Intervención para el desarrollo pragmático en desórdenes del lenguaje.

Introducción

Los niños con desórdenes pragmáticos del lenguaje (PLI) presentan un

perfil de características comunicacionales que difieren de aquellos
niños con trastornos específicos del lenguaje. Ellos pueden presentar en
edades tempranas retraso del lenguaje y desarrollo social pobre, y a
pesar de que se vean estas dificultades, al menos superficialmente,
estos niños poseen un uso normal de la sintaxis. Bajo la superficie, sin
embargo, mantienen algunos problemas con el entendimiento de los
discursos, el uso del lenguaje literal, la pérdida de las inferencias
sociales y el uso del lenguaje en contextos sociales. Sumado a esto, en
algunos individuos, existe una tendencia a hablar acerca de
preocupaciones personales, estilos de cuestionamientos inadecuados
con repetición y un tipo de habla bastante estereotipado. Estas
dificultades persisten, creando una disociación entre las
comunicaciones sociales y las habilidades linguisticas formales,
generando algunas limitaciones sociales y afectando los procesos
educacionales.
Los niños que presentan PLI son sometidos a estudios para analizar sus
comportamientos. Este grupo fue previamente referido como “trastorno
del lenguaje semántico pragmático”. El término PLI fue usado por Bishop
(2000) y no reportó evidencia de problemas semánticos
desproporcionados para este grupo comparado con otros niños con
desórdenes del desarrollo del lenguaje. Las investigaciones se han
concentrado ampliamente en la naturaleza de las características y
enmascaramiento de la PLI en orden al diagnóstico y sus criterios que
pueden ser establecidos (Bishop, 2000; Shields, Varley, Broks & Simpson,
1996) y (Adams & Bishop, 1989; Bishop & Adams, 1989). Se ha dirigido
mucho esfuerzo a realizar una diferenciación la PLI del autismo (Rapin &
Allen, 1998; Botting, 1998; Boucher 1998) y las condiciones autistas,
como el Síndrome de Asperger (Bishop 1989). Existe muy poca evidencia
de las estrategias de intervención apropiadas o basadas en la eficacia
de un manejo actual para estos niños.
Law, Garrett y Nye (2003) en una revisión sistemática de la intervención
en el lenguaje, fueron capaces de localizar cualquier ensayo
randomizado y controlado que se adhirió a una intervención del lenguaje
pragmático. Existen algunos grupos de intervención cuantitativos de la
efectividad de la intervención para los niños con PLI. Un estudio cuasi
experimental, reciente (Richardson y Klecan - Aker, 2000) investigó que
la intervención pragmática en niños con problemas de aprendizaje y en
niños con PLI específica, mejora las habilidades objetivo de la
conversación, como responder y objetivar una descripción. La
investigación de PLI contiene una base de grupos de estudios los cuáles
intentan evaluar los modelos de provisión de servicios y como estos se
oponen a la eficacia de la intervención (Bedrosian & Willis, 1987,
Camarata y Nelson, 1992). Algunos casos clínicos proveen una
información que muestra el progreso de la terapia individualizada (Conti,
Ramsden y Gunn, 1986; Letts & Reid, 1994; Willcox y Mogford Bevan,
1995; Leinonen & Letts, 1997; Adams, 2001). Todos estos documentos
muestran las habilidades comunicacionales de un niño con PLI y las
condiciones asociadas presentan un beneficio para la terapia del habla y
el lenguaje. Esto es, sin embargo, una necesidad de las aproximaciones
sistemáticas que mantienen la terapia controlada y específica para los
grupos establecidos de niños con PLI en orden a establecer una
intervención que promueva la práctica efectiva.
Se han conseguido dos pasos preliminares para alcanzar estos objetivos.
Se pueden utilizar asesoramientos, los cuáles pueden servir como
medida de resultados para la terapia del lenguaje pragmático. El
asesorar la comunicación general del niño es deseable para poder
mejorar sus habilidades pragmáticas independiente de otras habilidades
linguisticas. Secundariamente, el tamaño del efecto esperado que puede
representar el cambio en las habilidades pragmáticas, no ha sido
estimado. De hecho, no hay un consenso que las habilidades del lenguaje
pragmático pueden cambiar como resultado de una terapia de habla y
lenguaje. El siguiente paso es generar una estimación del cambio en las
habilidades pragmáticas que puede ser anticipado en una gran escala de
estudios. El estudio de casos clínicos es reconocido como una
metodología apropiada para la aparición de evidencia preliminar de los
tratamientos efectivos, previo a los estudios de larga escala (Adams,
2001) y la evidencia de una serie que es presentada posteriormente.

