El monitoreo fetal es una prueba de bienestar

fetal para la prevención de morbi-mortalidad

del producto. Se utiliza para el seguimiento de
embarazos donde existan comorbilidades
maternas o fetales y durante la labor de parto
para la vigilancia del bienestar fetal.

MONITOREO
SEGUNDA
ESPECIALIZACIÓN: INTRAPARTO
INTEGRANTES:
ALTO RIESGO
OBSTÉTRICO
 INTRODUCCIÓN

Los cambios socioeconómicos y los avances médicos durante los siglos XIX y XX
transformaron los cuidados durante el parto, y éstos se centraron en la detección de
la hipoxia fetal. Actualmente, la monitorización fetal se utiliza para evaluar el
bienestar fetal durante el trabajo del parto y disminuir las tasas de morbilidad fetal y
materna. El objetivo principal de la monitorización fetal intraparto es identificar la
acidosis hipóxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se produzcan
efectos irreversibles. Sin embargo, se ha demostrado que muchas de las lesiones
cerebrales se producen antes del parto. A pesar de ello, la auscultación de la
frecuencia cardiaca fetal ha de ser capaz de detectar a los fetos en situación de
riesgo, por lo que constituye una pieza clave en el control de la salud fetal.

La monitorización electrónica fetal continua se introdujo en las salas de partos, a

partir de los años cincuenta, ya que, como se ha explicado, se buscaba una mejora
de los resultados perinatales. De todos modos, su uso sistemático, tanto en el parto
de gestantes de bajo riesgo como en el de gestantes de alto riesgo, ha dado lugar
a resultados contradictorios, puesto que sólo ha demostrado como beneficio
significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin ninguna influencia
en las tasas de mortalidad perinatal. Por el contrario, se ha producido un aumento
en las intervenciones médicas como cesáreas y partos vaginales operatorios. El
objetivo de este trabajo académico es analizar la evidencia científica más reciente
sobre el uso de la monitorización fetal durante el parto y diferenciar su utilización,
según criterios científicos, en los partos de bajo riesgo.

La auscultación intermitente se define como la observación del latido fetal durante

el parto, mediante un estetoscopio de Pinard o un Sonicaid, durante unos periodos
de tiempo previamente establecidos.
 MONITOREO INTRAPARTO
El monitoreo fetal es una prueba de bienestar fetal para la prevención de morbi-
mortalidad del producto. Se utiliza para el seguimiento de embarazos donde existan
comorbilidades maternas o fetales y durante la labor de parto para la vigilancia del
bienestar fetal. Tiene un valor predictivo negativo de 99.8% (No muerte fetal en una
semana por hipoxia) y valor predictivo positivo bajo de 10 a 40% que ha
incrementado el número de cesáreas en nuestro país.

CLASIFICACIÓN

1) Monitoreo fetal anteparto

 Prueba No-Stress (NST)
 Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO)
2) Monitoreo fetal intraparto
 Categoría 1
 Categoría 2
 Categoría 3

MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO

DEFINICIÓN

Prueba de monitoreo electrónico fetal realizada en presencia de dinámica uterina

comprobada con características suficientes que provocan modificaciones a nivel del
cuello uterino. Esta prueba valora la suficiencia placentaria para oxigenar al feto
durante la labor de parto.

Las características mínimas para valorar el trabajo de parto clínico comprenden una
actividad uterina entre 80-120 UM en 10 minutos valorados en un trazado de 30 min.
El objetivo de la vigilancia fetal, es evitar su muerte y reconocer rápidamente que
fetos se benefician de una intervención oportuna de resucitación intrauterina o parto,
el objetivo secundario es evitar el daño neurológico en la medida de lo posible.

Los métodos que se usan en forma rutinaria son la monitorización fetal electrónica
de los LCF y dinámica uterina (MFE) y la auscultación intermitente de los LCF (AI).
El fundamento para realizar la MFE durante el trabajo de parto, es que los distintos
tipos de trazados obtenidos son marcadores indirectos de la respuesta cardiaca y
medular a los cambios de volumen, acidemia e hipoxemia, puesto que el cerebro
modula la frecuencia cardiaca fetal.

Existe consenso (Nivel C) de la necesidad de monitorizar los LCF durante trabajo

de parto, que se fundamenta en su valor tranquilizador cuando es normal, tanto para
el equipo médico como para la paciente y como un respaldo médico-legal del
equipo.

UTILIZACIÓN DE LA MONITORIZACIÓN FETAL

Monitorización Fetal Intermitente

La auscultación intermitente ha sido estudiada frente a la auscultación continua en

numerosos ensayos clínicos. La bibliografía más reciente recomienda que, en un
parto de bajo riesgo (mujer sana sin complicaciones médicas durante el embarazo),
se tiene que utilizar la monitorización fetal intermitente (grado de recomendación A
y nivel de evidencia Ib; tabla 1).

