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Pediátrica
Manejo de la Vía Aérea
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comité de Pediatría
Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación
Anestesia
Pediátrica
Manejo de la Vía Aérea
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comité de Pediatría
Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
Creditos
Anestesia Pediátrica
Manejo de la Vía Aérea
Accesos Vasculares
Bloqueos
Comite de Pediatría
Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación
Editor(es):
Dra. Piedad Cecilia Echeverry Marin
Dr. German Alberto Díaz Palacio
Dr. Jaime Jaramillo Mejía
Dr. Gustavo Reyes Duque
Diseño y Diagramación
Jesús Alberto Galindo Prada
alma_digital2003@hotmail.com
Derechos Reservados
Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, sin permiso
2 previo del autor y editor.
Anestesia Pediátrica
Contenido
Módulo 1
Vía Aérea en Pediatría 5
Módulo 2
Accesos Vasculares en Pediatría 37
Accesos Intraóseos 39
Accesos Venoso Centrales 45
Línea Arterial 57
Venas Periféricas 65
Módulo 3
Anestesia Regional 71
Bloqueo Caudal 73
Bloqueo Epidural 83
Bloqueo Interdigital 95
3
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
4
Vía Aérea en Pediatría
Módulo 1
*Especialista en Anestesiología y
Reanimación. Universidad de Antioquia
Fundación Hospital de La Misericor-
dia, Bogotá. Coordinador de Comité de
Anestesia Pediátrica. Sociedad Colom-
biana de Anestesiología y Reanimación.
Bogotá DC.
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
6
Anestesia Pediátrica
Figura 1. Evaluación de mallampati. Tipo 1: Se visualizan los pilares de la boca en toda su extensión,
las amígdalas palatinas, el paladar blando y la úvula en toda su totalidad. Tipo 2: Se visualizan la parte
superior de los pilares de la boca, el paladar blando, parte de las amígdalas y parte de la úvula. Tipo 3: se
visualiza el paladar blando, la base de la úvula y sólo la parte superior de los pilares de la boca. Tipo 4:
sólo se visualiza el paladar blando únicamente.
Tabla 1. Distancia normal entre el mentón y el cartílago tiroides en neonatos y en los adultos.
dad dirigida hacia la nariz del paciente Se inserta con una óptima lubrica-
y dirigirla hacia el paladar duro has- ción a través de una de loas dos fosas
ta chocar con él, en este momento se nasales, en dirección posterior y per-
gira la cánula 180 grados, de manera pendicular al plano de la cara, desli-
que la concavidad estés dirigida hacia zándola suavemente sobre el piso de la
la lengua del paciente, hasta insertarla nasofaringe. Si hay resistencia al paso,
por completo y quede su extremo distal no debe forzarse su inserción ya que se
justo en la arcada de los dientes pero aumente el riesgo de trauma y lesión de
con el borde mas externo por fuera de la mucosa nasal, lo cual puede produ-
estos. cir sangrado profuso y obstrucción de
la vía aérea.
Cánula nasofaríngea Las cánulas de calibre pequeño
Las cánulas nasofaríngeas vienen en ta- generalmente se obstruyen fácilmente
maños que varían entre 12 – 36F. Debe con secreciones, moco, tejidos blandos
evaluarse muy bien el calibre externo de o sangre, por lo cual deben aspirarse y
la cánula, pues si este es muy grande limpiarse constantemente. Por el con-
puede producir trauma, isquemia e in- trario, las cánulas muy grandes o muy
cluso necrosis del ala nasal del niño. largas pueden desencadenar reflejos
El tamaño ideal se escoge al medir vagales durante su inserción y produ-
la cánula en la parte lateral de la cara cir bradicardia, además pueden lesio-
donde debe coincidir su parte externa, nar las cuerdas vocales, la epiglotis y
con el ala nasal, y su extremo distal o estimular reflejos como las náuseas, el
parte interna con el trago del pabellón vómito, la tos e incluso el laringoespas-
auricular. mo. Figura 6.
Tamaño ML Peso (Kg) Volumen de aire (ml) Tubo traqueal (Dl) Fibroscopio (mm)
1 <5 2-4 3,5 2,7
1,5 5 - 10 4-7 4 3
2 10 - 20 7 - 10 4,5 3,5
2,5 20 - 30 10 - 14 5 - 5,5 4
3 30 - 55 15 - 20 6 5
4 55 - 90 25 - 30 6 5
5 > 90 35 - 40 7 6,5
Elección del tamaño del tubo laríngeo de acuerdo al peso del paciente
Tamaño tubo laríngeo Peso (kg)
0 <6
1 6 - 15
2 15 - 30
3 30 - 55
4 55 - 80
5 > 80
Figura 13. Posición de olfateo para alinear los tres ejes de la vía aérea.
