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Artritis reactiva postestreptocócica
Poststreptococcic reactive arthritis

Francesca Moyàa, Silvia Martíneza, Joan Comuladaa, Josep Granadosa

a
Servicio de Reumatolog??a. Hospital M??tua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.

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Sr. Director: La artritis reactiva postestreptocócica (ARPE) se caracteriza por

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una afección articular en forma de oligo o poliartritis de naturaleza no
migratoria, de evolución benigna y sin lesiones articulares, pero con
tendencia a recidivas1. Suele afectar a niños aunque se han descrito algunos Imprimir

casos en adultos jóvenes2-5; sin embargo, su aparición en mayores de 60 Enviar a un amigo

años es excepcional6. Además, puede acompañar al cuadro articular la Exportar referencia

presencia de síntomas sistémicos como mal estado general, mialgias o Mendeley
sudación nocturna5,6, dificultando su diagnóstico. Describimos un caso de Estadísticas
artritis reactiva postestreptocócica en una paciente de 67 años que
presentaba, además de la afección articular, manifestaciones sistémicas y
gran actividad biológica, resaltando la posibilidad de que éstas puedan ser
las principales manifestaciones de este síndrome, y que este diagnóstico
debe considerarse incluso en adultos.  
Mujer de 67 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de diabetes mellitus
en tratamiento con antidiabéticos orales e hipertensión arterial en
tratamiento con antagonistas del calcio. En 1983 había sido ingresada en
otro servicio por artritis de articulaciones metatarsofalángicas de ambos pies,
sin manifestaciones sistémicas asociadas, sin tofos ni otros datos a resaltar
en la exploración física, y con el antecedente de faringoamigdalitis pultácea 3
semanas antes, que trató con antitérmicos y trimetoprim-sulfametoxazol. Las
pruebas realizadas durante su ingreso evidenciaron: velocidad de
sedimentación globular (VSG) 128 mm/h, título de antiestreptolisinas de 750
U Tood, uricemia normal y factor reumatoide negativo. Se realizó cultivo de
frotis faríngeo, que fue negativo, radiografía simple de tórax y ambos pies,
que fue normal, y ecocardiograma que descartó lesiones sugestivas de
carditis. La paciente fue tratada con indometacina, con mejoría progresiva
del cuadro articular hasta su resolución, y penicilina benzatina 1.200.000
U/i.m. mensual que sólo realizó durante 3 meses.

