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ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN EN EL TCE

PRAGMATIC SKILLS IN TBI

CONFERENCES
TOPIC: BRAIN INJURY

Montserrat Martinell
Institut Guttmann. Badalona. España.

Abstract

The patient with traumatic brain injury presents different deficiencies in motor (dysartria,…) as well as in
neuropsychological communication, or both at the same time, due to the existence of diffuse or multiple injuries.
Among the neuropsychological deficiencies, aphasia is relatively less frequent. In contrast, is more often observed a
reduced language, difficulties with lexical evocation, complex comprehension, and discourse structure. Pragmatic
abilities are also affected, which means the use of language is determined by the context. Therefore the deficiencies are
more relevant at the post-discharge phase.
There has been described, on several studies, many pragmatic deficiencies: amount of discourse, quantity and quality of
the information, course of the topic, speech intervals, the ability to generate comments, lexical precision and indirect
language comprehension. Also, the ability to follow the course of the speech in crowded places, the use and
understanding of body and facial language, and the use of the voice.
These pragmatic deficiencies are related to social reinsertion. Evaluation of the communication can not be limited to
formal tests because these alterations may be unnoticed.
Communicative deficits in patients with traumatic brain injury during treatment at Guttmann Institute during 1999 are
described.
Key Words:

Resumen

El paciente con traumatismo craneoencefálico presenta diversas alteraciones de la comunicación, de origen motor
(disartria, difonía), neuropsicológico, o ambos a la vez, debido a la existencia de lesión difusa o múltiple. Entre las
alteraciones neuropsicológicas, mientras que la afasia es relativamente poco frecuente, generalmente se detecta un
lenguaje reducido, dificultades de evocación léxica, de comprensión compleja y de estructuración del discurso. La
comunicación también se ve afectada en las habilidades pragmáticas, es decir, el uso del lenguaje condicionado por
contextos reales. Estas alteraciones adquieren mayor relevancia con la evolución general del paciente, y especialmente
de cara a la reinserción. Las alteraciones descritas en la literatura se refieren a diversos aspectos del manejo de la
conversación: cantidad de discurso, cantidad y relevancia de la información, capacidad de mantenimiento del tema o de
cambio adecuado evitando la repetición del mismo, capacidad de ajustarse a los turnos de intervención, de detectar y
aclarar malentendidos, capacidad de generar comentarios, precisión léxica, comprensión del lenguaje abstracto e
indirecto, seguimiento en lugares ruidosos o con estímulos múltiples, reconocimiento y uso del lenguaje facial y
corporal, uso del tono de voz. Las alteraciones pragmáticas tienen relación con la reinserción social. La evaluación de la
comunicación no puede limitarse a test formales, ya que el alcance de estas alteraciones podrían pasar desapercibido.
Se describen los déficit comunicativos de pacientes con TCE en tratamiento durante el año 1999 en Instituto Guttmann.
Palabras Clave:
El objetivo de esta exposición es describir las alteraciones de la comunicación en los pacientes con TCE, según estudios
publicados y según nuestra experiencia en el Instituto Guttmann, hospital de neurorehabilitación, que atiende a personas
afectadas por lesión medular y por daño cerebral.

El TCE es una patología compleja por la naturaleza tanto focal como difusa de las lesiones. La comunicación puede
alterarse en varios niveles en un mismo individuo. En TCE graves, en la fase del despertar del coma puede existir un
mutismo más o menos prolongado, que suele evolucionar en semanas a una disartria más o menos severa, con un
lenguaje empobrecido en fluencia, comprensión y evocación léxica. Clasificamos las alteraciones de la comunicación
del modo siguiente:
-trastornos motores: disartria, disfonía
-trastornos neuropsicológicos: afasia y alteraciones no afásicas por déficit de otras funciones superiores.

