GUÍA DE VALORACION

ADULTO
(PATRONES FUNCIONALES)

DATOS PERSONALES E INSTITUCIONALES FECHA DE VALORACION

EDAD SEXO FECHA DE

NOMBRE
INGRESO *
SERVICIO/
FECHA DE NACIMIENTO HOSPITAL *
CAMA *
OCUPACIÓN ESTADO CIVIL RELIGION
INGRESO ECONOMICO
ESCOLARIDAD DOMICILIO
MENSUAL
INICIO DE LA ENFERMEDAD
DIÁGNOSTICO MÉDICO ACTUAL
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES ANTERIORES
ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS

PATOLOGÍAS HEREDOFAMILIARES

PATRÓN I. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

PERCEPCION DE SU SALUD EN GENERAL
ACTIVIDADES PARA CUIDAR SU SALUD
CONSUMO DE TABACO CANTIDAD POR DÍA EDAD DE INICIO ALERGIAS TIPO DE REACCION
CONSUMO DE ALCOHOL CANTIDAD POR DÍA EDAD DE INICIO
CONSUMO DE CAFÉ CANTIDAD POR DIA
INMUNIZACIONES
TERAPIA DE MEDICAMENTOS/
FRECUENCIA
HOSPITALIZACIONES PREVIAS/
PADECIMIENTO
CIRUGIAS PREVIAS / TIPO / LUGAR DEL
CUERPO
C/12
CONOCIMIENTO DE SU ENFERMEDAD AUTOMEDICACIÓN REVISIÓN MÉDICA 6 MESES NUNCA
MESES
HOGAR
FACTORES DE
LABORAL
RIESGO
COMUNIDAD
VIVIENDA PAREDES POTABLE
MATERIAL DE DISPOSICION No. CUARTOS
PROPIA, RENTADA, TECHOS POZO
CONSTRUCCION DEL AGUA
PRESTADA PISOS PURIFICADA
BAÑO DIARIO ELIMINACION DE EXCRETA BASURA ANIMALES DOMS
HABITOS CAMBIO ROPA W.C. CAMION
HIGIENICOS LAVADO MANOS FOSA SEPTICA INCINERACION
CEPILLADO DIENTES LETRINA ENTIERRO FAUNA NOCIVA
CONVIVENCIA CON ENFERMOS INFECTOCONTAGIOSOS TIPO DE ENFERMEDAD

PATRÓN II. NUTRICIONAL METABÓLICO

PESO TALLA IMC GLICEMIA CAPILAR TEMP.CORP. APETITO NORMAL
AUMENTO RECIENTE DE PESO DISMINUCION RECIENTE DE PESO ¿POR QUÉ?
DISMINUCION DEL
DISFAGIA NAUSEAS No. VOMITOS POLIFAGIA POLIDIPSIA
GUSTO
EDEMA (DONDE) ANASARCA BULIMIA ANOREXIA BABEO REFLUJO
DOLOR GASTROINTESTINAL VIA INTRAV.CENTRAL/DONDE VIA INTRAV.PERIFE/DONDE
MUCOSA HIDRATACION COLOR ALIENTO LESIONES
ORAL GINGIVITIS MONILIAS HERPES CARIES DENTADURA COMPLETA DENT.POSTIZA
TRANSFUSIONES DE HEMODERIVADOS TIPO CANTIDAD Y HORAS
CARACTERISTICAS DE LENGUA
CARACTERISTICAS DE LA UVULA
CARACTERISTICAS DE LA GARGANTA
MALFORMACIONES DEL TRACTO DIGESTIVO SONDA DE ALIMENTACION
ACEPTACION E INGESTA DE DIETA HOSPITALARIA ¿POR QUE? TIPO DE DIETA
ACEPTACION E INGESTA DE DIETA EN EL HOGAR ¿POR QUE? TIPO DE DIETA
HORARIO DE COMIDA NUMERO DE COMIDAS SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS
ALIMENTACION ACOSTUMBRADA EN EL HOGAR
AYUNO INGESTA DE LIQUIDOS CANTIDAD DIARIO TIPO DE LIQUIDOS
P EST.HIDRATACION COLOR TURGENCIA MANCHAS
I
E
UPP GRADO DE PROBLEMAS
LESIONES (DONDE)
L (DONDE) UPP CUTANEOS
CARACT.
UÑAS LIMPIAS QUEBRADIZAS ONICOMICOSIS (DONDE)
CABELLO

