28/09/2019

PROTOCOLO 26 : Estrategias en pacientes con miomatosis uterina

UNIDAD DE REPRODUCCIÓN

HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA

ESTRATEGIAS EN PACIENTES CON MIOMATOSIS

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PROTOCOLO 26 : Estrategias en pacientes con miomatosis uterina

1. Responsable del protocolo:

- Dr. José E. Ríos Castillo

2. Fecha y fecha de revisión:

- Fecha de creación: 12/05/2017
- Vigencia: 2 años.

3. Indice
1. RESPONSABLE DEL PROTOCOLO:.....................................................................................2
2. FECHA Y FECHA DE REVISIÓN:........................................................................................... 2
3. INDICE..................................................................................................................................... 2
4. INTRODUCCION..................................................................................................................... 3
4.1- CLASIFICACIÓN................................................................................................................... 3
5. DIAGNOSTICO........................................................................................................................ 4
6- TRATAMIENTO QUIRURGICO............................................................................................... 5
6.1 HISTEROSCOPIA................................................................................................................... 5
6.2- MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA...........................................................................................6
6.3 CRIOMIOLISIS Y TERMOCOAGULACIÓN LAPAROSCÓPICA..........................................................6
6.4 OCLUSIÓN LAPAROSCÓPICA DE LAS ARTERIAS UTERINAS........................................................7
7- ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO QUIRURGICO..............................................................7
7.1 EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA UTERINA (UAE).......................................................................7
7.2 RESONANCIA MAGNÉTICA DE ALTA INTENSIDAD GUIADA POR ULTRASONIDO (MRGFUS)..............7
7.3 RADIOFRECUENCIA GUIADA POR ECOGRAFÍA (RFA).................................................................8
7.4 OCLUSIÓN VAGINAL DE LAS ARTERIAS UTERINAS....................................................................9
8- TTRATAMIENTO MEDICO DE LA MIOMATOSIS UTERINA..................................................9
8.1 AGONISTAS GNRH............................................................................................................... 9
8.2 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA (SPRMS).....................9
9- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO......................................................................................11
9.1 MIOMAS TIPO 0 PEDICULADOS.............................................................................................11
9.2 MIOMAS TIPO 1.................................................................................................................. 11
9.3 MIOMAS TIPO 2 Ó 2-5 (ÚNICOS O MÚLTIPLES) QUE DISTORSIONAN LA CAVIDAD UTERINA.........12
9.4 MUJERES ASINTOMÁTICAS CON MIOMAS QUE VAN A SOMETERSE A FIV..................................14
9.5 MUJERES ASINTOMÁTICAS PREMENOPÁUSICAS SIN DESEO GENÉSICO QUE DESEAN CONSERVAR
EL ÚTERO................................................................................................................................ 14

10. PATOLOGIAS ASOCIADAS A MIOMAS.............................................................................16

10.1 ENDOMETRIOSIS............................................................................................................... 16
10.2 ADENOMIOSIS................................................................................................................... 16
11. CONCLUSION....................................................................................................................................16
12. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................18

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4. INTRODUCCION
Los miomas o leiomiomas son el tumor benigno más frecuente en el útero. Son
tumores monoclonales de músculo liso uterino que se originan por tanto en el
miometrio. Los miomas uterinos están compuestos por grandes cantidades de matriz
extracelular compuesta por colágeno, fibronectina y proteoglicanos.
Son muy frecuentes, hasta un 50-60% de las mujeres y en un 30% de ellas
provocan morbilidad debida a sangrado uterino anormal, síntomas urinarios, dolor
pélvico, sensación de masa pélvica o infertilidad. (1)
El factor de riesgo con mayor influencia es la raza. En mujeres de raza negra el riesgo
de miomatosis uterina es 2-3 veces mayor. Otros factores de riesgo son la edad,
menarquia a edad temprana, paridad, factores genéticos, y en menor medida el abuso
de alcohol y cafeína.

4.1- Clasificación

Existen multitud de clasificaciones de los miomas uterinos, la mayoría de ellas

consideran el grado de afectación intramural o de distorsión de la cavidad uterina.
Proponemos adoptar la clasificación de la FIGO ya que permite la posibilidad de
ofrecer un mapa más representativo en caso de coincidir distintos tipos de miomas y
puede ser usada para el diseño de nuevos algoritmos.