22 pediatría se pueden utilizar tanto las sión de las cuerdas vocales al pinzar
Anestesia Pediátrica
Figura 14. Tipos de valvas de laringoscopio y su correcta posición en la laringe del niño.
Una vez colocado el paciente en po- traqueal por dentro del canal que tie-
sición de olfateo, se introduce la valva ne la valva recta; si por el contrario se
del laringoscopio por el lado derecho utiliza una valva curva (de Macintosh)
de la comisura labial (en personas se recomienda colocar la punta de la
diestras), rechazando la lengua hacia valva en la vallécula, a nivel de la base
el lado izquierdo y dirigiéndose hacia de la epíglotis pero sin pinzarla y reali-
la laringe hasta visualizar la epiglotis; zar una tracción suave pero sostenida,
si se emplea la valva recta se recomien- hacia arriba y hacia delante (no en pa-
da pinzar la epiglotis con la punta de lanca debido al riesgo de lesionar los
la valva para visualizar completamente dientes incisivos superiores o la encía).
la apertura glótica y se desliza el tubo Figura 15. 23
Manejo de la Vía Aérea en Pediatría
Una vez introducido el tubo traqueal longitud del tubo que se va a insertar
se debe confirmar su posición con la dentro de la tráquea.
evaluación clínica y con los monitores, Los tubos que tienen neumotapona-
de esta manera, se debe observar una dor deben revisarse antes de su inser-
adecuada expansión torácica, la colum- ción para verificar su integridad; estos
na de vapor que sale con la espiración usualmente se utilizan en niños mayo-
por dentro del tubo, la auscultación del res de 8 años de edad, debido a que la
murmullo vesicular bilateral por debajo porción mas estrecha de la vía aérea
de las axilas y en los vértices pulmona- corresponde a la glotis. Sin embargo,
res, la adecuada saturación de oxígeno en la actualidad se disponen de tubos
y la presencia de una adecuada curva traqueales con neumotaponadores que
de capnografía; la presencia de todos se insuflan con altos volúmenes pero
estos signos confirman la posición del con baja presión, lo cual ha extendi-
tubo en la tráquea. do el uso de los tubos con neumota-
ponador en todos los grupos de edad,
Tubo Orotraqueal incluso en los neonatos, pues ofrecen
Es la ruta mas utilizada, con menos la ventaja de producir un mejor sello
complicaciones y es la técnica más fácil en la vía aérea lo cual previene los ca-
para la intubación, sin embargo requie- sos de broncoaspiración y mejora los
re experiencia y habilidad. parámetros ventilatorios en pacientes
La intubación en los niños requiere con altos requerimientos para la ven-
la selección adecuada del tamaño y la tilación mecánica, lo que disminuye la
24
Anestesia Pediátrica
del tubo hasta el labio, multiplicando el Tamaño del tubo (mm) = edad
diámetro del tubo traqueal por 3: (años)/4 + 4
Profundidad del tubo (cm) = diá- Si se emplea un tubo con manguito
metro interno del tubo (mm) x 3 o neumotaponador se puede usar la si-
Para calcular el diámetro interno del guiente fórmula modificada:
tubo traqueal se puede utilizar como re- Tamaño del tubo (mm) = edad
ferencia el dedo meñique del niño, pero (años)/4 + 3
es un método dificil y poco fiable. Un La técnica de intubación orotra-
método alternativo se basa en la talla queal es la misma que la descrita para
del paciente que permite una estimación la realización de la laringoscopia di-
mejor que la edad del niño y se pueden recta.
aplicar otras fórmulas para estimar el Las principales indicaciones para
tamaño correcto del diámetro interno colocar un tubo traqueal se describen
del tubo traqueal sin neumotaponador: en la tabla 5.
El tamaño del tubo endotraqueal fosa nasal con el bisel dirigido hacia el
debe ser un tamaño menor al que co- septo nasal, se avanza el tubo en sen-
rresponde por vía oral, pues las fosas tido perpendicular y ligeramente hacia
nasales son de menor calibre. abajo con una maniobra muy suave
hasta alcanzar la orofaringe. Una vez
Descripción de la técnica: pasado el tubo hasta la orofaringe, se
Se coloca el paciente en la misma po- extiende el cuello hasta lograr la po-
sición que la descrita para la ruta oro- sición de olfateo y se realiza una la-
traqueal. Se recomienda preparar las ringoscopia directa para visualizar la
fosas nasales del niño aplicando 2 – 3 punta del tubo; con una pinza de Magill
gotas de vasoconstrictor local (oxime- se dirige el tubo hacia la apertura glóti-
tazolina o adrenalina) para disminuir ca mientras un segundo ayudante pre-
el riesgo de sangrado y lubricar muy siona suavemente el tubo empujándolo
bien las fosa nasales y el tubo traqueal desde su extremo distal hasta observar
con lidocaína en gel lo cual facilita el la entrada de la punta del tubo en la
desplazamiento del tubo a través de glotis y comprobar que se encuentra
la nasofaringe. La inserción del tubo en la posición correcta en la tráquea.
endotraqueal se realiza a través de la Figura 17.