PATRÓN III. ELIMINACIÓN

NUMERO DE MICCIONES (24 HRS) CANTIDAD COLOR OLOR
DISURIA POLIURIA POLAQUIURIA NICTURIA GLUCOSURIA ANURIA OLIGURIA HEMATURIA
INCONTINE.
RETENC. URINARIA URGENC. URINARIA INFECCION URINARIA DOLOR URINARIO
URINARIA
SONDAJE
CONTNUO INTERMITENTE CISTOSTOMÍA CISTOCLISIS
URINARIO
GOTEO URINARIO MEDIDAS PARA FACILITAR MICCION
NUMERO DE EVACUACIONES (24
COLOR FORMA OLOR
HORAS)
CONSISTENCIA ESTREÑIMIENTO DIARREA HEMORROIDES DOLOR AL EVACUAR FLATULENCIA
DISTENS.ABDOM. COLOSTOMIA YEYUNOSTOMÍA PERISTALTISMO INCONTINENCIA FECAL FISURAS
PERDIDAS INSENSIBLES
MEDIDAS PARA FACILITAR EVACUACION
(24 HRS)
DIALISIS PERITONEAL HEMODIALISIS TIPO DE CATÉTER AÑOS DE TRATAMIENTO
DRENAJE ABDOMINAL PENROSE SONDA T SNG DERIVACION OLOR
DRENAJE PULMONAR LIQ. C/PUS LIQ.HEMÁTICO LIQ.SEROHEMÁTICO COLOR DEL LIQUIDO
CARACTERISTICAS
HERIDA LUGAR Y TIPO DE HERIDA
DE LA HERIDA
LUGAR Y GRADO DE ASPECTO DE LA
QUEMADURA
QUEMADURA QUEMADURA

PATRON IV. ACTIVIDAD/EJERCICIO

T/A FC FR PULSO LLENADO CAPILAR (TIEMPO Y CARACT.)
CARACT.
EXPANSION TORÁCICA
PULSO
RITMO CARDIACO POSTURA
SECRECIONES PULMONARES FUERZA MUSCULAR
CARACT. RESPIRACION RETRACCION XIFOIDEA
CIANOSIS
CIANOSIS CIANOSIS CENTRAL O GENERAL PALIDEZ
PERIFERICA
PALPITACIONES SUDORACION VERTIGOS LIPOTIMIAS DEBILIDAD DISNEA
ALETEO
ACUFENOS FOSFENOS POLIPNEA TAQUIPNEA HIPERNEA
NASAL
TOS
TOS SECA BRADIPNEA INQUIETUD ORTOPNEA APNEA
PRODUCTIVA
ESTERTORES SIBILANCIAS RONCUS MONITOR NIVEL DE SO2
APOYO VENTILATORIO TUBO ENDOTRAQUEAL TRAQUEOSTOMIA NIVEL FIO2 (VENTILADOR) OXIGENOTERAPIA
INFLAMACION DE
CONTRACTURAS MUSCULARES RIGIDEZ EN ARTICULACIONES
ARTICULACIONES
LIMITACION
LIMITACION DEL MOVIMIENTO LIM.FISICA (DONDE)
FISICA
AMPUTACION (DONDE) REPOSO ABSOLUTO REPOSO RELATIVO
AMBULACION ASISTIDA BASTON SILLA DE RUEDAS VARICES EN MIEMBROS INFERIORES
RESULTADOS DE RAYOS X (DONDE Y FECHA)
RESULTADOS DE ULTRASONIDO (DONDE Y FECHA)
ESTILO DE VIDA ESTILO DE VIDA
EJERCICIO FRECUENCIA X SEMANA
SEDENTARIA ACTIVA
TIEMPO AL DIA TIEMPO AL DIA
PRACTICA DEPORTE TIEMPO AL DIA SENTADO
PARADO CAMINANDO
1. DEPENDIENTE, 2. AYUDA DE OTROS Y APARATOS, 3. USO DE APARATOS, 4. AYUDA DE
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
OTROS, 5. INDEPENDIENTE
LEVANTARSE BAÑARSE VESTIRSE ARREGLARSE
COCINAR ALIMENTARSE TRABAJAR CAMINAR
TRABAJAR SUBIR ESCALERAS CUIDAR DEL HOGAR TRASLADARSE

