TALLER DE ÉTICA CURSO BÁSICO DE RESIDENTES

GRUPO : FELLOWS DOLOR Y CUIDADOS PALEATIVOS

Mónica Andrea González Tapasco
Alvaro José Manrique Arango

Caso Anestesiología

Realizaremos un análisis ético del caso de anestesiología siguiendo la metodología

propuesta por Robert Macauley
Macauley RC. The analysis and resolution of ethical dilemmasEn: Bernat JL y Beresford R (eds.). Handbook of Clinical
Neurology. Ethical and Legal Issues in Neurology. Amsterdam: Elsevier, 2013, capítulo 2, pp. 11-21. (DOCUMENTO
ETHICS NEUROLOGY 2013)

Clarifique y clasifique el dilema

Siguiendo el algoritmo que propone el capítulo en referencia(1) el primer paso es tratar de

determinar si el dilema que se nos presenta es ético por su naturaleza o no .
En el caso en concreto que estamos analizando encontramos que en primer lugar hay un
conflicto de valores y donde puede haber más de un curso de acción.
Podríamos ser simplistas y decir que no lo hay porque existen otras opciones de tratamiento
que se han dado a conocer a este paciente y el no las quiere y asociado a esto existe una
sospecha de “ adicción” por parte de su médico de atención básica, lo que nos haría suponer
que lo correcto sería insistir en realizar la terapia intervencionista propuesta y manejar la
posible “adicciòn o dependencia del paciente .pero si profundizamos un poco más existen
por lo menos 2 valores en conflicto , el primero la autonomía del paciente ( el deseo del
paciente de no recibir tratamiento intervencionista y continuar con los opioides y de nuestra
parte el principio de beneficencia ( lo que consideramos podría ser la mejor opciòn
terapéutica para el paciente)
Sumado al derecho de autonomía del paciente está nuestro deber de respetar sus deseos
dentro de un contexto adecuado.
para aclarar esto vamos a la segunda parte del algoritmo.

Revise la información existente

En primer lugar si nos referimos a la historia clínica tenemos un paciente con un dolor lumbar
crónico que se ha agudizado con un probable diagnóstico de radiculopatía secundario a una
fisura de disco versus un dolor de probable origen discogénico ,lo que ha perpetuado el dolor
y ha hecho que el manejo analgésico sea complejo llegando a usar opioides potentes de acción
corta a grandes dosis con mejoría pero de corta duración . Adicionalmente se considera que
no es un candidato quirúrgico y existe la preocupación de su médico de atención primaria de
que sea “adicto “ por la insistencia del paciente en que se aumente la dosis del medicamento.
De nuestra parte encontramos un paciente agresivo con un comportamiento donde magnifica
el dolor y con hallazgos clínicos no conclusivos de radiculopatía y signos que sugieren
sensibilización central o hiperalgesia. con una resonancia magnética nuclear de columna
lumbar con una imagen de alta densidad a nivel de l4 -l5 ( que se correlaciona con dolor de
probable origen discogénico (2)y una herniación central a este nivel hallazgos que no siempre
se corresponden con el grado de dolor del paciente (3)
Se le ha sugerido realizar un manejo intervencionista que podría ser ( bloqueo epidural ,
bloqueo epidural transforaminal , discograma diagnóstico con posible realización de terapia
intradiscal según el resultado del primero) versus continuar los opioides con o sin medicación
coadyuvante.
Ante esta oferta terapéutica el paciente se niega a la primera opción dado que “conoce la
experiencia de un amigo al que le realizaron bloqueos sin un resultado satisfactorio y con la
aclaración de que la medicación que toma para el dolor “hacen que el dolor se vaya “.
tenemos adicionalmente unos obstáculos de carácter socio económico como lo es que su
póliza no cubre algunas de las terapias propuestas y adicionalmente requiere
preautorización para cualquier tipo de intervención y además solo cubre opiáceos de corta
acción los que para una terapia a largo plazo no son la mejor opción y mucho menos en este
caso donde se sospecha un problema de adicción .

si utilizamos el axioma de cuatro cuadrantes

1) La indicaciòn médica más apropiada en este 2) El paciente no desea ningún tipo de

paciente podrìa ser realizar el tratamiento terapia invasiva y desea continuar
intervencionista propuesto ya que aunque el su manejo con opioides .
nivel de evidencia clasifica estas como de
evidencia moderada a baja y con una
recomendación débil (4) podría tener una
respuesta positiva con la posibilidad de
mejorìa del dolor y el destete progresivo de
opioides .

3) La calidad de vida del paciente actualmente 4) No tenemos datos del

parece no ser la mejor por la presencia del
dolor y no podemos garantizar que con la
terapia intervencionista este mejore .
entorno familiar del paciente , y
además tiene un seguro que no
cubre parte de terapias invasivas
propuestas ni opioides de larga
duración que serían la indicación
para el manejo a largo plazo .
Adquiera información relevante adicional .

