es de
66%, en
tanto que es mucho mayor para quienes alcanzaron educación secundaria 80%).
(ENDES
CONTINUA 2004).
El 71% de los partos fue asistido por profesionales de la salud. Las menores
coberturas se
encuentran entre las mujeres que no tienen educación (23%), las de alta paridad
(31%) y las
que tienen residencia en el Área Rural (44%). El nivel de atención de los partos por
profesionales de la salud en Lima Metropolitana (97%) contrasta con el bajo nivel en la
Sierra
y Selva (51% en ambos). (ENDES CONTINUA 2004).

3) Género
El enfoque de género en salud tiene como objetivo lograr una mayor equidad en la
atención
de salud de mujeres y varones, modificando las inequidades de género que afectan su
salud
integral y su desarrollo humano, favoreciendo procesos que brinden iguales
oportunidades.
La Organización Mundial de la Salud mostró que los niveles altos de desempleo y la
inestabilidad económica son causa de problemas de salud mental significativos y
efectos
adversos sobre la salud física de las personas desempleadas, sus familias y sus
comunidades
(OPS/wescott, 1985).
En el año 2001, el 10,2% de las mujeres y el 10,8% de los hombres de edades
comprendidos
entre los 15 y 24 años de edad se encontraban afectados por la desocupación abierta.
Esta
tasa desciende al aumentar la edad, pero comienzan a divergir entre mujeres y
varones. La de
las mujeres es más alta de los dos a los 39 años (6,6%) y la de los varones ha
descendido a
4,3% (Laguna V. y Gutierrez,C., 2004)
El estudio epidemiológico elaborado por el Instituto Especializado de Salud Mental
(2002)
reporta las siguientes cifras para los estados anímicos prevalentes en Lima
Metropolitana:
entre 10% y 30% para la angustia y entre 18% a 45% para los estados de tensión. En
relación
 110

al sexo, son las mujeres de cualquier edad las que registran mayor frecuencia de
estados de
tensión y angustia. Estos resultados pueden explicarse por el hecho de que las
mujeres están
sometidas durante su vida a múltiples roles: productivo, reproductivo, social.
La prevalencia de vida de las conductas suicidas revela que son las mujeres las que
más
incurren en este tipo de conducta, y son las mujeres unidas maltratadas las que
registran la
cifra tan alta como de 15,4% de la población general.

MODELO DE ABORDAJE DE PROMOCION DE LA SALUD

La Dirección General de Promoción de la Salud, desarrolló un marco de referencia
denominado “Modelo de Abordaje de la Promoción de la Salud”, que contiene las
bases
teóricas y metodológicas, para orientar las intervenciones de promoción de la salud en
el nivel
nacional, regional y local, enmarcado en el cumplimiento de sus Lineamientos de
Política.
El modelo considera al desarrollo humano como fin último a alcanzar por la promoción
de la
salud y trata de recuperar la integridad del ser humano al momento de estructurar la
respuesta
social en salud, colocando a la persona y su familia como el centro de nuestra misión,
respetando la realidad heterogénea del país. En concordancia con los lineamientos del
sector,
16
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
el modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como referente inmediato al
Modelo de
Atención Integral en Salud, propiciado por el Ministerio de Salud.
El documento, aprobado con RM Nº 729-2003 del 20 de junio del 2003, plantea que el
nuevo
Modelo de Atención Integral en Salud constituye el actual marco de referencia para la
atención de salud en el país, basado en el desarrollo de acciones de promoción de la
salud,
prevención de la enfermedad, recuperación y rehabilitación, orientados a obtener una
persona, familia y comunidad saludable. En ese contexto, la promoción de la salud
contribuye
a lograr que las personas asuman comportamientos saludables para mantener y
mejorar
permanentemente su salud y contribuir a su desarrollo humano pleno, promover la
construcción de una cultura de la salud y fortalecer el desarrollo local y regional.
El modelo de abordaje de promoción de la salud tiene como estrategia importante la
participación ciudadana en los distintos escenarios, con énfasis en los niveles más
locales,
potenciando el proceso de descentralización.
 111