Figura 1: Clasificación FIGO (2)

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5. DIAGNOSTICO
- Tacto bimanual: permite la detección de un útero aumentado de tamaño,
irregular, y/o la existencia de masas abdominales.
- Ecografía: es el gold standard del diagnóstico. La sonohisterografía con
suero salino permite la delimitación de miomas submucosos y puede orientar respecto
al grado de compromiso cavitario de miomas intramurales. La adición de tecnología 3D
puede mejorar la capacidad diagnóstica de la prueba.

Imagen 1 Mioma subseroso tipo 6. Ecografía

- Histeroscopia: la histeroscopia permite diferenciar entre pólipos y miomas

intracavitarios.

Imagen 2 A: mioma submucoso. B: pólipo

endometrial

- Resonancia magnética (RM): proporciona excelentes imágenes e información sobre

el número, tamaño y vascularización de los miomas, su relación con la cavidad

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endometrial y la serosa. Sin embargo, a pesar de proporcionar imágenes de gran

calidad, no permite distinguir entre leiomioma y sarcoma.

6- TRATAMIENTO QUIRURGICO

Actualmente existe un amplio arsenal disponible para el tratamiento quirúgico

de los miomas uterinos, por ello, la elección de la estrategia terapéutica debe ser
individualizada en función de la edad de la mujer, deseo genésico, o deseo de evitar
una cirugía radical.

6.1 Histeroscopia
La histeroscopia con suero salino es el estándar para el diagnóstico y
tratamiento de miomas submucosos. En función del tamaño, miomas menores de 3 cm
pueden ser resecados en consulta de forma ambulatoria mediante distintas técnicas,
resectoscopia, láser, o dispositivos de morcelación tipo Myosure con los que se puede
conseguir la enucleación de un 87% de miomas menores de 40 mm en un solo acto
quirúrgico (3)
La exéresis de miomas submucosos por vía histeroscópica mejora los
resultados reproductivos en las pacientes sometidas a técnicas de reproducción
asistida (4), por lo que debe ser considerada la técnica de elección para miomas de
tipo I.
La resección histeroscópica se puede realizar mediante tres alternativas diferentes:
- En miomas pediculados, se realiza la sección del pedículo mediante
resctoscopio o láser y el mioma se extrae con pinzas o se deja en el interior de la
cavidad.
- Exéresis completa en un solo tiempo: es la vía de abordaje clásica. Mediante
resectoscopio se van seccionando porciones del mioma hasta llegar a las fibras
fasciculadas del miometrio.
- La tercera alternativa es la exéresis del mioma en dos tiempos, y está
indicada para miomas de los tipos 1-3 de mayor tamaño. Se realiza en primer lugar la
extirpación de la porción intracavitaria del mioma. En un segundo tiempo,una vez que
se produce la migración del componente intramural residual hacia la cavidad, se
completa la exéresis. Este procedimiento ha demostrado buenos resultados incluso
cuando se realiza con láser de forma ambulatoria (5)
Las complicaciones de la histeroscopia quirúrgica son principalmente la sobrecarga de
fluidos que puede ocurrir en un 5% de procedimientos y la perforación uterina que
ocurre en menos del 1% de los casos (6). El riesgo de infección es muy bajo, siendo

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principalmente infecciones del tracto urinario en 0,57% de los casos y endometritis en

0,85% (7)
La miomectomía histeroscópica es eficaz para reducir el sangrado, y puede aumentar
la posibilidad de embarazo en un 70% de las pacientes infértiles por esta causa (8)

