LEUCOPENIAS

Generalidades Leucocitos:
 El 90% de los mismos se encuentra en la medula ósea, el 3% en sangre y el 7% en tejido
linfático.
 Leucopoyesis.
Linfocitos Inmunidad especifica
o Del monoblasto derivan → agranulocitos Monocitos
Neutrófilos Inmunidad
o Del mieloblasto derivan → granulocitos Eosinófilos inespecífica
Basófilos

 Formulas leucocitarias → según la OMS el valor normal de leucocitos en sangre es de 4.000

A 10.000 por mm3.

 El citológico informa la
formula leucocitaria relativa
(expresada en porcentajes)
 Es necesario sacar la
formula absoluta a partir
del valor absoluto de
leucocitos circulantes, ya
que esta es a que hay que
tener en cuenta para hablar
de leucopenia

Leucopenias:
 Definición OMS: reducción del recuento absoluto de leucocitos circulantes a < 4.000/mm3.
 Se divide en:
o Neutropenia: disminución del recuento absoluto de neutrófilos. La mayoría de las
leucopenias se producen a expensas de neutropenias.
o Linfopenia: disminución del recuento absoluto de linfocitos.
Neutropenias:
Generalidades de neutrófilos:
o Valores normales: 1.800 a 7.200 por mm3
o Presentan fosfatasa alcalina (marcador si existe destrucción exagerada)
o Derivan de la UNIDAD FORMADORA DE COLONIAS (UFC)
o Se encuentran:
 En el pool circulante
 Como reserva en medula ósea (según necesidades, puede triplicar el valor de
neutrófilos en sangre en cuestión de horas)
o Vida media: 6 a 10 horas

DEFINICION NEUTROPENIA: reducción del recuento absoluto de neutrófilos circulantes a <

1.500/mm3
o ¿Cómo se obtiene el recuento absoluto de neutrófilos?
 RAN: N° de leucocitos x (% neutrófilos en banda + % neutrófilos maduros) x 0,07
CLASIFICACIÓN: Se clasifican según el recuento de neutrófilos en:
o LEVE: 1.000 A 1.500 por mm3
o MODERADA: 500 a 1000 por mm3
o SEVERA: <500 por mm3

ETIOPATOGENIA:
 Las neutropenias se producen por causas centrales o periféricas como:
o Disminución en la producción
o Desplazamiento del pool circulante
o Aumento en la destrucción periférica
o Combinación de alguno de estos factores.

 El origen puede ser primario o secundario

Primarias Congénitas o Síndrome de Kostmann o neutropenia severa congénita. Síndrome de
Schwachman-Diamond-Oski. Disqueratosis congénita. síndrome de
Chédiak-Higashi. (no tan importantes)
o Neutropenia cíclica (importante): es un trastorno autosómico
dominante. Se produce cada 21 dias, y dura de 3 a 10 dias. Puede
cursar con fiebre y artralgias.
Adquiridas o De la infancia: frecuente en niños menores de un año. Tiende a
normalizarse espontáneamente a los 4.
o Autoinmune
o Asociada a timoma
Secundarias Post infecciosa o Es la causa más frecuente de neutropenia
o Se produce en: infecciones virales, sepsis bacterianas (ya que
agotan el pool) infecciones crónicas que cursen con
esplenomegalia
Inducida por fármacos o Segunda causa más frecuente
o Por efecto supresor sobre la medula ósea: ej. quimioterapicos,
corticoides
o Por mecanismo autoinmune: Penicilina, sulfas, AINES, anti
tiroideos, anticonvulsivantes, otros.
o Suelen ser de inicio agudo. Cursan con fiebre, ulceras en la
boca, odinofagia.
Asociada a enfermedad LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, ARTRIRIS REUMATOIDE,
Sindrome de Sjögren
autoinmune
Por hiperesplenismo Cursa con pancitopenia
Por desplazamiento del En Sindrome compartimental del gran quemado. Shock.
pool circulante Hemodiálisis.
Por déficit nutricional B12, ACIDO FOLICO.

¿CÓMO SE ESTUDIA AL PACIENTE CON NEUTROPENIA?

o ANAMNESIS:
-Tiempo de evolución
-Frecuencia/intensidad
-Antecedentes de infección vírica
-Tratamiento farmacológico actual/consumo de fármacos
-Antecedentes familiares
-Enfermedades autoinmunes.
 o EXAMEN FISICO:
 Primero buscar adenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia. ( Descartar
neutropenias secundarias a TBC, malaria, brucelosis, etc.)
 Buscar focos infecciosos.
 Síntomas asociados como ulceras bucales, odinofagia, etc.
o ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Hemograma con recuento absoluto (más importante)
- Anticuerpos antineutrófilos
- Dosaje de vit b12, ácido fólico
- Estudios de fragilidad cromosómica (disqueratosis congénita) En causa desconocida, o sospecha
- Estudios de la función pancreática (síndrome de Schwachman) de enfermedad congénita, se
- Biopsia de MO deriva al hematólogo, quien
- Cultivo de MO solicitara dichos estudios.
o CONDUCTA MEDICA:
 Neutrófilos > a 500 y/o paciente asintomático
→Retirar fármacos si estuviera utilizando
→Averiguar antecedente de infección viral reciente
→Repetir el hemograma c/8 semanas y observar si existe mejoría.