El modelo de abordaje de promoción de la salud reconoce a las personas en su

carácter
multidimensional, como seres biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de
relaciones políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. Este abordaje tiene como
punto de
partida a la población, con y hacia la cual se dirigen las acciones de promoción de la
salud,
desarrollando habilidades personales y redes sociales que le permitan generar
cambios y
tener un mayor control sobre los determinantes que influyen en su salud.
3.1. Población Sujeto de Intervención
17
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
El modelo considera tres dimensiones en la población sujeto de intervención: 1) La
Persona
en sus diferentes etapas de vida, 2) La Familia, y, 3) La Comunidad.
3.1.1. La Persona en sus diferentes Etapas de Vida
Los esfuerzos en promoción de salud se dirigen a mejorar la salud, calidad de vida y el
bienestar de la población durante todas las etapas de su vida, desde su infancia.
Durante toda su vida la persona presenta un conjunto de necesidades en salud que
supera el
tradicional enfoque biologista y que involucran aspectos psicológicos, sociales,
culturales y de
relación con el entorno y su medio ambiente. Por consiguiente, las intervenciones en
la
población tienen mayor efectividad cuando se hacen teniendo en cuenta cada una de
las
etapas de vida; asimismo, en ésta lógica se pueden identificar con mayor detalle las
determinantes sociales que afectan la salud.
Etapa de Vida Niño: mujeres y varones (de 0 a 9 años)
La niñez, es considerada la base principal de las intervenciones en promoción de la
salud;
tienen el propósito de proteger los derechos y el potencial cognitivo, emocional, social
y físico,
de las niñas y niños, lo que asegurará mejores resultados en las intervenciones
siguientes por
etapa de vida. En ésta etapa de vida, el potencial de las intervenciones educativo
comunicacionales es significativo.
Etapa de Vida Adolescente: mujeres y varones (de 10 a 19 años)
La adolescencia constituye uno de los periodos más intensos de cambios físicos,
psicológicos
y sociales de la vida de una persona. Entre los más importantes tenemos: la madurez
del
sistema reproductor, el desarrollo de la autonomía y la capacidad para el pensamiento
abstracto. En esta etapa surgen nuevas relaciones y posibilidades de desarrollo, que
dan
origen a su vez a nuevos comportamientos. La influencia de los amigos y de los
medios de
comunicación adquiere importancia. Las decisiones que adopten y las relaciones que
 112

establezcan influirán su salud y su desarrollo físico-psico-social y les afectará durante

toda su
vida. Es una época en la que se requiere nuevas competencias y conocimientos.
(OMS,
1999).
Es importante que en esta etapa de vida las intervenciones tengan un componente
para el
desarrollo de habilidades individuales y la generación de oportunidades en el entorno.
Etapa de Vida Adulto: mujeres y varones (de 20 a 59 años)
Las intervenciones educativas en esta etapa de vida repercuten positivamente en los
hábitos
comportamientos familiares, toda vez que la intervención es directamente sobre los
jefes de
familia.
Etapa de Vida Adulto Mayor: mujeres y varones (de 60 a más años)
Las personas comprendidas en esta etapa de vida constituyen un grupo importante
para
intervenciones preventivas promocionales en hábitos saludables. Es importante que
todas las
intervenciones diseñadas tengan como propósito mejorar la calidad de vida.
3.1.2. La Familia
La familia es considerada la unidad social básica y el medio en el que se desarrollan
las bases
de la generación de saberes, conductas y hábitos alrededor de la salud. La familia
tiene un
papel central para la supervivencia infantil, el crecimiento y desarrollo durante la niñez
y
18
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
adolescencia, y la práctica de hábitos de vida saludables durante la juventud, la
adultez y llos
adultos mayores.
La familia es un espacio de socialización importante que influye en la adopción de
hábitos,
estilos y comportamientos relevantes a la salud y bienestar. Las personas ven a la
familia
como su entorno más próximo y donde construyen valores, modos de interpretación,
percepciones, orientaciones, modos de conducta, protección ante los desafíos de la
vida
diaria y otros considerados de importancia en el proceso de salud y bienestar.
Las acciones de promoción enfatizan la función de la familia como fundamental en la
generación de autonomía, ciudadanía, respeto, comunicación, socialización,
participación y
empoderamiento social, lo que a su vez incrementan la eficacia de sus intervenciones.
3.1.3. La Comunidad
Los integrantes de una comunidad tienen aspectos comunes de relación, influencia y/o
dependencia de índole social, cultural, económico, político y de desarrollo. La
comunidad es
 113

un aliado fundamental para el desarrollo de acciones de promoción de la salud y

bienestar de
las personas. La comunidad con su participación, reflexión, cooperación y movilización
favorece y hace sostenible las intervenciones que contribuyen al desarrollo local y a
alcanzar
resultados intermedios y finales de salud. La gestión sanitaria, con base participativa y
democrática contribuye a legitimar al Estado ante la comunidad y fortalece la
construcción de
una ciudadanía justa y democrática.
Dentro de la comunidad, las redes sociales representan formas de organización social,
y su
presencia contribuye a la articulación de acciones integrales de promoción de salud.
Las redes
son consideradas como un conjunto de relaciones relativamente estables, de
naturaleza no
jerárquica e independiente, que vinculan a una variedad de actores que comparten
intereses
comunes y que intercambian recursos para perseguir estos intereses, aceptando a la
cooperación como la mejor manera de alcanzar metas comunes. (Fleury, 2002).
Las redes sociales operan dentro de las sociedades como nexos de interrelación entre
las
personas o grupos organizados, constituyendo esfuerzos organizados para aspirar a
mejores
condiciones de vida y de salud. Dentro de su territorio de actuación, las redes bien
organizadas y responsables facilitan movilizaciones sociales integrales a favor de
cambios
positivos en la calidad de vida y desarrollo de la sociedad. Las estrategias y acciones
en
promoción de la salud, basadas en la participación social e intersectorial, interactúan
de
manera continua con las redes sociales para conseguir cambios significativos en la
calidad de
vida de la población.
3.2. Escenarios
Los escenarios constituyen espacios territoriales y la dinámica social que se genera
dentro de
los mismos; escenarios donde las personas desarrollan sus actividades diarias y el
lugar
donde se integran los procesos relacionados con las condiciones de vida y de salud.
Muchas de las conductas colectivas y elecciones personales se desarrollan en los
escenarios
de la vida cotidiana. En ese sentido, los escenarios brindan la oportunidad de
intervenciones
de amplio alcance que pueden estar dirigidas a un cambio relacionado tanto de la
conducta
orientada a la salud, como del entorno, con la finalidad de alcanzar niveles adecuados
de
salud.
El hecho de garantizar intervenciones considerando los escenarios en donde las
personas se
 114