6.2- Miomectomía laparoscópica

La miomectomía laparoscópica ofrece innegables ventajas frente a la
laparotomía sin que existan diferencias significativas entre ambas en lo que a
resultados reproductivos se refiere (9). Tampoco existen diferencias en cuanto a la
recurrencia posterior a la cirugía. Existe cierta controversia en relación a la extracción
del mioma una vez que ha sido extirpado. La mayoría de cirujanos realizan troceado
mecánico del tumor lo que conlleva un riesgo no despreciable (0,57%) de aparición de
masas pélvicas adenomióticas y/o de miomas parásitos (10)
El troceado intrabdominal puede conducir también a la diseminación de
sarcomas si el mioma extirpado fuese en realidad de esta naturaleza. La incidencia de
sarcomas en leiomiomas es menor del 0,3% y en series amplias de hasta 10731
miomectomías, la prevalencia de sarcoma no superó el 0,06%. Para minimizar estos
riesgos se ha propuesto el troceado del mioma en el interior de una bolsa.
Las contraindicaciones para la miomectomía laparoscópica incluyen la
presencia de miomas intramurales mayores de 10-12 cm o más de 4 miomas en
distintas localizaciones que obliguen a varias incisiones uterinas. (11)
En cuanto a la infertilidad, las tasas de embarazo postquirúrgicas oscilan entre
el 49% y el 57% según las series. No se han observado diferencias en esta variable
entre la miomectomía laparoscópica y la abdominal.

6.3 Criomiolisis y termocoagulación laparoscópica

El objetivo de ambas técnicas es similar: reducción o supresión del aporte
sanguíneo primario e inducción de la disminución de tamaño del mioma provocando su
degeneración esclero-hialina mediante la aplicación de altas o bajas temperaturas.
Ambos procedimientos han demostrado eficacia, con el inconveniente de carecer de
muestra para estudio anatomo-patológico (11)

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6.4 Oclusión laparoscópica de las arterias uterinas

No parece tener ventajas sobre la oclusión por vía vaginal y cuando se
compara con la embolización sus resultados han sido inferiores en relación a la
disminución del tamaño del mioma y su vascularización (11)

7- ALTERNATIVAS AL TRATAMIENTO QUIRURGICO

7.1 Embolización de la arteria uterina (UAE)

Esta técnica de radiología intervencionista se introdujo por primera vez en 1995

para el tratamiento de miomas uterinos en mujeres que deseaban conservar el útero.
El objetivo es inducir la necrosis isquémica de los miomas mientras que el miometrio
se revasculariza. En distintos ensayos ha demostrado alcanzar un control de los
síntomas semejante al que se consigue mediante cirugía con menor tiempo de
estancia y menos incidencia de complicaciones (11) principalmente reintervención
hasta en un 50% de los casos en los que no se consigue la necrosis completa. Otras
complicaciones son el dolor secundario a la isquemia y el riesgo de infección.
En relación al impacto de la UAE en la reserva ovárica, un metaanálisis de 15
estudios observó que sólo se reduce en mujeres por encima de 45 años (12). No
obstante, y debido a la carencia de datos sobre el particular, se considera el deseo de
embarazo como una contraindicación relativa para la UAE.
Algunos estudios han comparado las tasas de fertilidad posteriores a la UAE
frente a la miomectomía quirúrgica. Aunque en líneas generales, la miomectomía
quirúrgica parece tener mayores tasas de embarazo postcirugía los resultados
disponibles hasta la fecha no permiten establecer conclusiones adecuadas (13).

7.2 Resonancia magnética de alta intensidad guiada por ultrasonido

(MRgFUS)

Consiste en la ablación térmica del mioma, empleando imágenes de RM

de alta resolución para localizar el mioma objetivo. El daño se inflige mediante
ultrasonidos focalizados en el interior del mioma que provocan la necrosis tisular sin
dañar el tejido circundante. Después del procedimiento, se han contabilizado 51
gestaciones con una tasa de aborto espontáneo del 28% y un 41% de nacidos vivos.
Aún así, las principales limitaciones son la escasez de pacientes que cumplan los

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criterios de selección, el posible compromiso de la futura fertilidad, y la carga

económica que representa. (11)