La comunicación es el resultado de la interacción entre habilidades


- cognitivas: atención, memoria, funciones ejecutivas, razonamiento, percepción
- lingüísticas: fonología, morfosintaxis, discurso
- psicosociales: normas de interacción social y conversacional.
La pragmática se refiere a la forma en que los hablante utilizan el lenguaje, el conocimiento del mundo y de la
convención social para comunicarse adecuándose a diferentes contextos y situaciones comunicativas.

El uso del lenguaje implica:


-iniciativa de comunicarse y objetivos
-capacidad para ponerse en lugar del interlocutor y conocer sus necesidades comunicativas
-conocer las normas sociales de la conversación
-enfrentarse a estímulos múltiples y a tareas múltiples en tiempo real
-reconocer un contexto y los cambios que se producen en él
-mantener en la memoria el contexto lingüístico y los conocimientos relevantes
-comprender y emitir mensajes verbales y no verbales (gestual, facial)
-reconocer los indicios de lenguaje indirecto (sarcasmo), y figurado , e interpretarlo
Así pues, es evidente que la interacción puede ser inadecuada aún en ausencia de trastornos del lenguaje.

La evaluación de la comunicación basada en test formales de lenguaje (fonología, sintaxis, semántica) no detecta la
dishabilidad en la comunicación real y puede conducir a interpretaciones excesivamente optimistas acerca de la
capacidad comunicativa (Friedland 1998, Galski 1998, Snow y Ponsford, 1995).

En la literatura hay coincidencia en que la evaluación clínica de la comunicación debe comprender una evaluación
cognitiva y lingüística y una evaluación pragmática de situaciones reales de comunicación, para determinar dónde y
cómo ésta se disrumpe. Debería relacionarse los resultados para hallar las causas de las alteraciones pragmáticas. Por
último, evaluar el handicap para abordar la rehabilitación.

Algunas de las herramientas utilizadas en la evaluación pragmática del TCE se basan en el Protocolo Pragmático de
Prutting y Kirchner (1983) y el Análisis Clínico del Discurso de Damico (CDA,1985). En los últimos años se ha
desarrollado el Análisis de la Conversación (Friedland y otros, 1998)

-Protocolo pragmático (Prutting y Kirchner, 1983)


Consta de 30 ítems verbales y no verbales. Sobre una muestra conversacional de 15 m. se puntúan los ítems como
apropiado / no apropiado.

Los ítems se refieren a:


-inteligibilidad, voz y prosodia
-lenguaje corporal y facial
-precisión léxica
-variedad de los actos de habla
-tema: iniciación, mantenimiento, cambio, etc.
-turnos de intervención: iniciación, respuesta, aclaraciones, feedback, etc
Clinical discourse analysis (Damico 1985)

Se valora una muestra conversacional de acuerdo con rasgos agrupados en 4 categorías, basadas en las “máximas
conversacionales” de Grice: cantidad de información, calidad de la información, relevancia y modo.
Análisis de la conversación

Friedland (1998) presenta un caso único en que defiende un análisis exhaustivo de la conversación sin referencia a
modelos teóricos preestablecidos, considerando que la interacción es altamente estructurada, incluyendo a todos los
participantes, y considerando que hasta los más mínimos detalles son relevantes.

Como punto de partida estudia ciertos parámetros que cruzan toda la conversación:
-aclaraciones, rectificaciones
-propias / de otro
-iniciación / resolución
-trayectoria hasta su resolución
-silencios
-imputables / lapsos
-señales mínimas
-tema
-mantenimiento
-iniciación
-preferencia
Relaciona los resultados de test formales con los del análisis de la conversación. Según el autor, este método permite
conocer cuándo y exactamente cómo se rompe la comunicación y es el único que posibilita una intervención terapéutica
precisa.
Alteraciones de las habilidades pragmáticas en el TCE

Las investigaciones realizadas (Snow y Ponsford, 1995) identifican dificultades en:


-encontrar la palabra
-logorrea
-mantener el tema
-turnos de intervención
-generar preguntas o comentarios para dar conversación o mantenerla
-seguir la conversación en lugares ruidosos
-comprender el lenguaje abstracto (metáfora, sarcasmo, analogía)
-repetición
-recordar detalles de conversacions pasadas o presentes
-reconocer indicios no verbales o situacionales,
-usar apropiadamente el gesto, expresión facial y proximidad al interlocutor
-modificar el tono de voz en relación al contexto
-estructurar el discurso de forma lógica y secuencial
Se observan dificultades en diversos tipos de discurso (narrativo, conversacional, procedural).