Modelos de intervención
La práctica actual en el reino unido es limitada debido a la falta de
modelos teóricos para que se basen los métodos de intervención. Los
modelos potenciales que pueden ser aplicados con los sociales,
cognitivos y linguisticos. La discusión que sigue, muestra estos modelos
de enmascaramiento de los problemas en la PLI y considera un modelo
explicativo combinado en el cuál se basan las intervenciones. Esta
discusión asume una visión de la pragmática en la cuál se genere una
inferencia e interacción social en suma a los aspectos formales de la
pragmática. Un resumen de los modelos combinados se presenta en la
tabla 1.
El uso social del modelo de lenguaje ve al niño durante el desarrollo del
lenguaje en el contexto de la interacción interpersonal. La habilidad de
los infantes para atribuir la intencionalidad a la comunicación humana
(intersubjetividad) (Trevarthen 1978) y la aparición del entendimiento de
que las otras personas son agentes intencionales, preceden el desarrollo
del la comunicación y el lenguaje (Tomasello, Kruger & Ratner, 1993).
Una vista de la pragmática muestra la interpretación de la inferencia
social (intersubjetividad), el propósito de la comunicación (subjetividad),
juicios de los principios que guían la conducta de una conversación
(análisis de discurso). El crecimiento de las habilidades del niño para
realizar el uso de la inferencia social cae en la habilidad de entender el
propósito del acto comunicativo y como una adaptación de las
respuestas del comunicados. Los niños son capaces de unir sus
respuestas sociales en el intercambio conversacional. La implicancias
de este modelos social es que el niños con PLI, puede no participar en el
proceso de la interacción social en la infancia, y puede fallar en el
desarrollo de la capacidad normal para la intersubjetividad y la
subjetividad y consecuentemente mantiene o rompe esas interacciones.
La intervención puede permitir reingresar al niño en el proceso de la
intersubjetividad y la inferencia social.

Tabla 1. Modelo de sintesis de la pragmática del lenguaje para la

intervención.

Resumen de los modelos de intervención

Aspecto Social Aspecto Cognitivo Aspecto linguístico

PLI como limitante Desarrollo de la Desarrollo del Desarrollo de las

en interacción social, conocimiento características del
empatía y mutuo; discurso
adherencia social. representación de pragmático.
eventos. Desarrollo
sintáctico y
semántico puede
estar afectado.
 Resumen de los modelos de intervención

Características Pérdida del afecto y Limitación del Retraso del

esperadas del intercambio aprendizaje lenguaje
madre - hijo. escrito/conocimient expresivo/receptivo.
Pérdida de la o del evento por Rango limitado de
participación en representaciones. intentos
rutinas sociales. comunicativos.
Rango limitado de
habilidades
sintácticas y
semánticas.

Desarrollo tardío Pérdida social; Problemas con la Uso de

dificultad para comprensión y la herramientas
entender los límites inferencia verbal. pragmáticas como
sociales. los actos de habla
indirectos.
Problemas con los
discursos
narrativos. Algunas
características de
SLI*

Variación entre Puede existir un Siempre muestra Limitaciones a

grupos grado muy alguna variabilidad. través del dominio
pequeño. linguístico, que
incluye la
comprensión, pero
con funciones
normales.

Implicancia para la Inferencia social, Entendimiento de Estructura narrativa

intervención empatía, los significados y secuenciamiento;
entendimiento enmascarados; habilidades
emocional; tópicos construcción de conversacionales y
y preferencias. representaciones y de habla dentro de
manejo de un contexto;
información. fortalecimiento del
lenguaje para
compensar otros
aspectos débiles.