7.3 Radiofrecuencia guiada por ecografía (RFA)

Se trata de una técnica de ablación tisular por radiofrecuencia que genera la
destrucción hipertérmica de los tejidos diana. Se aplica mediante la colocación de un
electrodo transmisor de la corriente en el espesor del tejido a tratar, en este caso
del/los miomas. El generador produce una corriente alterna de alta frecuencia y bajo
voltaje. El calor producido en el tejido provoca una necrosis del mismo por
coagulación.
El electrodo se puede posicionar por vía laparoscópica (sistema ACESSA®) o por vía
transvaginal (sistema SONATA®).
- El sistema ACESSA® es una técnica laparoscópica en la que bajo visión
directa, se introduce el electrodo por vía percutánea y se sitúa en profundidad bajo
control ecográfico. El ensayo clínico que sirvió para que la FDA aprobase el método,
se publicó en 2013 sobre 137 mujeres con miomas y hemorragia uterina. El sangrado
menstrual disminuyó un 50% en un 40.2% de pacientes (14)
En 2014 se publicaron los resultados a 3 años del estudio anterior. La media de
tamaño de los miomas había disminuido en un 45.1% y la tasa acumulativa de
reintervención por síntomas debidos al mioma fue del 11% (15)
En relación a la fertilidad después del procedimiento, se conocen los datos de
15 embarazos de 13 pacientes, con buenos resultados y se esperan los resultados de
dos ensayos clínicos sobre gestación tras RFA, un ensayo alemán, y el estudio TRUST
(Treatment Results of Uterine Sparing Technologies) (16)
- El sistema SONATA® (patentado inicialmente como VinzAblate®) integra un
sistema de ablación para el tratamiento de miomas con la ecografía intrauterina en
tiempo real en un mismo dispositivo. Esto permite tratar miomas tipos 1 y 2 de la FIGO
y también el resto de miomas que no son tratables mediante histeroscopia. El
funcionamiento es similar al sistema laparoscópico, pero el dispositivo se introduce en
la cavidad uterina por vía transcervical. Los resultados obtenidos con esta técnica son
alentadores. El principal estudio realizado hasta la fecha ha sido el FAST-EU (Fibroid
Ablation Study – Europe) en mujeres con úteros miomatosis sin deseos de fertilidad
posterior (17). La variable principal fue el porcentaje de cambio de volumen de los
miomas determinado por RMI. Se trató a 50 mujeres con 92 miomas en total. A los 12
meses del procedimiento, la resonancia reveló una reducción media del 73.3% en el
volumen total de los miomas. También disminuyó el sangrado anormal (89.8% de las

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pacientes a los 3 meses), y mejoraron los índices de calidad de vida. El sistema está
siendo evaluado actualmente por la FDA mediante el ensayo pivotal SONATA. Al ser
un sistema sin incisiones, sin anestesia y que puede tratar múltiples tipos de miomas,
constituye una alternativa prometedora (18)

7.4 Oclusión vaginal de las arterias uterinas

Se trata de un dispositivo para el pinzamiento de las arterias uterinas por vía

vaginal. Una vez colocado adecuadamente se mantiene durante 6 horas impidiendo el
aporte de flujo sanguíneo al mioma, pero también al resto del miometrio, por lo que no
se recomienda su uso en pacientes nuligestas. Los resultados hasta la fecha son
escasos. En los datos disponibles, tras la intervención el volumen del mioma
disminuyó en un 24% y la cantidad de sangrado descendió en un 51% (19)

8- TRATAMIENTO MEDICO DE LA MIOMATOSIS UTERINA

8.1 Agonistas GnRH

Estos agentes inducen un estado hipoestrogénico y una menopausia

temporal con amenorrea por lo que se vienen utilizando desde hace tiempo para
disminuir el tamaño de los miomas y restaurar los niveles de hemoglobina en mujeres
sintomáticas. Producen síntomas vasomotores y pérdida de masa ósea, por lo que la
duración del tratamiento debe ser limitada. La adición de tibolona y progesterona
puede moderar la intensidad de los sofocos y la pérdida de calidad del hueso (20)
El uso de agonistas GnRH previo a la cirugía de miomas aún sigue siendo
materia de debate. No obstante, un reciente metanálisis ha encontrado que su uso
preoperatorio disminuye el tamaño del mioma y aumenta los niveles de hemoglobina.
Secundariamente reduce la sintomatología pélvica, la tasa de incisiones verticales, y
aumenta la posibilidad de realizar una cirugía por vía vaginal sin que existan
diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias al comparar con otras
técnicas (21)

8.2 Moduladores selectivos de los receptores de progesterona

(SPRMs)

Desde hace tiempo se sabe de la importancia de los estrógenos y la

progesterona y sus respectivos receptores en el crecimiento de los miomas. También

