DOR TORÁCICA

DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

Ruptura da camada íntima (normalmente em áreas de curvatura)  dissecção da parede  falsa luz
Fatores de risco: HAS / trauma / síndrome de Marfan
Quadro clínico:
 Dor torácica: intensa, súbita, irradiação para o dorso
Compartimentos:
 Aorta ascendente: origem das coronárias / mais grave, mata mais / cirurgia = conduta agressiva
o IAM
o Insuficiência aórtica
o Tamponamento cardíaco (se envolver o saco pericárdico)
 Arco aórtico: manda sangue para braços e cabeças
o Subclávia: diferença de PA
o Carótida: síncope / AVEi
 Aorta descendente
o Hemotórax
o Isquemia mesentérica / renal

Classificação: conforme sítio da aorta envolvido

DeBakey Stanford
I: toda aorta A: ascendente
(ascendente + descente) ou
II: só ascendente ascendente + descendente
III: só descendente B: só descendente

Diagnóstico: ECG e Raio X de tórax não ajudam muito

 Estável: angioTC / RM de tórax
 Instável: ECO transesofágico

Tratamento:
 Clínico:
o Controlar a PA e a FC: alvos PAs 100-110 / FC < 60 (bradicardia)
 Beta-bloqueador IV (esmolol, propranolol)
 Se HAS persistente: nitroprussiato de sódio (vasodilatador)
 Alternativa: labetalol (bloqueio alfa e beta)
o Cirúrgico:
 Stanford A: opera sempre
 Stanford B: opera se caso complicados...

PERICARDITE
Dor pleurítica, postural dependente (melhora ao se curvar)
Som áspero (sistólico e diastólico) – “ranger de couro novo”  atrito pericárdico
ECG sugere IAM

Causas: idiopática (viral) / piogênica / imune / urêmica / pós-IAM

Clínica:
 Dor contínua
o Melhora: posição genupeitoral e posição de Blechman (“abraçado”)
 o Piora: decúbito, tosse ou inspiração profunda (“dor pleurítica”)
 Presença de atrito pericárdico (85%): som áspero (sistólico e diastólico)  achado altamente
específico!
Diagnóstico:
 Raio X de tórax: “coração em moringa” (líquido escorrendo do pericárdio)
 ECG:
o Supra ST difuso (côncavo [parece com uma onde U], sem q de necrose)  quando pericárdio
inflama, o resto inflama também / confunde com IAM
o Infra de PR (+ específico)  lesa átrio por pericárdio ficar perto
 Ecocardiograma: derrame pericárdico

Tratamento: sintomático
 AINE +/- colchicina (diminuir risco de recorrência)
 Corticoide (refratários)

SÍNDROME DE TIETZE (constocondrite idiopática)

Dor à digitopressão da borda esternal (dor mais localizada)
Inflamação / episódios recorrentes
Conduta:
 Orientação e repouso
 Gelo local
 AINE

ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO

Dor pós-prandial (diagnóstico diferencial: angina mesentérica / pancreatite crônica)
Lembra doença coronariana
Melhora com nitrato
Testes cardíacos normais

Clínica: cólica esofágica com deglutição / estresse

Diagnóstico:
 Esofagografia baritada: “saca rolhas”
 Esofagomanometria (padrão-ouro)
Tratamento:
 Nitrato ou antagonistas do cálcio: relaxar a musculatura lisa do esôfago
 Opções: antidepressivos, sildenafil, Botox
 Refratários: esofagomiotomia longitudinal

DOENÇA ISQUÊMICA DO MIOCÁRDIO

Obstrução coronariana com duas formas de apresentação:
 Placa estável, cresce de forma mais lenta: síndrome coronariana crônica - “angina estável” /
ambulatorial
 Placa instável, começa a expor fatores pró-trombóticos, podendo leva a obstrução total: síndrome
coronariana aguda
o Sem necrose: angina estável
o Com necrose: IAM
SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA: lesão obstrutiva com perda da reserva coronariana
Principal causa: aterosclerose
 Outras: vasculite, embolia, anomalias congênitas...