PATRON V. PATRON DE REPOSO Y SUEÑO

HRS. SUEÑO HABITUAL AL DIA DUERME HABITUALMENTE DE DIA O NOCHE HRS. DE SIESTA
CANSANCIO TEMBLOR EN MANOS O PIES BOSTEZOS OJERAS
PESADILLAS INSOMNIO IRRITABILIDAD ALUCINACIONES
 APOYOS PARA CONCILIAR EL
FACTORES QUE ALTERAN EL SUEÑO
SUEÑO
DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO EN EL HOSPITAL ¿POR QUE?

PATRON VI. COGNITIVO / PERCEPTUAL

NIVEL DE CONCIENCIA ORIENTADO EN ORIENTADO EN ORIENTADO EN
ESCALA GLASGOW PERSONA TIEMPO LUGAR
MAREOS CONFUSION ALERTA SOMNOLENCIA SOPOROSO ESTUPOR
COMA DISLEXIA ECOLALIA ECOPRAXIA CAPACIDAD DE COMPRENDER
CEFALEA MIDRIASIS MIOSIS AGRESIVO CRISIS CONVULSIVAS
IRRITABILIDAD PREOCUPACION MIEDO FOBIAS (A QUE) MOVIMIENTOS COORDINADOS
DOLOR LUGAR DEL DOLOR INTENSIDAD DEL DOLOR
ANSIEDAD LEVE MODERADA GRAVE PÁNICO PARALISIS
PARALISIS FACIAL HEMIPLEGIA (LADO) CUADRIPLEJIA PARALISIS TOTAL
AUDICION AUDICION VISION VISION
SORDERA CEGUERA
NORMAL DETERIORADA NORMAL DETERIORADA
MEMBRANA TIMPANICA MEMBRANA TIMPANICA CERUMEN CERUMEN CERUMEN CON
COMPLETA INCOMPLETA NORMAL GRIS PUS
ALTERACION EN PROCESOS DEL PENSAMIENTO (MEMORIA, RAZONAMIENTO, CONCENTRACION)
ENFERMEDAD MENTAL CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES

PATRON VII. PATRON DE AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO

COMO SE DESCRIBE A SÍ MISMO NIVEL DE AUTOESTIMA
PREOCUPACION POR LA PREOCUPACION POR LA
HOSPITALIZACION ENFERMEDAD
PREOCUPACION POR SU
PREOCUPACION POR SUS HIJOS
TRABAJO
PERSONAL
FACTORES QUE AFECTAN LA
FAMILIAR / SOCIAL
AUTOESTIMA
LABORARL / ESCOLAR
ESTADO DE ANIMO
ESTADO DE ANIMO ACTUAL
HABITUAL
RELAJADO DIFICULTAD PARA RELAJARSE CONDUCTA VIOLENTA NERVIOSISMO
PRESENCIA DE TEMOR ¿POR QUE?

PATRON VIII. ROL / RELACIONES

VIVE CON: FAMILIA PAREJA HIJOS SOLO OTROS ALBERGUE U OTRO LUGAR
TRABAJA ACTUALMENTE TIPO DE TRABAJO SISTEMA DE APOYO SOCIAL
TIENE
RELACION CON VECINOS PROBLEMAS FAMILIARES
AMIGOS
DESCRIBA SU RELACION FAMILIAR
PERSONAS DEPENDIENTES DEL ENFERMOS
CUIDADOR PRINCIPAL DEL ENFERMO
ESTADO DE SALUD DEL CUIDADOR PRINCIPAL
PERSONAS QUE LO AYUDAN CON LA ENFERMEDAD
PREOCUPACIONES DE LOS FAMILIARES POR LA
HOSPITALIZACION
USTED ES CUIDADOR DE ALGUN FAMILIAR (DE QUIEN)
HORAS AL DIA QUE DEDICA PARA CUIDAR PROBLEMA DEL FAMILIAR CUIDADO
CULPA SIENTE ACOSO SEXUAL FRUSTACION VIOLENCIA DOMESTICA