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la testosterona parece estar implicada en su patogénesis. Pese a que tradicionalmente

los estrógenos han sido considerados el principal factor promotor del crecimiento del
mioma, a partir de los años 90 se observó un aumento de la expresión de receptores A
y B (PR-A, PR-B) de progesterona en el tejido miomatoso en comparación al
miometrio adyacente normal. La progesterona y sus receptores son capaces de alterar
rápidamente la producción de segundos mensajeros involucrados en las vías de
comunicación intercelular. Así por ejemplo, la vía P13/AKT activada por progesterona y
sus receptores, se considera una vía promotora del crecimiento del leiomioma. Existen
bastantes evidencias de que la progesterona juega un papel importante en la
evolución de los miomas a través del aumento de la señal de factores de crecimiento,
regulación de genes asociados con la proliferación y la apoptosis. No obstante, el
mecanismo mediante el que promueve la proliferación, y los genes implicados deben
ser investigados con más profundidad.
Cuatro compuestos de la familia de los SPRMs se han estudiado en ensayos
clínicos de fase 2: mifepristona, asoprisnil, acetato de ulipristal y acetato de
telapristona. Todos ellos han demostrado reducir el tamaño del mioma y el sangrado
vaginal con un efecto dosis dependiente. (11)
Acetato de ulipristal (UPA) es el SPRM más estudiado. Ha demostrado control
del sangrado uterino en más del 90% de pacientes (22) y este efecto, así como la
reducción en el tamaño de los miomas, se ha mantenido en el tiempo en mujeres que
no se operaron posteriormente, al contrario que con análogos GnRH en los que sí se
observó crecimiento rebote al cesar el tratamiento (11)
Mifepristona, sin embargo, ha demostrado diferencias significativas en cuanto al
sangrado, no así en relación al tamaño de los miomas (23)
Otra ventaja importante del UPA es que los cambios que induce en el endometrio,
presentes en alrededor del 70% de las pacientes, han demostrado ser benignos y
reversibles, desapareciendo a los 2 meses de haber finalizado el tratamiento. (11) Los
últimos ensayos clínicos realizados con UPA han demostrado que la administración de
5 y 10 mg en ciclos de 3 meses repetidos hasta 4 veces maximiza el efecto sobre el
tamaño del mioma y la reducción del sangrado (24)

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Gráfico 1: Porcentaje de pacientes con amenorrea en función de los ciclos de tratamiento.

Modificado de (24)

En relación al perfil de seguridad del tratamiento, la tolerancia es adecuada, la

mayoría de los efectos secundarios son banales (97,6%). La mayor parte, sofocos y
cefaleas, presentes en menos de un 11% de pacientes. Respecto a sus efectos sobre
el endometrio, no se ha observado aumento de la incidencia de hiperplasia ni
carcinoma endometrial incluso tras 4 ciclos de tratamiento. (25)

9- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

A la hora de planificar la estrategia de tratamiento es crucial considerar distintos

factores determinantes como la edad de la paciente, la severidad de los síntomas
(dolor, sangrado e infertilidad), deseo de preservar el útero o la fertilidad, localización
de los miomas según la FIGO y volumen del/los mioma/s.

9.1 Miomas tipo 0 pediculados

Se deben extirpar mediante miomectomía histeroscópica mediante sección del
pedículo.

9.2 Miomas tipo 1

Miomectomía histeroscópica en miomas menores de 3 cm. En miomas de
tamaño mayor a 3 cm o si la paciente presenta anemia, se aconseja tratamiento
médico previo con SPRMs o agonistas GnRH. El tratamiento médico se administra en

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uno ó dos ciclos de tres meses. En la gran mayoría de los casos se produce regresión
del mioma facilitando la realización de la histeroscopia.

