Alternativas de los dispositivos clásicos en Salud Mental en APS

Prácticas instituyentes y dispositivos comunitarios

León M. Florencia; Renard Julieta V.; Reniu Mosenson Flavia E.; Versacci
Manuela
julietarenard@gmail.com
Secretaría de Salud pública e Higiene de la Municipalidad de Berazategui

Partimos de establecer como diagnóstico de situación los problemas asociados al

proponer la atención primaria de salud mental desde los dispositivos tradicionales
de tratamiento. Hallamos que uno de los obstáculos en el acceso a la salud de este
campo es la cristalización de la oferta única de tratamiento individual, como
dispositivo principal del Modelo Medico Hegemónico.

Presentamos una experiencia de implementación de una Red de Salud

Mental en APS que considera como fundamental la puesta en forma de la demanda
en territorio, realizando un diagnóstico de y en la comunidad.

Palabras clave: Salud Mental; APS; Comunidad; Demanda.

Bibliografía:

-Gavilán, M. (2015) De la Salud Mental a la Salud Integral, Anexo. Buenos Aires:

Editorial Lugar.
-Moise, C. (2001) Prevención y psicoanálisis. Capítulo 3. Buenos Aires: Editorial
Paidós, Tramas Sociales.
-Ley nacional de salud mental y adicciones nº 26.657
-OMS Unicef (1978). Declaración de ALMA-ATA y generalidades, disponible
en http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&
gid=19004&Itemid=2518&lang=en

-OPS (2007) Renovación de la APS en las Américas. OPS/OMS. Washington DC.

Disponible en: https://cursos.campusvirtualsp.org/file.php/118/Modulo_I/md3-
lp-renovacion-APS-spa-2007.pdf

-Saforcada, E.; De Lellis, M. (2010) Psicología y salud pública. Capítulo 1, Buenos

Aires: Editorial Paidós, Tramas Sociales.

-Unicef, Atención primaria de la Salud, Escuela de Salud Pública, UBA.

Alternativas de los dispositivos clásicos en Salud Mental en APS

Introducción
Muchos autores han señalado las dificultades de los dispositivos tradicionales de
atención de la salud en tanto modelos centrados en la enfermedad del individuo
(Saforcada, 1994). Uno de los problemas del dispositivo clásico es la dificultad de
poder dar una respuesta adecuada ante las problemáticas sanitarias emergentes.
Por ello urge reorientar las estrategias de atención de salud jerarquizando al factor
humano, pensando en las distintas alternativas sanitarias que no se aboquen de
forma excluyente a la asistencia específica de la enfermedad. (Modelo médico
hegemónico como insuficiente) (Martin DeLellis)
En el campo de la Salud Mental, también se ha destacado la necesidad de
pasar de modelos centrados en la enfermedad, cuyo tratamiento paradigmático es
el asilo, a tratamientos centrados en la prevención y promoción de la salud, que
tienen como objetivo la promoción de los lazos sociales en la comunidad (Ley Salud
Mental, 2010).
En nuestra experiencia en los Centros de Atención Primaria a la Salud
(CAPS), en la ciudad de Berazategui, nos hemos encontrado con dificultades
vinculadas al modelo de asistencia centrado en la enfermedad individual. Estas
dificultades redundan en la accesibilidad de la población a la Salud Mental, así como
en los propios profesionales. Para la población de los territorios, la dificultad reside
en la frecuencia de los tratamientos y en la espera de los turnos. En el caso de los
profesionales, las dificultades se presentan por el aumento de la cantidad de
pacientes que se atienden.