desenvuelven cotidianamente permite:

Centrar la atención en los lugares en los que se promueve y se desarrolla la salud
(los
lugares donde las personas viven, trabajan, aprenden, juegan y reciben atención
sanitaria).
19
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
Establecer límites de actuación fácilmente reconocibles.
Facilitar la identificación de los socios potenciales.
Proporcionar la oportunidad de medir y observar el impacto de las intervenciones
en
favor de la salud.
Los escenarios claves identificados por el Modelo de Abordaje de Promoción de la
Salud son:
vivienda, municipio, instituciones educativas y centro laboral; constituyéndose cada
uno de
ellos en un ámbito de acción sobre públicos diversos.
3.2.1. La Vivienda
La vivienda mas allá del espacio físico, constituyéndose en parte del entorno de las
personas,
cuyas características influyen en el bienestar y la salud de las familias. La vivienda
como
espacio físico, comprende los materiales que la componen, la calidad de los mismos,
sus
condiciones de saneamiento, su micro localización geográfica y social.
Los principales efectos sanitarios adversos derivados de la mala vivienda son debidos
a la
falta de sistemas de saneamiento, humedad, moho, mala calidad del aire,
contaminación
acústica, deficiencias de construcción que posibilitan los accidentes y los daños en
caso de
terremotos, materiales de construcción insalubres incluido el amianto y las pinturas a
base de
plomo.
Por ejemplo, la falta de ventilación genera una contaminación del ambiente interno,
produciendo alergias y enfermedades respiratorias; las personas que conviven con
fumadores
están expuestas a una contaminación dos a tres veces superior a las personas que
viven con
no fumadores; la exposición total a la contaminación del ambiente interno varía en
función del
porcentaje de tiempo que se pasa en el exterior, de la capacidad de ciertos
contaminantes
para introducirse en el entorno interno, y de los niveles de contaminantes generados
en el
hogar por las cocinas, las pinturas, los muebles y los materiales de construcción.
Las viviendas deben tener características en concordancia a los requisitos mínimos
que
 115

garantice el pleno ejercicio del acto de morar, ampliando y mejorando la calidad del
espacio y
de la vida, propiciando la convivencia armónica y la dignidad humana. La vivienda es,
en
suma, el escenario donde se desarrollan los procesos culturales, económicos y
sociales,
donde las acciones de promoción de la salud cobran vigencia y relevancia.
3.2.2. La Institución Educativa
Las instituciones educativas son escenarios privilegiados para la formación y difusión
de una
cultura de la salud en los alumnos y padres de familia, y desde allí hacia la familia y
comunidad.
Como institución representativa de la educación en su localidad, es responsable de la
construcción de espacios de desarrollo, saludables y sostenibles en el tiempo; por ello,
la
institución educativa es considerada un escenario estratégico para promover la
construcción
de una cultura de la salud, desde la comunidad educativa hacia la comunidad en
general.
Los programas de educación sanitaria impartidos en las escuelas a menudo se basan
en una
perspectiva demasiado tradicional, que proporciona a los estudiantes información
sobre
cuestiones sanitarias, pero que no utiliza procedimientos imaginativos e interactivos
para
enseñarles a tomar decisiones reflexionadas, saber hacer frente al stress, ser
asertivos, vivir
en sociedad e inculcarles aptitudes útiles para la vida.
Estos escenarios deben reunir condiciones físicas, sanitarias, ambientales,
emocionales y
afectivas, para que las niñas y niños desarrollen sus aptitudes y actitudes
adecuadamente.
Por consiguiente, es importante que cuenten con aulas amplias, espacios físicos y
mobiliarios
adecuados, iluminación, baterías sanitarias acordes con la edad, espacios de
recreación y
seguridad; a eso debe sumarse la promoción de hábitos alimentarios saludables, de
higiene y
20
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
estilos de vida saludables con el afán principal de mejorar la calidad de vida de las
niñas y
niños.
3.2.3. El Municipio
El Municipio es la demarcación territorial adscrita a la municipalidad, en el que viven
las
personas, familias y conforman comunidades, establecen redes sociales y relaciones
entre
 116