La utilización sistemática de la auscultación fetal continua, en comparación con su

empleo selectivo en partos de bajo riesgo, se asocia a un aumento significativo de
la tasa de cesáreas (30%), sin ninguna reducción de la mortalidad perinatal y
neonatal. No se ha demostrado científicamente que el uso de la monitorización fetal
continua en mujeres de bajo riesgo disminuya las admisiones en las unidades de
neonatos, mejore los resultados del test de Apgar o mejore la morbimortalidad
neonatal. Asimismo, tampoco se ha demostrado que la determinación en sangre de
pH de cuero cabelludo fetal junto con la monitorización fetal continua disminuyan
los falsos positivos, y consecuentemente las tasas de cesáreas, ni que reduzcan la
mortalidad perinatal y la incidencia de parálisis cerebral en partos de bajo riesgo.

La auscultación intermitente tiene también como ventaja que no limita la movilidad

de la mujer durante el parto. La posibilidad de adoptar diferentes posturas durante
el periodo de dilatación y expulsivo se ha asociado con una mejor tolerancia al dolor,
una menor utilización de anestesia epidural, una reducción del periodo de dilatación
y expulsivo, y una disminución de registros patológicos.

CÓMO Y CUÁNDO UTILIZAR LA AUSCULTACIÓN FETAL INTERMITENTE

El RCOG, el ACOG, la SOGC y la SEGO recomiendan utilizar la auscultación

intermitente en los siguientes intervalos de tiempo:

 Durante la fase de dilatación, el latido fetal se tendría que auscultar y registrar

cada 15 minutos.
 Durante la fase de expulsión, el latido fetal se debería auscultar y registrar
cada 5 minutos.

Los puntos importantes que han de tenerse en cuenta durante la auscultación

intermitente son los siguientes:

1. El latido fetal debe ser auscultado durante 60 segundos inmediatamente

después de una contracción, para poder identificar la línea basal y posibles
deceleraciones.
2. El pulso materno tiene que ser medido y registrado para diferenciarlo del
pulso fetal.
3. Es imprescindible que la auscultación fetal intermitente la lleve a cabo un
profesional experimentado en la técnica de auscultación, en la palpación de
las contracciones uterinas y en la interpretación del latido fetal.
4. Es necesario que la matrona ofrezca un cuidado continuo a la mujer durante
el trabajo de parto.
5. La evidencia científica recomienda sustituir la auscultación intermitente por
la continua si se presentan las siguientes situaciones:
  Latido fetal cardiaco inferior a 110 latidos por minuto o superior a 160
latidos por minuto.
 Presencia de deceleraciones.
 Aparición de algún factor de riesgo durante el trabajo de parto.
6. Tiene que existir un plan de actuación para cuando se detecten
anormalidades durante la auscultación intermitente del latido fetal.

La auscultación fetal intermitente debería realizarse con un estetoscopio de Pinard

o con un Sonicaid. Es de elección el Sonicaid, ya que en algunos estudios el
estetoscopio de Pinard presentó dificultades en la auscultación fetal. Es
imprescindible que se realice un registro exhaustivo de la auscultación intermitente,
anotando cada 15 minutos, si se trata del periodo de dilatación, o cada 5, si se trata
de la fase de expulsivo. Deben registrarse el latido fetal, la presencia o ausencia de
aceleraciones y de deceleraciones, y la duración de la auscultación.
 Figura 1. El uso de la monitorización fetal electrónica.
RCTG: Registro cardiotocográfico.
L/M: Latidos por minuto.
MEF: Monitorización Electrónica Fetal.
EFI: Electrodo Fetal Interno.
FCF: Frecuencia Cardiaca Fetal.
TA: tensión arterial.

La monitorización cardiotocográfica continua en un parto de bajo riesgo está

contraindicada.

REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO AL INGRESO DE LA GESTANTE EN

TRABAJO DE PARTO

El monitor de ingreso es una práctica común utilizada en nuestro país. Cuando

una mujer llega al hospital con dinámica uterina, en muchos centros hospitalarios
es habitual realizar una monitorización fetal continua durante 30 minutos. El
objetivo de este procedimiento es la identificación de un posible riesgo de hipoxia
fetal intraparto. Sin embargo, la bibliografía científica no apoya este
procedimiento. Los estudios citados advierten que no existe evidencia que
respalde que el monitor de ingreso es beneficioso en mujeres de bajo riesgo.
Este procedimiento es poco fiable en la predicción del compromiso fetal durante
el parto. Además, se asocia con un incremento de las intervenciones obstétricas,
sin que mejoren las tasas de morbimortalidad neonatal. En cambio, en los
embarazos partos de alto riesgo (tabla 2) la monitorización fetal al ingreso es una
práctica sumamente recomendada

INDICACIONES PARA EL USO DE LA MONITORIZACIÓN FETAL CONTINUA

Numerosos estudios han demostrado la correlación entre diferentes factores de

riesgo durante el embarazo y el parto, y la aparición de encefalopatías
neonatales, parálisis cerebral y muerte perinatal. La monitorización electrónica
fetal continua tendría que ofrecerse y recomendarse en los embarazos y partos
de riesgo.