En este caso es importante obtener información adicional como:

1. capacidad de decisión del paciente ( podría aplicarse un test neuropsicológico por

ejemplo).
2. Diferenciar si el comportamiento que está presentando ( agresividad , búsqueda del
medicamento y aumento de dosis , exageración de dolor) es realmente por la
presencia de una adicción o corresponde a una pseudo adicción ( por subtratamiento
del dolor) , o la presencia de un estado de hiperalgesia con el opioide actual ?
3. Contactar a un familiar o allegado cercano para conocer más sobre el contexto
familiar ,cultural y social del paciente.
4. Aclarar antecedentes de uso de sustancias psicoactivas o medicaciones analgésicas
previas como guía terapéutica.

Obtener toda esta información aunque difícil creemos es necesaria para dar un adecuado
manejo a este caso . ya que nos puede llevar a un adecuado abordaje terapéutico en este
paciente sin desestimar su derecho de autonomía.

Análisis del problema ético en referencia

Aquí el problema según lo expuesto en el texto guía para este análisis no es la objeción moral
del médico sino el desacuerdo profesional sobre el curso de acción más beneficioso (1)
Partimos de una aproximación amplia al problema a partir de Pincipios / deberes
/conceptos de ética médica propuesto por Rhodes and Alfandre 2007) (1)
donde.
1. Sabemos que es nuestro deber tratar el dolor del paciente
2. Que debemos evaluar su competencia para tomar decisiones .
3. Que debemos mantener nuestro secreto profesional
4. Debemos dar una información veraz al paciente o representante de su prónostico real
, de las posibilidades de cura de al efectividad de los procedimientos propuestos.
5. Reconocemos la importancia de la autonomía del paciente el respeto a la
autodeterminación
6. Que queremos dar la mejor y más segura opción de tratamiento al paciente sin
inteferir con sus derechos.
7. Que nuestra decisión debe estar fundamentada en un conocimiento médico ya
adquirido y con evidencia.

Consideraciones legales y profesionales relevantes.

La motivación de realizar todo este ejercicio es determinar el curso terapeútico más benéfico
sin vulnerar la autonomía del paciente.
El paciente tiene unos derechos que debemos en lo posible respetar como son la autonomía
y el alivio del dolor .
Nosotros tenemos el deber de obrar bajo la lex artis lo que sería” hacer lo mejor para el
paciente balanceando los riesgos con los beneficios , no hacer daño y garantizar la seguridad
del paciente ojalá desde una perspectiva que represente el mejor interés desde la autonomía
del paciente “(5)
Las consecuencias primarias que pueden derivarse de nuestra conducta serían o el control
adecuado del dolor con un impacto positivo en la vida del paciente o por otro lado el empeorar
un problema de adicción posiblemente presente sin solucionar el dolor .

Conclusión.
Temporizamos
Poniendo todo esto en una balanza estamos convencidos de que no hay una sola manera
adecuada de solucionar este problema” y que dependemos de muchas circunstancias
específicas para cada paciente y para este caso en específico por ejemplo si se confirma que
este paciente tiene una capacidad de toma de decisión adecuada y se descarta un proceso de
adicción y que su conducta actual se explique bien sea por la presencia de una pseudo
adicción por tratamiento insuficiente o de hiperalgesia con el manejo actual con oxicodona
y consideramos los deseos del paciente de no tratamientos invasivos con nuestro
conocimiento de que no hay evidencia médica que sustente estos como de alta efectividad
asociado esto a una barrera de carácter económico podríamos continuar el manejo con
opioides de acción rápida realizando la rotación correspondiente sumando coadyuvante con
el fin de mejorar analgesia y disminuir dosis de opioides de forma progresiva , además
haciendo un “contrato de opioides” donde el paciente adquiera unos compromisos
específicos con nosotros como por ejemplo el acudir a la consulta de forma regular , no tomar
opioides o medicamentos similares fuera de los formulados en la consulta , y en caso de no
mejoría con este esquema retomar la idea o considerar de realizar manejo invasivo como un
bloqueo epidural que en caso de servir podría servir para desmonte progresivo de este tipo
de medicamentos .

1. Macauley RC. The analysis and resolution of ethical dilemmasEn: Bernat JL y Beresford R (eds.).
Handbook of Clinical Neurology. Ethical and Legal Issues in Neurology. Amsterdam: Elsevier, 2013,
capítulo 2, pp. 11-21. (DOCUMENTO ETHICS NEUROLOGY 2013)
2. Wang, h., li, z., zhang, c., zhang, w., li, l., guo, j., … hou, s. (2017). correlation between high-intensity
zone on mri and discography in patients with low back pain. medicine, 96(30), e7222.
doi:10.1097/md.0000000000007222
3. Tonosu, j., oka, h., higashikawa, a., okazaki, h., tanaka, s., & matsudaira, k. (2017). the associations
between magnetic resonance imaging findings and low back pain: a 10-year longitudinal analysis. plos
one, 12(11), e0188057. doi:10.1371/journal.pone.0188057
4. Huygen F1, Kallewaard JW2, van Tulder M3, Van Boxem K4, Vissers K5, van Kleef M6, Van Zundert
J4,6(2019) "Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses":
Update 2018.Pain Pract. 2019 Jul;19(6):664-675. doi: 10.1111/papr.12786. Epub 2019 May 2.
5. Gómez Ana Isabel , 2009, Ética en el uso de Opioides para manejo del dolor .