La variedad de la demanda y su lectura

La demanda que llega a los CAPS es variada y compleja. Viene de diferentes
instituciones y sus actores: la familia, la escuela, los juzgados, instituciones del
municipio especializadas en tratamiento de las violencias, servicios locales,
hospitales del segundo, y del tercer nivel de atención, del propio CAPS por pedido
de interconsulta. Los pedidos son en general asistenciales, y muy pocas veces de
prevención y/o promoción de la salud. Asimismo, suelen implicar más de un actor:
familia, pareja, grupo de pares en escuelas, grupos en el barrio, etc. Además,
muchas veces suelen no estar precisados: qué se pide, a quién o quiénes habría
que pedírselo, etc.
Esta complejidad nos invita a un trabajo previo de puesta en forma de la
demanda y de la transferencia, en sus modalidades por ocasiones abusivas implica
una lectura de las mismas. Desde el campo del psicoanálisis, Lacan ha trabajado la
relación de la demanda con la necesidad y el deseo, planteando que el lugar del
deseo se juega más allá de la demanda (DC). También dirá que la primera demanda
es “demanda de un lugar” (SEM 16), y que es necesaria una oferta para que
produzca (DC). En este sentido, Miller plantea que antes de una evaluación de la
demanda, es necesaria una “avaluación” clínica, la cual debe ser realizada por el
analista, quien debe responder con responsabilidad. El paciente ha sido designado,
evaluado por otros o autoevaluado, todos ellos piden un aval del analista.

Viñeta clínica

En la Unidad Sanitaria 11, nos encontramos con diversos pedidos que colocan al
niño en la mira. Generalmente, se trata de “pequeños indisciplinados”, “insurrectos”,
“con “problemas de aprendizaje”, “imposibilitados de estar tranquilos en un aula 4
hs”, “sin mucha herramienta para hacer lazo con el otro”, “enureticos”,
“encopreticos” y “con el lenguaje trastornado”. Pero más allá de estos pedidos,
hemos podido dar con una constante: estos niños son hijos de personas que
presentan muchas dificultades para asumir la paternidad y la maternidad. La
parentalidad en este territorio suele oscilar en dos polos muy opuestos; por un lado
está el polo de la desidia, donde ubicamos a aquellos padres incapaces de ver en
sus hijos a un sujeto en desarrollo con necesidad de ser cuidado. En el otro polo,
están los sobreprotectores, que obturan todo deseo del niño más allá de ellos, y
todo deseo propio más allá del niño. Estos dos modos de crianza, son los causales
principales en los síntomas de los pequeños.
 Es por ello que decidimos planificar un espacio terapéutico para este grupo
de padres. Desde la coordinación se parte de una escucha analítica en donde se
redobla la apuesta a formalizar la problemática en común y luego poder intervenir
en una renovada demanda. Se trata de un dispositivo grupal quincenal que ronda
los siete participantes por encuentro. Durante los encuentros, ha surgido la similitud
de las historias de vida de los padres: muchos han sufrido malos tratos y el rigor de
la ley por parte de sus cuidadores. Han padecido la imposibilidad de desear algo
más allá del deseo/capricho materno, y en muchos casos el embarazo se les
presentó como única salida exogámica posible. Es en este espacio dónde,
inicialmente, aparecía una queja por estos hijos que de pronto se volvían
monstruosos. Pero luego, en un movimiento dialéctico, la mirada se volvía hacia
ellos mismos y el temor espantoso de repetir la historia transformó la queja en
pregunta.

Conclusiones
Como alternativa a las dificultades que nos plantean los dispositivos clásicos
vinculados a la atención únicamente individual y asistencial, hemos propuesto
considerar a la demanda como un pivote en el diseño de dispositivos para el trabajo
en el campo de la atención primaria de la salud. Las experiencias que comentamos
nos parece que lo muestran: en la primera de ellas, el pasaje del niño que no
controla su cuerpo a una pregunta sobre la propia historia familiar de los adultos; en
la segunda, la oferta que no espera la llegada al CAPS de la población, sino que
configura un dispositivo que se someta a las realidades propiamente territoriales.
(Estas son conclusiones del anterior trabajo, las dejo por si sirven para pensar las
de este trabajo)