ENSAYO DE CANCER GASTRICO

La patología de las vías gástrica es uno de los ejes principales de las

afecciones en el ser humano y uno de los piolares mas fuertes de la medicina a
lo largo de lo tiempos una muestra de ello es que en los años de 1930 en
países como Estados unidos el cáncer gástrico era la causa principal de
muerte por malignidad en hombres y loa tercera causa en las mujeres, en la
actualidad este tipo de neoplasia se embarca fuera de las primeras 10 causa
de muerte en este país . Resultado de la mejoría en el diagnostico temprano y
lo medios de tamizaje que actualmente se emplean. A diferencia de países
como USA y otros como los países industrializados que comparten la misma
incidencia de esta neoplasia, en cáncer gástrico continua siendo una epidemia
en los países tercermundistas.

Desde el punto de vista epidemiológico en Colombia continua una elevada

incidencia, en Japón es alta pero ha descendido, y sigue siendo alta en Corea
y Costa Rica. La tasa de sobrevida es pobre variando del 53% en Japón a 10 %
en Europa Oriental. La disminución de este cáncer se ve en torno a la
presentación del tipo intestinal a diferencia de la presentación de tipo difuso.
En el resto del mundo en particular en Asia y Europa Oriental el gástrico sigue
siendo el segundo tipo de cáncer y la primera causa de muerte por malignidad.

Algo muy importante de resaltar sobre esta patología es que en países como el
nuestro se ha venido presentando una desviación del cáncer gástrico distal a
ser mas proximal, posiblemente debido a una disminución de la infección por
Helicobacter pilory lo que hace que el manejo quirúrgico se amas complicado.

En Colombia el cáncer gástrico es responsable de la mayoría de las muertes

por cáncer, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia se conocen
como zonas de alto riesgo: Caquetá-Huila-Tolima, Boyacá́ – Cundinamarca
– Meta, Bogotá, el antiguo Caldas, Norte de Santander, Medellín, Pasto, Y resto
de Valle. La mortalidad global por cáncer gástrico en Colombia muestra un
ligero, pero sostenido incremento: de 8,89/100.000 en 1959 a 11/100.000 en
1990. En el Intituto Nacional de Cancerologia se registran aproximadamente
450 casos nuevos de cáncer gástrico por ańo.

El cáncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento

descontrolado de las células con invasión local de los tejidos y metástasis
sistémica. Son cancerosos o malignos más de 100 tipos de tumores que se
desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo
étnico o socioeconómico. Nadie está exento de la posibilidad de padecer
cáncer.

Como sabemos el tracto gástrico compones el sistema que esta mas en

contacto pleno con factores del medio ambiente, ello influye de manera
impactante en el estado de mantenimiento de la integridad en el tejido en si,
es muy importante entender que los factores ambientales como las libaciones
y el tipo de la sustancias de origen natural y sintético puede modificar de
manera reversible, irreversible, o medianamente reversible los tejidos en
cuestión. El tejido esta protegido, aislado y monitorizado por mecanismos que
se activan en el momento de detección de contacto de sustancias que pueden
dañarlo tales son los agentes orgánicos, inorgánicos propios y externos que
post ingesta o secreción local estarán en contacto con la mucosa que recubre
el tracto gástrico. Tales factores productores son la secreción de moco con la
indicada estabilización del pH gastrioco que impide que el acido clorhídrico
secretado por las células parietales y principales ejerza un efecto nocivo en el
tejido no protegido que básicamente se lesionara si no esta aislado del HCL,
otro mecanismo es la inhibición central de secreción acida mediada por
medicamentos que interactúan con los receptores H. Sumado a ello
encontramos la amortiguación tipo buffer dada por la secreción de saliva y
moco por la cavidad oral y células glandulares clásicas. La mucosa gástrica
contiene múltiples glándulas profundas; en las regiones del píloro y el cardias,
estas glándulas secretan moco. En el cuerpo del estómago, incluyendo al
fondo, las glándulas contienen células parietales y células principales. Las
células parietales secretan ácido clorhídrico en el cuerpo del estómago. Este
mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestión proteínica, proporciona
el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las proteínas, y
estimula el flujo de bilis y de jugo pancreático.

