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Solicitud de Intercambio de Servicios F1-IS-D *(ponga una "X" en el recuadro de la opción

Solicitud de Intercambio de Servicios

F1-IS-D

*(ponga una "X" en el recuadro de la opción correspondiente )

Derivación (referencia) Tipo de solicitud: *Programada *Urgente poliza de ssp NO. EXPEDIENTE Fecha de solicitud
Derivación (referencia)
Tipo de solicitud:
*Programada
*Urgente
poliza de ssp
NO. EXPEDIENTE
Fecha de solicitud
No. de solicitud y/o folio
Día
/Mes
/Año
*Trabajador
*Beneficiario
Identificación del Paciente
Domicilio.
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
Edad
*Mujer
*Hombre
C.U.R.P:
Número telefonico
Institución solicitanteC
Unidad médica que solicita:
Servicio que solicita:
Diagnóstico (s) de envío: ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)
Resumen Clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
Procedimiento o estudio solicitado ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)
Nombre, clave y firma del médico solicitante
Nombre, clave y firma del directivo que autoriza

Sello de la Unidad

  F2-IS-C   Contraderivación (contrarreferencia) y Nota de Egreso No. De Expediente:  
 

F2-IS-C

 

Contraderivación (contrarreferencia) y Nota de Egreso

No. De Expediente:

 

Domicilio:

No. De Telefono:

 

Apellido Paterno

Apellido Materno

   

Nombre (s)

Edad

*Mujer

 

*Hombre

SANGEADO

 

CRUZ

 

NOE

52AÑOS

 

XXXXX

Fecha de Ingreso

Día

23

/Mes

10

/Año

2018

Fecha de Egreso:

Día

06

/Mes

11

/Año

2018

Institución que recibió:

Unidad médica que solicitò:

Servicio que recibió:

0

HOSPITAL GENERAL PICHUCALCO

Total de

días

atendidos

URGENCIAS

14

CIRUGIA GENERAL

Diagnóstico de ingreso

Diagnóstico (s) egreso (Catálogo de intervenciones)

0

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL/PB GASTRO- ENTERITIS AGUDA/COLESISTITIS CRONICA LITIA- SICA/DESCASTAR CA GASTRICO

0

POSTOPERADO DE LAPAROTIMIA EXPLORATORIA/ PERFORACION DUODENAL/PERITONITIS GENERA- LIZADA

Resúmen clínico

(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)

Paciente masculino de 52 años de edad el cual cursa con su catorceavo dia de estancia intrahospitalaria con el diagnostico ya estable- cidoanteriormente.

Los datos obtenidos por el area de enfermeria reportan signos vitalales dentro de los parametros normales, el cual se encuentra tole- rando la dieta blanda y liquida, afebril, esta presenta la diuresis y evaciacion, deambulacion activa.

A la exploracion fisica se encuentra conciente, tranquilo, orientado en sus tres esferas neuronales, cabeza normocefala, buena implan

tacion de de cabello y pabellones auriculares, pupilas isocoricas normorreflexivas, narinas permeabes, cavidad oral hidratada, presen

ta buena coloracion de tegumentos, cuello cilindrico sin adenopatias, torax simetrico sin compromiso cardiorespiratorio, abdomen pla-

no, blando, presresible no doloroso a la palpacion, presenta heridas quirurgicas sin datos de infeccion, genitales acorde edad y sexo, extremidades integras y funcionales, sin edema y sin datos de ulceras por presion.

Paciente el cual e le dara su alta intrahospitalaria del servicio de cirugia general por mejoria.

Plan de Alta (tratamiento a seguir y unidad a la que debe acudir)

PLAN:ALTA DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL INDICACIONES:

1.- Dieta normal (comida grasosas, libre de irritantes, libre de citricos) 2.- MEDICAMENTOS:- CEFALEXINA 500MG TOMAR 1 CAP V.O C/8HRS POR 7 DIAS

-KETOROLACO

10 MG TOMAR 1 TAB V.O C/8HRS POR 3 DIAS.

3.-MEDIDAS GENERALE BAÑO Y ASEO DIARIO DE LA HERIDA INCAPACIDAD MEDICA DESDE EL DIA 23-10-18 AL 13-NOVIEMBRE-18 CITA AL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL PARA EL DIA 13-NOVIEMBRE-18 4.-CITA ABIERTA URGENCIAS POR CUALQUIER EVENTUALIDAD.

4.-CITA ABIERTA URGENCIAS POR CUALQUIER EVENTUALIDAD. DR: JUAN CALDERON VELAZQUEZ CED PROF: 4584349 Nombre, cedula

DR: JUAN CALDERON VELAZQUEZ CED PROF: 4584349

Nombre, cedula y firma del médico tratante

Nombre familiar responsable

Sello de la Unidad

Nombre, cedula y firma del Trabajador Social (Responsable de la orientación del paciente)