En los niños es casi imposible lograr ren una valoración previa al procedi-
que colaboren con el procedimiento si miento y planear cautelosamente los
se encuentran despiertos, además, la pasos a seguir para administrar seda-
cantidad de secreciones es mayor que ción o incluso anestesia antes de reali-
28 en los adultos, y por esta razón requie- zar la fibrobroncoscopia. En el paciente
Anestesia Pediátrica
Figura 19. Intubación por fibrobroncoscopio, por vía nasal y a través de la máscara laríngea.
VÍA AÉREA
QUIRÚRGICA han fallado otras técnicas de intuba-
Cricotoroidotomía ción.
La cricotiroidotomía es una técnica Las indicaciones de la cricotiroido-
empleada para abordar la vía aérea a tomía son:
través de la membrana cricotiroidea en 1. Manejo inmediato de la vía aérea
32 condiciones de emergencia y cuando en pacientes con trauma contuso
Anestesia Pediátrica
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36
Accesos Vasculares en Pediatría
Módulo 2
Accesos Intraóseos
Piedad Cecilia Echeverry Marin*
*Especialista en Anestesiología y
Reanimación. Universidad de Antioquia
Fundación Hospital de La Misericor-
dia, Bogotá. Coordinador de Comité de
Anestesia Pediátrica. Sociedad Colom-
biana de Anestesiología y Reanimación.
Bogotá DC.
Accesos Vasculares en Pediatría
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Anestesia Pediátrica
Accesos Intraóseos
Piedad Cecilia Echeverry Marín
Antes de realizar la punción, se revi- aguja en sentido caudal para evitar le-
sa la aguja y el estilete; se debe apoyar sionar la placa epifisiaria del hueso.
la pierna sobre una superficie firme, se Cuando se sienta una pérdida sú-
sujeta la pierna con la mano no domi- bita de la resistencia, retire el estilete
nante sin que pase por detrás del lu- de la aguja y compruebe que ya pasó
gar de la introducción de la aguja por la cortical del hueso y que se encuentra
el riesgo de punción en caso de que se en el espacio intramedular, para ello se
atraviese la piel de lado a lado. conecta una jeringa de 3 o 5 mL, se as-
Se sostiene fijamente la aguja con pira sangre y se prueba la resistencia a
la mano dominante y se introduce per- la infusión de líquidos con 10 mL de so-
pendicular al eje longitudinal del hueso, lución salina; esta debe pasar suave, sin
con un movimiento de rotación suave resistencia y sin producir infiltración en
pero firme; se recomienda dirigir la los tejidos blandos alrededor. Figura 4. 41
Accesos Vasculares en Pediatría
43
Accesos Vasculares en Pediatría
44
Anestesia Pediátrica
bargo, por comodidad para el paciente, de identificar pues esta es una vena
por mejor permanencia en el tiempo y superficial, por lo cual con una ade-
menos probabilidad de contaminación cuada posición se puede observar en
o colonización del catéter, se prefiere la mayoría de los niños todo el reco-
la vena subclavia, sin embargo esta rrido subcutáneo en el cuello. Se re-
última requiere mayor experiencia en comienda colocar el paciente en de-
la técnica y tiene una mayor incidencia cúbito supino, en posición de trendel-
de complicaciones como neumotórax emburg y con el cuello extendido, con
y sangrado. Por todas estás razones, un rollo debajo de la espalda. En los
es muy importante individualizar cada lactantes menores que tienen mayor
paciente y definir cual es el acceso cen- número de pliegues en el cuello esta
tral mas conveniente con mayor benefi- maniobra puede ser más complicada
cio y menor riegos para cada paciente pero adicionalmente se puede ejercer
en particular. una presión leve supraclavicular en
el cuello para lograr una mayor in-
Vena yugular externa gurgitación de la vena y hacerla más
Las referencias anatómicas de la evidente, aunque no siempre es fácil.
vena yugular externa son muy fáciles Figura 1.
Las principales referencias anatómicas con el tercio proximal del borde infe-
para localizar la vena subclavia son: rior de la misma y la horquilla esternal.
los dos tercios distales de la clavícula Figura 3.
Figura 4. Anatomía y referencias anatómicas de la vena femoral. VAN: Vena, Arteria y Nervio. Ini-
48 ciando en la parte medial.