En noviembre de 1996, la paciente acudió a urgencias por dolor de ritmo

inflamatorio en cinturas escapular y pelviana, columna cervical,
articulaciones temporomandibulares y codo derecho, de 15 días de
evolución, junto con síndrome febril de 38 °C y sudación nocturna. En la
exploración física destacaba: palpación de cinturas escapular y pelviana
dolorosa con pulso de arterias temporales normal, y tumefacción y limitación
de movilidad de codo derecho. Se inició tratamiento con antiinflamatorios
no esteroides (AINE) con indometacina a dosis 100 mg/día, quedando la
paciente asintomática 48 h después. Al ingreso en nuestro servicio, y dada la
rápida mejoría sólo con AINE, se decidió observar la respuesta al retirar el
tratamiento con indometacina. A los 2 días la paciente presentó re-aparición
de la sintomatología sistémica con empeoramiento del estado general,
síndrome febril de hasta 38 °C y sudación nocturna, artritis de codo derecho
y biartritis de rodillas, por lo que se realizó artrocentesis de ambas rodillas,
obteniéndose un líquido de aspecto turbio y características inflamatorias, con
52.000 células nucleadas con un 90% de polimorfonucleares en la rodilla
derecha y 19.000 células nucleadas con 85% de polimorfonucleares en la
rodilla izquierda. Ambas muestras fueron estudiadas con microscopia de luz
polarizada por dos médicos diferentes, sin que se hallaran cristales en el
líquido articular. En ese momento se decidió reintroducir el tratamiento con
AINE y se inició el estudio de oligoartritis. La paciente no refería
antecedentes de infección reciente faríngea, intestinal o genitourinaria. Los
análisis practicados mostraron: VSG 130 mm/h; hemoglobina 11 g/dl,
hematócrito del 32%, VCM 88 fl, HCM 29,3 pg, leucocitos 7,9 109/l (fórmula
normal), 536 109/l plaquetas y PCR 181 mg/l. La función hepática y renal,
calcemia, uricemia, coagulación, sedimento de orina, hormonas tiroideas,
inmunología (anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide, HLA-B27,
anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, anticuerpos
anti-ADN, crioglobulinas, C4 y CH50), así como los marcadores tumorales
estudiados (CEA, Ca 12,5 Ca 19,9 y alfafetoproteína) no evidenciaron
alteraciones o fueron negativos. Se practicó cultivo del líquido articular
obtenido en medio normal y de Thayer-Martin, hemocultivos seriados, frotis
faríngeo y frotis vaginal, siendo todos ellos negativos. Se realizaron
radiografías de tórax, codos, manos, raquis, pelvis, rodillas y pies que sólo
mostraron signos degenerativos en la columna y manos. El ECG y la
ecografía abdominal fueron normales. Asimismo, se realizaron serologías de
VHB, Borrelia, lúes, Salmonella, Yersinia, Campylobacter y antiestreptolisinas
O (ASLO), así como test de Rosa de Bengala, siendo todos ellos negativos a
excepción de ASLO, que mostró títulos de 1.100 U Tood. Dada la normalidad
de todas las exploraciones realizadas, a excepción del título de ASLO, la
evolución clínica y el antecedente previo, así como el haber descartado otras
causas de oligoartritis, se orientó el cuadro clínico como probable artritis
reactiva postestreptocócica, sin cumplir los criterios de Jones para fiebre
reumática7. Se continuó el tratamiento con indometacina, iniciándose
tratamiento con penicilina benzatina 1.200.000 U/i.m. mensual, presentando
la paciente buena evolución, con desaparición de la artritis 2 semanas
después, y retirándose el tratamiento con AINE un mes más tarde. A los 4
meses, la paciente persistía asintomática y la analítica de control mostró:
VSG 9 mm/h, PCR negativa, hemograma normal, factor reumatoide
negativo, y negativización de las ASLO con títulos < 200 U Tood, lo que
apoyó el diagnóstico. Dos años más tarde, la paciente continúa en remisión
sin haber presentado recidivas hasta la actualidad.  

A diferencia de la fiebre reumática, la afección articular en la ARPE suele ser

recurrente o prolongada, presenta una respuesta lenta e incompleta al
tratamiento con ácido acetilsalicílico y suele iniciarse en el plazo de 1-2
semanas después de una infección estreptocócica. Para establecer el
diagnóstico de fiebre reumática sigue siendo necesario cumplir los criterios
de Jones revisados7, mientras que el término ARPE se utiliza para definir a
pacientes, adultos o en edad pediátrica, con cuadros articulares reactivos a
infección estreptocócica probada que no cumplen los criterios de fiebre
reumática; sin embargo, existen autores que consideran ambas entidades
como presentaciones clínicas particulares dentro del amplio espectro de la
infección estreptocócica. Aunque el antecedente de infección faríngea o el
resultado del cultivo faríngeo nos pueden ayudar al diagnóstico, éstos sólo
están presentes en un 60%8 y un 29-37%7, respectivamente; por ello, la
evidencia de una infección estreptocócica previa debe ser obtenida, en la
mayoría de los casos, mediante la determinación del título de ASLO. Las
ASLO aumentan 1-4 semanas después de una infección estreptocócica y
disminuyen tras un período de 3-6 meses, considerándose claramente
positivas cifras de ASLO > 500 U9, aunque existen autores que requieren una
curva serológica positiva para el diagnóstico10. En nuestro caso el hecho de
que el título de ASLO fuera muy superior al límite de referencia de 500 U,
junto con la evidencia de una curva serológica positiva, con elevación hasta
1.100 U y posterior normalización (< 200 U), nos permitió establecer el
diagnóstico de probable ARPE. A diferencia de la fiebre reumática, la ARPE
no suele producir complicaciones vitales; sin embargo, dado que los
episodios de artritis pueden ser recurrentes, incluso con gran lapso de
tiempo entre ambos episodios5, algunos autores1,11 sugieren que los
pacientes que han presentado más de un episodio de ARPE deberían recibir
profilaxis antibiótica para evitar recidivas articulares posteriores. En nuestro
caso, dada la intensidad del cuadro clínico y biológico y el antecedente
previo, consideramos adecuada la profilaxis antibiótica con penicilina
benzatina 1.200.000 U/i.m. mensual para intentar evitar recidivas, pauta que
se está siguiendo en la actualidad.

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