 Neutropenia cíclica
→Hemograma cada 2 semanas durante 6 semanas.
 Neutropenia crónica:
→Biopsia de medula ósea (la realiza el hematólogo). (para averiguar
mielodisplasia, megaloblastosis)
→Estudios para averiguar trastorno autoinmune: Test de Coombs, ant
antineutrófilos, etc.
→TAC Abdominal (hepatomegalia, esplenomegalia)
o TRATAMIENTO:
Sobre la causa etiológica o enfermedad de base
La neutropenia cíclica no se trata
Retirar fármacos si hubiere
NO SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS ANTIBIOITICA (solo en caso de fiebre, clínica de
foco. Se debe tomar cultivo y/o hemocultivo. Se realiza un tratamiento empírico
con antibiótico de amplio espectro y luego se rota a atb especifico)

 Valores de PCR ≤ 40 mg y ausencia de fiebre: evolución favorable

 Pro-calcitonina > 5 mg/dl: es predictor de septicemia (mal pronóstico)

NEUTROPENIA FEBRIL
Toma aislada de 38,5°C o más
o
o Neutropenia asociada a fiebre 3 tomas de 38°C cada 4 horas (al
menos) en 24 horas.
o
o Es un factor de riesgo para infección bacteriana o fúngica.
o En el 50% a 60% de los casos, existe una infección oculta o sintomática subyacente,
comúnmente en: orofaringe, tracto respiratorio, catéter, región perianal, vía
genitourinaria, tracto gastrointestinal.
SE COMIENZA CON TTO ATB AMPLIO ESPECTRO.

o En pacientes con recuento de neutrófilos de entre 500/mm3 y 1500/mm3: Quinolinas o

amoxicilina.
o En pacientes con recuento de neutrófilos menor a 500/mm3 :
-Cefepime: 2g/8hs. O,
-Tazobactam + piperaciclina 4 a 5 g/ 6 a 8 hs. O, ATENTI!: “O”  DAR EN
-Meropenem 1g/8 hs, o, MONOTERAPIA
-imipenem 1g/8 hs.

o En pacientes con infección relacionada a catéter, colonización por SAMR, o mucositis

severa, se asocia el atb seleccionado (de los anteriormente nombrados ) a:
-Vancomicina: 1g /12 hs
-Teicoplanina: 500 mg /12 en tres dosis, y luego cada 24 hs.
o En colonización XBGN:
o Aminglucosido: amikacina 15mg/kg/24hs.
o En shock séptico: asociar glucopeptido o Aminglucosido

NEUTROPENIA EN PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA

Factores de riesgo: (Para que sea tipo febril)

- Tipo de quimioterapia: Droga, dosis, intervalo. (La medula tarda en reponerse 21 días,
dosis con intervalos menores son agresivas)
- Tratamiento concomitante con radioterapia (sobre todo en huesos largos)
- Edad avanzada
- Sexo femenino
- Comorbilidades: Época, Insuficiencia Renal, insuficiencia cardiaca, etc.
- Infiltración en medula ósea.

EVALUACION INICIAL:

o ANAMNESIS: Indagar comorbilidades, fecha de ultima quimioterapia, tratamiento con

antimicrobiano reciente (para no repetirlo), hábitos tóxicos.
o EXAMEN FISICO: Evaluar nivel de consciencia. Buscar foco de infección (en piel, región
perianal, aparato respiratorio, catéter, orofaringe, etc.)
o ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Hemograma con recuento absoluto
- IONOGRAMA y equilibrio acido-base
- Hemo y urocultivo
- Cultivos específicos (x ejemplo pústulas en hisopado)
- Radiografía de tórax
o EVALUAR LA GRAVEDAD DE LA INFECCION:

 La severidad del cuadro infeccioso es inversamente proporcional al recuento de

neutrófilos y directamente proporcional a la duración y rapidez de instauración de la
neutropenia.
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
 ≤ A 7 días de duración  ≥ a 7 días de duración
 Sin comorbilidades  Con comorbilidades
 Neutropenia severa