*Trastorno específico del lenguaje

El modelo cognitivo asume que el problema fundamental de los niños

con PLI es la cognición social y las limitaciones del niño en el manejo de
la información acerca del medio ambiente y las personas que están en
él. Este modelo también está hecho en base a los procesos de
comprensión constructiva, contextualizada en las actividades que el
niño es capaz de realizar en las superficies de los significados literales
de las oraciones de los propósitos comunicativos puros y en las maneras
en que el comunicador intenta realizar el proceso comunicacional. El
desarrollo de las representaciones de los eventos generales los cuáles
apoyan la predicción de las formas apropiadas de la conducta social y el
uso del lenguaje, son centrales a este modelo. Se ha organizados nueva
información con referencia en las estructuras cognitivas existentes y en
el conocimiento previo que se tiene de estas (Harley 1995). Esto provee
las bases en las cuáles el lenguaje ha sido formado. Los trabajos
cognitivos (algunas veces referidos al esquema) engloban al mundo del
conocimiento y de las representaciones de los eventos del desarrollo de
la comprensión del lenguaje. La implicancia para la intervención en el
lenguaje puede ser de ayuda para que el niño reconozca la comprensión
y mejore el desarrollo de las habilidades inferenciales y realice
estrategias para asistir y decodificar el texto y el discurso.
La teoría linguística enmascara lo racional de la intervención y la vista
formal de la pragmática que ha sido mejor documentada que con las dos
aproximaciones anteriores. Este modelo asume que hay un nivel de
competencia linguística que representan a las reglas de la pragmática.
El niño aprende las reglas de la pragmática por la observación, imitación
y ensayo y error, eventualmente comienza a mejorar sus habilidades, por
ejemplo, la realización de actos de habla, la estructura de los
intercambios conversacionales y las reglas de la cohesión pronominal.
Las implicancias para los terapeutas del habla y el lenguaje son mejorar
las intervenciones del lenguaje para los niños con SLI: hay un conjunto
de reglas linguísticas que pueden ser ejemplificadas y practicadas en el
contexto instruccional. A este nivel el terapeuta puede considerar las
limitaciones del uso del lenguaje que apoyan las características
secundarias de las limitaciones de las habilidades del lenguaje,
sintáctico, semántico y receptivo.
En la practica, uno no puede adoptar un solo modelo de intervención
para los niños con PLI, desde sus dificultades comunicativas, a variados
grados, en lo social, cognitivo y linguístico. En el proceso del desarrollo
los tres modelos están intimamente unidos. El desarrollo de estas
representaciones de eventos en la infancia requieren orientación o
interacción social. El desarrollo de los esquemas proposicionales
eficientes recaen en la eficiencia del objetivo o en los esquemas
motivaciones, los cuáles afecta al entendimiento de los roles sociales. El
desarrollo de los trabajos proposicionales que recaen en la comprensión
de textos dependen únicamente de la etapa o de la decodificación de
habilidades en la estructura de oraciones.
En este modelo (ver tabla 1) las tres dimensiones, social, cognitivo y
linguístico son considerados en resumen a la intervención racional. Se
hace un fuerte énfasis en el rol de lo social y lo cognitivo durante el
desarrollo. El aspecto linguístico del modelo se relaciona ampliamente
con la expresión de enmascaramiento de las competencias sociales y
cognitivas. La fuerte implicancia es que el terapeuta puede variar estas
tres teorías en cualquier orden para darle racionalidad a su terapia. En la
practica es más fácil que cuando se piden las tareas comunicativas en
los tres dominios. Por ejemplo, las narrativas de habla y escritas tienen
un rol central en el funcionamiento social y académico del niño y
constituyen un logro importante. Es una tarea compleja que involucra lo
social, cognitivo y linguístico. Las características de lo narrativo como el
mundo del conocimiento, la inferencia y el logro de necesidades
comunicativas necesita de una persona que cruce entre estos tres
dominios teóricos.

Métodos terapéuticos y manejo

A pesar de la falta de estudios de intervención, el rango de técnicas
terapéuticas usadas en los grupos está bien documentada en la
literatura, lo que demuestra que los clínicos están trabajando bien en el
ámbito práctico (Leinonen, Letts y Smith, 2000) Las fuentes publicadas
están disponibles en inglés y están listadas en uno de los apéndices. Se
nota que la mayoría de las fuentes publicadas se centran en los
aspectos formales de la pragmática como el uso de registros de actos
de habla, los cuáles, mientras se evalúan, tienen un aplicación
restringida para algunos niños con PLI.
La intervención del lenguaje pragmático puede enfocarse en los
siguientes aspectos de la pragmática:
1. Inferencias, intercambio de estructuras, toma de turnos, manejo de
tópicos, información entregada, habilidades conversacionales, hacer
secuencias narrativas entendiendo los mensajes ocultos, referencias
de discurso, cohesión y coherencia.
En suma, los aspectos sociales del desarrollo como la inferencia social,
adaptación del lenguaje a las situaciones sociales, atribución de las
emociones, toma de perspectivas que son parte de un programa de
intervención para algunos niños con PLI inclusive aquellos que no están
enfocados explícitamente en el lenguaje.
Las técnicas terapéuticas usadas pueden variar de acuerdo a la
naturaleza de los objetivos que se citan para los individuos, pero estas
pueden involucrar:
1. Modelamiento y práctica individual en un acuerdo clínico seguro;
trabajo grupal; toma de rol (role playing); práctica de habilidades
pragmáticas específicas durante las conversaciones; terapia meta-
pragmática; promoción de automonitoreo y estrategias de imitación;
ejercicios de reglas. Estas son cosas familiares para el terapeuta del
habla y lenguaje. La terapia meta-pragmática puede ser usada con
niños mayores (desde los 7 u 8 años de edad) e involucra el reflejo de
la calidad del contenido del habla del niño “¿Fui claro en decir lo que
dije? ¿Tome en cuenta las necesidades de la persona que me está
 escuchando?. Para algunos niños esto forma una parte central dentro
de su tratamiento.