PATRON IX. SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

M MENARQUIA DIAS POR CICLO FUM GESTAS
U PARTOS CESAREAS ABORTOS OBITOS
J AUTOEXPLORACION
E FECHA DE PROBLEMAS
DE MAMAS
R PAPANICOLAOU MENSTRUALES
(FRECUENCIA)
PROBLEMAS
HOMBRE N° HIJOS AUTOEXAMEN TESTICULAR DE EXPLORACION MAMARIA
PROSTATA
METODO DE
PROBLEMAS O CAMBIOS
ETS PLANIFICACION IVSA
EN SU VIDA SEXUAL
FAMILIAR

PATRON X. ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES

SITUACION QUE HA CAMBIADO SU VIDA (FAMILIAR,
DESCRIBIR SITUACION
TRABAJO, ESCUELA, SOCIAL)
DIFICULTAD FAMILIAR PARA AFROTAR LOS PROBLEMAS
¿CUALES?
DE SALUD
DIFICULTAD DEL USUARIO PARA AFRONTAR EL
¿CUALES?
PROBLEMA DE SALUD O CIRUGIAS
EXISTENCIA DE BUSQUEDA Y ACEPTACION DE CUIDADOS PARA LA
CONSERVACION Y/O RECUPERACION DE SALUD (POR QUE)
IMPOTENCIA ACTIVIDADES QUE LO RELAJAN
ESTADO DE ANIMO ANTES Y DESPUES DE LA CIRUGIA
IRA AUTOCULPABILIZACION PANICO DESESPERACION
MUERTE DE UNA
PERDIDA DE OBJETO ESTRES TENSION
PERSONA SIGNIFICATIVA
HEDONISMO ALIENACION TRISTEZA DISFORIA
DESINHIBICION SOLEDAD VERGUENZA APRENSION
FATIGA LLANTO IRRITABLE PARESTESIA ESCALOFRIOS

PATRON XI. VALORES Y CREENCIAS

RESTRICCIONES RELIGIOSAS
MITOS Y CREENCIAS EN RELACION CON EL CUIDADO DE SALUD
VALORES QUE HA INTEGRADO EN SU ESTILO DE VIDA
DESEA RECIBIR AYUDA RELIGIOSA CON QUE TIPO DE RELIGION
EXISTENCIA DE CRISIS ESPIRITUAL EXISTENCIA DE CRISIS PERSONAL

EXAMEN FISICO (CEFALOCAUDAL)

INSPECCION
CABEZA
PALPACION
INSPECCION
CARA
PALPACION
INSPECCION
OJO
PALPACION
INSPECCION
OIDO
PALPACION
INSPECCION
NARIZ
PALPACION
BOCA Y INSPECCION
OROFARINGE PALPACION
INSPECCION
CUELLO
PALPACION
INSPECCION
PALPACION
TORAX
PERCUSION
AUSCULTACION
PALPACION
CORAZON
AUSCULTACION
BRAZOS INSPECCION
INSPECCION
MAMAS
PALPACION
INSPECCION
AUSCULTACION
ABDOMEN
PALPACION
PERCUSION
GENITALES INSPECCION
PIERNAS INSPECCION
INSPECCION
RECTO
PALPACION
MUSCULO- INSPECCION
ESQUELETICO PALPACION
SISTEMA
INSPECCION
NERVIOSOS
ESCALA DE EVA ESCALA DE BRADEN ESCALA DE DAWTON
ELABORADO POR: LIC. ENFRÍA. NANCY IRAIS VILLALOBOS ELBORT (2016)
Herdman, T.H. (2012) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
Kozier B; Et. Al., “Valoración” en: Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Practica, Vol I, 5ª, ed, Editorial McGraw-Hill Interamericana México, 1999, pp. 86 –
REFERENCIAS 113.
Rodríguez S., B.A. (2002). Proceso enfermero (2ª ed.) Guadalajara, México, Ed. Cuellar.