sus miembros con igual o diversas problemáticas. Comprende además los espacios
públicos,
servicios públicos entre otros.
Sus características estructurales y dinámicas dependen de aspectos del orden social,
económico, cultural, educativo, de seguridad ciudadana y por supuesto de la salud de
su
población. El municipio es el nivel de gobierno más cercano a las necesidades de la
población
y a sus decisiones; y por lo tanto deberían expresar esta cercanía en la formulación e
implementación de políticas saludables que faciliten el empoderamiento, promuevan el
liderazgo y la participación ciudadana.
En mérito a lo anterior, un municipio saludable es aquel en el que sus autoridades,
instituciones, organizaciones públicas y sociedad civil, se esfuerzan por mejorar las
condiciones de vida, vivienda, educación, alimentación, trabajo y cultura de la
población, en
relación armoniosa con su entorno, fortaleciendo lazos de solidaridad y equidad.
Los Municipios Saludables contribuyen a crear condiciones favorables para desarrollar
acciones de promoción de la salud a partir del compromiso de los alcaldes,
autoridades
regionales y de otros sectores públicos de la localidad con la finalidad de generar
comunidades saludables mediante políticas públicas saludables e insertar la salud en
las
agendas públicas.
3.2.4. El Centro laboral
La promoción de la salud en los lugares de trabajo tiene como objetivo el bienestar y
mejoramiento de la salud de los trabajadores. El logro de éste objetivo redundará
también en
beneficios para la institución como un aumento de la productividad, de la reducción de
los
gastos en salud y del ausentismo y el mejoramiento de la imagen de la empresa.
Los trabajadores pasan al menos una tercera parte de su vida en el trabajo, por
consiguiente,
se constituyen en un escenario de importancia para su salud pública. La inversión en
la
mejora de las condiciones de trabajo puede generar una mejora de la salud de los
trabajadores, y, por lo tanto, en la productividad de las empresas. Asimismo, en la
medida en
que los centros laborales son uno de los pocos lugares en los que se puede llegar de
forma
sistemática a la población adulta en calidad de personas individuales, dichos
escenarios se
constituyen en un lugar muy importante para promover eficazmente la salud entre los
adultos
de forma continua.
3.3. Priorización de Ejes Temáticos
A fin de dar respuestas a las principales necesidades de la población detectadas en
las
diversas etapas de desarrollo11, se han priorizado ejes temáticos que constituyen el
contenido
conceptual clave a ser abordados en los diferentes escenarios.
 117

11 Necesidades explicitadas en el Modelo de Atención Integral de Salud del Ministerio

de Salud. En este se reconoce
que el centro del Modelo de Atención son las personas; el objetivo de la atención es
responder a las necesidades de
salud de estas personas, su familia y comunidad. Las necesidades de salud son el
conjunto de requerimientos, de
carácter biológico, psicológico, social y ambiental que tienen las personas, familia y
comunidad para mantener,
recuperar y mejorar su salud, así como alcanzar una condición saludable deseable.
21
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
Sin embargo, la priorización de ejes temáticos deberá estar en concordancia con cada
una de
las necesidades sanitarias locales y regionales identificadas, en tanto el Perú es un
país con
diversidad geográfica, cultural, social y económica; y cada región enfrenta retos
particulares
para mejorar las condiciones de salud de su población.
Los ejes temáticos se implementan a través de los cuatro programas de promoción de
la
salud, en base a criterios de priorización por escenarios y población objetivo.
Para su operativización, los ejes temáticos requieren del desarrollo de normas
técnicas; así
como su posterior adaptación según las características propias de la región o
localidad.
Los ejes temáticos priorizados son:
Alimentación y Nutrición.
Higiene y Ambiente.
Actividad Física.
Salud Sexual y Reproductiva.
Habilidades para la Vida.
Seguridad Vial y Cultura de Tránsito.
Promoción de la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz.
3.3.1. Promoción de la Alimentación y Nutrición Saludable
La desnutrición crónica es uno de los problemas nutricionales endémicos de nuestro
país. En
el año 1984 la tasa de desnutrición crónica fue de 37.8% (ENNSA, 1982),
manteniéndose casi
igual hasta el año 1992 con un 36.5% (ENDES, 1992), cifra que disminuyó hasta llegar
a un
25.8% en el año 1996 (ENDES, 1996); sin embargo esta tasa se mantuvo hasta el año
2000
con un 25.4% (ENDES, 2000). Asimismo los datos del MONIN-CENAN en el año 2002
reporta un 25.6%, en el año 2003 un 27.0% y en el año 2004 un 26.7% de prevalencia
de
desnutrición crónica en el país.
Si bien es cierto que, la desnutrición y anemia en niños menores de cinco años y
mujeres
 118