Ejemplos de actividades específicas que se emplean en estas

investigaciones:
a) Dibujar tiras cómicas de situaciones familiares con burbujas de
habla para llenar. Discutir los problemas y hacer un role play en cada
situación. También puede ser útil construir ideas secuenciales y
narrativas.
b) Hacer un video con objetos: pedir al niño que cree una secuencia
con la información apropiada.
c) El niño como profesor: Los profesores o terapeutas pueden realizar
ciertas actividades diarias. En esta actividad (que es modelada) el
niño es instruido a narrar un evento todos los días incluyendo algunos
comportamientos que deben ser practicados en otras actividades
(como cohesivos) y se refleja en la calidad de la información que se
entrega.

La intervención en niños con PLI no puede ser confinada a un trabajo en

la pragmática solamente. Los niños requieren instrucciones y apoyo en
muchos de los aspectos del desarrollo del lenguaje como la formulación
sintáctica de las oraciones complejas y las intervenciones del
vocabulario que no deben ser vistas como una entidad separada por el
terapeuta de habla y lenguaje. En suma, un aspecto crucial del manejo
de niños con PLI es proveerles un amplio apoyo en la sala de clases,
apoyo apropiado para padres y del equipo educativo. Los niños con PLI
requieren una aproximación sensitiva para el desarrollo personal y
social, el cuál puede variar la instrucción del lenguaje pragmático y
puede ser parte de las estrategias de manejo.
El estudio de intervención
Método
Sujetos
Seis niños, entre los 6 y los 9 años fueron reclutados de servicios de
habla y lenguaje en el noreste de Inglaterra con la asistencia de
especialistas del NHS. Nos esforzamos en reclutar a niños que:

• Puntuara bajo 132 en la lista de comunicación del niño (CCC;

Bishop, 1998)

• Puntuara en o sobre el decimosexto percentil en las matrices

coloridas de Raven (Raven, Court and Raven, 1986)

• Puntuara no menor al decimosexto centil en la prueba de recepción

gramatical (TROG) (Bishop, 1983)

• Que no recibiera otra terapia de habla o lenguaje y que no tuviera

terapia directamente dirigida a las habilidades pragmáticas durante

tres meses.

Los niños recibieron una preterapia apoyada por dos pruebas de lenguaje
estandarizadas (Oraciones formuladas y pruebas de oraciones del CELF
R (Semel y cols. 1987) y las pruebas de comprensión narrativas e
inferenciales de apoyo a la comprensión y la expresión (Adams y cols.
2000), y un procedimiento conversacional (Bishop y cols. 2000; Adams,
Green, Gilchrist & Cox, 2002). En todos se ve que hay siete datos
conversacionales y puntos de unión durante las fases pre y post
tratamiento. Los niños fueron observados en la fase de intervención por
terapeutas del habla y del lenguaje (SLT) unicamente. Cada niño recibió
una intervención pragmática de ocho semanas, tres veces a la semana,
de un especialista de lenguaje y habla. La intervención fue planeada en
las bases del individuo y reflejan la práctica clínica actual, por ejemplo,
construcción y fortaleza de la comunicación en base a ejercicios y
juegos en comunicación interpersonal y en el desarrollo de estrategias
para promover la comunicación efectiva con los otros en el ambiente del
niño. En suma a la intervención del niño por el SLT, este provee a los
cuidadores, profesores diferenciales o coordinadores del niño, los
resultados, los principios de la intervención y sus objetivos y
eventualmente un reporte detallado de sus progresos. Los sujetos fueron
reevaluados al final de la terapia y dos meses después de la terapia con
las medidas conversacionales, narrativas y algunas mediciones
estandarizadas.