Anestesia Pediátrica
la vena yugular externa y el músculo donde se unen los dos haces: clavicular
esternocleiodomastoideo en el punto y esternal. Figura 8.
Aspectos Importantes
El acceso vascular central en los niños
es un procedimiento relativamente fre-
cuente y necesario en los servicios de
urgencia, cuidado intensivo pediátrico
y cirugía. Requiere de personal entre-
nado y con experiencia para garantizar
una técnica más efectiva y disminuir al
máximo la incidencia de compleciones
que son frecuentes en este tipo de pro-
cedimientos y dependen tanto de la vía
de abordaje como de las condiciones
clínicas del paciente. Por esta razón es
conveniente seleccionar muy bien cada
paciente y determinar cual es el tama-
ño adecuado de catéter y la mejor vía
de inserción buscando la mejor relación
riesgo/ beneficio.
55
Accesos Vasculares en Pediatría
56
Anestesia Pediátrica
Línea Arterial
Piedad Cecilia Echeverry Marín
no, se prefieren las arterias periféricas moral y sólo en caso extremos la ar-
que producen menos complicaciones de teria braquial. Ésta última localización
tipo isquémico o tromboembólico; por se recomienda sólo para monitoreo in-
esta razón, se prefiere canalizar en los traoperatorio y debe retirarse en el me-
niños la arteria radial, la arteria cubi- nor tiempo posible por el alto riesgo de
tal (en menor medida), la arteria pedia, isquemia y compromiso circulatorio de
la arteria tibial posterior, la arteria fe- toda la mano y el antebrazo. Figura 1.
Figura 2. Técnica de punción directa con yelmo para canalizar la arteria radial.
64
Anestesia Pediátrica
Venas Periféricas
Piedad Cecilia Echeverry Marín
Figura 1. Anatomía de las principales venas localizadas en la mano. Izquierda: cara dorsal de la
mano. Derecha: cara palmar de la mano.
Las venas de los pies también pue- veniente que son muy dolorosas cuando
den canalizarse, tienen la ventaja de se canalizan con el paciente despierto y
poseer un mayor calibre, por lo cual representan un factor de incomodidad
son ideales en cirugías en los que se para el paciente que camina, pues le di-
requiera un alto recambio de líquidos ficulta en forma importante la marcha.
o transfusiones de hemoderivados, en La anatomía de las venas de miembros
este último caso, la vena safena a nivel inferiores mas frecuentemente canali-
del tobillo es una excelente opción para zadas se observan en la figura 2.
canalizar. Sin embargo tienen el incon-
Figura 2. Anatomía de las principales venas localizadas en el pie. Izquierda: cara dorsal del pie.
66 Derecha: cara lateral del pie, observe el recorrido de la vena safena.
Anestesia Pediátrica
Aspectos Importantes
El acceso vascular periférico en los ni-
ños es un procedimiento relativamente
frecuente que se realiza en los servicios
de urgencia, consultorios médicos, ciru-
gía y cualquier servicio de hospitaliza-
ción. Generalmente es fácil de realizar,
sin embargo exige entrenamiento debi-
do a que la anatomía y las condiciones
de los niños hacen que a veces sea un
procedimiento difícil y en algunas situa-
ciones como en el paciente en choque,
quemado o con estados edematosos se
convierta en un reto, poder canalizar
un acceso venoso periférico. 69
70
Anestesia Regional
Módulo 3
Bloqueo Caudal
Piedad Cecilia Echeverry Marin*
*Especialista en Anestesiología y
Reanimación. Universidad de Antioquia
Fundación Hospital de La Misericor-
dia, Bogotá. Coordinador de Comité de
Anestesia Pediátrica. Sociedad Colom-
biana de Anestesiología y Reanimación.
Bogotá DC.
Bloqueo Caudal
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Anestesia Pediátrica
BLOQUEO CAUDAL
Piedad Cecilia Echeverry Marín
El espacio epidural caudal del lac- das; esto sumado al mayor volumen de
tante está ocupado por un tejido de distribución que tienen los niños, expli-
sostén celuloso graso, semilíquido y ca porque es necesario administrar un
pobre en fibras conjuntivas, por lo cual volumen mayor de la solución anestési-
la difusión de los anestésicos es más ca para obtener un nivel adecuado de
rápida y uniforme. Por el contrario a anestesia, el cual es proporcionalmente
los 7 años de edad la grasa epidural mayor al utilizado en los adultos.
se vuelve más densa y se enriquece en
tejido fibroso lo cual reduce la efecti- Puntos de Referencia
vidad del bloqueo. El espacio caudal Con el paciente en posición de decúbito
tiene además, una comunicación libre lateral y con la cadera y las rodillas
con los espacios perineurales, donde se flexionadas se identifican las espinas
fuga importante cantidad del anestési- iliacas postero- inferiores y la punta del
co a lo largo de los nervios espinales, coxis, formando un triángulo equiláte-
en particular a nivel lumbosacro; esta ro. En la parte inferior del triángulo se
fuga contribuye a la excelente eficacia palpan los cuernos sacros y se identi-
de los bloqueos nerviosos en los niños fica el espacio que hay en la mitad de
dado que puede obtenerse una aneste- ambos, el cual corresponde al hiato sa-
sia de calidad con soluciones mas dilui- cro. Figura 2.