gestantes y lactantes, sigue siendo un problema importante de salud pública en el

país, sobre
todo en las zonas rurales; también es cierto que, en las grandes ciudades vivimos una
suerte
de transición epidemiológica nutricional donde se estima que alrededor del 13% de la
población adulta femenina tiene obesidad y alrededor de un 34% de mujeres en edad
fértil
están con sobrepeso (ENDES 2000).
La seguridad alimentaria definida como “el acceso material y económico a alimentos
suficientes, inocuos y nutritivos para todos los individuos de manera que puedan ser
utilizados
adecuadamente para satisfacer sus necesidades nutricionales y llevar una vida sana,
sin
correr riesgos indebidos de perder dicho acceso”, es reconocida como un derecho
humano en
diferentes instrumentos jurídicos internacionales y en especial en el “Pacto
Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales” (1966), del cual nuestro país es también
signatario y por lo tanto tiene una relación vinculante para velar por su respeto,
protección y
cumplimiento.
La Promoción de la Alimentación y Nutrición Saludable, debe buscar que los
individuos como
miembros de una familia, adopten prácticas alimentarias adecuadas que favorezcan
su
bienestar físico, mental y social para mejorar su calidad de vida y desarrollo humano;
incidiendo en los componentes de la seguridad alimentaria, es decir la promoción al
acceso, a
la disponibilidad y a la utilización de los alimentos; a través de estrategias de abogacía
y
políticas públicas, de generación de espacios de concertación con los gobiernos
locales,
22
Documento Técnico
Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
regionales y el estado; el establecimiento de alianzas estratégicas con la sociedad
civil, el
fomento de la participación comunitaria y la educación y comunicación para la salud.
Por tanto, la promoción de la alimentación y nutrición saludable pretende actuar sobre
los
factores que intervienen en la seguridad alimentaria y también en el fomento de
comportamientos y hábitos en alimentación y nutrición saludable que nos permitan
llevar una
vida sana y productiva.
Promover alimentación y nutrición saludable significa desarrollar esfuerzos a nivel de
todos los
actores sociales involucrados para generar condiciones desde la disponibilidad,
acceso y
utilización (consumo) de los alimentos, que favorezcan una calidad de vida justa y
digna, en
 119

el entendido de que el acceso a los alimentos es un derecho inherente de las

personas.
3.3.2. Higiene y Ambiente
En el Perú, la baja calidad del agua se relaciona a que la población se ve obligada al
almacenamiento, en recipientes no bien protegidos y que no reciben limpieza y
desinfección
periódicas, debido al servicio discontinuo o porque se provee de otras fuentes
(manantial, río,
camión cisterna, pilón).
La cobertura de saneamiento, que implica la eliminación adecuada de excretas
humanas de
la población a nivel nacional es de 76% y para el ámbito rural es del 40%. La
desigualdad de
cobertura a nivel de las regiones va de un rango de 92,8% en Lima a 29,2% en
Huancavelica.
Una muestra de ello es, la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) que tuvo una
prevalencia de
15% en niñas y niños menores de 5 años para el año 2000 y a nivel rural de 17.4%.
Se ha demostrado con evidencias estadísticas por la OMS-OPS, UNICEF y estudios
locales
que el limitado acceso a agua potable y saneamiento y, las prácticas inadecuadas de
higiene
se asocian al 90% de casos de diarrea de niños menores de 5 años. El Estudio de
Comportamientos sobre Lavado de Manos en el Perú, realizado en el año 2003,
identificó que
el 14% de las madres se lavan las manos con jabón antes de preparar y comer los
alimentos y
sólo el 6% lo hace después de utilizar el baño o letrina. Así mismo, el 5% de los niños
mayores de 5 años se lava las manos antes de comer y el 11% lo hizo después de ir al
baño o
letrina.
Las prácticas de higiene permiten a la población la minimización de exposición a
factores de
riesgo para su salud y bienestar. La adopción de comportamientos saludables
relacionados a
la higiene es útil para preservar y mejorar la calidad de vida. La relación de la higiene
con
problemas de salud (diarreas, helmintiasis, zoonosis, entre otras) es ancestral, siendo
necesario la búsqueda y adopción de conductas saludables (lavado de manos con
agua y
jabón en momentos esenciales, higiene, cuidado personal) a nivel individual y familiar.
La realidad tan heterogénea del país, nos lleva a identificar y evaluar los factores
determinantes que son prioritarios para mejorar las condiciones de salud de la
población. Se
identifican múltiples niveles de causalidad y la necesidad de acciones multisectoriales
e
intrasectoriales a distintos niveles, así como, la necesidad de acciones sinérgicas y
complementariedad entre las instituciones públicas, privadas y comunitarias.
Para determinar las intervenciones óptimas de promoción en higiene y ambiente
saludable se
 120

requiere identificar a nivel local la situación de las condiciones estructurales,