Es de gran importancia conocer de manera acertada los principales factores de

riesgo, para la presentación de esta patología como lo son el Sx de Lynch,
Antecedentes familiares que multiplican por 2-3 , Sangre A + Edad >40 y el
Estatus socioeconómico dado por vulnerabilidad y no acceso a aguas de
tratamiento he higiene así como cultura.

El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al

momento de la confirmación diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de
Endoscopía- Gastroenterológica estableció el concepto de Cáncer Gástrico
Precoz, confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del
compromiso ganglionar. En general, independiente del compromiso
ganglionar, estos cánceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el
curso de varios años3, aunque también pueden tener un curso rápido.

La pesquisa en estos estadios alcanza la curación en la mayoría de los casos

con sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de
6 meses. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso
ganglionar, y existe a su vez una correlación directa entre ambos, a mayor
profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia.

La mucosa gástrica contiene múltiples glándulas profundas; en las regiones

del píloro y el cardias, estas glándulas secretan moco. En el cuerpo del
estómago, incluyendo al fondo, las glándulas contienen células parietales y
células principales.

Las células parietales secretan ácido clorhídrico en el cuerpo del estómago.

Este mata muchas bacterias ingeridas, ayuda a la digestión proteínica,
proporciona el pH necesario para que la pepsina inicie la digestión de las
proteínas, y estimula el flujo de bilis y de jugo pancreático.

Todos, o casi todos los casos de cáncer se deben a una mutación o activación
anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos
genes anormales se llaman ONCOGENES.

La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces

cuando una persona se expone a los factores ya mencionados

El inicio de la patología se basa en que se da una perdida de la regulación de

factores críticos de la función celular, Proliferación, Diferenciación y
Apoptosis. Es de resaltar en cuanto a la fisiopatología el trabajo realizado por
el Medico colombiano Pelayo y Correa quien propuso su modelo sobre una
cascada la cual habla de la progresión de una gastritis atrófica originada por
exposición factores lesivos y aumentada por la predisposición genética lo que
lleva a una atrofia de la mucosa gástrica que con el estimulo constante
evolucionara a una metaplasia intestinal y desencadenara una Displasia con
la aparición de células mal diferenciadas estableciéndose el carcinoma. En
general el adenocarcinoma se divide en dos entidades, la primera que una de
tipo intestinal la cual se presenta con mas frecuencia en el estomago distal y
se asocia con metaplasia intestinal siendo el mismo de mejor pronostico que el
de tipo difuso el cual infiltra y engrosa la Pared difusamente ocasionando y se
presenta en este un lesión frecuente que según su estadio se denomina linitis
plstica.

En cuanto a la sintomatología la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico

precoz refieren síntomas de tipo dispéptico es decir dolor epigástrico leve
recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos y no
presentan síntomas de alarma como anemia, disfagia, pérdida de peso, siendo
indistinguibles de sujetos con afecciones benignas. Estos hallazgos son
consistentes con lo observado en la población chilena. La mayoría de los
pacientes con cáncer gástrico avanzado presentan síntomas de alarma como
dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de
acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico. En términos
generales, el antecedente con mayor asociación, junto al grupo de edad (>40
años), es el dolor epigástrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que
se mantiene por más de 15 días y que no responde a las medidas terapéuticas
simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación.

En cuanto al diagnostico la endoscopía digestiva de esófago estómago y

duodeno con biopsia es el método estándar para el diagnóstico de cáncer
gástrico. La técnica es altamente sensible cuando es realizada por
especialistas con experiencia, y permite detectar lesiones en estadios precoces.
Pero en realidad históricamente es mucho mas importante la realización del
Tamizaje poblacional masivo que se ha aplicado con relativo éxito con
reducción de la mortalidad, especialmente en hombres en países como Japón
y Corea, pero a muy alto costo. En Japón el programa detecta
aproximadamente 1 caso por cada 800 pacientes examinados, la mitad de
ellos en etapa temprana (esto último explica el impacto sobre la mortalidad).