Distancia
(mm) 2 4 6 8 10 12 Edad(años)
20
15
10 A
5 B
10 20 30 40 50 Peso (kg)
Figura 4. Línea A: Distancia según la edad del paciente. Línea B: Distancia según el peso del pa-
ciente
81
Bloqueo Caudal
82
Anestesia Pediátrica
Bloqueo Epidural
Piedad Cecilia Echeverry Marín*
84
Anestesia Pediátrica
nosa con el borde inferior de la apófisis obliga a introducir la aguja con una
espinosa subyacente a lo largo de toda gran inclinación cefálica, lo cual hacer
la columna. más difícil la técnica.
Los ligamentos amarillos que unen La posición del paciente también
a cada lado las láminas subyacentes y modifican la amplitud del espacio epi-
están constituidos por fibras elásticas dural. La posición sentada favorece el
longitudinales. desplazamiento posterior de la médu-
La distancia que separa la piel del la y tiende a reducir e margen de se-
espacio epidural varía con la edad y guridad del abordaje epidural; por el
el peso; y la morfología de las verte- contrario el decúbito lateral, favorece
bral determina a su vez, el ángulo de el desplazamiento anterior de la mé-
entrada de la aguja, así, en la columna dula y aumenta el margen de seguri-
lumbar media las apófisis espinosas dad cuando se realiza la punción. Las
son prácticamente horizontales y los malformaciones del raquis (escoliosis,
ligamentos interespinosos, anchos y cifosis) pueden afectar sensiblemente
gruesos. A nivel torácico, las apófisis las relaciones anatómicas y hacer muy
espinosas son muy oblicuas hacia abajo difícil el abordaje epidural. Figura 2.
y se superponen parcialmente, lo cual
de los tejidos, además que ofrece ma- ción correcta de la aguja y luego de
yor estabilidad a la aguja insertada, se descartar el reflujo de LCR o sangre
avanza lentamente milímetro a milíme- a través de la aguja, se puede inyectar
tro hasta atravesar el ligamento ama- la solución anestésica para el bloqueo
rillo el cual se siente como un ^plop^ (en caso de dosis única a través de
y posteriormente esta seguido por una aguja) o se puede insertar un catéter
perdida súbita de la resistencia cuando en el espacio epidural, el cual se pue-
se ejerce una presión sobre el émbolo de ascender hasta lograr el nivel de
de la jeringa (de baja resistencia) uni- bloqueo deseado, con previa confirma-
da a la aguja de bloqueo. Idealmente la ción radiológica de la localización de
perdida de la resistencia se debe hacer la punta del catéter e inyectar la so-
con solución salina fisiológica entre a lución anestésica calculada para cada
1 – 3 mL y en algunos casos con gas paciente. Los catéter epidurales deben
tipo CO2 absorbible, para evitar el ries- ser flexibles para facilitar su manipu-
go de neumoencéfalo, en caso de per- lación, pero sin permitir el acodamien-
forar accidentalmente la duramadre., to u obstrucción del mismo, debe tener
sin embargo cabe recordar que deben marcas legibles para saber la longitud
utilizarse volúmenes pequeños en los exacta que se introduce en el espacio
niño, con el fin de evitar la confusión epidural y debe ser radio opaco para
del reflujo de cierto grado del liquido comprobar su localización por radio-
inyectado, sin confundirlo con la salida grafía. Su luz debe ser amplia para
de LCR (líquido cefaloraquídeo) que permitir el paso fácil de las soluciones
generalmente se presenta en un mayor y que refluya sangre o LCR en caso de
volumen y presión. perforación de la duramadre o de un
Una vez comprobada la localiza- vaso epidural. Figura 4.