subyacentes en
forma inmediata, a fin de formular las estrategias y acciones necesarias; facilitando el
proceso
de participación social, la visión compartida; la planificación, el monitoreo y evaluación
participativa de las intervenciones para mejorar el estado de salud de la población.
En este tema, la promoción de la salud va mas allá de cambios de comportamientos,
se
orienta a mejorar la calidad de vida de las personas. Por tanto, es de vital importancia
proveer
acceso a cantidades suficientes de agua segura e instalaciones para la disposición
sanitaria
de excretas y promover prácticas seguras de higiene. En tal sentido el agua se
convierte no
solo en fuente de vida y desarrollo, sino también generan movilización social y
participación
comunitaria para la elaboración y financiamiento de proyectos de inversión que
solucionen y
23
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Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú
promuevan la práctica saludable, y mejora del entorno. El abastecimiento de agua, el
saneamiento y la higiene están presentes en las metas internacionales de los
Objetivos de
Desarrollo del Milenio.
El limitado acceso a servicios de saneamiento básico y las pobres prácticas de higiene
son
dos grandes problemas a enfrentar. Los principales factores que causan esta situación
incluyen la falta de prioridad e inversión de los gobiernos, la escasez de recursos
económicos,
la limitada acción comunitaria por esos aspectos, bajo nivel educacional, y el
desconocimiento
de las prácticas saludables y de higiene de parte de las madres, padres de familia y de
sus
hijos.
La promoción de salud puede contribuir en dos grandes propósitos: fomentar la
generación de
políticas públicas saludables para mejorar el ambiente (agua potable y segura,
saneamiento,
disposición sanitaria de excretas, eliminación de residuos sólidos, descontaminación
del agua,
suelo y aire) y promover la adopción de prácticas efectivas de higiene, que promuevan
el auto
cuidado de la salud. Vale decir que existe, un propósito a nivel de lograr
comportamientos
saludables, y otro, a nivel del desarrollo de entornos saludables.
3.3.3. Actividad Física
En el año 1997 en la Encuesta Nacional de Hogares, desarrollada por el INEI, se
incluyeron
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preguntas que exploraron algunos aspectos de la práctica de deporte en la población

urbana
del Perú. Allí se encontró que en tres de cada cuatro familias peruanas (76.4%) al
menos un
miembro de la familia practica deporte por lo menos una vez a la semana. (INEI,
1997). Dicho
estudio volvió a repetirse, aunque con algunas leves modificaciones en el año 2000.
Mas
adelante Seclen y colaboradores hicieron un análisis secundario de dicha base de
datos
publicando sus resultados en el año 2003. Dicho análisis concluyó que la población
peruana
práctica deporte en poca frecuencia y en niveles poco saludables. La conclusión más
resaltante fue que sólo uno de cada 10 peruanos practica deporte en niveles que
beneficia su
salud (frecuencia diaria o interdiaria).
Una actividad física moderada, realizada regularmente, beneficia la salud. Los
principales
beneficios del ejercicio sobre la salud tienen que ver con la prevención de los
problemas
cardiovasculares. (Haskell, 1984).
Para la Organización Mundial de la Salud, la actividad física (AF) es una de las
prácticas de
mayor relación con condiciones de vida saludables, en oposición al sedentarismo, la
alimentación inadecuada y el tabaquismo, que son factores de impacto negativo sobre
la
salud especialmente de las dolencias crónicas no transmisibles.
La actividad física también es importante desde el punto de vista psicológico.
Efectivamente,
una actividad física enérgica practicada de manera regular reduce los sentimientos de
stress y
ansiedad. (Blumenthal y McCubbin, 1987).
La actividad física al ser un comportamiento humano puede ser practicada dentro de
la rutina
de lo cotidiano y en diversos momentos y lugares del propio desarrollo de la vida, por
ejemplo
puede ser practicada en el hogar, el trabajo y otros lugares más. Pratt y colaboradores
han
estudiado los patrones de actividad física y señalaron que su práctica ocurre
fundamentalmente en cinco lugares a los que ellos denominaron dominios, es decir
espacios
donde interactúan los factores determinantes y dan como resultado el comportamiento
saludable llamado actividad física. Dichos dominios son:
Transporte: La persona debe trasladarse desde su hogar a diversos lugares para
insertarse socialmente y satisfacer sus necesidades. La existencia de medios de
transporte motorizados están disminuyendo cada vez más los niveles de actividad
física. Los esfuerzos por el transporte a pie, caminatas, o en vehículos no
motorizados son de valor en el sentido de promover AF.
Recreación: La recreación es una actividad importante para el equilibrio
psicológico,
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emocional y social de las personas. La AF como parte del esparcimiento es la que se