< 3 cm > 3 cm o anemia

Miomectomía Tratamiento médico

histeroscópica SPRMs
GnRHa

Buena respuesta Miomectomía

No tratamiento histeroscópica

Gráfico 2: Algoritmo de tratamiento para miomas de tipo 1

9.3 Miomas tipo 2 ó 2-5 (únicos o múltiples) que distorsionan la cavidad

uterina

En caso de mujeres infértiles menores de 40 años con deseo genésico, se

puede proponer tratamiento médico con SPRMs. A menudo se produce la regresión
del mioma, en ocasiones permitiendo el abordaje histeroscópico y en otros casos
puede disminuir de tamaño de tal forma que deje de afectar a la cavidad, permitiendo
evitar la cirugía. Si hay más de un mioma o hay miomas de distintos tipos, hay tres
escenarios posibles:
- Regresión significativa del mioma (reducción > 50%): intentar gestación o por
métodos naturales o por TRA si está indicado por otra razón. En la única serie de
embarazos publicada hasta la fecha (26) en algunos casos no se precisó tratamiento
quirúrgico y estas pacientes pudieron concebir y dar a luz hijos sanos. En esta serie se

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indicó a las pacientes comenzar a tener relaciones sexuales sin protección o iniciar la
estimulación ovárica en su caso tras la segunda menstruación. En las pacientes
sometidas a FIV, se realizó una ecografía en el día 3 del segundo ciclo menstrual tras
el tratamiento para verificar la ausencia de engrosamiento endometrial.
- Regresión significativa pero insuficiente (>25% pero < 50%). En estos casos
puede ser necesaria la cirugía previa, teniendo en cuenta que el tratamiento médico
preoperatorio puede permitir un abordaje más conservador y normalizar los niveles de
hemoglobina antes de la intervención.
- Respuesta insuficiente al tratamiento. En estos casos el tratamiento será
quirúrgico.

En el grupo de mujeres jóvenes con miomas sintomáticos que desean

preservar su fertilidad pero no tienen un deseo genésico inmediato, se puede proponer
también tratamiento médico con SPRMs. En la gran mayoría de casos se producirá
una disminución del tamaño del mioma (mayor al 25% en el 80% de pacientes) y
control del sangrado (> 90%). La miomectomía sólo será precisa cuando la paciente
desee embarazo y si es realmente necesario en función del tamaño y la localización
de los miomas. Si los síntomas recurren durante el intervalo, se pueden proponer
nuevos ciclos de terapia con SPRMs que pueden ayudar a evitar la cirugía. La
miomectomía se debe postponer o evitar en la medida de lo posible, ya que la
posibilidad de recurrencia alcanza el 60% en un intervalo de 4-5 años, y aumenta la
posibilidad de adherencias pélvicas (11)
Como conclusión, en la actualidad, la cirugía estará indicada sólo en aquellos
casos en los que el/los mioma/s sean grandes (>4 cm) y sean una causa probable de
la infertilidad porque distorsionen de alguna manera la cavidad uterina.

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Deseo genésico
No deseo genésico
SPRM
2 ciclos de 3 meses
SPRM
4 ciclos de 3 meses

Respuesta Buena respuesta No respuesta

25-50%
excelente > 50%
Buena respuesta No respuesta
25-50%
Cavidad normal

SI NO
Cesar tto hasta Miomectomía
recurrencia
Intentar embarazo Miomectomía
natural

Gráfico 3. Algoritmo de manejo propuesto para miomas 2-5 que afectan cavidad

9.4 Mujeres asintomáticas con miomas que van a someterse a FIV

La presencia de miomas uterinos afecta a la fertilidad y al resultado de las TRA,

incluso cuando éstos no distorsionan la cavidad uterina. (27)
En dos estudios de cohortes retrospectivos, se ha observado también que
miomas mayores de 3 cm disminuyen de forma significativa (OR: 0,62) la tasa de
embarazo y parto en pacientes sometidas a FIV/ICSI (28,29); siendo este efecto mayor
en mujeres con más de un mioma (OR: 0,47). Por este motivo sería una opción a
considerar el tratamiento con SPRMs antes del ciclo de FIV o de ovodonación, para
reducir el tamaño de los miomas y restaurar la arquitectura intracavitaria. Sin embargo
aún no existen ensayos que estudien esta posibilidad.