88
Anestesia Pediátrica
vel del bloqueo y del número de derma- cirugía de abdomen superior y como
tomas que se desean bloquear: técnica analgésica para cirugía de tó-
Volumen mL/segmento = 1/10 x rax. Habitualmente se recomiendo la
edad (años) técnica epidural sobre la caudal en pa-
Pero también es práctico basar- cientes mayores de 30 kg o de 8 años
se en el peso del niño e inyectar entre de edad, pues los volúmenes anestési-
0,5m - 1 mL/kg sin exceder de un volu- cos necesarios son muy altos.
men total de 20 mL. Las dosis de man-
tenimiento para la analgesia postope- Contraindicaciones
ratoria se realiza con una bomba de Absolutas
infusión de una solución de bupivacaina • Deformidades congénitas de la
al 0,1% a una velocidad de 1 mL/año columna lumbosacra y mielome-
de edad/ hora, comenzando la infusión ningocele.
2 horas después del último bolo admi- • Tumor medular compresivo
nistrado en el intraoperatorio. • Sepsis o infección en el sitio de la
Las dosis máximas son iguales al inyección (meningitis).
bloqueo caudal: bupivacaina 0,5% con • Alergia o hipersensibilidad cono-
epinefrina 2,5 – 3,5 mg/kg o Lidocaina cida a los fármacos que se van a
1% con epinefrina 6 – 7 mg/ kg emplear.
Registro Relativas
En la historia clínica debe escribirse • Rechazo del cirujano al procedi-
una descripción completa de la seda- miento.
ción o de la técnica de anestesia ge- • Inestabilidad hemodinámica del
neral administrada, del equipo utiliza- paciente.
do, de la técnica seleccionada para el • Otras anomalías anatómicas en el
bloqueo, de las precauciones tomadas sitio de la inyección (espina bífida
durante el bloqueo, de la dosis de anes- oculta, osteosíntesis vertebral, hi-
tésico local inyectada (tipo, volumen y drocefalia, hemivértebras o con-
concentración), del efecto clínico y de vulsiones)
las complicaciones. • Trastornos de la coagulación o el
uso de anticoagulantes.
Clínica • Neuropatías degenerativas
Indicaciones
Quirúrgicas: el bloqueo epidural está Complicaciones
indicado para cirugías de miembros Las complicaciones del bloqueo epidu-
inferiores, cirugía genital y urológica, ral se pueden dividir en:
cirugía de abdomen inferior bilateral, 91
Bloqueo Caudal
94
Anestesia Pediátrica
Bloqueo Interdigital
Piedad Cecilia Echeverry Marín
99
Bloqueo Caudal
100
Anestesia Pediátrica
Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
102
Anestesia Pediátrica
Bloqueo de la Vaina
de los Rectos y Periumbilical
Germán Alberto Díaz Palacios
Cada músculo recto anterior y cada músculos. Las dos láminas se unen en
músculo piramidal del abdomen están la mitad del abdomen para dar origen
contenidos dentro de una envoltura fi- a una banda fibrosa en la línea media,
brosa, que recibe el nombre de la vaina que se denomina línea blanca o línea
de los rectos. Esta vaina también se alba. Figura 2.
extiende desde el tórax hasta el pubis. El ombligo se encuentra situado
Está compuesta por dos láminas: una en la parte media de la cara anterior
anterior, que esta formada por la termi- del abdomen, sobre la línea media. Es
nación de las aponeurosis anteriores de una cicatriz con forma de cúpula, que
los músculos oblicuos, mayor y menor, y se configura después del nacimiento,
del músculo transverso del abdomen; y una vez que se obstruye el orificio por
otra posterior, que esta formada por las donde pasan los elementos del cordón
aponeurosis posteriores de los mismo umbilical durante la vida fetal.
Figura 2. Fascia que envuelve a los músculos del abdomen, también conocida como vaina de los
104 rectos.
Anestesia Pediátrica
Puntos de referencia
Técnica de Dalens
El ombligo. Se traza una línea horizontal a la
Los bordes laterales de los múscu- altura del centro del ombligo. Figura
los rectos abdominales a cada lado. 5.
Técnica abdominal.
Equipo 5. Realice la punción: inserte la agu-
• Solución de antiséptico, gasas y ja con una inclinación de 600 al
guantes estériles. plano de la piel, en dirección me-
• Una aguja espinal # 22 de cuatro dial y cefálica.
pulgadas o una aguja hipodérmica 6. Dirija la punta hacia el borde su-
# 23 de 1½ pulgadas. perior del ombligo.
• Una aguja # 18 para envasar el Avance la punta de la aguja hasta sen-
anestésico. tir el “plop” que identifica el paso de la
• Una jeringa de 20 mL. vaina del músculo recto anterior.
• Medicamentos para la sedación. 7. Cambie el ángulo de inclinación a
• Solución de anestésico local. un plano casi paralelo a la piel.
8. Dirija la punta hacia un punto me-
Pasos del bloqueo dial y cefálico.