Snow y otros (1996 y 1998) han estudiado las características de la conversación de 26 TCE, primero a 3 - 6 meses y
después a 2 años de la lesión, mediante el CDA (Análisis de la Conversación de Damico). En el primer estudio todos
los pacientes con TCE presentaban errores en:
-insuficiente información
-redundancia
-estructuración del discurso
-lenguaje inapropiado a la situación
-imprecisión
Los tres primeros tienen relación con la transferencia de información, es decir, juzgar el conocimiento compartido con
el interlocutor, seleccionar y organizar la información de forma lógica y presentarla de modo ni demasiado extenso y ni
demasiado sucinto. Dificultad, pues, en identificar las necesidades informativas del oyente. Coincide con MCDonald
(1993).

En el estudio de seguimiento mediante el CDA-M, a 2 años, hallaron:

-el grupo de TCE globalmente no mejoraba, pero sí mejoraba un subgrupo de 8 sujetos inicialmente más graves, que
habían seguido tratamiento logopédico durante 6 meses como mínimo; algunos pacientes empeoraban.

Algunos estudios señalan déficits sutiles de la comunicación en pacientes con TCE leve o síndrome posconmocional:
Tucker (1998) estudia 8 sujetos con TCE leve, a 4-6 meses de la lesión, y encuentra diferencias significativas respecto a
normales en la precisión del discurso narrativo y en la expresión de significados implícitos.

En general se establece una relación entre las dificultades pragmáticas y los déficits lingüísticos y cognitivos.
Los déficit pragmáticos tienen un impacto funcional significativo en el TCE, particularmente durante la adolescencia,
cuando se están desarrollando habilidades de comunicación social sofisticadas (LYN Y OTROS, 1995)

Brooks y otros (1987) hallan que la dificultad conversacional es altamente predictiva del fracaso en volver al trabajo
tras TCE. En un estudio con 30 pacientes, Galski (1998) encuentra que algunos rasgos del discurso de personas con
TCE (enlentecimiento, logorrea y cambio detema) correlacionan significativamente con la integración social y la
calidad de vida.

PACIENTES CON TCE EN EL INSTITUTO GUTTMANN

En el Instituto Guttmann la actividad de Logopedia se desarrolla dentro del Servicio de Neuropsicología y en él siguen
tratamiento los pacientes con patologías de la comunicación durante el tiempo de su rehabilitación en el centro. En los
años 98-99 se ha atendió la población que se indica en la tabla 1. La mayor parte de los pacientes son de etiología
vascular, seguidos de traumatismo craneoencefálico. Otras etiologías son tumor cerebral, enfermedades progresivas y
lesión medular cervical.
Los diagnósticos principales más frecuentes han sido la afasia y la disartria.
- Tabla 1. Pacientes atendidos en el servicio de logopedia (1998-1999): etiología y diagnóstico principal

VASCULAR T C E ANOXIA TUMOR PROGRES L M


AFASIA 24 6 1 31
DISARTRIA 7 13 1 3 24
DISFONIA 1 1 2
MUTISMO* 1 6 1 8
DEP
2 2
VENT**
HIPOACUS 1 1
32 27 2 1 3 3 68

*En el momento de iniciar el tratamiento. **Dependiente de ventilación mecánica

PACIENTES CON TCE

Los pacientes con TCE son 27 (40% del total). Casi todos son TCE graves (Glasgow 3 a 8). Presentan principalmente
disartria (13) y en menor proporción afasia (6). Hay también casos de mutismo en el momento de iniciar el tratamiento
(6); ausencia de fonación en ventilación mecánica (1) e hipoacusia (1).