Razones de la intervención en este estudio

Lo racional detrás de la intervención estuvo basado en los resúmenes
de los modelos presentados en la tabla 1. El apoyo alcanzado, también
fue llevado a los elementos causales del aprendizaje secundario y de los
estilos de comportamiento de cada participante. La intervención
intensiva individual se alcanzaba en los social, cognitivo y en el dominio
linguístico. Luego, los niños con este estudio, recibieron intervenciones
dirigidas a sus necesidades específicas con tres aspectos en este
modelo. La participación de los padres y profesores se utilizó para
alcanzar mayores logros y mejorar el ambiente comunicativo para apoyar
las interacciones sociales diarias de estos menores. Adaptando el
curriculum enfocado en las expectativas, demandas y carga de cada
niño, se tiene que observar si estas son compatibles con las
competencias del desarrollo del niño. Los asistentes fueron entrenados
para implementar las estrategias de intervención y de soporte en la sala
de clases. Dos participantes con dificultades de comportamiento
recibieron apoyo antes de que el proyecto se iniciara; los otros
participantes, que no recibieron apoyo antes del proyecto, tuvieron
clases adicionales siguiendo una discusión de los resultados por el
terapeuta investigador.
Resultados
Pruebas formales
Todos los individuos mostraron cambios, algunos sustanciales, en
algunos puntajes de las pruebas entre las pruebas de seguimiento, que
no explicaban aisladamente el desarrollo espontáneo de cada niño (Ver
Tabla 2). Algunos niños, sin embargo, no demostraron cambios o mejoras
en ninguna de las pruebas. No emergieron patrones de un sólo aspecto
en el rendimiento del lenguaje ni que cambiara uno de estos durante las
terapias. Muchos de los niños mejoro en la formación de oraciones que
no es un objetivo específico para ningún individuo, lo que sugiere que
puede que los efectos de la terapia sean más específicos.
Mediciones conversacionales
Las medidas conversacionales mostraron que los niños compartieron la
conversación en muchas conversaciones post terapia. Los resultados
demostraron que los sujetos 1, 3 y 5 tomaron un rol dominante menor en
las conversaciones post terapia que aquellos que fueron objetivos
durante la terapia. Los niños tendieron a mostrar un alto grado de
respuesta verbal en las conversaciones post terapia. La media verbal
para los problemas de los sujetos 1 y 3 fueron menores post terapia
comparados con la pre terapia, lo que sugiere que esos niños fueron más
adecuados a responder las solicitudes de los adultos en las
conversaciones post terapia. Pero esto no es universal. Para algunos
niños existe un cambio insuficiente en respuesta a los índices que
muestran cambios entre la variación natural y algunos niños mostraron
incrementos en las limitaciones más importantes en el potencial por
cambiar algunas habilidades pragmáticas de los niños.

Tabla 2. Percentiles pre y post terapia estandarizados.

 Sujeto 1 2 3 4 5 6

Pre Pos Pre Post Pr Pos Pre Pos Pre Post Pre Pos
t e t t t

Inferencia ACE 99 99 2 2 63 98 91 84 1 5 5 16

ACE Narrativo 84 98 25 50 91 50 75 37 9 16 5 50
*

Recambio de 99 99 1 5 2 75 37 99 1 25 2 37
oraciones

Formación de 99 99 1 84 16 95 98 98 25 98 5 84
oraciones

* Puntaje solamente de proposiciones

Discusión
El estudio muestra una clara señal de que la terapia de lenguaje y habla
intensiva resulta en mejoras en la pragmática y en otras habilidades
comunicacionales para niños con PLI. La terapia intensiva de lenguaje
pragmático resulta en cambios significativos, pero no necesariamente
en los mismos aspectos del lenguaje y no siempre va a modificar los
objetivos planteados antes de la intervención. Esto indica que se
generaliza sobre los efectos específicos de la intervención, en linea con
los casos de estudio de esta población. Algunos niños mejoran
sustancialmente a través de las habilidades comunicacionales medibles
y esto se ve reflejado en su progreso educacional. el hecho de que estos
cambios pueden afectar en un periodo corto de tiempo, después de un
periodo de pérdida del progreso, tiene importantes implicancias para la
vía en la cuál la terapia del habla y el lenguaje se entrega a estos niños.
Las mediciones conversacionales son muy sensibles a los cambios entre
la variación normal en el comportamiento pragmático. El análisis de la
conversación depende del tiempo y el instrumento que se usa requiere
de un afinamiento para permitir que se utilice a nivel clínico.