También es importante mencionar, los métodos diagnósticos clasificatorios y

preoperatorios. La Tomografía Axial Computarizada la utilizaremos para
definir la operabilidad del paciente, Descarta compromiso metastásico en
hígado ,baso, confirma compromiso de estructuras vecinas por extensión a
órganos como páncreas, aorta, mesocolon. Esta es de valor limitado para
descartar compromiso metastásico ganglionar. En cuanto a la ultrasonografía
endoscópica esta es usada para evalúar la penetración gástrica y detectar
compromiso ganglionar. Y finalmente la laparoscopia para evaluación de
diseminación peritoneal. Algo que quiero agregar es que el tamizaje selectivo
en pacientes sintomáticos es un compilado de estudios nacionales más
recientes que han demostrado que es posible detectar aproximadamente un
caso de cáncer por cada 40-50 procedimientos endoscópicos45, cuando el
tamizaje se focaliza en los adultos (>40 años) sintomáticos, y que alrededor de
un 20% de los cánceres detectados de esta forma son incipientes y el 60% son
resecables.

En cuanto al tratamiento, hemos hablado de los diferentes tipos de cáncer

gatrico su evolución e historia de enfermedad acontinuacion es importante las
clasificacions para abarcar el tratamiento correcto y estas se basan en
diagnosticos endosopicos y tomograficos. Según la UICC (1998) el tumor
primario se clasifica de acuerdo al grado de penetra- ción de la pared: T Tumor
primario TX Tumor primario no puede ser evaluado T0 Evidencia de tumor
primario Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina
propia T1 Tumor invade la lámina propia o la submucosa T2 Tumor invade la
muscularis propia o la subserosa T3 Tumor penetra la serosa (peritoneo
visceral) sin invadir estructuras adyacentes T4 Tumor que compromete
estructuras adyacentes N Ganglios regionales NX Los ganglios regionales no
pueden ser evaluados N0 Sin metástasis a ganglios regionales N1 Metástasis
en 1 a 6 ganglios regionales N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios regionales N3
Metástasis en más de 15 ganglios regionales M Metástasis MX Las metástasis
distantes no pueden ser evaluadas M0 No existen metástasis distantes M1
Existen metástasis distantes.

La cirugía es la única alternativa que ha demostrado efectividad y se realiza en

todo paciente con cáncer gástrico y aceptable riesgo el cual debe ser llevado a
cirugía, El propósito del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico, es curar al
paciente y se basa en la práctica de la gastrectomía radical, total, subtotal.
También son indicación los tumores ubicados en la porción distal del
estómago en estos se logra su extirpación, con gastrectomía subtotal. Se
realiza gastrectomía total radical, indicada en tumores gástricos proximales o
distales con extensión proximal, en cuanto a la quimioterapia el carcinoma
gástrico es poco sensible a mono y poliquimioterapia y pocos trabajos han
demostrado algún beneficio en cuanto a supervivencia sumado a ello la
radioterapia es aplicable en estados II y III la terapia concomitante o no con
quimioterapia a manera de neoadyuvancia, se encuentra bajo evaluación
clínica. Tristemente en el estadio IV se indica radioterapia paliativa.

En conclusión es importante resaltar la tarea que nosotros como personal en

salud debemos promover en cuanto al cáncer gástrico la cual es la aplicación
de tamizajes a la población vulnerable y con factores de riesgo asi como la
intervención primaria en educación a la población y empoderamiento de los
sistemas de salud para acceder de una manera mas certera y sobre todo
oportuna para el tratamiento precisa y curativo de tumores detectados en
fases iniciales.
 REFERENCAS BIBLIOGRAFICAS

 P Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Cirugía 8ª Edición.

Oncología; Biología de la transformación maligna. Ed. Mc Graw-Hill
Interamericana SA de CV.
 CIRUGIA GENERAL en el nuevo milenio Ruben E. Caycedo B. Segunda
edicion
 Guías instituto nacional de cáncer de Colombia
 GUÍA CLÍNICA Cáncer Gástrico. Cáncer Gástrico SERIE GUÍAS
CLÍNICAS MINSAL No35 2006