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practica con más frecuencia en el Perú. La actividad física recreacional incluye la
práctica del deporte y los ejercicios al aire libre, en gimnasios, campos deportivos,
parques, entre otros.
Doméstico: La AF en casa o durante las labores domésticas es otro momento
importante para realizar ejercicio; por ejemplo, subir y bajar escaleras.
Ocupacional: Las personas, sobre todo las económicamente activas, pasan gran
parte
del día en labores relacionadas con el trabajo. Existen ocupaciones que invitan al
sedentarismo como el uso prolongado del computador, la mecanización y el acceso a
tecnologías. Los prolongados momentos de estar sentado y la no práctica de subir
escaleras son patrones negativos cada vez más comunes entre los trabajadores.
Escuela: La población en edad escolar pasa gran parte de su vida en las escuelas.
La
educación que se imparte en ellas es fundamental para la adopción de prácticas
saludables. Recientes intervenciones en escuelas destinadas a promover AF entre
los estudiantes están demostrando resultados positivos.
Por tanto, estos dominios permiten a los gestores y planificadores en salud definir
estrategias
y acciones para promover la actividad física en la población.
3.3.4. Salud Sexual y Reproductiva
En la ENDES Continua 2004, se señala una tasa global de fecundidad (TGF) de 2.4
hijos por
mujer. Observando una reducción de 44% respecto a la misma tasa obtenida en la
ENDES
1986. Sin embargo, el nivel de fecundidad no es uniforme en todo el país, pues
presenta
marcadas diferencias según el nivel educativo de la mujer, el nivel de urbanización y el
departamento de residencia (ENDES CONTINUA, 2004).
Asimismo, se revela que 7 de cada 10 mujeres en unión conyugal (71%) usaban algún
método anticonceptivo, que representa un incremento de dos puntos porcentuales al
encontrado en la ENDES 2000. Este pequeño incremento correspondió casi en su
totalidad a
los métodos tradicionales, cuya prevalencia pasó de 18 a 22% entre ambas
encuestas;
mientras que el uso de métodos modernos se redujo de 50 a 47% entre ambos
periodos.
(ENDES CONTINUA, 2004).
Por otro lado, el 9% de las mujeres casadas o unidas estarían con necesidad
insatisfecha de
planificación familiar (10% en el año 2000). Cabe resaltar, que la necesidad
insatisfecha es
mayor entre las mujeres más jóvenes, 17% de las adolescentes (15 a 19 años), en
comparación con apenas el 5% entre las mujeres de 45 a 49 años de edad.
La salud reproductiva es el estado general de bienestar físico, mental y social, y no de
mera
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ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el

aparato
reproductor y sus funciones y procesos. La salud sexual es la capacidad de disfrutar y
expresar nuestra sexualidad y de hacerlo sin riesgos de enfermedades transmitidas
sexualmente, embarazos no deseados, coerción, violencia y discriminación.
En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida
sexual
satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo,
cuándo
y con qué frecuencia.
Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y de la mujer a obtener
información
y servicios de planificación familiar de su elección, así como acceso a otros métodos
para la
regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos
seguros,
eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de
atención de la
salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las
máximas
posibilidades de tener hijos sanos.
Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos ya reconocidos en documentos
nacionales e internacionales sobre derechos humanos, entre ellos el derecho básico
de todas
las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento
de los
hijos y a disponer de la información, la educación y lo medios para ello, el derecho a
alcanzar
el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva, el derecho a adoptar decisiones
sobre la
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reproducción sin sufrir discriminación, coerción y violencia. Los derechos sexuales
incluyen el
derecho humano de la mujer a tener control respecto de su sexualidad, incluida su
salud
sexual y reproductiva, y a decidir libre y responsablemente respecto de estas
cuestiones sin
verse sujeta a la coerción, la discriminación y la violencia.
La Promoción de la salud promoverá el acceso a los derechos a la salud sexual y
reproductiva, a través de una información oportuna que facilite la toma de decisiones
para una
sexualidad y maternidad responsable y voluntaria.
3.3.4. Habilidades para la Vida
La promoción de las habilidades para la vida, permiten a las personas adquirir
competencias
necesarias para enfrentar los grandes retos, construir el proyecto de vida.
En el campo de la promoción, las habilidades para la vida favorecen comportamientos
de vida
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saludables en las diferentes etapas del ser humano.