TCE - AFASIA

Se presentan 1 afasia global , 2 mixtas, 1 anómica, 1 de expresión y 1 caso de síndrome psicolingüístico, con disnomia
y lenguaje tipo confabulatorio. Estos pacientes con afasia traumática sufren también alteraciones cognitivas: de
memoria, enlentecimiento en el procesamiento de la información y funciones ejecutivas. Los trastornos conductuales
son menos frecuentes que en los disártricos.

TCE MUTISMO

Dos de ellos evolucionan a disartria inteligible, 3 a disartria no inteligible, 1 mutismo persistente.

TCE - DISARTRIA

Hay 13 pacientes con diagnóstico principal de disartria.

Casi todos los disártricos presentan alteraciones neuropsicológicas: de atención, memoria, enlentecimiento en el
procesamiento de la información y funciones ejecutivas. Al mismo tiempo, presentan en mayor o menor grado
alteraciones de conducta, ya sea irritabilidad, agresividad y desinhibición, o bien apatía y falta de iniciativa.

La disartria es de tipo espástico, o espástico-atáxica. Gravedad: 8 inteligibles, 4 parcialmente inteligibles, 1 no


inteligible, que utiliza un sistema alternativo.
El prototipo de paciente con TCE y disartria presenta alteración postural, hipertonía, función respiratoria pobre para el
habla (volumen, control y coordinación fonorespiratoria), movimientos articulatorios lentos y limitados, alteraciones de
la voz y de la resonancia y déficit prosódico.

Se han identificado en el conjunto de estos pacientes las siguientes alteraciones pragmáticas:

-enlentecimiento en la comprensión
-tono de voz no ajustado
-logorrea
-problemas en evocar palabras
-inadecuado juicio del conocimiento compartido
-dificultad en organizar el discurso
-temas de predilección
-dificultad en manejar los turnos de intervención
-falta de expresión facial y de gestualidad
-distancia corporal inapropiada

La conciencia de los déficit es pobre en la etapa de rehabilitación, y mejora con la reinserción social.
Generalmente, y dado que el diagnóstico principal es de disartria, existe el riesgo de que sólo se tengan en cuenta los
trastornos que llaman más la atención: tono de voz, logorrea, temas de predilección. Sin duda, se debe avanzar en la
identificación y el abordaje de los trastornos de la comunicación más sutiles.

CONCLUSIONES

Los déficits comunicativos del paciente con TCE tienen relación directa con la reinserción social; pueden ser sutiles y
existir junto con o en ausencia de déficits lingüísticos y del habla.

La evaluación de la comunicación en el TCE debe incluir :

-evaluación neuropsicológica
-del lenguaje y el habla
-de la pragmática: uso real del lenguaje en diferentes contextos; relación con los anteriores
-del handicap funcional y las necesidades comunicativas.

REFERENCIAS

FRIEDLAND, D Y MILLER, N: Conversation analysis of communication breakdown after closed head injury. Brain
Injury, 12, 1998.
GALSKI, T y otros,: Competence in discourse as a measure of social integration and quality of life in persons with
traumatic brain injury. Brain injury, 12, 1998.
LYN S TURKSTRA Y COL. Assessment Of pragmatic communication skills in adolescents after traumatic brain
injury. Brain injury, 1995, 5.
PONSFORD J, SNOW P. Assessing and managing changes in communication and interpersonal skills following TBI.
En: J Ponsford, S Sloan, P Snow, Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptative Living. East Sussex:
Lawrence Eribaum Associates, 1995
PRUTTING C A, KIRCHNER D M.Aplied Pragmatics. En: TM Gallagher, CA Prutting, Pragmatic Assessment and
Intervention Issues in Language. San Diego: College-Hill Press, 1963.
TUCKER, F M y HANLON, R E: Effects of mild traumatic brain injury on narrative discourse production. Brain
Injury, 1998;12:9.
BROOKS DN, MCKINLAY W, SYMINGTON C, ET AL.. Return to work within the first seven years of severe head
injury. Brain injury, 1987;1.