1. Prepare el equipo: seleccione la 9. Avance la punta de la aguja por
aguja y los medicamentos para debajo de la vaina del músculo
sedación y para el bloqueo. recto abdominal, hasta introducir
2. Coloque al paciente en posición completamente la aguja.
de decúbito supino e identifique el 10. Aspire y pruebe la resistencia a la
ombligo. inyección.
3. Identifique las referencias ana- 11. Inyecte 5 mL del anestésico local
tómicas: el ombligo, la región pe- seleccionado, mientras retira la
riumbilical, lo pliegues cutáneos aguja hasta el tejido celular sub-
abdominales y los bordes laterales cutáneo.
de los rectos del abdomen. 12. Dirija la punta hacia un punto me-
4. Identifique los sitios de punción: dial y caudal.
dos, uno a cada lado, sobre la lí- Avance nuevamente la punta de la agu-
nea horizontal que se traza a la ja, hasta sentir el “plop” que identifica
altura del centro del ombligo, en el paso de la vaina del músculo recto
el borde lateral del músculo recto anterior. Figura 8.
Figura 8. Pasos del bloqueo de la vaina de los rectos. Bloqueo en profundidad. 109
Bloqueo Caudal
110
Anestesia Pediátrica
Registro Clínica
En la historia clínica debe escribirse Indicaciones
una descripción completa de la seda- Quirúrgicas: el bloqueo de la vaina de
ción o de la técnica de anestesia ge- los rectos es usado para el tratamien-
neral administrada, del equipo utiliza- to del dolor quirúrgico ocasionado por
do, de la técnica seleccionada para el una incisión de la línea media, como
bloqueo, de las precauciones tomadas una herniorrafia umbilical, supraum-
durante el bloqueo, de la dosis de anes- bilical o epigástrica, la corrección de
tésico local inyectada (tipo, volumen y eventraciones y la cirugía laparoscópi-
concentración), del efecto clínico y de ca en la cual se introduce el trocar por
las complicaciones. Por ejemplo: el ombligo.
“Se administró sedación por la vía in- No Quirúrgicas: este bloqueo se usa en
travenosa con 2 m. de Midazolam, 100 el diagnóstico de un síndrome de atra-
mcg de Fentanil y un bolo de Propofol pamiento de los nervio intercostales, o
de 1mg/kg, seguido por una infusión para localizar problemas miofasciales.
de propofol a 5 mg/kg. Previa asepsia
de la piel con yodopovidona, se realizó Contraindicaciones
un bloqueo de la vaina de los rectos Absolutas
a la altura del ombligo con la técnica • Rechazo del paciente al procedi-
de Dalens, utilizando una aguja espi- miento.
nal # 22 de 4 pulgadas y una jeringa • Sepsis o infección en el sitio de la
de 20 ml. Punción sin complicaciones. inyección.
Se inyectó un volumen total 40 mL de • Alergia o hipersensibilidad cono-
una solución con 150 mg de Ropiva- cida a los fármacos que se van a
caína al 0,375%. Procedimiento bien emplear.
tolerado por el paciente. La anestesia
intraoperatoria y la analgesia postope- Relativas
ratoria fueron adecuadas”. • Rechazo del cirujano al procedi-
miento. 111
Bloqueo Caudal
114
Anestesia Pediátrica
Introducción Fundamentos
En el paciente adulto el bloqueo del Anatomía
nervio dorsal del pene se utiliza para La inervación sensorial del pene está
realizar todos los procedimientos qui- dada principalmente por las ramas
rúrgicos sobre el pene. El bloqueo se terminales del nervio pudendo, que
puede realizar bajo sedación o es- a su vez son ramas del plexo sacro:
tando el paciente despierto. Se han los nervio dorsales del pene, derecho
descrito varias técnicas, todas con un e izquierdo. Ellos emergen por deba-
alto porcentaje de éxito. Se describirá jo de la sínfisis del pubis, sobre la
en detalle la técnica de Dalens y en la superficie dorsal de los cuerpos ca-
parte final se hará mención de las otras vernosos. Figura 1.
técnicas.
Figura 1. Inervación del pene por los nervios dorsal del pene, ramas terminales del nervio pudendo,
rama del plexo sacro.
Si se mira desde el plano sagital, los ventral del nervio dorsal del pene se
nervios se encuentran en un compar- desprende inmediatamente después
timiento triangular, que está limitado de que éste pasa a través del espacio
hacia arriba por la sínfisis del pubis, triangular, mientras que el nervio dor-
hacia abajo por los cuerpos cavernosos sal del pene, pasa al plano dorsal de los
y hacia el frente por la capa membra- cuerpos cavernosos, sobre el dorso del
nosa de la fascia superficial. Una rama pene. Figura 2. 115
Bloqueo Caudal
Figura 2. Anatomía del área subpúbica. Sitio en el cual se bloquean los nervios dorsales del pene.