Según el estudio realizado en escolares de redes de colegios de las regiones de
intervención
del proyecto AMARES12 en el año 2003, el 36% de escolares refiere que “nunca se
considera
una persona valiosa, el 36% que “cuando tiene problemas trata de resolverlos solo”. El
80%
presenta niveles entre bajo y mediano de asertividad. (AMARES, 2003).
Otro estudio, realizado por la Oficina de Tutoría y Prevención Integral – OTUPI del
Ministerio
de Educación, señala que el 31.3% de adolescentes presentan serias deficiencias en
todo su
repertorio de habilidades sociales. Es decir, 31 escolares adolescentes de cada 100,
presentan significativas deficiencias de habilidades sociales. En general, los escolares
del
país tienen serias deficiencias en habilidades relacionadas con sentimientos,
enfrentamiento
de la ansiedad y afirmación personal; sin embargo, mientras las mujeres presentan
mayores
habilidades sociales, especialmente relacionadas con los sentimientos, los varones
tienen
mayores habilidades sociales relacionadas con la autoafirmación personal. En el
estudio se
observa que son los alumnos de las regiones de Huancavelica, Ancash, Ayacucho,
Pasco y
Lima, aquellos con mayores necesidades de entrenamiento en habilidades sociales.
(MINEDU, 2003).
Las investigaciones realizadas en la última década han demostrado que los
programas
educativos basados en el enfoque de "Habilidades para la Vida" son efectivos para
promover
conductas deseables, tales como la socialización, la mejora de la comunicación, la
toma
efectiva de decisiones, la solución de conflictos y la prevención de conductas
negativas o de
alto riesgo, tales como el uso de tabaco, alcohol u otras drogas, sexo inseguro y
violencia.
Una perspectiva de las habilidades sociales, que las enlaza directamente con los
resultados
de la conducta, es el modelo de déficit de habilidades. Este modelo presenta la
hipótesis de
que los niños que no desarrollan habilidades para interactuar de una manera
socialmente
aceptable temprano en la vida; son rechazados por sus pares, y se enfrascan en
conductas
poco saludables (violencia, abuso del alcohol y otras drogas, etc.). Uno de los mejores
pronosticadores de los delincuentes crónicos y de la violencia en la adolescencia es la
conducta antisocial en la niñez (Pepler y Slaby, 1994).
El conocimiento o la información en salud por si misma, no asegura que las personas
asuman
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comportamientos saludables, tampoco las habilidades para la vida aisladas del

conocimiento.
Es estrictamente necesario que exista en la persona, la disposición para adoptar o
cambiar un
determinado comportamiento. Por tanto, es la integración de estos tres elementos en
el
contexto específico de las fuentes disponibles de apoyo social y los factores culturales
y
ambientales en que vive la persona que resulta en comportamiento competente.
12 Los ámbitos de intervención del Proyecto Amares son: Ayacucho, Huancavelica y
Andahuaylas.
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3.3.5. Seguridad Vial y Cultura de Tránsito
Las tasas de muerte por accidentes persisten como la tercera causa de mortalidad en
los
países desarrollados. La mayoría de ellos podría ser evitada pues es ocasionado por
la
conducta de las personas. La seguridad vial es un desafío multisectorial y de salud
pública,
refleja los esfuerzos conjuntos de las instituciones de gobierno, instituciones no
gubernamentales, académicas, y de la sociedad civil por favorecer comportamientos y
entornos favorables para la reducción del impacto negativo de las lesiones por tránsito
en la
población. Las acciones de seguridad vial se destinan a ofrecer el mismo grado de
protección
a todos los usuarios de la vía pública.
Para la seguridad vial se requieren, entre otros factores, del desarrollo en la población
de una
cultura de tránsito es decir la adopción de normas, valores y consideraciones que
favorezcan
una actitud positiva hacia el respeto de la legislación vigente para minimizar las
lesiones
causadas por el tránsito.
En nuestro país existe el desafío de lograr que las personas tengan una educación
vial, dentro
de los compromisos a asumir como ciudadano respetuoso de los derechos de los
demás. La
relevancia del entorno radica en que las condiciones de habilitación y señalización de
las
carreteras están directamente relacionadas con la magnitud del problema, esta acción
depende de la inversión de los gobiernos locales; pero para que esto se dé, el
gobierno local
debe estar conciente de su rol e involucrado con el desarrollo local.
Desde la promoción de la salud, la seguridad vial y cultura de tránsito son temas de
trabajo
para desarrollar capacidades de convivencia entre individuos, involucramiento de los
gobiernos locales e implementación de políticas locales coherentes, concertadas y
viables
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para favorecer comportamientos y entornos seguros de tránsito

La seguridad vial y cultura de tránsito requiere de la participación ciudadana
responsable para
concientizar y promover comportamientos seguros; requiriendo un esfuerzo
coordinado
intersectorial y una legislación suficientemente coherente con el propósito de favorecer
su
cumplimiento en diversos escenarios y condiciones. El sector salud es el llamado a
liderar y
conducir los esfuerzos desde las instituciones de gobierno para afrontar este desafío y
contribuir a una vida saludable en la población

INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK

Nombre: .................................................................... Edad:...................

Fecha:.......................
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 128

INVENTARIO DE BECK

Identificación ............................................................................. Fecha .........................

En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con
atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo
describe mejor cómo se ha sentido durante esta última semana, incluido el día de hoy.
Si dentro de un mismo grupo, hay más de una afirmación que considere aplicable a su
caso, márquela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada
grupo antes de efectuar la elección.
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 130

No depresión: 0-9 puntos

Depresión leve: 10-18 puntos
Depresión moderada: 19-29 puntos
Depresión grave:  30 puntos