 SCORE MASC: (Índice de Puntuación MASCC para Identificar Pacientes con Cáncer
Neutropénicos Febriles de Bajo Riesgo).Sistema de puntuación para riesgo de
complicaciones en pacientes neutropénicos febriles, basado en el modelo predictivo
Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC).
≥ 21 PUNTOS: BAJO RIESGO

Mortalidad menor al 5%

≤15 puntos: RIESGO ALTO

Mortalidad igual o mayor al 40%

 Escala CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia):

Riesgo:
 Bajo: 0
 Moderado: 1-3
 Alto: mayor a 3

 Con fines prácticos, podemos diferenciarlos en pacientes de BAJO/ALTO RIESGO, según

la PRESENCIA/AUSENCIA de determinados síntomas:
- Hipotensión - Trastornos del sensorio
- Deshidratación - Mucositis
- Shock - Vómitos, diarreas
- Sodio y potasio bajos - Neumonía
- Bilirrubina ≥ a 3 - Foco abdominal
- Taquipnea - Otros
- Presión de o2 ≤ a 60
mmHg
o TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON QUIMIOTERAPIA.
1) Tratamiento de soporte: mantenerlo hidratado, nutrido, etc.
2) Tratamiento atm: Profilaxis, primero empírica luego especifica (igual que en
neutrónicos febriles no quimioterapicos).
3) TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA CON FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS. (solo
en Pte. con quimioterapia) Inducen la
- G- CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos. proliferación y
- GM - CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos. diferenciación de
células
- INTERLEUQUINA 3 (IL- 3): factor estimulante de células madre progenitoras,
 Los factores estimulantes de colonias pueden ser prescriptos a manera de reduciendo el
riesgo de
profilaxis: leucopenia en
- Primaria: Se indica ante riesgo elevado de neutropenia febril. pacientes bajo
quimioterapia
- Secundaria: Luego del primer episodio de leucopenia febril, o bien
en leucopenia que obliga a modificar dosis o ampliar intervalos de los ciclos de
quimioterapia.
 Ventajas:
o Reducción de la incidencia de neutropenia febril, reducción de internaciones,
disminución del uso de ATB.
o Posibilita la correcta frecuencia y duración del tratamiento quimioterapicos.
o Brinda mayor posibilidad de cumplir con las dosis.

CRITERIOS DE INTERNACION EN TODOS LOS PACIENTES CON NEUTROPENIA.

TRATAMIENTO No hay riesgo significativo de infección: neutrófilos 1500 a 1000

AMBULATORIO /mm3

Mayor propensión a infección: entre 500 a1000 neutrófilos/mm3

Internación y Neutrófilos ≤ 500/mm3

aislamiento
Paciente febril con tratamiento atb

Existe alto riesgo de infección.

LINFOPENIAS
Generalidades de los linfocitos:
 Representan aproximadamente el 30 % de leucocitos en la sangre.
 Se describen 3 tipos de linfocitos:
o Linfocitos T: Se diferencian en el timo. Tienen vida larga. Participan en la
inmunidad mediada por célula. Representan en torno de 60 a 80 % los
linfocitos circulantes; T CD4 coadyuvantes y los T CD8 citotóxicos.
o Linfocitos B: Se diferencian en la medula ósea. Tienen una vida variable.
Participan en la inmunidad humoral. Representan de 20 a 30 % de los
linfocitos circulantes.
o Linfocitos NK: Se originan de las mismas células precursoras de los linfocitos B
y T; Tiene capacidad de destruir células infectadas; Representan alrededor de
5 a 10 % de los linfocitos circulantes.
 Valor normal linfocitos en sangre: 1.000 a 4.800/mm3
 Se denomina LINFOPENIA a la reducción del recuento absoluto de linfocitos
circulantes a < 1.000/mm3
 CAUSAS:
o Congénitas: Enfermedades de inmunodeficiencia congénita:
inmunodeficiencia severa combinada, ataxia-telangiectasia, síndrome
de Wiskott-Aldrich, etc..
o Adquiridas:
-Anemia aplasia.
-Enfermedades infecciosas: virales (SIDA, hepatitis, gripe..),
bacterianas (tuberculosis, fiebre tifoidea, neumonía, sepsis).
-Iatrogénicas: agentes inmunosupresores, tratamiento a altas dosis
con PUVA, quimioterapia antineoplásica, procedimientos de aféresis
plaquetar, radiación, cirugía mayor..
-Asociadas a enfermedades sistémicas: enfermedades autoinmunes
(artritis, LES, miastenia gravis, vasculitis sistémica, síndrome de
Behçet), enfermedad de Hodgkin, carcinoma, enteropatía
pierdeproteínas, fallo renal, sarcoidosis, daño térmico.
-Nutricionales y dietéticas: abuso de etanol, deficiencia de Zinc.
Causas idiopáticas: linfocitopenia idiopática de células T CD4+.