La bibliografía también recomienda utilizar la monitorización electrónica continua

en las inducciones y estimulaciones del parto en que se usa oxitocina, ya que
ésta aumenta el riesgo de hipercontractibilidad uterina, y en mujeres que utilicen
la analgesia epidural.

Tabla 2. Indicaciones de la monitorización electrónica fetal continua

Factores de riesgo
Periodo antenatal Durante el parto
Condiciones maternas Condiciones maternas
 Hipertensión-preeclampsia  Metrorragias
 Diabetes  Infecciones intrauterinas
 Metrorragias  Analgesia epidural
Enfermedades maternas  Cesárea anterior
 Enfermedades cardiacas  Rotura prematura de
 Anemia severa membranas
 Hipertiroidismo  Inducción del parto
 Enfermedad vascular  Hiperdinamia uterina
 Enfermedad renal
Condiciones del feto Condiciones fetales
 Retraso de crecimiento  Meconio
intrauterino  Anormalidades en la
 Prematuridad auscultación fetal intermitente.
 Oligodramnios  Embarazo prolongado
 Dopplers anormales
 Embarazos múltiples
 Presentaciones podálicas
IMPORTANCIA DE UTILIZAR UN PROTOCOLO CLÍNICO BASADO EN LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA

Un protocolo clínico es un documento donde se establecen unas pautas

recomendadas que han de seguir sistemáticamente todos los profesionales, con
el objetivo de homogeneizar la práctica clínica diaria y promover una atención
sanitaria equitativa y de alta calidad.

El Department of Health and the National Institute for Clinical Excellence (NICE)
fue pionero en elaborar un protocolo de ámbito nacional, para todo el Reino
Unido, sobre el uso de la monitorización fetal durante el parto. Este protocolo fue
desarrollado por un equipo multidisciplinario que incluyó a representantes de las
sociedades científicas, comités gubernamentales y asociaciones de
consumidores. El protocolo del NICE ha sido puesto en práctica en todos los
hospitales y centros sanitarios del Reino Unido. Su utilización garantiza una
práctica basada en la evidencia y, en consecuencia, una alta calidad asistencial.
Además, la mujer tiene el derecho a participar activamente en la toma de
decisiones sobre su proceso de parto, por lo que, a la hora de utilizar la
monitorización fetal, se la debe informar de las diferentes opciones existentes y
sus beneficios.

MANEJO INTRAPARTO CATEGORÍAS I, II, III

Categoría I:

 Trazado normal, manejo habitual con MFEI o MFEC, dado bajo riesgo de
acidemia.
 Periodicidad de los controles del trazado cada 30 minutos durante I etapa
de TP y cada 15 minutos durante II etapa.

Categoría II:

 Diagnóstico causa y vigilancia continua.

 Reanimación intrauterina según causa
o Corregir hipotensión: SRL o SF
o Lateralización materna
 o Oxigenación: O2 10 L/min x 10-30 minutos
o Suspender ocitocina
o Tocolisis de emergencia.
o Amnioinfusión (desaceleraciones variables)
 En el contexto de un trazado categoría II, la presencia de aceleraciones o
variabilidad moderada, es altamente predictivo de un estado ácido-base
fetal normal. Se sugiere evocar este patrón si es que no está presente,
mediante estimulación digital cuero cabelludo fetal.

Categoría III:

 Traduce riesgo de acidosis, encefalopatía y parálisis cerebral, aunque su

VPP para daño neurológico es pobre.
 No existe consenso basado en evidencia respecto a un límite de tiempo
para interrumpir el embarazo, se sugiere que sea tan pronto como sea
posible si es que no ha habido mejoría con las medidas de reanimación
intrauterina
 Vigilar evolución del MFE:
o Normalización (Categoría I): Continuar TdeP, reiniciar aceleración
ocitócica.
o MFE persiste en categoría II-III: Interrupción del embarazo

TEST DE ESTIMULACIÓN FETAL INTRAPARTO:

Mediante estimulación digital, por punción o pinzamiento del cuero cabelludo o

estimulación vibro acústica. Se recomienda en trazados categoría II en los que
existe variabilidad mínima o ausente. El test es positivo cuando no se logra
evocar aceleraciones mediante estimulación. Cuando el test resulta negativo,
menos de un 10% de los fetos presentan acidosis, en cambio, si es positivo un
50% de los fetos lo presentan.