Apresentação: “angina típica”

 Dor ou desconforto retroesternal (< 15 min)
 Piora com esforço ou estresse
 Melhora com repouso ou nitrato

Abordagem:
1) ECG de repouso: geralmente inespecífico - realizar teste provocativo (funcional)
o Onda T simétrica e pontiaguda: primeira coisa que se altera é a repolarização do ventrículo
o Desnivelamento do segmento ST
2) Teste ergométrico (esforço)
o Teste positivo: infra ST >ou= 1 mm (retificado ou descendente)
o Disponibilidade / baixo custo
o Limitações: física; ECG de base (HVE, BRE)
3) Perfusão por radionuclídeos (cintilografia / PET)
o Esforço
 Positivo: defeito na perfusão com esforço
 Localiza melhor
 Avalia viabilidade miocárdica (reversível x não reversível)
o Repouso:
 Se limitação física: estresse farmacológico
 Cintilo com dipiridamol
 Eco / RM com dobutamina
4) Testes anatômicos
o AngioTC / AngioRM: estreitamento do vaso
 Indicam a lesão
 ALTO VPN (boa capacidade de exclusão)
 Limitações: menor disponibilidade / a lesão encontrada por der ocasional
5) Coronariografia (CAT): padrão-ouro!
o Indicações:
 Causa indefinida
 Angina limitante e refratária
 Teste diagnóstico de alta risco:
 Isquemia com baixa carga
 Múltiplos déficits de perfusão
o A lesão é realmente culpada...?
6) Refinamento para o CAT
o Angiografia quantitativa: computador vai definir o grau de obstrução
o USG intravascular
o Reserva de fluxo fracionada (FFR <ou= 0,8): mede pressão antes e depois da obstrução (se
depois é menor, então lesão é importante)

Conduta:
Balança:
Diminuição da perfusão coronariana
Controlar obstrução
Terapia antitrombótica
Aumento da demanda miocárdica O2
Controlar PA e FC
Terapia anti-isquêmica
Terapia anti-isquêmica:
 Beta-bloqueador *
 IECA *: atua também na remodelação cardíaca
 +/- Nitrato SL ou VO: não altera sobrevida, apenas controla sintomas
Terapia antitrombótica: trombo de predomínio plaquetário
 AAS OU Clopidogrel (antagonista ADP) *
 Estatina *: redução do LDL e TG

* alteram sobrevida
“ABC” (drogas obrigatórias): AAS + betabloq + Captopril / Colesterol

E se refratário??? CAT+ intervenção por angioplastia ou por cirurgia (safena ou mamária)

 Cirurgia: lesões graves ou de difícil abordagem
o Lesão de tronco
o Outras: DA proximal, trivascular, DM, disfunção de VE (indica lesão grave)

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Apresentação:
 Angina prolongada > 15-20 min
 Instalação rápida, “angina em crescendo”, com pequeno esforço ou repouso
 Náuseas, vômitos, diaforese

Placa instável: fragmentação, apresentando seu conteúdo pró-trombótico (estímulo da coagulação)

 Suboclusão: angina instável ou IAM subendocárdico (se já começou a fazer necrose no endocárdio) 
ECG sem supra ST e troponina (- na angina instável e + no IAM subendocárdico)
 Oclusão total  IAM transmural  ECG com supra ST  troponina +

Abordagem:
 ECG (10 min) + troponina (avaliar a curva de subida: 0 – 1h – 3h)
o Troponina demora a ficar pronta, então ECG que define conduta...

SEM SUPRA ST
 Terapia anti-isquêmica:
o Betabloq VO (IV aumenta a chance de choque cardiogênico)
 Não usar: sinais de IC, BAV, broncoespasmo e risco alto (idade > 70 anos, PAs < 120
[tendendo a hipotensão = fator de risco para choque cardiogênico], FC > 110 [sinal de
compensação = maior gravidade])
o IECA
o +/- Nitrato SL ou nitroglicerina IV (fazer ECG antes): se 3 doses do nitrato SL sem responder,
ir para nitroglicerina. Se infarto do VD (precisa de muito volume para funcionar), o paciente
pode descompensar
 Não usar: hipotensão, IAM de VD, sildenafil < 24h

 Terapia antitrombótica:
o AAS + antagonista ADP (Ticagrelor, Prasugrel, Clopidogrel)
 Ticagrelor é o antagonista ADP mais potente
o Estatina (Atorvastatina)
o Anticoagulantes (heparina, fondaparinux)

