INSTRUCTIVO DE LA HISTORIA CLINICA

I PARTE Datos de Ingreso

1. Identificación
1.1 Nombres y Apellidos completos del usuario
1.2 Lugar donde habita el usuario
1.3 Área donde ingresa o es tratado
1.4 Edad en años o en meses (si es menor de un año)
1.5 Numero de Expediente Clínico
1.6 M = Masculino F= Femenino
1.7 Diagnostico Medico Actualizado

2. Antecedentes
2.1 Historia patológica y genética de referencia materna y paterna
2.2 Historia patológica, genética, obstétrica u otras complicaciones de referencia personal
2.3 Consumo de café, tabaco, alcohol u otros. Indicar cantidad, frecuencia y tiempo de consumo
2.4 Vacunas aplicadas

3. Situación socioeconómica
3.1 Estado Civil: casado, viudo, soltero, unión libre, divorciado
3.2 Religión que practica
3.3 Empleo o trabajo que desempeña. Desempleado
3.4 Grado de instrucción alcanzado. Especificar título obtenido cuando corresponda (primaria, bachiller,
universitario, otro)
3.5 Personas que viven con el usuario (pareja, hijos, amigos, otros). Especificar cantidad
3.6 Tipo de Vivienda: casa, apartamento, rancho. Propia, alquilada, cedida, pagando
3.7 Servicios Básicos: Completos e Incompletos. Adecuados e Inadecuados. (Luz eléctrica, agua potable,
empotramiento de aguas negras, aseo urbano, telecomunicaciones)
3.8 Fuente de Ingreso. Especificar cantidad en bolívares.

4. Motivo de Consulta o Ingreso

4.1 Inicio del problema o situación, evolución, terapéutica recibida

II PARTE: Valoración por síntomas y patrones de funcionalidad

5. Respiratorio
5.1 Numero de respiraciones por minuto
5.2 Presente o ausente
5.3 DLN = Dentro de límites normales (limpios, audibles). Anormales (disminuidos, agregados anormales,
especificar tipo y lugar)
5.4 Ausentes, Presentes (especificar las características)
5.5 DLN (Simétrico, normoexpansible, sin puntos dolorosos) Anormal (tiraje, drenaje, asimetría, dolor)
5.6 Resultado en número
5.7 Resultado en número
5.8 Registros de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

6. Cardiovascular
6.1 Numero de latidos cardiacos por minuto
6.2 Sistólica, diastólica y media
6.3 Normal (palpable y regular), anormal (saltón, débil, irregular) ausente. Especificar sitio
6.4 DLN (rítmicos) Anormales (arrítmicos)
6.5 Ausente. Presente (especificar si es necesario)
6.6 Llenado Capilar en segundos
6.7 Ausente. Presente (especificar si es necesario)
6.8 Normal (audible, sin agregados) Anormales (soplos) Lugar anatómico
6.9 Valor en número
6.10 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

7. Digestivo / Nutrición
7.1 Tipo de dieta prescrita
7.2 Balanceada (cantidad y calidad) No balanceada (especificar).
7.3 No indicados, Indicados (especificar)
7.4 Normal, Anormal (especificar)
7.5 Completa o acorde a su edad. Incompleta (superior, parcial o total) Deteriorada (especificar)
7.6 DLN, aumentados, disminuidos, abolidos
7.7 Normal o acorde a su edad (Aumentado, disminuido, abolido)
7.8 Numero y apreciación (acorde a edad / talla, sobrepeso, bajo peso)
7.9 Frecuencia (numero de evacuaciones por día) cantidad (en número y cualitativamente) Color (especificar),
Olor
7.10 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

8. Genito / Urinario
8.1 DLN o anormalidad
8.2 Frecuencia (numero de micciones por día), cantidad (en ml), color (especificar), densidad (valor de la
medición)
8.3 Valor en número (cada 4, 6 o 12 horas)
8.4 Ausente ò Presente (especificar)
8.5 Ausente ò Presente (esfuerzo, urgencia, funcional o total)
8.6 Ausente ò Presente (especificar)
8.7 Ausente ò Presente (especificar características)
8.8 Ausente ò Presente
8.9 Ausente ò Presente (especificar)
8.10 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

9. Cognitivo / Perceptivo
9.1 Tranquilo, ansioso, enfadado, introvertido, temeroso, irritable, inquieto, eufórico, otros (especificar)
9.2 Ninguna, Leve, moderada, intensa, pánico
9.3 DLN ò anormalidad (ojo derecho, ojo izquierdo, tipo de deterioro o daño)
9.4 DLN ò anormalidad (oído derecho, oído izquierdo, tipo de deterioro o daño)
9.5 Ausente ò Presente (visual o auditiva)
9.6 Ausente ò Presente (lingüística) otro idioma. Lenguaje si barreras, titubeante, confuso, afasia expresiva,
otros
9.7 Ninguno, agudo, crónico, magnitud
9.8 Normal ò Anormal (disminuida, aumentada, ausencia, ausente) Especificar lugar anatómico
9.9 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