ELECTROCARDIOGRAMA FETAL (STAN):

Se basa en el principio que la hipoxia fetal una elevación o depresión del

segmento ST. El monitor se instala mediante un electrodo en el cuero cabelludo
fetal y las ondas T y segmento ST son analizadas mediante un software.
Tiene una sensibilidad reportada en distintas publicaciones de 38 a 90% y una
especificidad de 83 a 100% para detectar acidosis fetal.

Existe pobre evidencia que apoye su uso en la práctica clínica habitual dado que
en RCT no ha demostrado beneficios en términos de daño neurológico fetal,
acidosis o disminución tasa de cesáreas. Su uso en conjunto con MFEC
demostró, disminución en la necesidad de realizar exámenes adicionales como
PH o lactato en cuero cabelludo. Parto vaginal operatorio (RR 0.89 IC 95% 0.81-
0.98), muestra sanguínea en CC (RR 0.61 IC 95% 0.41-0.91).

MUESTRA SANGRE EN CUERO CABELLUDO FETAL:

Se realiza para evaluar el estado ácido-base en fetos con MFE no tranquilizador.

Se realiza medición de PH (normal > 7.25, intermedio 7.20-7.25, anormal < 7.20)
o lactato mediante una muestra de sangre en cuero cabelludo fetal. No existe
evidencia significativa entre ambos test para predecir acidosis fetal. El PH de CC
fetal es un mal predictor de acidosis fetal (PH arteria umbilical < 7) con
sensibilidad de 35% y VPP 9%. (16, 17).

OXIMETRÍA DE PULSO FETAL: No existe evidencia suficiente que soporte su

uso en la práctica clínica habitual.

CONCLUSIONES E IMPLICACIONES

Es responsabilidad de los profesionales que están de la mujer durante el parto

conocer y poner en práctica la evidencia científica más reciente. Es
indispensable una correcta utilización e interpretación de la monitorización fetal,
así como su uso apropiado.

La auscultación fetal continua no se debe emplear en partos de bajo riesgo, ya

que aumenta el índice de cesáreas, y no mejora la morbimortalidad perinatal y
neonatal. Por lo tanto, en los partos de bajo riesgo, el método de elección es la
auscultación intermitente mediante un Sonicaid. En cambio, en los partos de
riesgo se debe utilizar la monitorización fetal continua.

El monitor de ingreso no tendría que usarse de forma sistemática mientras no se

disponga de estudios científicos que justifiquen su uso y beneficio. La mujer tiene
el derecho a participar activamente en la toma de decisiones sobre su proceso
de parto y, por tanto, al utilizar la monitorización fetal, se la debe informar de las
diferentes opciones existentes y sus beneficios. La monitorización fetal nunca
tendría que sustituir o interferir con el cuidado y el soporte emocional de la mujer
durante el parto.

En nuestro país el MIP (monitoreo intraparto) es la prueba de monitoreo

electrónico fetal realizada en presencia de dinámica uterina comprobada con
características suficientes que provocan modificaciones a nivel del cuello uterino.
Esta prueba valora la suficiencia placentaria para oxigenar al feto durante la labor
de parto.

Las características mínimas para valorar el trabajo de parto clínico, comprende

una actividad uterina entre 80 – 120 UM en 10 minutos valorados en un trazado
de 30 minutos.

CATEGORÍA I CATEGORÍA II CATEGORÍA III

BRADICARDIA CON VARIACIONES/

LÍNEA DE BASE 110 – 160 Lpm BRADICARDIA
TAQUICARDIA
MÍNIMA/ MARCADA / AUSENTE SIN DES. AUSENTE PATRÓN
VARIABILIDAD 6 A 25 Lpm.
RECURRENTES SINUSOIDAL
PRESENTE O
DES. TEMPRANA
AUSENTE
RECURRENTES/ PROLONGADAS/ VAR.
DES. VARIABLE AUSENTE RECURRENTES
ATÍPICAS
DES. TARDÍA AUSENTE RECURRENTES RECURRENTES
AUSENTE O AUSENTE LUEGO DE ESTIMULACIÓN
ACELERACIONES
PRESENTE FETAL
PATRÓN NORMAL= PATRON ANORMAL =
INTERPRETACIÓN FETO NO HIPÓXICO, INDETERMINADO FETO PROBABLEMENTE
NO ACIDÓTICO. HIPÓXICO.