 ANGIOGRAFIA (“estratégia invasiva”) *

 o Imediata: fazer CAT em até 2h
o Precoce: fazer CAT em até 24h
o Retardada: CAT em até 72h

“ABC”: AAS + Antag ADP + Anticoag + Angiografia / Betabloq / Captopril + Colesterol

* Como classificar angiografia: estratificação de risco (chance de evoluir nos próximos dia com obstrução
completa)
Conduta Risco Fatores
Imediata Muito alto Hemodinâmica (IC, choque)
(<2h) Instável (exame físico) Elétrica (TV / FV)
Clínica (angina refratária)
Precoce Alto Elevação da troponina
(<24h) Papel (exame / escore) ECG alterado
Escore GRACE > 140
Retardada Moderado DM
(<72h) Relacionadas (paciente tem IR ou IC
condições relacionadas) Revascularização prévia

Se não tiver nenhum desses, observação nas próximas 24h

Após a alta: suspender heparina; mantém as outras - clopidogrel por 1 ano

Reconhecendo IAM no ECG...

 Fase hiperaguda: supra, T apiculada
 Fase subaguda: supra convexo, T invertida
 Fase crônica: onda q

Supra ST: >ou= 1mm em 2 derivações consecutivas

V2-V3: >ou= 2mm (1,5mm - mulher)

Vasos:
 Coronária direita (CD):
o Irriga VD
o Irriga parede posterior, inferior e base do septo (70% dos casos)
 Tronco da coronária esquerda (TCE)
o Circunflexa (Cx): irriga parede lateral
o Descendente anterior (DA): irriga parede anterior / septo / ápice

As 12 derivações do ECG:
Plano horizontal: plano pré-cordial  V1-V6
 V1, V3R, V4R: VD
 Parede anterior: V1, V2, V3, V4
 Parede lateral:
o V5, V6: lateral baixa
 V7, V8, V9: posterior
Plano frontal

Parede Derivações Vaso

Anterior V1, V2, V3, V4 DA
Lateral Baixa: V5 + V6 CX
 Alta: D1 + aVL
Anterior extenso V1-V6 + D1 + aVL TCE (DA + CX)
Inferior D2, D3, aVF CD (70%)
VD V1, V3R, V4R CD
Dorsal (posterior) V7, V8, V9 CD (70%)
Qual o infarto mais grave? Anterior extenso (lesão do TCE)
Supra em D2, D3 e aVF  fazer a pesquisa do V1, V3R, V4R / fazer também a pesquisa V7, V8, V9

Imagem em espelho: parede oposta  é o supra que gera o infra  sempre que achar um infra se perguntar
se não corresponde a um supra em espelho...
Quais são as paredes em espelho: lateral alta – inferior // anterior – dorsal

Pg 67: V1-V4 tem supra? V5 e V6? D1 e aVL? D2, D3 e aVF?

ECG 1A: supra em V2 – V3 – V4 – V5 – V6 – D1 – aVL  anterior extenso (lesão no TCE ou DA + CX)
ECG 1B: parede lateral (D1, aVL, V5, V6)  CX
*ECG 1C: parede inferior (D2, D3, aVF)  CD
ECG 1D: VD (V3R, V4R) + inferior (D2, D3, aVF) + dorsal (infra V1-V3)  CD

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM SUPRA ST

Terapia anti-isquêmica:
 Beta-bloq VO
 IECA
 +/- nitrato SL ou nitroglicerina IV

Terapia antitrombótica:
 AAS + antag ADP
 Estatina
 Anticoagulante

Reperfusão IMEDIATA: sintomas <ou= 12h + supra ST ou bloqueio de ramo novo

Angioplastia (ICP) ou trombolítico (fibrinolítico)

Angioplastia:
 Preferência se realizada em <ou= 90 min (mesmo hospital) - 120 min (outro hospital) ou choque
cardiogênico
 Indisponível: trombolítico em até 30min

Trombolítico: não é garantia que vai abrir o vaso, logo sempre mandar para o CAT
 1ª escolha: tenecteplase (TNK) – dose em bolus
 Opções: alteplase (tPA), estreptoquinase (SK)
 CAT dentro de 3-24h (estratégia farmacoinvasiva)