10. Motora
10.1 Capacidad de autocuidado: independiente, dependiente (Especificar tipo de ayuda)
10.2 Activo, ligeramente limitado, muy limitado, inmóvil
10.3 Normal o Anormal (Especificar)
10.4 Deambulación: Independiente, deambula con ayuda., postrado. Temporal o parcial
10.5 Estable ò Inestable
10.6 Normal, débil, ausente
10.7 Normal, débil, ausente
10.8 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

11. Integridad Cutánea / Linfática

11.1 DLN ò Anormal (especificar)
11.2 Temperatura en ºC DLN ò Anormal (Especificar)
11.3 DLN ò Anormalidad (Especificar)
11.4 Ausente ò Presente (especificar características)
11.5 Ausente ò Presente (especificar lugar anatómico)
11.6 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

12. Neurosesorial
12.1 Alerta, confuso, somnoliento, estuporoso e inconsciente o comatoso
12.2 Responde Ordenes (Si – No)
12.3 Pupilas Tamaño (normal, miotica o midriática) Forma (Especificar) Reactivas, No reactivas (Especificar)
12.4 Fuerza de Presión (Normal débil, ausente)
12.5 1 DLN ò Anormal (Especificar)
12.6 Normal ò Anormal (Especificar grado y localización)
12.7 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

13. Afrontamiento / Relaciones

13.1 Aceptación de su enfermedad, conciencia de riesgo, expectativas hacia su salud personal y familiar
13.2 Hábitos Saludables. Aceptación o no del régimen terapéutico
13.3 Breve descripción de la preocupación manifestada por el usuario
13.4 Hechos positivos o negativos relacionados con el problema actual
13.5 Grupos, familia u otros que el usuario manifieste recibir apoyo. Ninguno
13.6 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración

14. Sexualidad / Reproducción

14.1 Edad de la primera menstruación. Edad de la primera relación sexual
14.2 Presentes (Especificar)
14.3 No la realiza, La realiza (DLN. Si es normal especificar)
14.4 Especificar
14.5 Especificar vivos o muertos
14.6 Características de la relación. Numero
14.7 Describir brevemente lo que manifiesta el usuario – Ninguna. Rehúsa a hablar
14.8 Ninguno. Si usa (Especificar tipo, tiempo y si presenta complicaciones)
14.9 Registro de parámetros normales y anormales que requieren mayor explicación en el momento de la
valoración
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÌA
PROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÒN

HISTORIA CLÌNICA DE ENFERMERÌA

1.- PARTE: DATOS DE INGRESO

1.1 Nombre y Apellido
1.2 Procedencia: 1.3 Servicio: 1.4 Edad:
1.5 Nº de Expediente Clínico:
1.6 Genero: M F
1.7 Diagnostico Medico actualizado:

2. ANTECEDENTES
2.1 Familiares: Línea Materna/Paterna 2.2 Personales: Patológicos, 2.3 Hábitos Psicosociales:
Quirúrgicos, Obstétricos,
Alergias y Otros

2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas):

3. SITUACIÒN SOCIOECONOMICA:
3.1 Estado Civil: 3.2 Religión: 3.3 Ocupación:
3.4 Nivel Educativo: 3.5 Grupo de Convivencia: 3.6 Tipo de Vivienda:

3.7 Servicios Básicos: Completos Incompletos: Especifique:

3.8 Ingresos:

4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Breve descripción de enfermedad o problema actual):

II PARTE: VALORACIÒN POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD

5. RESPIRATORIO F/H F/H F/H F/H F/H

5.1 Frecuencia Respiratoria
5.2 Tos
5.3 Sonidos Respiratorios
5.4 Secreciones
5.5 Tórax
5.6 PCO2
5.7 PO2
5.8 Descripción de parámetros normales / anormales
6. CARDIOVASCULAR F/H F/H F/H F/H F/H
6.1 Frecuencia Cardiaca
6.2 Presión Arterial
6.3 Pulso
6.4 Ritmo
6.5 Edema
6.6 Llenado Capilar
6.7 Dolor Torácico / Extremidades
6.8 Sonidos Cardiacos
6.9 PVC
6.10 Descripción de parámetros normales/ anormales

7. DIGESTIVO/NUTRICIÒN F/H F/H F/H F/H F/H

7.1 Dieta Recomendada
7.2 Alimentación Habitual
7.3 Suplementos Dietéticos
7.4 Deglución
7.5 Dentadura
7.6 Sonidos Intestinales
7.7 Apetito
7.8 Peso
7.9 Evacuaciones: Frecuencia/Cantidad/Olor
7.10 Descripción de parámetros normales/anormales