116
Anestesia Pediátrica
Figura 4. Sitio de punción para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene
Figura 5. Dirección de la aguja para realizar el bloqueo del nervio dorsal del pene
117
Bloqueo Caudal
Figura 8. Efecto clínico del bloqueo del nervio dorsal del pene.
larga acción a alta concentración, que una solución 1:1 que contenga Lidocaí-
puede ser Levobupivacaina al 0.75%, na al 2 % sin epinefrina y un anestési-
o Bupivacaína al 0.5%, sin epinefrina. co de larga acción a las concentracio-
No se recomienda el uso de Ropiva- nes mencionadas. En todo caso, es muy
caína para este bloqueo debido a que importante calcular una dosis total que
posee un efecto vasoconstrictor. no exceda las dosis máximas recomen-
Cuando se quiere reducir el tiempo dadas, que se muestran en la siguiente
de latencia o la dosis total de la amino- tabla.
amida de larga acción, se puede utilizar
124
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125
Bloqueo Caudal
126
Anestesia Pediátrica
128
Anestesia Pediátrica
Los tres nervios son ramas del plexo • El nervio genitofemoral esta
lumbar: compuesto principalmente por
• El nervio ilioinguinal esta com- fibras sensoriales y unas pocas
puesto por fibras sensoriales y es fibras motoras para el cremaster
la continuación de la rama ante- que se derivan de las ramas ante-
rior del primer nervio espinal lum- riores del primero y segundo ner-
bar (L1). vios lumbares (L1-L2).
• El nervio iliohipogástrico esta
compuesto por fibras sensoriales El nervio ilioinguinal se desprende
que se derivan de las ramas an- de la porción cefálica del plexo lumbar,
teriores de los nervios espinales sale del músculo psoas por su borde
T12 y L1. lateral, recorre la región lumbar entre 131
Bloqueo Caudal
Figura 2. Referencias anatómicas para realizar el bloqueo de los nervios Iilioinguinal e iliohipogás-
trico.
realizada con el paciente despierto, con manipulación del testículo y del escro-
sedación o bajo anestesia general su- to. Por tanto, cuando la cirugías de la
perficial. Entonces, es necesario practi- región inguinal incluye una exploración
car 3 infiltraciones diferentes: escrotal, es útil adicionar un bloqueo
• Un bloqueo de campo profundo, de la rama genital del nervio genito-
entre los músculos de la pared ab- femoral.
dominal, para bloquear los nervios Se recomienda usar una aguja espi-
ilioinguinal e iliohipogástrico. nal # 22 de 4 pulgadas en los adultos,
• Un bloqueo de campo superficial, y en los niños una aguja hipodérmica #
en el tejido celular subcutáneo, en 23 de una pulgada y media. Esta agu-
el sitio de la incisión quirúrgica, ja, que es mucho más barata, también
para bloquear las ramas sensitivas se puede usar en los adultos, pero es
cutáneas que no provienen de los necesario realizar una segunda punción
nervios ilioinguinal e iliohipogás- encima del anillo inguinal superficial,
trico, sino del nervio intercostal para poder realizar adecuadamente el
T11, del nervio subcostal (T12) bloqueo de campo superficial, el blo-
y del nervio femoral cutáneo la- queo del nervio genito-femoral y la in-
teral. yección en el canal inguinal.
• Una infiltración del saco herniario
y del cordón espermático, porque Bloqueo de los nervios
el saco herniario y los elementos ilioinguinal e iliohipogástrico:
que conforman el cordón están Es un típico bloqueo de campo en
inervados por fibras viscerales que profundidad, entre los músculos de la
provienen del nervio vago. Hay dos pared abdominal. La aguja se introdu-
métodos para infiltrar el saco her- ce perpendicular a la piel y se avanza
niario y el cordón espermático con hasta la aponeurosis del oblicuo mayor,
anestésico local: pasando por el tejido celular subcutá-
• Infiltrándolos bajo visión directa, neo y la fascia de escarpa. El paso de
lo cual puede hacerlo el cirujano la fascia externa del oblicuo mayor se
cuando va a empezar a disecar- reconoce por un “plop”; se avanza la
los. aguja hasta sentir un segundo “plop”,
• Infiltrando el canal inguinal “a que identifica el paso de la fascia del
ciegas”, con la guía de un dedo oblicuo menor. El sitio de inyección se
que se introduce por el anillo in- localiza por debajo de esta fascia; se
guinal superficial. inyectan 5 mL de anestésico local. Para
asegurar el bloqueo de los dos nervios
Sin embargo, este bloqueo resulta es necesario hacer una infiltración “en
134 insuficiente para la exploración y la abanico”; entonces, se retira la aguja
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