9.5 Mujeres asintomáticas premenopáusicas sin deseo genésico que

desean conservar el útero
Los miomas de tipo 2 aislados son poco frecuentes en mujeres
premenopáusicas. En la mayoría de los casos, se trata de úteros aumentados de
tamaño con múltiples miomas o grandes miomas de los tipos 2-5. En este grupo de
mujeres, el tratamiento de 4 ciclos de 3 meses con UPA 5 mg provocó una reducción

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del tamaño del/los mioma/s desde un 62,3% tras el primer ciclo a un 78,1% después
del cuarto ciclo. El porcentaje de mujeres que tuvo una reducción clínicamente
significativa del 50% fue del 63,8% tras 4 ciclos. (11)
Si la respuesta es buena (reducción significativa del volumen y del sangrado),
el tratamiento se puede detener después de 4 ciclos reevaluando posteriormente a la
paciente. Se puede proponer la repetición del tratamiento si los síntomas recurren con
el objetivo de llegar a la menopausia sin necesidad de cirugía (UPA ha demostrado
seguridad en cuanto a endometrio y mama después de 8 ciclos de tratamiento).

SPRM 2
ciclos de 3 meses

Buena respuesta Respuesta insuficiente

Reducción > 25% No reducción
Control sangrado No control sangrado

Cese tratamiento hasta UAE

recurrencia de los síntomas RFA

Miomectomía
Histerectomía

Gráfico 3: Algoritmo propuesto para mujeres premenopáusicas sin deseo genésico que quieren
preservar el útero

10. PATOLOGIAS ASOCIADAS A MIOMAS

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10.1 Endometriosis

De forma teórica, la inducción de amenorrea en mujeres sometidas a

tratamiento con SPRMs debe mejorar el dolor asociado a la endometriosis. Sin
embargo, aunque la endometriosis y los miomas son procesos estrógeno-
dependientes, ambas muestran una respuesta distinta a progesterona. La
endometriosis es resistente a progesterona mientras que los miomas crecen bajo los
efectos de la misma. Los efectos de UPA sobre los miomas son notables, en cuanto a
reducción del tamaño, sin embargo no ocurre así con los endometriomas que
permanecen de igual o incluso mayor tamaño. (11)

10.2 Adenomiosis
Se distinguen dos procesos diferentes, los adenomiomas , que pueden
responder favorablemente a la terapia con SPRMs, y la adenomiosis caracterizada por
múltiples focos de endometrio ectópico en el miometrio de úteros aumentados de
tamaño. La inducción de amenorrea por los SPRMs probablemente mejore el dolor
asociado a adenomiosis, pero posiblemente no afecte al tamaño del útero ni de los
focos miometriales.

11. CONCLUSION
Las estrategias actuales para el tratamiento de los miomas uterinos involucran
en la mayoría de los casos técnicas quirúrgicas; histerectomía, miomectomía
histeroscópica o miomectomía laparoscópica o laparotómica. La histerectomía
constituye sin duda el tratamiento más eficaz pero no es el más apropiado en muchos
casos. La elección de técnicas menos invasivas que pretenden conservar intacto el
útero viene determinada por el tamaño, número y localización de los miomas así como
la disponibilidad del equipamiento necesario para cada técnica y la experiencia del
cirujano. Otras técnicas poco invasivas disponibles, criomiólisis laparoscópica,
termocoagulación u oclusión de arterias uterinas, se usan más raramente. Existe
también disponibilidad de técnicas no quirúrgicas como UAE, MRgFUS y RFA, pero el
deseo de gestación constituye aún una contraindicación relativa.
El tratamiento médico ofrece una alternativa prometedora para aquellas
mujeres que desean preservar su fertilidad. Los agonistas de GnRH disminuyen el
tamaño de los miomas y recuperan los niveles de hemoglobina, pero debido a sus
efectos secundarios, la duración de su uso es limitada.

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Por otro lado disponemos de los SPRMs cuya importancia en la patogénesis de

los miomas ha sido ya demostrada. De ellos, UPA ha sido ya estudiado en amplias
series clínicas habiéndose observado sus efectos beneficiosos en la disminución de
volumen de los miomas y en el control del sangrado, por lo que debe ser considerado
una alternativa o una asistencia previa a la cirugía tal y como se ilustra en los
algoritmos previos.

Cirugía Alternativas
Histerectomía no quirúrgicas
Miomectomía Embolización
LPS/LPT (UAE)
Histeroscopia MRgFUS
Criomiolisis RFA
Termocoagulaci
ón

Tratamiento
Médico
- Agonistas GnRH
- SPRMs

Gráfico 3: Alternativas para el tratamiento de los miomas uterinos en la actualidad

12. BIBLIOGRAFIA

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