UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA
DATOS PERSONALES

Nombre: B.B.S

Edad: 8años

Sexo: Masculino

Grado de instrucción: primaria

Fecha de Ingreso: 11/09/19

Ingreso: Emergencia

Fuente de información: Madre – Historia Clínica

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente ingresa con su madre por Emergencia al hospital lazarte de

Trujillo derivada de la noria presentar fractura en el brazo.

RECUENTRO CRONOLOGICO:

La Madre refiere que el niño el día 11 de septiembre en su colegio tubo

una fractura de brazo derecho en el que su compañero de clase lo empujo

cayó al piso causando una fractura en el brazo derecho la profesora

encargada del niño se comunicó con su madre informándole de la situación

en el cual la madre fue al colegio y lo llevo a la noria a su niño para que

sea atendido lo dieron los primeros auxilios vendando el brazo en el cual

le informan a la madre de que no está el traumatólogo y la madre acude al

hospital lazarte de emergencia para que su niño sea a tendido por el

especialista .
ESTADO ACTUAL:

Escolar primer día de hospitalización en compañía de su madre quien

refiere que su niño estaba en el colegio y recibió una llamada por su

profesora encargada del niño informándole a la madre que su hijo avía

tenido un accidente también refiere la madre que su niño tenía dolor en el

brazo derecho causado por la caída. Se observa al paciente despierto,

fastidiado, inquieto con piel y mucosas hidratadas, ventilando

espontáneamente al aire ambiente, tórax simétrico, con un tono muscular

conservado, brazo derecho miembro superior derecho con fractura

abdomen blando y depreciable a la palpación. Con Vía periférica en MI.I

para tratamiento. Con signos vitales: T: 36.2 FR: 19 FC: 105 SO2:98%

.Ala evaluación de Glasgow pudimos obtener: 4pts en respuesta ocular

6pts respuesta motriz 5 pts. Verbal obteniendo en total 15 puntos.

Valoración Nutricional:

Peso: 46.7 kg Talla: 1.43

T/E: Normal

P/E: sobre peso

DIAGNOSTICO MEDICO

FX DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL RADIO

DATOS SIGNIFICATIVOS :

EDAD: 8 AÑOS

Sobrepeso

Dolor en el brazo derecho

Fastidioso

Intranquilo
 Notas de enfermería:
S: Escolar primer día de hospitalización en compañía de su madre quien
refiere que su niño estaba en el colegio y recibió una llamada por su profesora
encargada del niño informándole a la madre que su hijo avía tenido un accidente
también refiere la madre que su niño tenía dolor en el brazo derecho causado por la
caída.

O: Se observa al paciente despierto, fastidiado, inquieto con piel y mucosas

hidratadas, ventilando espontáneamente al aire ambiente, tórax simétrico, con un tono
muscular conservado, brazo derecho miembro superior derecho con fractura abdomen
blando y depreciable a la palpación. Con Vía periférica en MI.I para tratamiento. Con
signos vitales: T: 36.2 FR: 19 FC: 105 SO2:98% .Ala evaluación de Glasgow pudimos
obtener: 4pts en respuesta ocular 6pts respuesta motriz 5 pts. Verbal obteniendo en total
15 puntos

A: 1- Obesidad r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas

e/p IMC 22.8

2- Dolor agudo r/c agente lesivo físico e/p manifestaciones verbales

3- Intolerancia a la actividad r/c limitación de la movilidad e/p dolor en el brazo

4- Ansiedad r/c cambios en su entorno e/p manifestaciones verbales.

P:
OBJETIVO:
1- Paciente lograra disminuir su peso, mejorando así su salud actual.
2- Usuario disminuirá el dolor progresivamente.
3- Usuario mejorara su intolerancia a la actividad
4- Usuario disminuirá los niveles de ansiedad.
I
INTERVENCIONES:
1- Establecer una relación entre enfermero paciente.
-Explicarle la importancia de disminuir el peso y las complicaciones que estas podrían
traer.
-Explicarle la importancia de una dieta balanceada.
-Enseñarle alimentos que podría consumir en una dieta balanceada.

2- Administración de analgésico prescrito: (Metamizol)

-Colocar al paciente en posición antálgesica
-Valorar la profundidad, localización, extensión del dolor.
 3- Fomentar la actividad de forma gradual.

Realizar la deambulación

Aumentar las actividades de autocuidado según la capacidad del paciente

Planificar periodos de descanso durante el día

4- Incentivar a que verbalice sus dudas o sus inquietudes

 Brindarle oportunidades para que exprese sus sentimientos
 Mantener el ambiente tranquilo
Proporcionar información objetiva respecto al proceso de la intervención