8. GENITO/URINARIO F/H F/H F/H F/H F/H

8.1 Aspecto Anatómico
8.2 Diuresis: Frecuencia/Cantidad/Olor/Densidad
8.3 Balance Hídrico
8.4 Dolor
8.5 Incontinencia
8.6 Sonda – Otros
8.7 Secreciones
8.8 Edema
8.9 Retención
8.10 Descripción de parámetros normales/anormales

9. COGNOSCITIVO PERCEPTIVO F/H F/H F/H F/H F/H

9.1 Estado Emocional
9.2 Nivel de Ansiedad
9.3 Vista
9.4 Oído
9.5 Uso de Prótesis
9.6 Barreras Lingüísticas/Lenguaje
9.7 Molestia / Dolor
9.8 Sensibilidad
9.9 Descripción de parámetros normales/anormales
10. MOTORA F/H F/H F/H F/H F/H
10.1 Capacidad de Autocuidado
10.2 Patrón Actividad/ Ejercicio
10.3 Hábitos de Descanso
10.4 Deambulación
10.5 Marcha
10.6 Fuerza de Miembros Superiores
10.7 Fuerza de Miembros Inferiores
10.8 Descripción de parámetros normales/anormales

11. INTEGRIDAD CUTANEA/LINFATICO F/H F/H F/H F/H F/H

11.1 Mucosa Oral/Conjuntiva)
11.2 Características de la Piel: (Color, temperatura,
humedad, erosiones, lesiones, turgencia y otros)
11.3 Anexos (Cabello, uñas)
11.4 Presencia de catéteres, drenes, otros
11.5 Adenomegalias
11.6 Descripción de parámetros normales/anormales

12. NEUROSENSORIAL F/H F/H F/H F/H F/H

12.1 Estado Mental
12.2 Responde ordenes
12.3 Pupilas (tamaño, forma, reactividad)
12.4 Fuerza de Presión
12.5 Valoración Pares Craneales
12.6 Reflejos
12.7 Descripción de parámetros normales/anormales

13.AFRONTAMIENTO/RELACIONES
13.1 Percepción de la salud
13.2 Mantenimiento de la Salud
13.3 Preocupaciones (trabajo, familia, espiritual,
económicas y otras)
13.4 Experiencias Relacionadas con el problema
actual
13.5 Sistema de Apoyo
13.6 Descripción de parámetros normales/anormales
14. SEXUALIDAD / REPRODUCCIÒN
14.1 Menarquía / Sexarquìa
14.2 Problemas menstruales / hormonales
14.3 Autoexploración Mamaria / Testicular
14.4 Gestaciones (Numero de partos y abortos)
14.5 Numero de Hijos
14.6 Pareja
14.7 Preocupación Sexual
14.8 Uso de Anticonceptivos
14.9 Descripción de parámetros normales/anormales

VALORACIÒN DE RIESGO:

RESULTADO DE EXAMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS ESPECIALES:

(ESPECIFICAR: FECHA Y HORA)

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

MEDICAMENTO 7/1 1/7 7/7 7/1 1/7 7/7 7/1 1/7 7/7 7/1 1/7 7/7 7/1 1/7 7/7

FIRMA POR
TURN O
Código: Cumplido = C Pendiente = P No Existe = NE Rehúsa = R
VALORACIÒN DE SITUACIONES ESPECIALES: (Según ciclo evolutivo, dinámica
familiar, situación clínica del usuario y normas del servicio)
 NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA: HORA: EVOLUCIÒN: (Problema/Intervención/Resultado)
PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO RESULTADO
Y/O ESPERADO INTERVENCIONES EJECUCIÒN EVALUACIÒN
PROBLEMA USUARIO/ENFERMERO (HORARIO)
INTERDEPENDIENTE
RH:

FR:

IE:

CODIGO DE EJECUCIÒN: CUMPLIDO = C PENDIENTE = P EN PROCESO: EP

CODIGO DE EVALUACIÒN
RESPUESTA HUMANA: (MEJORÌA, PROGRESA, NO PROGRESA, EN VÌA DE CAMBIO)
FACTOR RELACIONADO: (ABOLIDO, DISMINUIDO, SE MANTIENE)
INTERVENCIÒN: (APROPIADA, INAPROPIADA)
NOTA: DESCRIBIR EL INDICADOR DE EVALUACIÒN ESPECIFICO EN FUNCIÒN DE DIRECCIÒN, CALIDAD, CANTIDAD Y PLAZO DEL
LOGRO
FIRMA DEL CLIENTE: FIRMA DEL ENFERMERO (A):
FECHA: